Wybrane diagnozy i interwencje pielęgniarskie w przed- i pooperacyjnej opiece nad pacjentem po zabiegu ortognatycznym

Wstęp

Twarz człowieka jest nieosłoniętą częścią ciała, na której skupia się uwaga otoczenia. To podstawowy kanał międzyludzkiej komunikacji niewerbalnej [1]. Populacja ludzka pozytywnie odbiera twarz symetryczną, gładką. Normy estetyczne są wprawdzie subiektywne, jednak obowiązują skodyfikowane wzorce [2–4]. Akceptacja wyglądu jest ważnym elementem wpływającym na jakość życia. Duża wada zgryzu przyczynia się do deformacji twarzy i dysfunkcji rozwojowych, co w konsekwencji prowadzi do niskiej samooceny. Metodą leczenia z wyboru jest skojarzone leczenie ortodontyczno-chirurgiczne. Okres pooperacyjny jest trudny dla pacjenta. Duży obrzęk i zaburzenia czucia w obrębie twarzy powodują ogromny dyskomfort i lęk. Te negatywne uczucia można zminimalizować, przygotowując psychicznie pacjenta przed operacją oraz personalizując opiekę opartą na wyłonieniu potrzeb po operacji.
Celem pracy jest przedstawienie modelu pielęgnowania pacjenta poddanego chirurgicznej korekcie nieprawidłowości zębowo-zgryzowych.
Wady zgryzu (dysgnacje) stanowią odstępstwa od normy. W literaturze opisuje się anomalie szkieletowe, zębowo-wyrostkowe lub kompilację obu wyżej wymienionych wad. Wyróżniamy wady wrodzone lub nabyte, symetryczne lub niesymetryczne, które występują w szczęce i/lub żuchwie, ewentualnie w całej twarzoczaszce. Mogą także ograniczać się tylko do części narządu żucia [5].
Deformacje szczękowo-twarzowe mogą generować komplikacje zarówno funkcjonalne, jak i estetyczne. Problemy funkcjonalne wiążą się z trudnościami w zakresie żucia i mowy, a także złego stanu uzębienia. Dylematy natury estetycznej mogą być na tyle poważne, że znacząco zakłócają funkcjonowanie społeczne lub psychiczne pacjenta. Chirurgia ortognatyczna ma na celu skorygowanie deformacji szczęki lub dysproporcji przy wykorzystaniu procedur chirurgicznych dostosowanych indywidualnie [6].
Leczenia wad gnatycznych jest złożone. Planowaniem leczenia chirurgiczno-ortodontycznego zajmuje się zespół lekarzy, który opracowuje szczegółowy protokół postępowania przygotowawczego. W skład zespołu wchodzą: ortodonta, protetyk, chirurg szczękowy, zachowawczy stomatolog, periodontolog, laryngolog, chirurg plastyk, a także psycholog kliniczny. Ważnym etapem planowania leczenia jest przeprowadzenie wywiadu z pacjentem w celu pozyskania informacji na temat jego problemów wynikających z posiadanej wady, a także oczekiwań dotyczących efektów terapii. Pacjentom najczęściej dokuczają zaburzenia estetyki twarzy: zbyt długa lub zbyt krótka twarz, brak symetrii twarzy, wydłużenie lub skrócenie żuchwy, zwiększenie lub zmniejszenie wypukłości bródki, nadmierna ekspozycja dziąseł.
Dotkliwe są również problemy natury funkcjonalnej: zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych, trudności w odgryzaniu oraz żuciu pokarmów, połykaniu oraz mówieniu. Wybór rodzaju zabiegu chirurgicznego jest adekwatny do oczekiwań pacjenta oraz oceny ortodonty i chirurga szczękowego (Le Fort I, BSSO, BIMAX) [7].

Podział zabiegów w chirurgii ortognatycznej

Ortognatyczne zabiegi chirurgiczne wykonywane są jako:
jednosegmentowa repozycja szczęki typu Le Fort I,
obustronna strzałkowa osteotomia żuchwy typu BSSO,
operacja dwuszczękowa typu BIMAX.
Jednosegmentowa repozycja szczęki typu Le Fort I jest podstawowym zabiegiem chirurgicznym stosowanym w leczeniu niedorozwoju szczęki pacjentów dorosłych (zakończony jest proces kształtowania się szczęki). Jego zaletą jest możliwość przemieszczenia szczęki we wszystkich płaszczyznach. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym [8].
Obustronna strzałkowa osteotomia żuchwy typu BSSO to technika chirurgicznego leczenia dolnego piętra czaszki twarzowej. Zabieg chirurgiczny przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym z dostępu wewnątrzustnego [9].
Operacja dwuszczękowa typu BIMAX to metoda łącząca elementy jednosegmentowej repozycji szczęki typu Le Fort I oraz obustronnej strzałkowej osteotomii żuchwy typu BSSO [10].

Powikłania pooperacyjne

Jakość opieki pielęgniarskiej nad pacjentem przed oraz po zabiegu ortognatycznym jest uzależniona od poziomu wiedzy personelu na temat techniki zabiegu oraz powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych.
Ze względu na czas pojawiania się komplikacji rozróżniamy powikłania:
śródoperacyjne – uszkodzenie nerwu zębodołowego dolnego, niewłaściwy przebieg linii osteotomii [11], uszkodzenia korzeni zębów trzonowych [12], krwawienia śród- i pooperacyjne, powikłania oddechowe (związane ze znieczuleniem) [13],
pooperacyjne wczesne, w trakcie hospitalizacji – ból, obrzęk tkanek miękkich twarzy, nudności, wymioty, utrudnione gojenie się rany, połowiczy niedokrwienny niedowład mięśni twarzy, pęknięcie płyty zespalającej fragmenty osteotomijne, duża utrata krwi [13], jednostronne obwodowe porażenie nerwu twarzowego, zapalenie miazgi, wzmożona wrażliwość zębiny, nieprawidłowa okluzja [14],
pooperacyjne późne, po wypisie pacjenta do domu – niedoczulica w obszarze zaopatrywanym przez nerw zębodołowy dolny, krwiaki, martwica aseptyczna lub septyczna odłamów kostnych prowadząca do wytworzenia się stawu rzekomego, zaburzenia funkcji i struktury stawu skroniowo-żuchwowego (bóle, trzaski, trzeszczenia,), rozdarcia błony śluzowej wyrostka zębodołowego lub podniebienia, zwężenia dróg oddechowych (chrapanie), recesja dziąsła, częściowy lub całkowity nawrót wady [14].

Przygotowanie psychiczne

Leczenie wad gnatycznych jest długim procesem, na który składają się kolejne etapy:
przygotowanie ortodontyczne,
leczenie operacyjne,
leczenie retencyjne.
Istotne jest, aby zakwalifikowany do zabiegu pacjent spełniał wymogi natury psychologicznej. Szacuje się, iż wśród pacjentów ortognatycznych 15–20% częściej niż w populacji ogólnej występują problemy natury psychologicznej. Wynika to z podwyższonego poziomu niepokoju, a także nadwrażliwości w relacjach międzyludzkich [15].
Zrozumienie celowości działań ułatwi pacjentowi akceptację zaplanowanego postępowania leczniczo-pielęgnacyjnego, dlatego w pierwszym etapie przygotowania pacjenta do zabiegu ortognatycznego należy ocenić poziom wiedzy pacjenta na temat istoty planowanego zabiegu, ewentualnych powikłań pooperacyjnych oraz poznać jego obawy. Przekazanie informacji ważnych dla pacjenta prowadzi do redukcji napięć i niepewności, co powoduje poprawę stanu emocjonalnego chorego oraz zadowolenie z kontaktu z zespołem leczącym. Zakres przekazanych informacji należy dostosować do jego zdolności poznawczych. Jak podkreśla Kapała, zbyt szczegółowa informacja może niekiedy wywołać wzrost poziomu lęku u pacjenta, dlatego należy dostarczać mu treści najważniejsze i przydatne w danym momencie [16].
Pacjent powinien być poinformowany o potencjalnych objawach pozabiegowych, takich jak zasinienia, obrzęk twarzy, drętwienia, możliwość niedowładu części twarzy, krwawienia z jamy ustnej i nosa, nudności oraz wymiotów. Aby kształtować motywację do aktywnego udziału w okresie pooperacyjnym, należy edukację uzupełnić o instruktaż dotyczący pielęgnacji jamy ustnej, a także sposobów oczyszczania przewodów nosowych [17].
Zabieg chirurgiczny zarówno dla pacjenta, jak i jego rodziny jest trudnym doświadczeniem. Obcy personel, współtowarzysze sali, skomplikowane procedury przygotowania do zabiegu, nieznane miejsce przyczyniają się utraty poczucia bezpieczeństwa. Dlatego tak ważne jest, aby pacjentowi towarzyszył tzw. zespół pacjenta, czyli rodzina lub przyjaciele. Jego zadaniem jest wspieranie, pomoc oraz reprezentowanie pacjenta. Zespół pacjenta stanowi ośrodek oceniający i decyzyjny, w związku z czym również jego członkowie powinni zostać objęci edukacją. Pacjenci, którzy są wspierani przez rodzinę i przyjaciół, wykazują wyższy poziom satysfakcji z leczenia, niż pacjenci pozbawieni tego wsparcia [15, 18].
Procesem pielęgnowania obarczone są pielęgniarki, które zapewniają ciągłą, zaplanowaną i zindywidualizowaną opiekę nad pacjentem [19]. Przedstawione poniżej najczęstsze diagnozy pielęgniarskie w opiece nad chorym po operacji ortognatycznej zostały opracowane na podstawie doświadczeń własnych oraz wnikliwej analizy piśmiennictwa (tab. 1).

Dyskusja

W ciągu ostatnich kilkunastu lat znacząco zmieniła się pozycja pacjenta. Stał się on podmiotem jednostek ochrony zdrowia. To od woli i percepcji pacjenta uzależnione jest planowanie leczenia, jak i inwestycje społeczno-ekonomiczne. Taki trend jest obecny także w chirurgii ortognatycznej. Funkcjonalne oraz estetyczne komponentowe zarządzanie chirurgiczne przemodelowało się na holistyczne podejście do pacjenta. Chorzy z deformacjami w obrębie żuchwy i szczęki nie tylko są zaniepokojeni wyglądem swojej twarzy, ale także cierpią na bóle głowy, problemy z mową, deformacje i zaburzenia funkcjonalne zębów oraz stawów żuchwowych. Dolegliwości te mogą skutkować niekorzystnymi reakcjami psychicznymi [27].
Odtworzenie w trakcie zbiegu ortognatycznego prawidłowych stosunków anatomicznych kości szczęki i żuchwy pomaga przywrócić normalne funkcjonowanie oraz ochronić zęby przed dalszym niszczeniem. Chirurgia ortognatyczna może pomóc rozwiązać te problemy oraz poprawić komfort i poczucie własnej wartości, podnosząc jednocześnie jakość życia [23]. Do takich wniosków doprowadziły badania nad jakością życia po zabiegach ortognatycznych Lewandowskiej i wsp. Badaniami objęto 40 pacjentów losowo wybranych za pomocą polskiej wersji kwestionariusza Światowej Organizacji Zdrowia do badania jakości życia (World Health Organization Quality of Life – WHOQOL-BREF). Respondenci byli hospitalizowani w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej Wojskowego Instytutu Medycznego. Każdy z pacjentów został przebadany dwukrotnie – w dniu przyjęcia do szpitala oraz 2–3 miesiące po operacji. Stwierdzono, iż po zabiegu jakość życia wzrosła zarówno w aspekcie samopoczucia, jak i samooceny stanu zdrowia. Zaobserwowano poprawę funkcjonowania badanych po zabiegu w zakresie spożywania posiłków, utrzymania prawidłowej higieny jamy ustnej oraz oddychania przez usta. Po zabiegu istotnie statystycznie zmniejszyła się częstość występowania poszczególnych objawów, a większość z nich ustąpiła [28].
Pacjent w szpitalu przebywa krótko – około 3 doby, długi jest natomiast okres rekonwalescencji pooperacyjnej – około 6 miesięcy. Na ten czas pacjent musi być właściwie przygotowany. Przed zabiegiem powinien wykształcić umiejętności wykonywania czynności samoobsługowych w zakresie utrzymania jamy ustnej w czystości, leczenia bólu pooperacyjnego, rehabilitacji oraz dietoterapii. Powyższa wiedza pozwoli pacjentowi bezpiecznie przejść przez trudny okres rekonwalescencji pooperacyjnej. Jak ważna jest edukacja podkreślają Chagas de Assis i wsp. Autorzy zbadali fokusową grupę 5 uczestników w wieku 18 lat lub starszych poddanych operacji ortognatycznej. Zadano 5 pytań otwartych, dotyczących doświadczeń z okresu pooperacyjnego. Pacjenci, u których przeprowadzono edukację odnośnie do postępowania pooperacyjnego, a także wręczono ulotkę informacyjną wykazali niższy poziom niepokoju [29]. Zakres wiedzy wskazany w przygotowaniu psychicznym pacjenta pokrywa się ze zidentyfikowanymi pooperacyjnymi potrzebami informacyjnymi chorego poddanego operacji ortognatycznej przedstawionymi w artykule dos Santosa i wsp. Praca jest podprojektem tematycznym zatytułowanym Edukacja pooperacyjna: budowa i walidacja technologii edukacyjnej wobec pacjentów chirurgii ortognatycznej [22]. Niniejsze badanie ujawniło, jak ważne są formułowanie informacji na piśmie oraz potrzeba obecności członka rodziny w momencie przekazywania wytycznych. Te wnioski potwierdzają badania Sousy i wsp. Zaobserwowano, iż dzięki broszurom pacjent lepiej radzi sobie z objawami występującymi w okresie pooperacyjnym [30].
W drugiej połowie 2019 r. w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym na Oddziale Chirurgii Głowy i Szyi zespół interdyscyplinarny składający się z lekarzy, pielęgniarek, dietetyka oraz fizjoterapeuty zredagował broszurę informacyjną. Jest ona dedykowana pacjentom po zabiegach ortognatycznych. Zawiera niezbędne wskazówki dotyczące higieny jamy ustnej, technik karmienia, dieto terapii, wczesnej rehabilitacji oraz sposobów radzenia sobie w przypadku wystąpienia objawów pozabiegowych,.
Duże znaczenie ma także zapewnienie wsparcia tzw. zespołu pacjenta, czyli rodziny lub przyjaciół [15, 18]. Informacja zwrotna na temat wykonanej procedury chirurgicznej zdecydowanie podniesie komfort pacjenta w tym trudnym okresie [30].

Wnioski

Okres pooperacyjny to trudny czas zarówno dla pacjenta, jak i jego rodziny. Twarz, która się zmienia pod wpływem pojawiających się obrzęków, zasinień czy parestezji oraz trudności w przyjmowaniu pokarmów, to istotne elementy mające wpływ na obraz siebie oraz problemy z wypełnianiem ról społecznych. Kluczowym elementem jest prawidłowe przygotowanie pacjenta do operacji jeszcze przed zabiegiem chirurgicznym. Edukacja powinna być ukierunkowana na obszary dotyczące istoty zabiegu, powikłań pozabiegowych, eliminacji bólu, higieny jamy ustnej oraz prawidłowego odżywiania. Zdecydowanie poprawi komfort funkcjonowania pacjenta także obustronna, satysfakcjonująca współpraca na linii pacjent–zespół pacjenta– interdyscyplinarny zespół terapeutyczny.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO