Występowanie zespołu Cotarda u pacjentów z niewydolnością nerek leczonych acyklowirem – przegląd literatury

Cel.
Celem pracy jest przegląd piśmiennictwa na temat neurologicznych i psychiatrycznych powikłań stosowania acyklowiru, ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń psychicznych o cechach zespołu Cotarda wśród pacjentów z niewydolnością nerek przyjmujących acyklowir. Z uwagi na rzadkość występowania tego zjawiska zarówno patomechanizm, jak i leczenie nie są dostatecznie zbadane. Istnieją dowody, że większe ryzyko wystąpienia neuropsychiatrycznych działań niepożądanych acyklowiru występuje u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek z uwagi na utrudnioną eliminację toksycznego metabolitu acyklowiru – 9-karboksymetoksymetyloguaniny (9-CMMG), który zaczyna kumulować się w organizmie. Najprawdopodobniej 9-CMMG przekracza barierę krew–mózg i hamuje mitochondrialną polimerazę DNA, co ostatecznie prowadzi do magazynowania toksyn mocznicowych.

Przegląd piśmiennictwa.
Dokonano przeglądu piśmiennictwa pod kątem występowania neurologicznych i psychiatrycznych działań niepożądanych, w tym zaburzeń nihilistycznych u pacjentów z niewydolnością nerek przyjmujących acyklowir lub jego prolek – walacyklowir. Opisani pacjenci w większości przypadków nie mieli wcześniej zdiagnozowanych poważnych chorób psychicznych. Omówiono także możliwość wykorzystania metabolitu 9-CMMG jako markera dla oceny neuropsychiatrycznych działań niepożądanych acyklowiru oraz metody leczenia zespołu Cotarda.

Wnioski.
Acyklowir to powszechnie stosowany lek, który w rzadkich przypadkach może cechować się neurotoksycznością. Dotychczas opisanymi neurologicznymi działaniami niepożądanymi tego leku są: dezorientacja, splątanie, zaburzenia świadomości, dyzartria, pobudzenie, halucynacje wzrokowo-słuchowe, psychozy, a także urojenia o byciu martwym, które można opisać jako zespół Cotarda. Za wystąpienie nihilistycznych urojeń będących objawami tego zespołu u pacjentów z niewydolnością nerek przyjmujących acyklowir najprawdopodobniej odpowiada jeden z metabolitów leku – 9-karboksymetoksymetyloguanina. Wiedza w zakresie leczenia zaburzeń, z uwagi na rzadkość ich występowania, jest ograniczona, jednakże hemodializa i zmniejszenie dawki leku były skuteczne w niektórych przypadkach.



Objectives.
This article aims to review the literature on neurological and psychiatric complications of acyclovir with particular emphasis on mental disorder, such as Cotard’s syndrome, among patients with renal failure who receive acyclovir. A mechanism of neuropsychiatric effects of antiviral toxicity most likely occurs when 9-carboxymethoxymethylguanine (9-CMMG), which is acyclovir’s main metabolite, crosses the blood-brain barrier and inhibits mitochondrial DNA polymerase, which leads to mitochondrial toxicity and ultimately increased uremic toxicity. Due to the rarity of this phenomenon, both the pathomechanism and treatment are not sufficiently studied.

Literature review.
The literature review was carried out in terms of the occurrence of neurological and psychiatric side effects, especially nihilistic disorders in patients with renal failure taking acyclovir or its prodrug – valacyclovir. Case reports present the patients with no history of serious mental illnesses in the past. The possibility of using the 9-CMMG metabolite as a marker for neuropsychiatric disorders was also presented.

Conclusions.
Acyclovir is a commonly used drug, which in rare cases can be neurotoxic. Neurological side effects are: disorientation, confusion, impaired consciousness, dysarthria, agitation, visual hallucinations, auditory hallucinations, psychoses and delusions of being dead, which can be described as Cotard’s syndrome. Cotard’s sydrome is a rare psychiatric condition with strong delusions of being dead. Acyclovir is metabolized and oxidized to 9-carboxymethoxymethylguanine (9-CMMG) which may cause neuropsychiatric side effects mainly in patients with impaired renal function. Hemodialysis and reduction of the dose have been an effective treatment in some cases.