Wybrane aspekty diagnostyki i leczenia zespołu jelita nadwrażliwego w praktyce klinicznej lekarzy rodzinnych oraz specjalistów medycyny wewnętrznej

Wstęp

Zespół jelita nadwrażliwego (irritable bowel syndrome – IBS) jest czynnościową patologią przewodu pokarmowego, która charakteryzuje się nawracającymi bólami lub dyskomfortem w obrębie jamy brzusznej z towarzyszącym zaburzeniem rytmu wypróżnień, przy braku udokumentowanej organicznej etiologii. Zaburzenie to opisywano już od dawna. W 1871 roku zaproponowano nazwę mucous colitis, opierając się na najczęstszych objawach klinicznych. W latach 30. ubiegłego wieku powstał termin „zespół jelita nadwrażliwego”, który miał podkreślać niezapalny charakter schorzenia. Pierwszy dosyć szczegółowy opis choroby pochodzi z 1962 roku, a jego autorami są Chaudhary i Truelove. Częstość występowania IBS oceniana jest różnie i wydaje się, że wynosi od 10% do nawet 25%. Dane te mogą być jednak niedoszacowane, ponieważ około 71–80% pacjentów nie szuka pomocy lekarskiej. Wśród pacjentów zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu i gastroenterologa około 30% osób podaje typowe objawy IBS. Częstość występowania tej choroby nie zależy od rasy i grupy etnicznej. Według danych statystycznych 3–4 razy częściej IBS jest rozpoznawany u kobiet, co najprawdopodobniej wynika z ich częstszego zgłaszania się do lekarzy, a nie z większej zapadalności na choroby czynnościowe jelit.

Zgodnie z zaleceniami opublikowanymi przez Drossmana już w 1997 roku diagnoza IBS powinna być pozytywna, postawiona na podstawie znanych i obowiązujących aktualnie kryteriów klinicznych i uwzględniająca najważniejsze objawy kliniczne. Pozwala to na ustalenie rozpoznania choroby bez mnożenia kosztownych i często niepotrzebnych badań.

Jednymi z najstarszych kryteriów diagnostycznych IBS są kryteria Manniga z 1978 roku. Opierają się one na typowych objawach klinicznych, takich jak ból związany z defekacją, ustępowanie bólu po defekacji, wzdęcia, śluz w stolcu, uczucie niepełnego wypróżnienia oraz częstsze i luźniejsze stolce na początku bólu. Od lat 90. zeszłego stulecia obowiązują Kryteria rzymskie – kolejno I, II i obecnie III, różniące się przede wszystkim kryterium czasu występowania podobnych objawów. Porównanie kryteriów kolejno ustalanych przez grupy ekspertów wskazuje na nieco inną częstość rozpoznawania IBS. Przykładowo Kryteria rzymskie III pozwalają rozpoznać IBS w podobnym procencie jak Kryteria rzymskie I, natomiast Kryteria rzymskie II wydają się bardziej restrykcyjne. Większość kryteriów nie została w odpowiedni sposób zwalidowana, szczególnie wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej, tym niemniej ich znajomość i przede wszystkim stosowanie w codziennej praktyce stanowi warunek prawidłowego rozpoznawania IBS.

Cel

Celem pracy była ocena znajomości aktualnie obowiązujących kryteriów rozpoznania IBS wśród lekarzy rodzinnych oraz internistów, pracujących głównie jako lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Dodatkowo badano także podstawową wiedzę lekarzy na temat częstości występowania, rozpoznawania i leczenia tej choroby.

Materiał i metody

W badaniu wzięło udział 122 lekarzy (93 kobiety i 25 mężczyzn, 4 osoby nie udzieliły odpowiedzi na pytanie na temat płci). Przeważająca liczba ankietowanych odpowiedziała na większość pytań w ankiecie. Respondentami były osoby w wieku 26–76 lat, a ich średnia wieku wynosiła 44 lata. Staż pracy osób ankietowanych mieścił się w przedziale 1–53 lat (średnia stażu pracy:

19 lat). Wśród odpowiadających 77 osób pracowało jako lekarze pierwszego kontaktu, a 45 osób w innych placówkach leczniczych.

Ankietowani deklarowali przyjmowanie w ciągu dnia pracy 1–60 pacjentów (średnio: 22). Według tych osób około 18% pacjentów zgłaszało się z powodu rozpoznanego IBS, a dodatkowo u blisko 14% pacjentów występowały inne objawy zaburzeń czynnościowych jelit [1].

W badaniu zastosowano ankietę zawierającą 28 pytań, która miała na celu sprawdzenie znajomości podstawowych zasad diagnostyki i leczenia IBS.

Wyniki

Z przeprowadzonych badań wynika, że tylko około 1/3 (32,9%) ankietowanych lekarzy stosowała w codziennej praktyce Kryteria rzymskie II w celu rozpoznania IBS, a jeszcze mniejsza grupa, bo tylko około 1/4 (24,5%), uważała, że są im one potrzebne, tzn., że ułatwiają rozpoznanie choroby. Jak wynika z powyższych odpowiedzi, około połowa respondentów nie znała Kryteriów rzymskich II, na co wskazywały odpowiedzi dotyczące zgłaszanych przez pacjentów objawów i czasu trwania dolegliwości, będących podstawą rozpoznania tego zespołu (ryc. 1.).

Ponad połowa ankietowanych osób (53%) wskazała, że podstawą wstępnego rozpoznania IBS jest występowanie objawów przez minimum 3 miesiące, a około 1/3 (30%), że objawy muszą występować od 3 do 6 miesięcy. Dla pozostałej grupy lekarzy czas trwania zgłaszanych dolegliwości nie miał znaczenia. Oznacza to, że tylko połowa ankietowanych wskazała prawidłowy czas trwania dolegliwości, który zgodnie z Kryteriami rzymskimi II stanowi podstawę prawidłowego rozpoznania IBS (ryc. 2.).

W ankiecie oceniono częstość występowania objawów najczęściej zgłaszanych przez pacjentów (tych, o których mówią Kryteria rzymskie), czyli dyskomfortu, bólów brzucha, oraz występujących w innych czynnościowych i organicznych chorobach przewodu pokarmowego, takich jak: biegunki, zaparcia, wzdęcia, domieszki patologiczne w stolcu. Powyższym objawom ankieterzy przypisywali wskaźnik ważności (w skali 0–4), który pomaga im w rozpoznaniu IBS. Z analizy udzielonych odpowiedzi wynika, że wszystkie objawy (oprócz jednego) uzyskały podobny średni wskaźnik ważności pomagający lekarzom w rozpoznaniu IBS. Niższy wskaźnik uzyskał tylko objaw występowania domieszek patologicznych w stolcu. Odpowiedź na powyższe pytanie wskazuje, że większość lekarzy nie znała dwóch głównych objawów będących podstawą rozpoznania tego zespołu – dyskomfort i ból brzucha (ryc. 3.).

Większość ankietowanych lekarzy (83%) uważa, że pacjent z objawami IBS powinien być skierowany na konsultację do gastroenterologa, a aż ponad połowa z nich (55%) jest zdania, że pacjenci ci wymagają stałej opieki w poradni gastroenterologicznej i okresowych (2–4 w roku) wizyt (ryc. 4., 5.).

Ponad połowa respondentów (61%) uważa, że w czasie rutynowej wizyty w gabinecie lekarskim pacjentowi z objawami IBS trzeba poświęcić 10–20 min, według połowy z nich raz w miesiącu, a według około 10% częściej niż raz w miesiącu (ryc. 6., 7.).

Skierowania na dodatkowe badania, niezależnie od wieku pacjenta, wydaje większość (aż 95%) ankietowanych, w tym 3/4 (75%) na badanie kału na krew utajoną i aż połowa (47%) do specjalisty w celu wykonania badania endoskopowego (ryc. 8., 9.).

Dla większości (92,6%) respondentów dobra relacja lekarz – pacjent ma zasadnicze znaczenie w leczeniu chorego z objawami IBS (ryc. 10.). Z kolejnych pytań wynikało jednak, że większość lekarzy (84,5%) od początku zaczyna terapię od leczenia skojarzonego (dieta, farmakoterapia, psychoterapia), gdyż uważa, że takie postępowanie jest najskuteczniejsze (aż 90% ankietowanych) (ryc. 11.).

W ankiecie znalazły się pytania dotyczące najczęściej stosowanych leków, które respondenci zalecają w pierwszej kolejności w trakcie rozpoczynania terapii. Ankietowani stwierdzili, że według nich najlepsze wyniki w leczeniu pacjentów z objawami IBS uzyskuje się przy zastosowaniu leków działających na motorykę przewodu pokarmowego (39% ankietowanych) lub leczenia skojarzonego (51% ankietowanych), w tym także przez zalecenie stosowania diety, psychoterapii i innych technik relaksacyjnych (ryc. 12.).

Na podkreślenie zasługują odpowiedzi dotyczące wydawanych zwolnień lekarskich z powodu IBS i średniego czasu trwania uciążliwych dolegliwości, które zmuszają pacjentów do absencji w pracy. Jak wynika z udzielonych odpowiedzi, ponad połowa (54%) ankietowanych zwykle wydaje zwolnienia lekarskie pacjentom z objawami IBS, z tego aż prawie połowa (45%) zwolnień trwa 3–7 dni i tyle samo zwolnień trwa 8–14 dni (ryc. 13., 14.).

Omówienie

Tylko 32,9% ankietowanych lekarzy stosowało w codziennej praktyce Kryteria rzymskie II w celu rozpoznania IBS, a jeszcze mniejsza grupa, bo tylko 24,5%, uważała, że ułatwiają one rozpoznanie tej choroby.

Około połowa respondentów nie znała Kryteriów rzymskich II, na co wskazywały odpowiedzi dotyczące rozpoznania objawów i czasu trwania dolegliwości (kryterium czasu). Aż 95% ankietowanych osób wydaje skierowania na dodatkowe badania (niezależnie od wieku pacjenta), w tym 75% osób na badanie kału na krew utajoną i aż 47% na badania endoskopowe. Ponad połowa ankietowanych w czasie wizyty poświęca pacjentowi z objawami IBS 10–20 min, średnio raz w miesiącu.

Większość (83%) lekarzy uważa, że pacjenci z IBS powinni być konsultowani przez gastroenterologa w celu uspokojenia i uzyskania potwierdzenia, że objawy nie mają tła organicznego.

Pacjentom z objawami IBS w poradniach trzeba poświęcić więcej czasu z uwagi na złożoność i bogactwo objawów. Mogą oni cierpieć z powodu chorób organicznych, nie tylko zaburzeń czynnościowych, dlatego w celu zróżnicowania tych dolegliwości wymagają dłuższych i częstszych wizyt. Z powodu uciążliwości objawów, które pogarszają jakość życia, pacjenci ci częściej niż inni korzystają ze zwolnień lekarskich i są one stosunkowo długie.

Wyniki przeprowadzonej ankiety wskazują, że mimo licznych publikacji dotyczących zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego, w szczególności IBS, który występuje w krajach zachodnich u około 15–20% populacji, w tym aż u blisko 30% konsultowanych pacjentów, IBS wciąż stanowi ogromny problem diagnostyczny i terapeutyczny dla lekarzy pierwszego kontaktu oraz lekarzy innych specjalizacji niż gastroenterologia. Wydaje się, że w najlepszym przypadku zespół ten wciąż jest traktowany jako rozpoznanie „z wykluczenia”, często ustalane w przypadku braku organicznych przyczyn objawów. Ankieta była wykonywana w czasie, gdy opracowywano jeszcze Kryteria rzymskie III i trudno ekstrapolować przedstawiane wyniki na okres po ich ogłoszeniu. Niemniej jednak, zgodnie z zasadami rozpoznania IBS i omawianymi zasadami walidacji kolejnych kryteriów, stosowanie w praktyce klinicznej jakichkolwiek z nich, nawet kryteriów Manniga, jest lepsze niż diagnoza „z wykluczenia”. Konieczna jest więc dalsza edukacja w tym zakresie w środowisku lekarskim, dotycząca nie tylko najnowszych kryteriów diagnostycznych, ale przede wszystkim podstawowej zasady rozpoznania, jaką jest diagnoza pozytywna.

Piśmiennictwo

 1. Saito YA, Schoenfeld P, Locke GR. The epidemiology of irritable bowel syndrome in North America. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1910-5.

 2. Thomson WG, Longstreth GF i wsp. Choroby czynnościowe jelita i czynnościowy ból brzucha. Med Prakt 2002; wyd. specjalne 8: 23-8.

 3. Gralnek IM, Hays RD, Kilbourne A, et al. The impact of irritable bowel syndrome on health-related quality of life. Gastroenterology 2000; 119: 654-60.

 4. Chey WD, Olden K, Carter E, et al. Utility of Rome I and Rome II criteria for IBS in U.S. women. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2803-11.

 5. Sulkowska A, Sulkowski B, Majkowicz M i wsp. Problemy diagnostyki różnicowej u pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego. Gastroenterol Pol 2003; 10: 247-50.

 6. Sanders DS, Carter MJ, Hurlstone DP, et al. Association of adult coeliac disease with irritable bowel syndrome: a case-control study in patients fulfilling ROME II criteria referred to secondary care. Lancet 2001; 358: 1504-8.

 7. O’Leary C, Wieneke P, Buckley S, et al. Celiac disease and irritable bowel-type symptoms. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1463-7.

 8. Palsson OS, Turner MJ, Johnson DA, et al. Hypnosis treatment for severe irritable bowel syndrome: investigation of mechanism and effects on symptoms. Dig Dis Sci 2002; 47: 2605-14.

 9. Gonsalkorale WM, Houghton LA, Whorwell PJ. Hypnotherapy in irritable bowel syndrome: a large-scale audit of a clinical service with examination of factors influencing responsiveness. Am J Gastroenterol 2002; 97: 954-61.

10. Dapoigny M, Stockbrugger RW, Azpiroz F, et al. Role of alimentation in irritable bowel syndrome. Digestion 2003; 67: 225-33.