Wykonywanie badań fizykalnych w zakresie kompetencji pielęgniarskich

Wstęp

Rola pielęgniarki oraz jej udział w zapewnieniu opieki medycznej ciągle ewoluuje. Współczesna pielęgniarka wypełnia zadania, które przez długi czas były zarezerwowane tylko dla lekarzy i innych członków zespołu medycznego. Wśród personelu pielęgniarskiego wzrasta świadomość nowych wyzwań oraz odpowiedzialności za podejmowane działania [1]. Postęp nauk medycznych, zmiany w strukturze systemu ochrony medycznej, rozwój świadomości społeczeństwa i jego oczekiwań w zakresie kompetencji zespołu terapeutycznego – to czynniki wywołujące zmiany roli pielęgniarki [2]. Umiejętność prawidłowego i profesjonalnego wykonywania badania fizykalnego wpływa na poprawę współpracy z pozostałym personelem oraz polepszenie postrzegania pielęgniarki jako członka zespołu terapeutycznego [3]. Poczucie własnej skuteczności ma istotny wpływ na zwiększenie chęci dalszego doskonalenia się oraz zdobywania nowych umiejętności, a wraz z tym wykorzystywania ich w codziennej praktyce zawodowej oraz radzenia sobie w trudnych sytuacjach [4].

Ocena stanu pacjenta

Historia badania fizykalnego prowadzonego przez pielęgniarkę sięga lat 60. XX wieku [5]. Podstawową metodą gromadzenia danych na temat pacjenta jest ocena jego stanu zdrowia. Pozwala ona na stworzenie indywidualnego planu opieki nad danym pacjentem [6]. Dokładnie przeprowadzone badanie fizykalne pozwala postawić odpowiednie diagnozy pielęgniarskie oraz sprecyzować cele działania i zaplanować proces pielęgnowania [7]. Zebrane w czasie badania informacje na temat chorego powinny tworzyć holistyczny obraz tego pacjenta. Pielęgniarka po przeprowadzeniu badania ma możliwość zauważenia odchyleń od norm (fizjologii) bez wnikania w diagnozę lekarską. Postawienie trafnej diagnozy pielęgniarskiej przyspiesza znalezienie problemu zdrowotnego pacjenta, podjęcie odpowiednich interwencji oraz ocenę efektów końcowych [8–10].

Badanie podmiotowe

Celem wywiadu jest uzyskanie wiedzy o stanie biopsychospołecznym pacjenta. Poza danymi o samym pacjencie dużą wagę przywiązuje się do informacji o jego rodzinie, a także sytuacji społecznej. Pytania dotyczą dolegliwości somatycznych i psychicznych. Zespół terapeutyczny na podstawie odpowiednio zebranego wywiadu może określić kierunek procesu terapeutycznego oraz zasady współpracy w leczeniu, rehabilitacji i pielęgnacji pacjenta [5, 11].

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe pozwala na ocenę stanu pacjenta na podstawie symptomów obiektywnych (przedmiotowych). Przeprowadzenie tego badania powinno obywać się z zachowaniem kilku ogólnych zasad:
• uzyskanie zgody pacjenta na przeprowadzenie badania,
• zapewnienie prywatności,
• poinformowanie o celu i zakresie wykonywanego badania,
• stworzenie odpowiednich warunków oświetleniowych oraz zapewnienie odpowiedniej temperatury pomieszczenia, w którym badanie jest przeprowadzane,
• ogrzanie dłoni badającego,
• zachowanie kolejności w trakcie przeprowadzania badania, tak aby pacjent mógł najpierw odsłonić np. górną część ciała, a następnie dolną,
• przygotowanie niezbędnego sprzętu [7].
Wyróżnia się cztery podstawowe metody przeprowadzania badania przedmiotowego, do których wykonania wykorzystuje się zmysły wzroku, słuchu oraz dotyku: oglądanie, obmacywanie, opukiwanie, osłuchiwanie [8].

Cel badań

Celem badań była ocena częstości wykonywania badań fizykalnych w zakresie kompetencji pielęgniarskich przez pracujących studentów pielęgniarstwa (studia magisterskie).

Materiał i metody

Badania przeprowadzono w grupie pielęgniarek i pielęgniarzy aktywnych zawodowo studiujących pielęgniarstwo na studiach magisterskich. W badaniu zastosowano metodę kwestionariusza ankiety. Narzędzie badawcze stanowił autorski, niestandaryzowany kwestionariusz ankiety, stworzony na potrzeby pracy badawczej. Ankieta składała się z 13 pytań, z czego część stanowiła metryczka z danymi podstawowymi o sytuacji socjodemograficznej badanych osób. Następne pytania dotyczyły wykonywania badań fizykalnych i ich zakresu, a ostatnie pytanie wykorzystywania standaryzowanych skal do oceny stanu chorego. Obliczenia wykonano w programie PSPP oraz Microsoft Office 2019. Jako poziom istotności przyjęto p = 0,05.

Charakterystyka badanej grupy

W badaniu wzięło udział 100 osób, w tym 88 kobiet (88%) i 12 mężczyzn (12%). Przeważającą część respondentów stanowiły osoby w wieku ≤ 24 lat (n = 70; 70%). Wśród badanych 65 osób (65%) studiowało na drugim roku studiów magisterskich na kierunku pielęgniarstwo. Staż pracy aktywnych zawodowo studentów był stosunkowo krótki, adekwatnie do wieku. Wyróżniono pod tym względem trzy grupy: do 9 miesięcy (30%), 10–19 miesięcy (51%), 20 miesięcy i powyżej (19%). Kompetencje w zakresie wykonywania i interpretacji badań fizykalnych studenci uzyskiwali podczas realizacji programu studiów licencjackich (94%), na specjalizacji (2%) oraz na kursie specjalistycznym „Wywiad i badanie fizykalne” (4%). Miejsca pracy uczestników badania były podzielone pomiędzy: kardiologię (11%), pediatrię (5%), chirurgię (13%), geriatrię (6%), neurologię (7%), oddział intensywnej terapii (4%), ortopedię (4%), szpitalny oddział ratunkowy (9%), oddział chorób wewnętrznych (6%) i inne (35%) (tab. 1).

Wyniki

Do każdego z wymienionych w kwestionariuszu elementów badania fizykalnego przyporządkowano odpowiedzi i  wartości punktowe:
• nie dotyczy, ten element badania nie jest związany z profilem mojej pracy – 0 pkt;
• nie wykonuję takich badań, nie ma takiej potrzeby, zazwyczaj robią to lekarze – 1 pkt;
• wykonuję rzadko, zdarza się raz na kilka dyżurów – 2 pkt;
• wykonuję bardzo często, praktycznie na każdym dyżurze – 3 pkt.
Do najczęściej wykonywanych przez pielęgniarki elementów badania fizykalnego należą pomiary podstawowych parametrów życiowych, ocena stanu odżywienia i wywiad (tab. 2, ryc. 1). W praktyce klinicznej badanych pielęgniarek i pielęgniarzy wykorzystywane są standaryzowane skale służące do oceny aktualnego stanu chorego i potencjalnych powikłań. Najczęściej stosowane w praktyce pielęgniarskiej skale dotyczą oceny dolegliwości bólowych, ryzyka rozwoju i kwalifikacji odleżyn oraz oceny stanu odżywienia pacjenta. W dalszej kolejności ryzyka upadków i stanu świadomości (tab. 3). Z pogłębionej analizy statystycznej wynika, że zakres wykonywania badań fizykalnych jest podobny w obydwu grupach wiekowych (p = 0,76) (ryc. 2).
Respondenci z dłuższym stażem pracy wykonują badania fizykalne w szerszym zakresie. Zaobserwowane różnice wynikające ze stażu pracy znajdowały się na pograniczu istotności statystycznej (p = 0,055) (ryc. 3). Respondenci zostali poproszeni o samoocenę w zakresie przygotowania teoretycznego do wykonywania badań fizykalnych oraz samoocenę umiejętności i doświadczenia w tym zakresie. Pomiędzy samooceną wiedzy teoretycznej a zakresem wykonywanych badań fizykalnych nie obserwowano zależności istotnych statystycznie (ryc. 4). Nie wykazano również korelacji pomiędzy zakresem wykonywanych badań fizykalnych a samooceną umiejętności i doświadczenia (ryc. 5). Zainteresowanie odbyciem dodatkowych szkoleń (kursów) z zakresu wykonywania badania fizykalnego wyraziło 74% badanych.

Omówienie

Badanie fizykalne to jeden z najważniejszych elementów oceny stanu pacjenta, niezbędny do postawienia prawidłowych diagnoz oraz planowania procesu leczenia, pielęgnacji i rehabilitacji. Pielęgniarka, stosując wybrane elementy badania fizykalnego, uczestniczy w procesie leczenia jako pełnoprawny członek zespołu terapeutycznego oraz staje się dla pacjenta bardziej kompetentnym i efektywnym opiekunem. Prawidłowa interpretacja wyników badań oraz stwierdzenie odchyleń od norm może być dla pielęgniarki składową prawidłowego określenia problemów pielęgnacyjnych pacjenta oraz jego potrzeb zdrowotnych [7, 8, 11, 12]. Polskie piśmiennictwo jest ubogie w prace badawcze z zakresu wykorzystywania w pielęgniarskiej praktyce klinicznej wiedzy i umiejętności wykonywania badań fizykalnych zdobytych w czasie studiów licencjackich oraz w kształceniu podyplomowym.
Mędrzycka-Dąbrowska i wsp. w swojej pracy ocenili poziom wiedzy, umiejętności i doświadczenia pielęgniarek w stosowaniu badania fizykalnego w praktyce jako dostateczny. Z ich badań, prowadzonych na terenie województwa pomorskiego, wynika, że pomiary parametrów życiowych, ocenę budowy ciała i stanu odżywienia częściej wykonują pielęgniarki na oddziałach zabiegowych w porównaniu z jednostkami niezabiegowymi. Ponadto poziom wykształcenia i staż pracy istotnie wpływają na częstość wykonywania badań fizykalnych [5]. Takie zależności nie wynikają bezpośrednio z prezentowanych wyników, prawdopodobnie z uwagi na jednorodność wykształcenia, porównywalny, młody wiek badanych i krótki staż pracy.
Wśród barier ograniczających wykonywanie badań fizykalnych w praktyce klinicznej wymieniane są: kwestie osobiste (stres i lęk przed wykonywaniem badań spowodowany brakiem pewności siebie, brak gotowości wynikający z małego doświadczenia klinicznego), przeszkody związane z edukacją (rozbieżności pomiędzy teorią a praktyką, ograniczone możliwości doskonalenia umiejętności zdobytych podczas zajęć symulacyjnych w czasie studiów w warunkach klinicznych, niskie kompetencje instruktorów, nieodpowiednie programy nauczania), wyzwania związane z praktyką kliniczną (marginalizowanie umiejętności i kompetencji do wykonywania badań fizykalnych przez pielęgniarki w praktyce klinicznej, brak wpływu na opiekę nad chorym) [13].
Pielęgniarki są świadome zmian zachodzących w zawodzie i chętnie zwiększają swoje kompetencje poprzez aktywny udział w kursach i szkoleniach. Poszerzenie uprawnień pielęgniarek stanowi integralną część rozwoju profesji, odzwierciedlającego zarówno potrzeby systemu ochrony zdrowia wielu krajów, jak i oczekiwania społeczne [10, 14, 15]. W omówionej pracy wszyscy respondenci byli przygotowani do realizacji podstawowych świadczeń diagnostycznych w zakresie badań fizykalnych określonych programem studiów na poziomie licencjackim. Mimo to znacząca większość ankietowanych wyraża chęć odbycia dodatkowych szkoleń z zakresu przeprowadzania badań fizykalnych w kształceniu podyplomowym.

Wnioski

Aktywni zawodowo pielęgniarki i pielęgniarze, studenci studiów magisterskich deklarują dobry poziom uogólnionego poczucia własnych umiejętności i wiedzy na temat badania fizykalnego, natomiast w znikomym zakresie wykorzystują umiejętności badań poszczególnych układów w codziennej praktyce. Swoją ocenę stanu pacjenta opierają głównie na badaniu podstawowych parametrów życiowych oraz zastosowaniu wybranych skal służących do oceny stanu klinicznego chorego i ryzyka pogorszenia stanu zdrowia.

Oświadczenie

Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo