Wykorzystanie medycyny komplementarnej i alternatywnej na przykładzie pacjentów leczonych z powodu chorób hematologicznych

WSTĘP

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia medycyna komplementarna i alternatywna (ang. complementary and alternative medicine – CAM) obejmuje szeroki wachlarz praktyk opieki zdrowotnej, które nie są częścią tradycyjnej lub konwencjonalnej medycyny danego kraju i nie są w pełni zintegrowane z dominującym systemem opieki zdrowotnej, natomiast w niektórych krajach są stosowane zamiennie z medycyną tradycyjną [1]. Narodowe Centrum Zdrowia Komplementarnego i Integracyjnego w Stanach Zjednoczonych (ang. National Center for Complementary and Integrative Health) sformułowało natomiast definicję CAM jako grupę różnorodnych praktyk, produktów medycznych i opieki zdrowotnej, które obecnie nie są uważane za część medycyny konwencjonalnej. Narodowe Centrum klasyfikuje najbardziej popularne komplementarne podejścia do zdrowia w dwóch podgrupach: 1) Produkty naturalne, w tym zioła, witaminy i minerały; 2) Praktyki umysłu i ciała, takie jak joga, medytacja, techniki relaksacyjne czy akupunktura [2].
Wśród zabiegów CAM w Polsce refundowane są trzy: akupunktura w ramach leczenia w poradni leczenia bólu, homeopatia – pod warunkiem, że pacjent jest leczony przez lekarza homeopatę pracującego w krajowym systemie opieki zdrowotnej, stawianie baniek, które należą do zakresu uprawnień pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej [3–5].
Badania przeprowadzone w USA przez National Health Interview Survey w 2012 r. wykazały, że 36,8% dorosłych Amerykanów stosowało różne formy CAM w roku poprzedzającym badanie [6]. Prace badawcze prowadzone w Wielkiej Brytanii w 2013 r. dowiodły, że średnie roczne stosowanie praktyk CAM wynosiło 41,1% [7], a w 2017 r. ujawniono, że korzysta z nich 86% populacji Niemiec [8]. Analiza danych pozyskanych przez European Social Survey pokazały, że 25,9% Europejczyków korzystało z CAM w ciągu ostatniego roku, podczas gdy w Polsce 12,9%. Najczęściej stosowanymi metodami CAM wśród Europejczyków były kolejno: masaż, homeopatia, osteopatia, ziołolecznictwo, akupunktura, chiropraktyka, refleksologia oraz uzdrawianie duchowe [9].
W niektórych krajach, takich jak Wielka Brytania i Niemcy, istnieje znaczna liczba badań nad stosowaniem CAM, brakuje natomiast dowodów na jej rozpowszechnienie w Polsce. Na podstawie badań przeprowadzonych na niewielką skalę w grupach pacjentów z różnymi problemami zdrowotnymi można stwierdzić, że rozpowszechnienie stosowania CAM w Polsce wynosiło 16–85%, jednak większość tych badań była przeprowadzona wśród pacjentów chorych na nowotwory [10–15]. Brakuje ogólnokrajowych i reprezentatywnych badań oceniających rozpowszechnienie stosowania CAM w polskiej populacji.
Dane epidemiologiczne wskazują na stale rosnące zainteresowanie terapiami CAM. Pacjenci stosują metody CAM alternatywnie, czyli zamiast terapii konwencjonalnej lub wraz z terapią konwencjonalną. Najczęściej z tej formy leczenia korzystają pacjenci onkologiczni [16]. Autorzy niektórych badań [17] podkreślają potrzebę poprawy dialogu na linii pracownicy ochrony zdrowia-pacjent i jego rodzina. Wiodące ośrodki leczące pacjentów onkologicznych [18] przedstawiają koncepcję integracyjnej onkologii [19] jako modelu opieki zdrowotnej skoncentrowanej na pacjencie, której celem jest uwzględnienie preferencji pacjenta, zapewnienie mu poczucia bezpieczeństwa oraz optymalizację wyników klinicznych [20–22]. W tym celu gromadzi się dowody naukowe świadczące o skuteczności i ryzyku metod CAM u pacjentów z nowotworem złośliwym i podejmuje się próbę opracowania wytycznych klinicznych, czego przykładem mogą być wytyczne rekomendujące stosowanie terapii CAM u pacjentów z rakiem piersi zatwierdzone przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej [23]. Celem pracy była ocena rozpowszechnienia stosowania CAM w grupie pacjentów leczonych z powodu chorób hematologicznych.

MATERIAŁ I METODY

Badanie obserwacyjno-przekrojowe nielosową metodą doboru próby prowadzono od stycznia do marca 2023 r. metodą paper and penpersonal interview. Do udziału w badaniu zaproszono pacjentów leczonych z powodu chorób hematologicznych na Oddziale Hematologii i Transplantacji Szpiku w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli. Pacjenci uczestniczący w badaniu byli hospitalizowani stacjonarnie oraz w ramach pobytu jednodniowego w celu kontynuacji leczenia. Kryteria włączenia obejmowały: 1) Wiek minimum 18 lat; 2) Przyczyna hospitalizacji choroba hematologiczna; 3) Udzielenie świadomej zgody na udział w badaniu. Badanie przeprowadzono zgodnie z zapisami Deklaracji Helsińskiej (zaktualizowanej w 2013 r.), uzyskano pozytywną opinię Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Lublinie (KE-0254/73/2020) oraz zgodę Dyrekcji placówki. Udział w badaniu był dobrowolny i anonimowy, a respondent mógł przerwać badanie w dowolnym momencie bez podawania przyczyny.
Aby osiągnąć cel badania, opracowano kwestionariusz ankiety składający się z narzędzia standaryzowanego oraz pytań własnego autorstwa oceniających zmienne socjodemograficzne i medyczne. Narzędziem standaryzowanym wykorzystanym w kwestionariuszu ankiety był Międzynarodowy Kwestionariusz Pomiaru Wykorzystania Medycyny Komplementarnej i Alternatywnej (ang. The International Questionnaire to Measure Use of Complementary and Alternative Medicine) [24] w polskiej adaptacji językowej Jędrzejewskiej i wsp. [25]. Oryginalna wersja kwestionariusza została opracowana podczas warsztatów prowadzonych w Norwegii przez Narodowe Centrum Badań Medycyny Komplementarnej i Alternatywnej (ang. The National Research Center in Complementary and Alternative Medicine). Do opracowania kwestionariusza zaproszono osoby z różnych krajów (m.in. Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej, Kanady, Wielkiej Brytanii, Australii, Niemiec) oraz wywodzące się z różnych środowisk (antropologia, socjologia, pielęgniarstwo, ochrona zdrowia, medycyna, zdrowie publiczne i farmacja). Kwestionariusz składa się z czterech części. W każdej z nich respondenci są proszeni o ocenę, czy korzystali z usług danego specjalisty CAM lub czy korzystali z metod CAM. Ponadto respondenci proszeni są o podanie przyczyny korzystania z metod CAM (ostra choroba, czyli stan trwający krócej niż jeden miesiąc, leczenie choroby przewlekłej lub jej objawów trwające dłużej niż jeden miesiąc, poprawa samopoczucia, „inny” powód – w tym przypadku proszono o wpisanie powodu) i ocenę, na ile pomocna była wizyta u specjalisty CAM lub wymieniona metoda CAM (bardzo lub trochę, lub nie wiem, lub ani trochę). Część pierwsza kwestionariusza dotyczy korzystania z usług wybranych dostawców CAM, takich jak lekarz specjalista CAM, chiropraktyk, zielarz/fitoterapeuta, homeopata, akupunkturzysta, duchowy uzdrowiciel lub znachor/szeptucha. Część druga ma na celu uzyskanie informacji na temat leczenia uzupełniającego zaleconego przez lekarza (masaż ręczny, homeopatia, akupunktura, ziołolecznictwo, duchowe uzdrowienia lub stawianie baniek lekarskich). W części trzeciej zawarte są pytania o stosowanie leków ziołowych i suplementów diety, w tym tabletek, kapsułek i płynów. Ocena obejmuje: zioła/leki ziołowe, witaminy/minerały, homeopatyczne środki lecznicze oraz inne suplementy. Respondenci są także proszeni o podanie nazw preparatów, które stosują. Część czwarta dotyczy pytań o praktyki samopomocowe, takie jak medytacja, joga, Qigong, Tai Chi, techniki relaksacyjne, wizualizacje, uczestnictwo w tradycyjnych ceremoniach uzdrowienia oraz modlitwa o własne zdrowie.
We wszystkich pytaniach kwestionariusza respondenci są proszeni o ocenę wizyt i wykorzystania metod CAM w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Każda część kwestionariusza zakończona jest punktem „inne”, gdzie respondent może wpisać innego specjalistę CAM lub metodę CAM, z której korzystał, a która nie była wymieniona w kwestionariuszu.
Kwestionariusz ankiety zawierał typowe pytania oceniające status socjodemograficzny badanych (płeć, wiek, miejsce zamieszkania, wykształcenie, stan cywilny) oraz zmienne medyczne (rodzaj choroby hematologicznej i czas trwania choroby).
Techniki statystyczne opisowe wykorzystano do analizy uzyskanych w badaniu danych. Zebrane dane w ramach badania wprowadzono do specjalnie w tym celu przygotowanego arkusza kalkulacyjnego Microsoft Excel 2010 (stworzenie bazy danych) i w tym samym oprogramowaniu wykonano analizy. Wartości analizowanych parametrów niemierzalnych przedstawiono za pomocą liczności i odsetka, a dla mierzalnych za pomocą średniej i odchylenia standardowego.

WYNIKI

Charakterystyka socjodemograficzna i medyczna badanej grupy

Badaniem objęto grupę 105 pacjentów leczonych z powodu chorób hematologicznych. Średnia wieku wynosiła 49,54 ±15,68 lat. Większość badanej grupy stanowiły kobiety (64,8%, n = 68), osoby mieszkające w mieście (59%, n = 62), legitymujące się wykształceniem wyższym (42,9%, n = 45) oraz pozostające w związku (68,6%, n = 72). Respondenci najczęściej leczyli się z powodu białaczki, chłoniaka, szpiczaka lub niedokrwistości. Średni czas leczenia wynosił 26,87 ±33,32 miesiąca. Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli 1.

Wizyty u praktyków medycyny komplementarnej i alternatywnej oraz wykorzystanie ich metod w badanej grupie

W tabeli 2 przedstawiono szczegółową ocenę wizyt u specjalistów CAM i wykorzystywanych metod CAM oraz powodów wykorzystania i oceny satysfakcji z ich korzystania w badanej grupie pacjentów. Odsetek osób, które w ciągu ostatniego roku korzystały z porady lekarza specjalisty w zakresie CAM wynosił 48,6% (n = 51). Powodem porady u tego specjalisty było najczęściej leczenie choroby przewlekłej lub jej objawów. Najczęściej badani wskazywali, że leczenie zaproponowane przez specjalistę CAM było bardzo pomocne (56,9%, n = 29). Spośród innych wymienionych specjalistów CAM respondenci wskazywali, że byli na wizycie u zielarza/fitoterapeuty (6,7%, n = 7), homeopaty (4,8%, n = 5), akupunkturzysty (3,8%, n = 4) i po 2 osoby odwiedziły chiropraktyka, duchowego uzdrowiciela lub znachora/szeptuchę.
Formą leczenia proponowaną przez specjalistów CAM, która była najczęściej zalecana respondentom do stosowania w ciągu ostatnich 12 miesięcy, był masaż ręczny (18,1%, n = 19) i ziołolecznictwo (11,4%, n = 12). Mniejszej liczbie osób polecano akupunkturę (2,9%, n = 3), duchowe uzdrowienia (1,9%, n = 2) lub bańki lekarskie (1%, n = 1). Żadnemu pacjentowi nie zaproponowano homeopatii. Najwięcej badanych terapie zalecane przez specjalistę CAM stosowało w celu leczenia choroby przewlekłej lub jej objawów oraz w celu poprawy samopoczucia. Z efektów masażu ręcznego zadowolonych było 47,4% (n = 9) badanych, a z ziołolecznictwa 33,3% (n = 4).
Aż 78,1% (n = 82) respondentów przyznała, że w ciągu ostatniego roku stosowała suplementy diety zawierające witaminy lub minerały. Najczęściej pacjenci wskazywali, że witaminy i minerały stosowali z powodu leczenia choroby przewlekłej lub jej objawów (48,8%, n = 40). Prawie tyle samo twierdziło, że w celu poprawy samopoczucia (45,1%, n = 37). Badani w większości ocenili, że stosowanie suplementów witamin i minerałów było pomocne bardzo lub trochę. Spośród suplementów witamin i minerałów dostępnych na rynku badani najczęściej stosowali: witaminę D (26,7%, n = 28), witaminę C (17,1%, n = 18) i witaminę K (11,4%, n = 12), natomiast najczęściej wskazywanymi minerałami były: magnez (13,3%, n = 14), żelazo (7,6%, n = 8) oraz wapń (3,8%, n = 4) (tab. 3). Do zażywania w ciągu ostatniego roku ziół lub leków ziołowych przyznało się 49,3% (n = 47) badanych. Najczęściej wskazywaną przyczyną stosowania ziół była chęć poprawy samopoczucia (68,1%, n = 32) oraz leczenie choroby przewlekłej lub jej objawów (27,7%, n = 13). Większość badanych wskazało, że stosowanie ziół i leków ziołowych było trochę (44,7%, n = 21) lub bardzo (42,6%, n = 20) pomocną metodą. Spośród ziół i leków ziołowych badani najczęściej stosowali: ostropest (11,4%, n = 12), pokrzywę (8,6%, n = 9) lub melisę lekarską (6,7%, n = 7) (tab. 3).
Najczęściej stosowaną techniką samopomocową w badanej grupie pacjentów leczonych z powodu chorób hematologicznych była modlitwa o włas­ne zdrowie (97,1%, n = 102), jak również techniki relaksacyjne (51,4%, n = 54) i medytacja (17,1%, n = 18). Badani przyznali, że w większości wymienione techniki samopomocowe stosowali w celu leczenia choroby przewlekłej lub jej objawów bądź w celu poprawy samopoczucia. W większości ocenili, że stosowane techniki samopomocowe było bardzo lub trochę pomocnymi metodami.

DYSKUSJA

Medycyna komplementarna i alternatywna jest w Polsce i na świecie stale rozwijającą się formą leczenia i terapii. Dzieje się tak, ponieważ systemy ochrony zdrowia w krajach rozwijających się i rozwiniętych przechodząc z zarządzania schorzeniami ostrymi i opieki doraźnej, muszą dostosować się do zarządzania chorobami przewlekłymi, co sprzyja wzrostowi kosztów przy ograniczeniach nakładów finansowych na ochronę zdrowia. Drugą przyczyną coraz większej popularności metod CAM jest niezadowolenie pacjentów z proponowanych terapii metodami konwencjonalnymi. Te dwa powody stanowią przyczynek do postrzegania przez pacjentów, jak i pracowników ochrony zdrowia metod CAM jako opcji, która sprosta tym wyzwaniom. Ponadto pacjenci sami poszukują usług, które są zgodne z ich osobistymi przekonaniami, a także alternatyw w celu poprawy stanu zdrowia [26]. Istotnym punktem wyjścia do promowania modelu onkologii integracyjnej łączącej medycynę konwencjonalną z CAM jest poznanie rozpowszechnienia stosowania metod CAM wśród pacjentów onkologicznych. Dlatego też celem podjętych badań była ocena rozpowszechnienia stosowania CAM w grupie pacjentów leczonych z powodu chorób hematologicznych. Nasze wyniki wskazują, że badani pacjenci leczeni z powodu chorób hematologicznych umawiają się na wizyty u specjalistów CAM i stosują różne metody CAM.
Reszka i wsp. [27] przeprowadzili badania między grudniem 2017 r. a styczniem 2019 r. w Dolnośląskim Centrum Onkologii. Badaną grupę stanowiło 355 pacjentów leczonych z powodów onkologicznych, z czego 43,9% potwierdziło, że stosują metody CAM. D’Arena i wsp. [28] przeprowadzili badanie w 14 włoskich ośrodkach hematologicznych wśród 442 pacjentów leczonych z powodu przewlekłej białaczki limfatycznej. Ich wyniki wskazują, że 16,5% badanych używało metod CAM, z czego 20,5% stosowało więcej niż jedną metodę. Najczęstszymi metodami CAM wskazywanymi przez respondentów były: spożywanie zielonej herbaty, preparatów z aloesu oraz witamin w dużych dawkach. Co ciekawe, pacjenci deklarowali, że głównym źródłem informacji o CAM byli lekarze (31%). Thompson i wsp. [29] przeprowadzili badanie wśród 227 osób z anemią sierpowatą, z czego 91,6% stosowało różne terapie CAM w celu uśmierzenia odczuwanych dolegliwości bólowych. W cytowanych badaniach respondenci wskazywali, że najczęściej stosowali następujące metody CAM: modlitwa, techniki relaksacyjne, masaż leczniczy, ćwiczenia oraz uzdrowienie duchowe. Tylko 23% badanych stosujących metody CAM przyznało jednak, że po ich zastosowaniu odczuwało korzyści. Jaime-Pérez i wsp. [30] przeprowadzili badanie w grupie 120 pacjentów leczonych z powodu chorób hematologicznych. Wyniki ich badań pokazały, że 45% respondentów korzystało z różnych metod CAM, w tym najczęściej z metod ludowych, następnie z ziołolecznictwa oraz rytuałów odprawianych przez szamana i homeopatii. W ocenie skuteczności stosowanych metod najwyżej oceniane było stosowanie leków ziołowych.
Potencjalne korzyści i ryzyko stosowania metod CAM przez pacjentów z chorobami hematologicznymi jest nie do końca poznane, chociaż badania wskazują na znaczne rozpowszechnienie stosowania CAM wśród tych chorych. Pomimo niewielu dowodów naukowych, Amerykańskie Towarzystwo Hematologiczne [31] sugeruje stosowanie, o ile jest dostępne i tolerowane, integracyjnego podejścia u pacjentów dorosłych z niedokrwistością spierpowatokrwinkową, u których występuje ból ostry lub przewlekły. W zależności od preferencji pacjenta i jego odpowiedzi na te zabiegi mogą to być masaż, akupunktura, joga, pilates, rzeczywistość wirtualna i relaksacja audiowizualna. Kayo i wsp. [32] przeprowadzili badanie oceniające ryzyko krwawienia po akupunkturze wśród pacjentów z nowotworami hematologicznymi z towarzyszącą małopłytkowością. Wyniki ich obserwacji wskazują, że u żadnego pacjenta nie wystąpiło krwawienie, niezależnie od liczby płytek krwi. Brami i wsp. [33] opublikowali wyniki przeglądu systematycznego, którego celem było dostarczenie dowodów na skuteczność produktów naturalnych i terapii uzupełniającej u pacjentów z neuropatią obwodową wywołaną chemioterapią. Wyniki ich przeglądu wskazują, że stosowanie witaminy E, glutaminianu i glutaminy, goshajinkigan (wykorzystywany w medycynie chińskiej ziołowy preparat składający się z 10 naturalnych składników) oraz kwasu tłuszczowego omega-3 może być skuteczne w łagodzeniu objawów neuropatii obwodowej wywołanej chemioterapią z różnym poziomem skuteczności. Elektroakupunktura natomiast nie dawała lepszego skutku terapeutycznego niż placebo. Jermini i wsp. [34] w grupie 132 pacjentów leczonych z powodu nowotworu zidentyfikowali 42 kombinacje stosowania jednoczasowego różnych środków CAM pochodzenia biologicznego, których działanie było opisywane jako przeciwnowotworowe. Autorzy zidentyfikowali tylko dwie kombinacje środków CAM, które mogły wpływać na farmakokinetykę leków stosowanych w terapii konwencjonalnej, jednak były to interakcje prawdopodobnie o małym znaczeniu klinicznym. Autorzy badania podkreślają rolę pracowników ochrony zdrowia w poznaniu metod CAM stosowanych przez pacjenta z chorobą nowotworową, ustalenie i zrozumienie powodów ich stosowania oraz przeprowadzenie analizy potencjalnych interakcji z lekami stosowanymi w medycynie konwencjonalnej.
Stosowanie CAM przez pacjentów, zwłaszcza onkologicznych, może budzić pewne obawy dotyczące bezpieczeństwa łączenia CAM z metodami leczenia proponowanymi w ramach medycyny konwencjonalnej. Produkty naturalne i niektóre tradycyjne metody CAM mogą zwiększać ryzyko krwawienia u pacjenta lub potencjalnie zmieniać farmakokinetykę leków cytostatycznych. W tym drugim przypadku może to zmniejszać skuteczność leczenia przeciwnowotworowego lub spowodować narażenie na toksyczne skutki uboczne chemioterapii. Przegląd systematyczny z 2012 r. [35] donosi, że z powodu złej komunikacji na linii pacjent-lekarz 20–70% pacjentów leczonych z powodów onkologicznych nie ujawnia lekarzowi prowadzącemu, że stosuje metody CAM. Brak rutynowych pytań o stosowanie terapii CAM przez pacjentów onkologicznych oraz lekceważące podejście praktyków do terapii CAM z powodu braku wiedzy lub wiary w skuteczność tych terapii może narazić niektórych pacjentów na szkody wynikające z łączenia terapii konwencjonalnej z CAM. Dlatego też rolą pracowników ochrony zdrowia jest zrozumienie powodów stosowania metod CAM przez pacjentów, aby zapobiegać interakcjom i identyfikować działania niepożądane tych metod z terapią konwencjonalną. Rozwój ośrodków medycyny integracyjnej w usługach onkologicznych mógłby promować interdyscyplinarną współpracę między pacjentami, lekarzami, onkologami i naukowcami specjalizującymi się w tej dziedzinie.

PODSUMOWANIE

W badanej grupie pacjentów leczonych z powodu chorób hematologicznych prawie 49% respondentów odbyło wizytę u lekarza specjalisty w zakresie CAM, a najczęstszą przyczyną podawaną przez badanych było leczenie choroby przewlekłej lub jej objawów. Innymi specjalistami niemedycznymi w zakresie CAM, których porady wykorzystywali respondenci, byli najczęściej zielarze/fitoterapeuci oraz homeopaci. Specjaliści CAM najczęściej zalecali masaż ręczny oraz ziołolecznictwo.
Ponad 78% badanych przyznało, że w ciągu ostatniego roku stosowało suplementy diety zawierające minerały i witaminy, a prawie 50% stosowało zioła lub leki ziołowe.
Najczęściej stosowaną techniką samopomocową w badanej grupie pacjentów leczonych z powodu chorób hematologicznych była modlitwa o własne zdrowie, techniki relaksacyjne i medytacja.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

REFERENCES<