Wybrane problemy pielęgnacyjne występujące u chorego we wczesnym okresie po leczeniu operacyjnym tętniaka śródczaszkowego

Wstęp
Tętniaki śródczaszkowe są najczęściej spotykaną wadą naczyniową mózgu [1–3]. Pękając, najczęściej prowadzą do krwotoku podpajęczynówkowego, którego wystąpienie obarczone jest zawsze znaczną śmiertelnością. Dostępne źródła podają, że śmiertelność pacjentów w wyniku krwotoku wynosi 15–45%, z czego 25% dotyczy pierwszych 24 godz. [1, 4, 5]. Konieczność wczesnego chirurgicznego leczenia pękniętych tętniaków mózgu wydaje się obecnie bezsporna. Odraczanie operacji tętniaków wiąże się z ryzykiem nawrotowego krwawienia, wystąpieniem skurczu naczyniowego lub wodogłowia pokrwotocznego, co w efekcie pogarsza wyniki leczenia operacyjnego [2, 3, 5]. Pomimo postępów w leczeniu krwotoku podpajęczynówkowego, znaczna liczba pacjentów, którzy przeżyli, cierpi na stałe zmiany poznawcze, emocjonalne i w zachowaniu, które wpływają na ich codzienne życie [6–8]. Zasadność podjęcia badania na temat wybranych problemów pielęgnacyjnych i wczesnej oceny wydolności funkcjonalnej chorych po leczeniu operacyjnym tętniaka śródczaszkowego wynika z faktu braku doniesień naukowych na ten temat. Dostępne opracowania dotyczą przeważnie pielęgniarskiej oceny w okresie odległym po zabiegu (tj. od 3 mies. do 3 lat po operacji) [6, 8–13], natomiast brak wyczerpujących danych dotyczących niniejszego problemu we wczesnym okresie po zabiegu operacyjnym, wówczas, gdy chory podlega bezpośrednio intensywnej opiece pielęgniarskiej. Okres ten z punktu widzenia zawodowego jest bardzo istotny dla podjęcia stosownych działań ze strony personelu pielęgniarskiego [14–18].
Cel pracy
Celem pracy było przedstawienie wybranych problemów pielęgnacyjnych występujących u chorego oraz określenie obszaru deficytu wydolności funkcjonalnej w poszczególnych dobach (3., 6., 9.) po zabiegu operacyjnym oraz w dniu wypisu.
Materiał i metody
Badania przeprowadzono w Katedrze i Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu z udziałem 128 chorych po operacji tętniaka śródczaszkowego. Charakterystykę badanej grupy przedstawiono w tab. 1. W badaniach zastosowano obserwację bezpośrednią z wykorzystaniem pomiaru. Pierwszy pomiar wykonano przed zabiegiem operacyjnym, oceniając chorego za pomocą Skali Glasgow (ang. Glasgow Coma Scale – GCS) [19] i skali Hunta-Hessa (ang. Hunt-Hess Scale – H-H) [20]. Pozostałe 4 pomiary za pomocą Skali wydolności funkcjonalnej – SWF (ang. Functional Capacity Scale – FCS) [21–24] wykonano po zabiegu operacyjnym w dobie 3., 6., 9., jak również w dniu wypisu chorego z oddziału. Ocena końcowa (w dniu wypisu z oddziału/szpitala) przeprowadzona została również za pomocą skali Glasgow wyników końcowych (ang. Glasgow Outcome Scale – GOS) [25].
Analiza statystyczna
Materiał opracowywano, wykorzystując elementy statystyki opisowej (miarę położenia – średnia arytmetyczna x– – i miarę zróżnicowania – odchylenie standardowe). W celu sprawdzenia, czy istnieją różnice istotne statystycznie w wydolności funkcjonalnej chorego ocenianej za pomocą SWF w poszczególnych pomiarach, wykorzystano test niezależności χ². Do testowania istotnoś-ci różnic wartości średnich arytmetycznych w wielu grupach posłużono się testem analizy wariancji – statystyką Fishera-Snedecora. Do analizy danych (pomiarów powtarzalnych) wykorzystano test ANOVA Friedmana, sprawdzając, czy istnieją istotne statystycznie różnice między średnimi w porównywanych grupach SWF w poszczególnych pomiarach. Hipotezy statystyczne weryfikowano na poziomie istotności p<0,001.
Komisja bioetyczna badań
Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu przy Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy.
Wyniki

Wydolność funkcjonalna chorego w 3. dobie po zabiegu operacyjnym
W 3. dniu po zabiegu (pomiar 1.) 55 (43,0%) chorych wymagało dużej pomocy ze strony personelu pielęgniarskiego (III grupa SWF, średnia liczba punktów w SWF wyniosła: 25,8±6,7; n=128). Żadna z osób nie została zakwalifikowana do I grupy SWF, a tylko 37 (28,9%) badanych zakwalifikowano do grupy II SWF (tab. 2., ryc. 1.). Deficyt wydolności funkcjonalnej chorego dotyczył przede wszystkim takich wyznaczników, jak: • samodzielne zaspokajanie potrzeb fizjologicznych [4] – 119 (93,0%) chorych – grupa IV, • samodzielne wykonywanie czynności higienicznych [3] – 85 (66,4%) – grupa IV, • samodzielne poruszanie się [1] – 70 (54,7%) chorych – grupa IV, • pomiar czynności życiowych [5] – 65 (50,8%) chorych – grupa IV (tab. 3.). Natomiast w najmniejszym stopniu deficyt przejawiał się w: • samodzielnym oddychaniu [6] – 91 (71,1%) chorych – grupa I, • stanie psychicznym chorego [12] – 75 (58,6%) chorych – grupa I.
Wydolność funkcjonalna chorego w 6. dobie po zabiegu operacyjnym
W 6. dniu po zabiegu (pomiar 2.) 47 (36,7%) chorych wymagało niewielkiej pomocy ze strony personelu pielęgniarskiego (II grupa SWF, średnia liczba punktów w SWF wyniosła: 29,3±8,0; n=121). Należy jednak zauważyć, że nadal większą część badanych stanowią grupy III i IV. Trzeba również dodać, że do 6. doby po zabiegu chirurgicznym 7 (5,5%) osób zmarło (tab. 2., ryc. 1.). Deficyt wydolności funkcjonalnej chorego dotyczył przede wszystkim takich wyznaczników, jak: • samodzielne zaspokajanie potrzeb fizjologicznych [4] – 96 (79,3%) chorych – grupa IV, • samodzielne wykonywanie czynności higienicznych [3] – 64 (52,9%) chorych – grupa IV. Natomiast w najmniejszym stopniu deficyt przejawiał się w: • oddychaniu [6] – 93 (76,9%) chorych – grupa I, • stanie psychicznym chorego [12] – 72 (59,5%) chorych – grupa I, • pomiarze czynności życiowych [5] – 61 (50,4%) chorych – grupa I (tab. 4.).
Wydolność funkcjonalna chorego w 9. dobie po zabiegu operacyjnym
W 9. dniu po zabiegu (pomiar 3.) 36 (28,1%) chorych wymagało niewielkiej pomocy ze strony personelu pielęgniarskiego (II grupa SWF, średnia liczba punktów w SWF wyniosła: 31,4±8,6; n=99), a 21 (16,4%) badanych było samodzielnych (I grupa SWF). Należy dodać, że do 9. doby po zabiegu chirurgicznym 14 (10,9%) osób zmarło, natomiast 15 (11,7%) opuściło oddział przed upływem 9. doby (tab. 2., ryc. 1.). Deficyt wydolności funkcjonalnej chorego dotyczył przede wszystkim takich wyznaczników, jak: • samodzielne zaspokajanie potrzeb fizjologicznych [4] – 66 (66,7%) chorych – grupa IV, • samodzielne wykonywanie czynności higienicznych [3] – 48 (48,5%) chorych – grupa IV. Natomiast w najmniejszym stopniu deficyt przejawiał się w: • oddychaniu [6] – 76 (76,8%) chorych – grupa I, • pomiarze czynności życiowych [5] – 58 (58,6%) chorych – grupa I, • oraz stanie psychicznym chorego [12] – 57 (57,6%) chorych – grupa I (tab. 5.). Wydolność funkcjonalna chorego w dniu wypisu ze szpitala W dniu wypisu ze szpitala (pomiar końcowy) 43 (33,6%) osoby były samodzielne (nie wymagały pomocy ze strony personelu pielęgniarskiego – I grupa SWF, średnia liczba punktów w SWF wyniosła: 37,0±7,2; n=97). Należy dodać, że pacjenci byli wypisywani w różnym czasie po zabiegu operacyjnym (niekoniecznie po 9. dobie, ale również przed) i wyniki te uwzględniono; 31 (24,2%) chorych zmarło (tab. 2., ryc. 1.). Deficyt wydolności funkcjonalnej chorego dotyczył przede wszystkim takich wyznaczników, jak: • samodzielne zaspokajanie potrzeb fizjologicznych [4] – 45 (46,4%) chorych – grupa IV, • samodzielne wykonywanie czynności higienicznych [3] – 24 (24,7%) chorych – grupa III, 24 (24,7%) chorych – grupa IV. Natomiast w najmniejszym stopniu deficyt przejawiał się w: • oddychaniu [6] – 90 (92,8%) chorych – grupa I, • pomiarze czynności życiowych [5] – 76 (78,9%) chorych – grupa I, • stanie psychicznym chorego [12] – 74 (76,3%) chorych – grupa I (tab. 6.). Dokonując zestawienia wszystkich wykonanych pomiarów (pomiar 1. – 128, pomiar 2. – 121, pomiar 3. – 99 i pomiar końcowy – 97), łącznie 445 (tab. 7.), można stwierdzić, że uzyskane wyniki końcowe, wyrażone w SWF w poszczególnych pomiarach, różnią się między sobą istotnie statystycznie c2 (n=445, df=9) = 103,25; p<0,001. Uzyskano również istotną statystycznie różnicę w średniej liczbie punktów otrzymanych przez chorego w SWF (c2=196,59, p<0,001) (ryc. 2.) oraz w grupie opieki otrzymanej przez chorego w SWF (c2=132,32, p<0,001) (ryc. 3.) w poszczególnych pomiarach. Oznacza to, że pacjenci klasyfikowani byli do niższej grupy opieki w SWF (uzyskali więcej punktów) w miarę upływu czasu (w kolejnych pomiarach).
Omówienie wyników
Ocena stanu chorego (wydolności funkcjonalnej) ułatwia ustalenie rozpoznania pielęgniarskiego, czyli określenia problemów pielęgnacyjnych występujących u chorego. Jest to równoznaczne z ukazaniem deficytu w obrębie określonych wyznaczników opieki (np. poruszania się, ubierania itp.). W opinii wielu autorów [14–16, 18, 26] pierwsze 3 doby po zabiegu operacyjnym to okres intensywnej terapii neurochirurgicznej. Działania osób obejmujących opieką chorych po zabiegach operacyjnych koncentrują się na czynnościach diagnostycznych, leczniczych oraz na dokumentowaniu prowadzonych działań. Dlatego też nie dziwi fakt, że poziom wydolności funkcjonalnej badanych osób jest niski (III grupa SWF). Jak podają Grzybek i wsp. [26], okres ten (3. doba po zabiegu) jest dla większości chorych okresem granicznym, tzn. po 3., 4. dobie intensywnej terapii pacjenci zostają przetransportowani na ogólne oddziały neurochirurgiczne. Jednakże przeprowadzone badania nie potwierdziły spostrzeżeń autorki. Z własnych obserwacji wynika, że to, czy pacjent zostanie przekazany z oddziału intensywnego na oddział ogólny zależy od jego stanu wyjściowego. Pomiar 2. wykonany w 6. dobie po zabiegu operacyjnym wskazywał, że nadal w największym stopniu pacjenci mają problemy z samodzielnym zaspokajaniem potrzeb fizjologicznych oraz z samodzielnym wykonywaniem czynności higienicznych. W obrębie wyznacznika dotyczącego opatrunków i drenażu zauważyć można 93,4% badanych zakwalifikowanych do II grupy opieki. Świadczy to oczywiście o tym, że w okresie tym (6. doba po zabiegu) są to chorzy bez drenaży operacyjnych, jedynie z opatrunkiem pooperacyjnym i zaopatrzonym wkłuciem dożylnym. Stwierdzić można również, że nadal u większości badanych osób (72,7%) duży problem stanowi ból, w przypadku którego stosowano środki farmakologiczne podawane różną drogą. Problem bólu u chorych operowanych z powodu tętniaka śródczaszkowego pojawia się również w pracach innych autorów [11, 12, 27–30]. Jak podają Adamczyk i Butkowska [30], ból głowy jest częstym objawem zgłaszanym przez chorych, także w przypadku leczenia SAH w sposób zachowawczy. Z badań przeprowadzonych przez Lorencowicz i Zderkiewicza [12] wynika, że dolegliwości bólowe po zabiegu operacyjnym utrzymują się nawet w czasie odległym. Według autorów na 87 badanych osób problem ten występował u 42 i był dominującą dolegliwością. Własne obserwacje wskazują na poprawę stanu pacjentów po 6. dobie od wykonania zabiegu operacyjnego. Istotny związek z takim faktem ma brak powikłań pooperacyjnych oraz ogólnie dobry stan zdrowia pacjentów poddanych zabiegowi (brak schorzeń współistniejących, tętniak zimny lub z SAH jako jedyną przyczyną hospitalizacji). Badania przeprowadzone przez Lorencowicz i Zderkiewicza [11] z udziałem 87 chorych po operacji tętniaka śródczaszkowego wydają się potwierdzać uzyskane wyniki własne. Autorzy uzyskali 63,2% badanych samodzielnych pod względem samoobsługi w momencie wypisu z kliniki. W ich opinii powrót samodzielności u operowanych pacjentów ma zwykle największą dynamikę we wczesnym okresie hospitalizacji i bezpośrednio po powrocie do domu. W pracy Deruty i wsp. [31] wynik bardzo dobry i średni uzyskano w 85%, a słaby w 4%. Saciri i Kos [32] podają, że w dniu wypisu 72,7% pacjentów nie wykazywało żadnych zaburzeń motorycznych. Badania Rutkowskiej i wsp. [33], przeprowadzone z udziałem 50-osobowej grupy pacjentów po operacji tętniaka śródczaszkowego, w dniu wypisu z kliniki wykazały 42% badanych samodzielnych. U pozostałych osób (58%) ubytki ruchowe wymagały intensywnej kinezyterapii.
Wnioski
1. Wśród wybranych problemów pielęgnacyjnych u chorego po leczeniu operacyjnym tętniaka śródczaszkowego najbardziej znamienne są problemy dotyczące podstawowych czynności dnia codziennego, powodujące zależność pacjentów od personelu pielęgniarskiego i otoczenia (rodzina, opiekunowie). 2. Większość chorych we wczesnym okresie po operacyjnym leczeniu tętniaka śródczaszkowego (doba 3., 6., 9.) charakteryzowała się znacznym deficytem wydolności funkcjonalnej, istotnie poprawiającej się z biegiem czasu (w dniu wypisu).
Piśmiennictwo
1. Imieliński BL. Neurochirurgia kliniczna. Akademia Medyczna, Gdańsk 1998. 2. Newton T. Subarachnoid Hemorrhage. Available at: http://www.e-medicine.com (last accessed 2003). 3. Soliman E. Cerebral Aneurysm. Available at: http://www.e-medicine.com (last accessed 2003). 4. Mazur R, Kozubski W, Prusiński A. Podstawy kliniczne neurologii. PZWL, Warszawa 1998. 5. Vinas FC. Brain Aneurysm. Available at: http://www.e-medicine.com (last accessed 2003). 6. Bartczak R. Odległe psychopatologiczne następstwa tętniaków mózgu leczonych operacyjnie. Biuletyn 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką 1996; 2: 173-9. 7. Cavanagh SJ, Gordon VL. Grading scales used in the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a critical review. J Neurosci Nurs 2002; 6: 288-95. 8. Kirkness CJ, Thompson JM, Ricker BA, et al. The impact of aneurysmal subarachnoid hemorrhage on functional outcome. J Neurosci Nurs 2002; 3: 134-41. 9. Buchanan KM, Elias LJ, Goplen GB. Differing perspectives on outcome after subarachnoid hemorrhage: the patient, the relative, the neurosurgeon. Neurosurgery 2000; 46: 831-840. 10. Hellawell DJ, Taylor R, Pentland B. Persisting symptoms and carers’ views of outcome after subarachnoid haemorrhage. Clin Rehabil 1999; 13: 333-40. 11. Lorencowicz R, Zderkiewicz E. Analiza wybranych aspektów funkcjonowania pacjentów po operacyjnym leczeniu tętniaków mózgu. Postępy Pielęgniarstwa i Promocji Zdrowia 1997; 11: 110-6. 12. Lorencowicz R, Zderkiewicz E. Problem opieki nad chorymi po operacyjnym leczeniu tętniaków mózgu z uwzględnieniem ich samodzielności w środowisku domowym. Pol Merkuriusz Lek 1997; 10: 247-9. 13. Zderkiewicz E, Lorencowicz R. Powrót zdolności do podjęcia pracy zawodowej po przebytej operacji tętniaków mózgu. Pol Merkuriusz Lek 1998; 19: 20-2. 14. Zadrożna A, Kończyło H. Intensywna opieka pooperacyjna chorych neurochirurgicznych- doświadczenia własne. Annales UMCS 2002; Supl. XI: 521-6. 15. Stanek E, Cieślik A, Gój K. Monitorowanie w oddziałach intensywnej terapii – rola pielęgniarki. Annales UMCS 2002; Supl. XI: 353-63. 16. Rumińska A. Pielęgnowanie pacjenta po krwotoku podpajęczynówkowym leczonym operacyjnie. Annales UMCS 2002; Supl. XI: 336-40. 17. Trepińska I, Dyk D. Ocena stanu klinicznego w pierwszej dobie u pacjentów w oddziale intensywnej terapii. PTPAiIO, Poznań 2001. 18. Drobnik L. Intensywna terapia neurochirurgiczna. PTPAiIO, Poznań 1999. 19. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet 1974; 2: 81-3. 20. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968; 28: 14-20. 21. Ślusarz R, Michalska A, Beuth W, Jachimowicz-Wołoszynek D. Arkusz Kategoryzacji Chorych jako praktyczne narzędzie w neurochirurgicznej pielęgniarskiej ocenie stanu chorego. Valetudinaria – Post Med Klin Wojsk 2003; 1-2: 78-83. 22. Ślusarz R, Beuth W, Książkiewicz B. Functional Capacity Scale as a suggested nursing tool for assessing patient condition with aneurysmal subarachnoid hemorrhage – part 2. Adv Clin Exp Med 2006; 4: 741-6. 23. Ślusarz R, Saracen A. Functional Capacity Scale in Clinical Practice. II Konferencja Naukowo-Szkoleniowa. Nowoczesne Leczenie i Pielęgniarstwo w Neurochirurgii i Neurologii. Dziwnów 2008. 24. Kaniewska B, Jędrys B, Stadnicka G, Turowski K. Wartość kliniczna Skali Wydolności Chorych w Zakresie Samoopieki. Organizacja opieki pielęgniarskiej a zmiany w systemie ochrony zdrowia. Materiały Konferencyjne. WEM, Warszawa 1994. 25. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage: a practical scale. Lancet 1975; 1: 480-4. 26. Grzybek D, Pohnke K, Czapiga B, Jarmundowicz W. Opieka neurochirurgiczna nad chorymi z krwotokiem podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka mózgu na wszystkich etapach leczenia szpitalnego. Annales UMCS 2002; Supl. XI: 93-9. 27. Maćkowska U. Ocena stanu chorych po leczeniu operacyjnym tętniaków tętnicy szyjnej wewnętrznej. Praca magisterska AM, Lublin 1986. 28. Lis E. Ocena stanu chorych po leczeniu operacyjnym tętniaków okolicy tętnicy łączącej przedniej. Praca magisterska AM, Lublin 1986. 29. Domin A. Potrzeby pielęgnacyjne pacjentów po operacjach tętniaków tętnicy środkowej mózgu. Praca magisterska AM, Lublin 1990. 30. Adamczyk K, Butkowska HB. Problemy pielęgnacyjne pacjentów z krwawieniem podpajęczynówkowym. Problemy Pielęgniarstwa 1994; 2: 3-7. 31. Deruty R, Pelissou-Guyotat I, Mottolese C, Amat D. Long term outcome after treatment of the ruptured intracranial aneurysm: 73 cases admitted from day 0 to day 3 after subarachnoid haemorrhage. Neurol Res 1994; 2: 83-8. 32. Saciri BM, Kos N. Aneurysmal subarachnoid haemorrhage: outcomes of early rehabilitation after surgical repair of ruptured intracranial aneurysms. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 3: 334-7. 33. Rutkowska E, Janusz W, Osuchowski J, Kamieniak P. Rehabilitacja kompleksowa chorych leczonych operacyjnie z powodu tętniaka tętnic mózgowych. Postęp Rehabil 1999; 1: 83-8.