Współczesna ultrasonografia w ocenie zmian chorobowych w trzustce

Badanie ultrasonograficzne (USG) jest zarówno badaniem podstawowym, jak i metodą wyznaczającą algorytm dalszego postępowania diagnostycznego. Jego zadaniem jest zobrazowanie trzustki oraz pozostałych miąższowych narządów jamy brzusznej. Główną przeszkodą w ocenie USG bywa gaz gromadzący się nadmiernie w przewodzie pokarmowym. Na jakość badań obrazowych trzustki wpływają również inne czynniki, takie jak typ budowy pacjenta, jego wiek i objętość tkanki tłuszczowej zlokalizowanej między zrazikami narządu oraz w jego okolicy, obecność rany pooperacyjnej oraz ciężki ogólny stan chorego w zaawansowanych zmianach chorobowych. U pacjenta, który jest odpowiednio przygotowany do badania, można w większości przypadków poprawnie uwidocznić głowę, trzon oraz większą część ogona trzustki. Współczesne skanery pracujące w czasie rzeczywistym prawidłowo różnicują struktury miąższowe, okoliczne naczynia, przewód trzustkowy oraz przewody żółciowe [1–3]. Według standardu ocenę trzustki przeprowadza się przy użyciu głowic sektorowych lub typu convex o częstotliwości 3,5 MHz. Jednocześnie zaleca się badanie z użyciem kolorowego dopplera i dopplera mocy. Do badań wspomagających zalicza się endosonografię (endoskopowa ultrasonografia – EUS) oraz USG śród­operacyjną.
Podstawowymi badaniami wykonywanymi w diagnostyce ostrego zapalenia trzustki (OZT) są USG oraz tomografia komputerowa (TK). O ile tę ostatnią – wykonywaną z użyciem kontrastu – nazywa się „złotym standardem” przy ocenie zaawansowania ciężkości przebiegu choroby, o tyle zaletą USG jest możliwość częstego powtarzania, co w praktyce zapewnia codzienne monitorowanie miejscowego stanu pacjenta [1, 3].
Współcześnie USG diagnostyczna u osób z OZT jest nastawiona na adekwatną ocenę miejscowego stanu uszkodzenia narządu i tkanek otaczających [2–4] – na określenie ewentualnego współistnienia kamicy pęcherzyka żółciowego oraz kamicy przewodowej. Ważną sprawą jest zobrazowanie martwicy trzustki. Metodą wspomagającą różnicowanie martwicy jałowej oraz martwicy zakażonej trzustki staje się biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana (BACC) przezskórna, pod kontrolą USG lub EUS, z pobraniem materiału do badań bakteriologicznych. Kolejnymi zadaniami są zobrazowanie obecności zbiorników płynowych w obrębie jamy brzusznej, torbieli, ropni i ropowicy, monitorowanie przebiegu choroby oraz określanie wskazań do interwencji chirurgicznej. Badanie USG metodą Dopplera pomaga w ocenie torbieli rzekomych, zakrzepicy naczyń, głównie krążenia wrotnego, oraz tętniaków rzekomych trzustki. Ultrasonografia zabiegowa pozwala na przeprowadzenie biopsji przezskórnej, zabiegów punkcyjnych i drenażowych pod kontrolą USG, endoskopowej nekrozektomii i drenażu przy użyciu EUS lub USG laparoskopowej.
W rozpoznaniu przewlekłego zapalenia trzustki (PZT) wykorzystuje się głównie diagnostykę obrazową, najczęściej USG oraz TK. Obecnie badanie metodą endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) wykonuje się coraz rzadziej, głównie jako część procedury zabiegowej polegającej na sfinkterotomii przy protezowaniu przewodu trzustkowego głównego, przy litotrypsji i usuwaniu kamieni trzustkowych. Współczesna ocena obrazowa skłania się głównie do analizy zmian litych, wytwórczych, gdzie nacisk położony jest na różnicowanie ich z guzami o charakterze nowotworowym [1, 5]. Podobnie ważna jest ocena zmian torbielowatych, włącznie z określeniem moż­li­wości postępowania terapeutycznego.
Diagnostyka obrazowa PZT jest zwykle jednoznaczna. Wątpliwości pojawiają się głównie wtedy, gdy ma się do czynienia z powstaniem ogniska o budowie guza. Jeśli w strukturze guza widoczne są zmiany degeneracyjne o charakterze drobnych torbieli, ogniskowych zwłóknień i zwapnień, to można podejrzewać obecność guza zapalnego. Gdy przeważa struktura o litym charakterze, a cechy degeneracyjne są słabo zaznaczone, należy wykonać bardziej szczegółowe badania. U takich pacjentów zalecaną metodą jest EUS. Badanie to pozwala na dobre obrazowanie struktury trzustki, głównie w zakresie głowy, ale również trzonu i ogona [5]. Z dużą dokładnością obrazuje strukturę zmienionej zapalnie trzustki w postaci małych pseudotorbieli, pasm oraz ognisk hiperechogenicznych zwłóknień. Prawidłowo ocenia poszerzenie przewodów trzustkowych i ich przebieg, lokalizuje złogi wapienne w głównych przewodach i odgałęzieniach oraz w otaczającym miąższu. Może się przyczynić do właściwego zróżnicowania zapalnych oraz nowotworowych guzów trzustki. Ostatnio zalecaną metodą, mającą jednak również pewne ograniczenia, jest biopsja aspiracyjna przy użyciu EUS [5–7]. Obecnie uważa się, że badanie z użyciem najnowszej generacji sprzętu EUS może z lepszą dokładnością niż ECPW ocenić wczesne zmiany w przebiegu PZT. Nawet niewielkie hiperechogeniczne obszary w miąższu trzustki, słabo odgraniczone, bez cech zwłóknień czy zwapnień mogą świadczyć o wczes­nej postaci schorzenia [5]. Endosonografia jest również badaniem z wyboru w ocenie patologii brodawki Vatera, gdzie włącznie z oceną okolicy głowy trzustki została określona jako „złoty standard” diagnostyczny w analizie różnicowej zmian łagodnych i złośliwych [5, 8].
Ultrasonografia śródoperacyjna jest coraz częściej wykorzystywana w trakcie zabiegów w obrębie trzustki [7]. Zasadniczymi jej zadaniami są uwidocznienie zmian ogniskowych, określenie ich charakteru i granicy oraz pobranie materiału biotycznego w trakcie operacji. Zmianie guzowatej głowy trzustki w przebiegu PZT towarzyszą liczne cechy degeneracyjne. Przy odpowiednim ustawieniu sondy można ustalić kręty, poszerzony przebieg przewodu trzustkowego w obrębie trzonu, obecność licznych zwapnień zarówno wewnątrz przewodu, jak i w miąższu trzustki. Przy operacjach drenażowych pozwala to na ustalenie miejsca, w którym na wysokości poszerzonego przewodu dokonuje się nacięcia trzustki, oraz pomaga w znajdowaniu kamieni powodujących obturację i ich usuwaniu. Ultrasonografia śródoperacyjna określa różnice w budowie zmian torbielowatych, lito-torbielowatych i litych w samej trzustce oraz w jej sąsiedztwie [2, 7].
Częstym powikłaniem OZT lub PZT są torbiele rzekome. Zalicza się do nich torbiele retencyjne oraz nekrotyczne, mające określoną torebkę [1, 3]. Należy odróżnić torbiele pozapalne od zbiorników ostrej fazy w przebiegu OZT, w których nie dochodzi do wytworzenia się zewnętrznej torebki. O ile samo zobrazowanie torbieli i określenie jej charakteru w badaniu USG nie nastręcza większych trudności, o tyle głównym zadaniem badającego jest obecnie ustalenie wskazań terapeutycznych. Statystycznie przyjmuje się, że nie więcej niż 25% torbieli zanika samoistnie. Nie leczy się małych torbieli wielkości 3–4 cm, które można z powodzeniem okresowo kontrolować w USG, jeśli nie budzą niepokoju onkologicznego [4, 5, 8, 9]. Do zabiegu kwalifikuje się większe torbiele, zwykle o średnicy powyżej 5–6 cm, głównie w przypadku pojawienia się charakterystycznych objawów klinicznych [1, 3, 4]. Współcześnie polecaną procedurą jest zabieg drenażowy. Badaniem znacznie podnoszącym bezpieczeństwo przeprowadzenia zabiegu jest ultrasonografia dopplerowska. Zalecaną metodą jest doppler zarówno w badaniu przez­skórnym, jak i EUS czy w badaniu śródoperacyjnym [1, 10]. Drenaż zewnętrzny pod kontrolą USG może być stosowany w prostych zbiornikach, głównie płynu zapalnego w przebiegu OZT, gdzie nie ma połączenia z układem przewodów trzustkowych, tak aby nie stworzyć stałej przetoki trzustkowej [11]. Drenaż wewnętrzny jest obecnie metodą z wyboru w leczeniu rzekomych torbieli w przebiegu PZT o charakterze obturacyjnym [9–11]. W zakresie procedur mało inwazyjnych zalecaną techniką jest endoskopowa gastrocystostomia lub rzadziej duodenocystostomia lub transpapilarna cystostomia. Zabieg wykonuje się pod kontrolą procedury endosonograficznej, której celem jest określenie optymalnego miejsca założenia protezy. Liczba założonych drenów lub protez zależy od wielkości torbieli, gęstości płynu oraz obecności fragmentów tkankowych w obrębie zbiornika.
Obecnie przyjmuje się, że w 2–5% torbielowatych zmian w trzustce można mieć do czynienia z nowotworowymi guzami torbielowatymi [9, 12]. Za ich obecnością przemawia pogrubienie ściany, często odcinkowe, a także powstanie guzków w ścianie lub w jej wnętrzu oraz zwapnienia. W badaniach obrazowych można również zaobserwować obecność struktur groniastych w obszarze torbieli i wewnętrzne przegrody. Zalecaną metodą, oprócz przezskórnego badania USG, jest EUS oraz USG śródoperacyjna. Charakterystyczną cechą gruczolakotorbielaka surowiczego są liczne drobne torbiele, niekiedy z wewnętrznym zwapnieniem, tworzące policykliczne układy. Za obecnością guza wewnątrzprzewodowego (intraductal papillary mucinous neoplasms – IPMN) przemawia uwidocznienie torbielowatego poszerzenia przewodu trzustkowego oraz wewnętrznych brodawczakowatych wyrośli, a za śluzotwórczym guzem torbielowatym – obecność zmiany torbielowatej o niejednorodnie pogrubiałej ścianie [8–10, 12]. Podstawą diagnostyki są badania obrazowe, włącznie z BACC pod kontrolą USG lub EUS, cytologiczna i biochemiczna ocena płynu z torbieli, podobnie ocena zawartości mucyny przy podejrzeniu guzów śluzotwórczych oraz markerów nowotworowych [5, 9, 12].
Obecnie najważniejszym problemem badania obrazowego trzustki pozostaje diagnostyka różnicowa litych zmian ogniskowych. Współczesna medycyna wykorzystuje tutaj całe spektrum możliwych badań USG, spiralną wielorzędową tomografię, rezonans magnetyczny (RM), włącznie z cholangiopankreatografią rezonansu magnetycznego (magnetic resonance cholangiopancreatography – MRCP), oraz pozytonową emisyjną tomografię z 18F-fluorodeoksyglukozą (FDG-PET) [7, 13].
Przezskórna USG jamy brzusznej jest powszechnie przyjętym badaniem pierwszego wyboru w diagnostyce dolegliwości bólowych, dyskomfortu określonego w nadbrzuszu oraz żółtaczki [7, 13]. Dokładność oceny zmian ogniskowych trzustki okazuje się stosunkowo mała i wynosi średnio 50–70%. Rozszerzeniem moż­li­wo­ści oceny USG są: EUS, BACC pod kontrolą USG lub EUS, doppler kolorowy oraz doppler mocy, badania z użyciem środków kontrastowych, USG 3D i doppler 3D, kontrastowe harmoniczne badanie USG w fazie kodowanej inwersji, elastografia oraz USG śródoperacyjna i laparoskopowa [6, 7, 13–19].
Badanie endosonograficzne jest relatywnie nową metodą obrazowania zmian guzowatych w trzustce, stosowaną przy ocenie zaawansowania miejscowego guza oraz w ocenie powiększonych okolicznych węzłów chłonnych [13, 15, 19]. Wydaje się czułą metodą w diagnostyce raka trzustki, szczególnie przy ocenie niewielkich zmian guzowatych, lecz mało swoistą odnośnie do określania możliwości resekcyjnych. Dość ważnym aspektem przedoperacyjnej oceny stopnia zaawansowania raka trzustki jest identyfikacja naciekania naczyń. Dodatkowe informacje można uzyskać, rozszerzając badanie EUS o opcję 3D, czyli przestrzenne zobrazowanie ocenianych struktur [19]. Badanie to do­kładniej ocenia zaburzenia miejscowego przepływu, zmiany szerokości naczynia lub całkowite jego zamknię­cie. Charakteryzuje się wysoką czułością w różnicowaniu guzów nowotworowych i guzów zapalnych, szczególnie w przebiegu PZT.
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana trzustki to metoda diagnostyczna, której wartość jest od wielu lat dyskutowana. Ostatnio nastąpił wyraźny powrót do przeprowadzania tej procedury. Powodem jest rozszerzenie możliwości biopsji z uwagi na znaczną poprawę jakości obrazu, stosowanie BACC nie tylko przezskórnego, ale i pod kontrolą EUS, śródoperacyjnie oraz laparoskopowo [5, 7, 13, 14]. Kolejną, nie mniej ważną przyczyną okazuje się stosowanie leczenia skojarzonego, zarówno neoadiuwantowego, indukcyjnego, jak i radioterapii śródoperacyjnej, gdzie wcześniejsze potwierdzenie raka jest bezdyskusyjne, również ze względów prawnych. Potwierdzenie w BACC obecności raka trzustki pozwala na właściwe zaplanowanie procedur leczniczych i odpowiedni wybór metody operacyjnej. U chorych, którzy nie są kandydatami do operacji resekcyjnej z powodu potwierdzenia obecności nieoperacyjnego guza w badaniach obrazowych, BACC umożliwia stosunkowo szybką decyzję o leczeniu paliatywnym z wykorzystaniem głównie pozachirurgicznych metod postępowania [7, 13, 14, 18].
Rozszerzeniem możliwości diagnostycznych USG jest ocena układu naczyniowego trzustki w projekcji kolorowego dopplera oraz dopplera mocy. Badanie ma na celu ukazanie stosunku między guzem trzustki a głównymi naczyniami tętniczymi trzewnymi, takimi jak pień trzewny, tętnica krezkowa górna, wątrobowa wspólna, śledzionowa oraz żołądkowo-dwunastnicza. Ocena dotyczy również naczyń żylnych, do których zalicza się przede wszystkim żyłę wrotną, spływ krezkowo-wrotny oraz żyłę krezkową górną [18, 20]. Czułość metody w diagnostyce naciekania układu naczyniowego określono w przedziale 60–80%, a swoistość 90–95% [14, 18, 20]. Kolejnym rozszerzeniem badania jest obrazowanie 3D w opcji dopplera kolorowego, które jeszcze dokładniej przedstawia stosunki unaczynienia z guzem trzustki. War­tości te są porównywalne z oceną spiralnej TK oraz arteriografii.
Contrast enhanced ultrasound (CEUS) to współczes­ne badanie USG z zastosowaniem środków kontrastowych, które znacznie poszerza możliwości diagnostyczne przepływowej USG [16–18]. Levovist oraz częściej obecnie używany SonoVue, kontrasty podawane dożylnie, wpływają na lepsze zróżnicowanie zmian ogniskowych w trzustce. Mogą one być przydatne w ocenie małych zmian guzowatych oraz tych o niejednoznacznym pochodzeniu. Technika ta pozwala na odróżnienie słabo unaczynionych guzów trzustki od guzów endokrynnych oraz zmian zapalnych, o znacznie lepszym przepływie miąższowym. Badanie to coraz częściej wykonuje się przy użyciu EUS [6, 7]. Nacieczenie naczyń tętniczych ocenione metodą przepływową wskazuje na obecność nieresekcyjnego raka i określa wskazania do zastosowania leczenia paliatywnego [17, 18, 20]. Niestety, większa część litych guzów trzustki o charakterze gruczolakoraka nie wzmacnia się w odpowiednim stopniu w badaniu CEUS, co stanowi ograniczenie metody.
Nowe technologie, miniaturyzacja sprzętu i głowic USG pozwalają na coraz dokładniejszą ocenę drobnych zmian ogniskowych usytuowanych w okolicy okołobrodawkowej. Ultrasonografia wewnątrzprzewodowa (intraductal ultrasonography – IDUS) służy do badania przewodu żółciowego wspólnego oraz przewodu trzustkowego [9, 21]. Metoda ta pozwala na ocenę zwężeń przewodu żółciowego oraz trzustkowego, kamicy przewodowej oraz raka przewodu żółciowego wspólnego. Wykorzystuje się ją w ocenie małych zmian ogniskowych w miąższu trzustki, guzów torbielowatych, w tym głównie IPMN [9, 12, 21].
Kolejną propozycją diagnostyczną jest elastografia ultrasonograficzna. Badanie to umożliwia ocenę patologii narządów miąższowych, głównie wątroby, a także trzustki oraz przewodu pokarmowego [15, 22]. W metodzie tej zastosowano głowicę ultradźwiękową zaopatrzoną w przetwornik wytwarzający drgania o małej częstotliwości (poniżej 50 Hz). Wytworzona fala ultradźwiękowa wnika w głąb miąższu badanego narządu, a prędkość jej rozchodzenia się ściśle koreluje ze sztywnością tkanki. Im większa jest sztywność, tym większa prędkość rozchodzenia się fali. W czasie rzeczywistym uzyskuje się kodowane kolorem obrazy ukazujące zmiany napięcia tkanek powstające w czasie kompresji (uciskania głowicą). W wyniku analizy komputerowej generowane są obrazy w różnych kolorach. Z uwagi na zróżnicowaną sztywność badanych tkanek można wnioskować o ich charakterze i obecności zmian o patologicznej budowie. Metoda znalazła zastosowanie w USG przezskórnej oraz ostatnio w EUS [15]. W diagnostyce różnicowej zmian łagodnych i złośliwych czułość i swoistość elastografii sięgają w niektórych opracowaniach nawet 90%. Metoda wymaga jednak dalszych, dokładniejszych porównań i analiz.
Zabiegi wykonywane w obrębie trzustki są w dalszym ciągu wyzwaniem dla chirurga. Ultrasonografia śródoperacyjna w klasycznej oraz laparoskopowej wersji w sposób istotny wpływa na przebieg operacji. Obecnie wykorzystuje się ją przy różnicowaniu zmian ogniskowych trzustki, głównie przewodowego raka trzustki oraz zmian zapalnych, guzów endokrynnych, torbielowatych i IPMN. Najbardziej przydatna dla chirurga wydaje się właściwa identyfikacja śródoperacyjna wyspiaków trzustki, rzadziej innych guzów endokrynnych. Ważne są zobrazowanie przewodu Wirsunga przy operacji zmienionej trzustki w przebiegu PZT, ocena zaawansowania guza nowotworowego trzustki i określenie zakresu resekcji [23, 24]. Współcześnie zaleca się rozszerzenie badania o obrazowanie dopplerowskie. Ultrasonografia laparoskopowa pozwala na dokładne określenie zaawansowania raka trzustki, a przede wszystkim na zobrazowanie zmian przerzutowych zarówno na powierzchni otrzewnej, jak i powierzchownych zmian w wątrobie. Wykorzystanie USG laparoskopowej, włącznie z BACC, poprawia skuteczność badania do wartości 88% [25]. Ultrasonografia śródoperacyjna i laparoskopowa są obecnie częściej stosowane w ocenie patologii i budowy dróg żółciowych oraz w śródoperacyjnej ocenie wątroby i pęcherzyka żółciowego. Duże nadzieje dotyczące zastosowania nowych laparoskopowych głowic wiąże się z chirurgią guzów endokrynnych trzustki, nawet wtedy, gdy była wykonana dokładna diagnostyka przedoperacyjna [26].

Piśmiennictwo

 1. Gierbliński I. Diagnostyka ultrasonograficzna w chorobach trzustki. Praktyczna Ultrasonografia; Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii, Zamość 2003.  
2. Merkle EM, Gorich J. Imaging of acute pancreatitis. Eur Radiol 2002; 12: 1979-92.  
3. Tonsi AF, Bacchion M, Crippa S, et al. Acute pancreatitis at the begining of the 21st century: the state of the art. World J Gastroenterol 2009; 15: 2945-59.  
4. Testoni PA. Diagnostic approach to patients with acute idiopatic and recurrent pancreatitis, what should be done? World J Gastroenterol 2008; 14: 1007-10.  
5. Morris-Stiff G, Webster P, Frost B, et al. Endoscopic ultrasound reliably identifies chronic pancreatitis when other imaging modalities have been non-diagnostic. JOP J Pancreas 2009; 10: 280-3.  
6. Kitano M, Kudo M, Maekawa K, et al. Dynamic imaging of pancreatic diseases by contrast enhanced coded phase inversion harmonic ultrasonography. Gut 2004; 53: 854-9.  
7. Horwhat JD, Gress FG. Defining the dagnostic algorithm in pancreatic cancer. JOP J Pancreas 2004; 5: 289-303.  
8. Baillie J. Endoscopic therapy in acute recurrent pancreatitis. World J Gastroenterol 2008; 14: 1034-7.  
9. Lipiński M, Degowska M, Rydzewska G. Zmiany torbielowate w trzustce. Przegl Gastroenterol 2007; 2: 315-9.
10. Brounts LR, Lehmann RK, Causey MW, et al. Natural course and outcome of cystic lesions in the pancreas. Am J Surg 2009; 197: 619-23.
11. Loveday BP, Mittal A, Phillips A, Windsor JA. Minimally invasive management of pancreatic abscess, pseudocyst and necrosis: a systematic review of current guidelines. World J Surg 2008; 32: 2383-94.
12. Ferrone CR, Correa-Gallego C, Warshaw AL, et al. Current trends in pancreatic cystic neoplasms. Arch Surg 2009; 144: 448-54.
13. Miura F, Takada T, Amano H, et al. Diagnosis of pancreatic cancer. HPB 2006; 8: 337-42.
14. Ćwik G, Ciechański A, Mądro P, Wallner G. USG 3D Doppler i BACC w kwalifikacji leczenia zmian guzowatych trzustki. Nowotwory 2009; 59 supl. 2: 38.
15. Giovannini M, Botelberge T, Erwan B, et al. Endosonic ultrasound elastography for evaluation of lymph nodes and pancreatic masses: a multicenter study. World J Gastroenterol 2009; 15: 1587-93.
16. Sofuni A, Iijima H, Moriyasu F, et al. Differential diagnosis of pancreatic tumors using ultrasound contrast imaging. J Gastroenterol 2005; 40: 518-25.
17. Scialpi M, Midiri M, Bartolotta TV, et al. Pancreatic carcinoma versus chronic focal pancreatitis: contrast-enhanced power Doppler ultrasonography findings. Abdominal Imaging 2005; 30: 222-7.
18. Masaki T, Ohkawa S, Amano A, et al. Noninvasive assessment of tumor vascularity by contrast-enhanced ultrasonography and the prognosis of patients with nonresectable pancreatic carcinoma. Cancer 2005; 103: 1026-35.
19. Fritscher-Ravens A, Knoefel WT, Krause C, et al. Three-dimensional linear endoscopic ultrasound-feasibility of a novel technique applied for the detection of vessel involvement of pancreatic masses. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1296-302.
20. Kaneko T, Kimata H, Sugimoto H, et al. Power Doppler ultrasonography for the assessement of vascular invasion by pancreatic cancer. Pancreatology 2002; 2: 61-8.
21. Uehara H, Nakaizumi A, Ishikawa O, et al. Development of ductal carcinoma of the pancreas during follow-up of branch duct intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Gut 2008; 57: 1561-5.
22. Dyrla P, Wojtuń S, Gil J i wsp. Znaczenie elastografii ultra­sono­graficznej w rozpoznawaniu patologii przewodu pokar­mo­wego. Pol Merkuriusz Lek 2009; 155: 536-8.
23. Shin LK, Brant-Zawadzki G, Kamaya A, Jeffrey RB. Intra­operative ultrasound of the pancreas. Ultrasound Q 2009; 25: 39-48.
24. Kulig J, Kołodziejczyk P, Sierżęga M. Ultrasonografia lapa­roskopowa i śródoperacyjna. Ultrasonografia 2008; 35: 9-12.
25. Mortensen MB, Fristrup C, Ainsworth A, et al. Laparoscopic ultrasound-guided biopsy in upper gastrointestinal tract cancer patients. Surg Endosc 2009, Apr 9. Published online.
26. Isla A, Arbuckle JD, Kekis PB, et al. Laparoscopic management of insulinomas. Br J Surg 2009; 96: 185-90.