Wytyczne Polskiego Towarzystwa Urologicznego, Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej dotyczące diagnostyki, terapii i postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach dolnych dróg moczowych

Definicje zakażeń układu moczowego

Bartosz Dybowski
Definicje związane z zakażeniami układu moczowego publikowane w różnych podręcznikach, wytycznych, a także wykorzystywane w badaniach oraz w klinice różnią się w szczegółach. Zaproponowane poniżej definicje mają charakter kliniczny i stanowią uzgodnione stanowisko wszystkich autorów niniejszych wytycznych.
Zakażenie układu moczowego (ZUM) – stan kliniczny wywołany obecnością drobnoustrojów w drogach moczowych powodujących miejscową lub ogólnoustrojową reakcję zapalną, wraz z towarzyszącymi objawami.
Bakteriomocz – obecność bakterii w mianie znamiennym w moczu pobranym z dróg moczowych potwierdzona badaniem mikrobiologicznym.
Bezobjawowy bakteriomocz – obecność bakterii w moczu w mianie znamiennym bez towarzyszących objawów miejscowych i ogólnoustrojowych. Do rozpoznania wymagane jest stwierdzenie tego samego gatunku bakterii w dwóch kolejnych badaniach.
Znamienna ilość bakterii to:
• ≥ 10⁵ CFU/ml w moczu ze środkowego strumienia,
• ≥ 10² CFU/ml w moczu pobranego za pomocą cewnika,
• każda ilość bakterii wyhodowana z moczu pobranego przez nakłucie nadłonowe.
Niepowikłane ZUM – ostre zakażenie dolnych (niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego) lub górnych (odmiedniczkowe zapalenie nerek) dróg moczowych, ograniczone do kobiet niebędących w ciąży bez znanych istotnych anatomicznych i czynnościowych nieprawidłowości w układzie moczowym i bez współistniejących chorób predysponujących do zakażeń.
Powikłane ZUM – ZUM u pacjenta z czynnikami predysponującymi do wystąpienia i ciężkiego przebiegu. Termin odnosi się m.in. do ZUM: w każdej postaci u wszystkich mężczyzn, u kobiet w ciąży, u pacjentek z istotnymi anatomicznymi lub czynnościowymi zaburzeniami układu moczowego, z obecnością cewników w drogach moczowych, z chorobami nerek i/lub innymi współistniejącymi stanami osłabiającymi układ odpornościowy, takimi jak cukrzyca, immunosupresja, zaawansowany wiek.
Pozaszpitalne ZUM – ZUM, którego objawy pojawiły się u osoby, która w ostatnim czasie nie przebywała w szpitalu i nie miała przeprowadzanej instrumentacji dróg moczowych.
Nawracające ZUM (nZUM) – występowanie niepowikłanych i/lub powikłanych ZUM o częstotliwości co najmniej trzech epizodów na rok lub dwóch w ciągu ostatnich 6 miesięcy [1].
Urosepsa – zagrażająca życiu dysfunkcja narządów wywołana nieregulowaną odpowiedzią gospodarza na zakażenie pochodzące z dróg moczowych i/lub męskich narządów płciowych (Sepsis-3, The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock) [2].
ZUM związane z cewnikiem (catheter-associated urinary tract infection – CAUTI) – stan kliniczny charakteryzujący się gorączką i miejscowymi objawami ZUM u pacjenta z cewnikiem pęcherzowym lub u osoby, która była poddana cewnikowaniu w ciągu ostatnich 48 godzin. Terminu nie należy używać w odniesieniu do pacjentów z bezobjawowym bakteriomoczem. U pacjentów nieprzytomnych obecność cewnika pęcherzowego, bakteriomoczu i gorączki nie powinna stanowić kryterium automatycznego rozpoznania CAUTI oraz wskazania do wdrożenia antybiotykoterapii opartej na wyniku posiewu moczu, bowiem w 50% można rozpoznać inną przyczynę gorączki [3].

Epidemiologia

Karolina Kłoda ZUM należą do najczęstszych infekcji na świecie – stanowią obciążenie ekonomiczne oraz dla systemów opieki zdrowotnej [4, 5]. Składają się na niemal 40% wszystkich zakażeń szpitalnych i 10–20% pozaszpitalnych [6]. Według danych z Badania Globalnego Obciążenia Chorobami (Global Burden of Disease Study) w 2019 r. odnotowano 405 mln przypadków oraz 273 tys. zgonów i 5,2 roku życia skorygowanego niesprawnością (disability-adjusted life years – DALY) w związku z ZUM. Zaobserwowano 2,4-krotny wzrost liczby zgonów w latach 1990–2019, któremu towarzyszył rosnący z biegiem czasu współczynnik umieralności standaryzowany według wieku [4, 7–9].
Na świecie zauważalny jest wzrost częstości występowania infekcji wśród kobiet w regionach o wyższym statusie socjodemograficznym [5]. Aż 10% z nich doświadcza w ciągu roku co najmniej jednego epizodu ostrego, niepowikłanego ZUM, a średnio co druga zachoruje raz lub więcej razy w ciągu swojego życia. Nawracające epizody występują u 5% kobiet [10]. Poza pierwszym rokiem życia ZUM występuje 20–50 razy częściej u dziewczynek i kobiet (81% zachorowań) niż u chłopców i mężczyzn [6, 11]. Szczyt zachorowań obserwuje się u młodych, aktywnych seksualnie kobiet w wieku 18–24 lat [10]. Różnice anatomiczne w budowie układu moczowego obu płci mają niewątpliwy wpływ na te rozbieżności. Nie wyjaśniają jednak, dlaczego statystyki wskazują na wzrastającą częstość występowania ZUM u mężczyzn w wieku powyżej 65 lat, którzy osiągają niemal równy poziom zachorowań co starsze kobiety. Według innych źródeł zapadalność w wieku podeszłym nadal się różni – choruje 10% mężczyzn oraz 20% kobiet. Zmniejszająca się z wiekiem różnica w częstości występowania ZUM pomiędzy płciami ma związek przede wszystkim z zaburzeniami odpływu moczu u mężczyzn ze względu na powiększenie gruczołu krokowego [4, 6, 11, 12]. Dodatkowo zarówno u mężczyzn, jak i kobiet w starszym wieku dochodzi do upośledzenia ogólnoustrojowych i miejscowych mechanizmów obronnych (zmiany hormonalne, zmniejszenie aktywności układu immunologicznego, choroby współistniejące, np. cukrzyca), co wpływa na nietypowy przebieg ZUM, jak również możliwość wystąpienia powikłań w tej populacji [6, 13, 14]. Szczególnym obciążeniem dla zdrowia publicznego są ZUM bakteriami opornymi na środki przeciwdrobnoustrojowe [15]. Nie posiadamy wystarczającej wiedzy na temat częstości występowania i rozpowszechnienia tego typu infekcji, mimo że obszar Unii Europejskiej został zidentyfikowany jako szczególnie zagrożony [16, 17].

Etiologia i lekooporność

Etiologia ZUM

Waleria Hryniewicz
Escherichia coli jest głównym czynnikiem etiologicznym we wszystkich postaciach ZUM, bez względu na miejsce ich nabycia, czynniki ryzyka i wiek pacjentów. Jej udział w różnych postaciach infekcji nie jest jednakowy. W niepowikłanych ZUM wynosi 75–95% i zależy od badanej populacji, jakości pozyskiwanych materiałów i ich opracowania mikrobiologicznego. W zakażeniach powikłanych, a także odcewnikowych jest przyczyną odpowiednio: 60–70% i 40%. E. coli wywołująca pozaszpitalne ZUM należy w znacznym procencie do tzw. szczepów uropatogennych (uropathogenic E. coli – UPEC). E. coli odpowiedzialna za zakażenia szpitalne, w tym odcewnikowe, wykazuje mniej czynników wirulencji niż identyfikuje się u izolatów tego gatunku z pozaszpitalnych ZUM, lecz charakteryzuje się szerszą opornością na antybiotyki [6, 18–20].
Szczepy UPEC są obecne w przewodzie pokarmowym człowieka. Różnią się od komensalnych szczepów E. coli zdolnością do ekspresji wielu czynników zjadliwości, które umożliwiają im przedostawanie się z przewodu pokarmowego do dróg moczowych po zanieczyszczeniu okolicy okołocewkowej florą jelitową. Czynniki wirulencji, takie jak toksyny, polisacharydy powierzchniowe, wici i systemy pozyskiwania żelaza, są ważne w pokonywaniu mechanizmów obronnych żywiciela i wywoływaniu ZUM, jednak adhezja UPEC do komórek nabłonkowych żywiciela pozostaje najważniejszym wyznacznikiem patogenności. Aby skutecznie skolonizować drogi moczowe, UPEC muszą być w stanie przylegać do komórek gospodarza, kolonizować cewkę moczową, przylegać do powierzchni nabłonka pęcherza moczowego, a w niektórych przypadkach tworzyć biofilmy. Głównymi czynnikami zjadliwości związanymi z adhezją komórek gospodarza są fimbrie typu 1 i typu 2, fimbrie P, adhezyny fimbrialne Dr, fimbrie S i fimbrie F1C, rozpoznające receptory w nerkach. Oprócz tych powierzchniowych czynników zjadliwości UPEC wytwarzają również wydzielnicze czynniki zjadliwości, z których najważniejszymi są HlyA, lipoproteina zwana α-hemolizyną, związana z najcięższymi ZUM, oraz martwiczy czynnik cytotoksyczny 1 (cytotoxic necrotizing factor 1 – CNF1) zaangażowany w odmiedniczkowe zapalenie nerek i inwazję nerek.
Klebsiella pneumoniae to druga co do częstości pałeczka jelitowa odpowiedzialna za ZUM. Jej udział w niepowikłanych ZUM wynosi ok. 5–10%, więcej w zakażeniach u pacjentów z czynnikami ryzyka i zakażeniach szpitalnych (które powoduje coraz częściej). Wyposażona jest w szereg czynników zjadliwości, z których najważniejsze to otoczka (wielocukier K1 lub K2) o właściwościach antyfagocytarnych, LPS, siderofory oraz fimbrie (pili), umożliwiające adhezję. Wyróżniamy dwie odrębne grupy tych patogenów. Pierwsza obejmuje szczepy o wysokiej wirulencji (nadzjadliwe), wytwarzające aerobaktynę (siderofor), wykazujące tzw. hiperlepkość i do niedawna wrażliwe na większość antybiotyków. Druga grupa to szczepy wieloantybiotykooporne, coraz częściej niewrażliwe na wszystkie dostępne leki. Obserwujemy przekazywanie cech między tymi dwiema populacjami, co skutkuje pojawieniem się szczególnie niebezpiecznych, hiperwirulentnych i wieloantybiotykoopornych szczepów K. pneumoniae [6, 18, 21, 22].
Proteus mirabilis stanowi drugi lub trzeci co do częstości czynnik etiologiczny pozaszpitalnych ZUM (10–15%). Wytwarza szereg czynników wirulencji, takich jak hemolizyna, proteaza IgA, ureaza. Charakteryzuje się inwazyjnością i rozpełzłym wzrostem. Ta ostatnia cecha utrudnia wykonanie antybiogramu. Jest wyposażony w fimbrie, rzęski, które ułatwiają mu adhezję do komórek nabłonkowych. Wytwarza cztery rodzaje fimbrii, z których dwa odpowiadają za kolonizację dróg moczowych: fimbrie MR/P przylegają do pęcherza moczowego i nerek, a fimbrie PMF do pęcherza moczowego. Zdolność rozkładu mocznika prowadzi do alkalizacji moczu do pH ponad 7,0 i tworzenia kamieni zbudowanych ze struwitu i apatytu węglanowego, które stanowią ciągłe źródło zakażenia. P. mirabilis wraz z innymi gatunkami rodziny Morganellaceae, takimi jak Providencia spp. i Morganella spp., są częstymi czynnikami etiologicznymi zakażeń szpitalnych. Pałeczki Gram-ujemne z rzędu Enterobacterales – Enterobacter spp., Citrobacter spp., Providencia spp., Morganella spp. czy Serratia spp. – są narastającą przyczyną zakażeń szpitalnych, zwłaszcza odcewnikowych [23, 24].
Spośród pałeczek niefermentujących najczęstszą etiologię ZUM stanowi Pseudomonas aeruginosa, odpowiadający za ok. 10% zakażeń. Znacznie rzadziej izolowany jest Acinetobacter baumannii, którego rola w czasie pandemii COVID-19 znacząco wzrosła. Pałeczki niefermentujące są odpowiedzialne za zakażenia przede wszystkim u pacjentów z czynnikami ryzyka i z cewnikiem.
Spośród gatunków bakterii Gram-dodatnich w ok. 10–15% etiologię nieskomplikowanych zakażeń dróg moczowych stanowią Staphylococcus saprophyticus (w Polsce rzadko), Enterococcus faecalis i Streptococcus agalactiae [18, 19, 25].
Staphylococcus saprophyticus wywołuje zapalenie pęcherza głównie u seksualnie aktywnych kobiet. Rzadko jest przyczyną odmiedniczkowego zapalenia nerek. Wyposażony jest w struktury powierzchniowe, które umożliwiają mu adhezję do uroepithelium, takie jak białka wiążące fibronektynę. Wytwarza ureazę i może tworzyć biofilm utrudniający eradykację.
Streptococcus agalactiae nie jest częstym czynnikiem etiologicznym ZUM. Jego udział w zakażeniach rośnie wraz z wiekiem pacjentów i u osób z cukrzycą. Wyposażony jest w wiele czynników zjadliwości. Wytwarza otoczkę wielocukrową i szereg adhezyn ułatwiających kolonizację dróg moczowych.
Znaczącą większość zakażeń pozaszpitalnych zarówno dolnych, jak i górnych dróg moczowych spośród enterokoków wywołuje Enterococcus faecalis. W szpitalu natomiast ważną rolę odgrywa Enterococcus faecium. Obserwuje się istotny wzrost udziału enterokoków, zwłaszcza E. faecium, w infekcjach odcewnikowych. W wielu badaniach jest on drugim co do częstości po Escherichia coli gatunkiem bakteryjnym odpowiedzialnym za te zakażenia [23, 26].
>Staphylococcus aureus jest rzadkim czynnikiem etiologicznym pozaszpitalnych ZUM, natomiast jego udział zwiększa się w zakażeniach szpitalnych, w tym odcewnikowych, a także u chorych na cukrzycę, z immunosupresją i u rezydentów ośrodków opieki długoterminowej. Bakteriomocz S. aureus u pacjentów niecewnikowanych może być wynikiem wtórnej bakteriemii wychodzącej ze wsierdzia i wymaga szybkiej interwencji. W takiej sytuacji należy pobrać krew na posiew, zwłaszcza jeśli wskazują na to parametry kliniczne (gorączka, ból w okolicy nerki), a także laboratoryjne (leukocytoza) [21].
Gardnerella vaginalis to Gram-zmienne ziarniakopałeczki odpowiedzialne za ok. 5% ZUM, najczęściej nawracających, często u kobiet z waginozą bakteryjną [26].
Bakterie beztlenowe wywołują wiele postaci ZUM. Nie są uważane za ich częstą etiologię. Ich udział może być zaniżony z powodu trudności hodowlanych, a także interpretacji wyniku, bowiem bakterie beztlenowe stanowią istotną część naturalnej flory dróg moczowo-płciowych. Znaczący postęp w diagnostyce mikrobiologicznej z pewnością pozwoli na uzyskanie bardziej wiarygodnego obrazu. W ostatnich latach wskazuje się na ważną rolę w tych zakażeniach takich gatunków, jak: Actinotignum schaalii (d. Actinobaculum), Actinotignum urinale oraz Aerococcus urinae – jako czynników etiologicznych zapalenia pęcherza moczowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek, a także ropni okołonerkowych. Są to bakterie kolonizujące drogi moczowo-płciowe. Rutynowo nie prowadzi się diagnostyki ZUM w kierunku bakterii beztlenowych. Należy zawsze myśleć o takiej etiologii w przypadku objawowego zakażenia, przy jałowym moczu bez uchwytnej przyczyny zakażenia, z leukocyturią, z ujemnym testem na azotyny, a także w razie niepowodzenia leczenia kotrimoksazolem i II generacją fluorochinolonów.
Poza wyżej wymienionymi gatunkami bakteryjnymi również inne drobnoustroje mogą stanowić etiologię ZUM. Są rzadkie, ale wyhodowanie ich w znamiennej liczbie u pacjentów z objawami może świadczyć o tym, że są odpowiedzialne za ZUM [27].
Candida spp., zwłaszcza C. albicans, odgrywa coraz większą rolę w szpitalnych ZUM, szczególnie związanych z obecnością cewnika, i jest najczęściej izolowanym gatunkiem grzybów. Stanowi ona, w zależności od badań, drugi lub trzeci najpowszechniejszy czynnik etiologiczny ZUM u pacjentów hospitalizowanych, zwłaszcza z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak: terapia antybiotykowa, leczenie immunosupresyjne, cewnikowanie, choroba nowotworowa, zmiany patologiczne w układzie moczowym, cukrzyca. Są to prawie zawsze zakażenia szpitalne. Candida spp. często jedynie kolonizuje drogi moczowe, co nie wymaga leczenia, ale jest poważnym wyzwaniem diagnostycznym i wymaga bardzo starannej analizy, bowiem kandyduria może być objawem zakażenia uogólnionego. Po uzyskaniu w posiewie moczu znamiennej liczby Candida spp. trzeba powtórzyć badanie mikrobiologiczne, starannie pobierając próbkę moczu, a jego wynik interpretować, uwzględniając wyniki badania ogólnego. W przypadku pacjenta z cewnikiem moczowym próbkę moczu do badania należy pobrać po jego wymianie [28].
Spośród wirusów powodujących ZUM na uwagę zasługuje adenowirus, szczególnie typ 11, który wywołuje krwotoczne zapalenia pęcherza moczowego, zwłaszcza u chłopców poniżej 5. roku życia i u pacjentów po przeszczepach nerki [6].

Etiologia ZUM u kobiet ciężarnych

Hanna Klimek, Piotr Sieroszewski
Zmiany w drogach moczowych w trakcie ciąży mogą predysponować do rozwinięcia się infekcji. Poszerzenie moczowodów następuje w wyniku uciskania ich przez ciężarną macicę lub poszerzone naczynia jajnikowe w więzadle wieszadłowym jajnika. Pod wpływem progesteronu, którego stężenie w ciąży znacznie się zwiększa, dochodzi niekiedy do rozkurczu mięśni gładkich prowadzącego do poszerzenia moczowodów i miedniczek nerkowych oraz osłabienia perystaltyki moczowodów. W efekcie może nastąpić zastój moczu oraz nasilenie refluksu pęcherzowo-moczowodowego. Częściej obserwujemy to zjawisko po stronie prawej (ucisk przesuniętej przez esicę skręconej na prawo macicy) i dotyczy ono ok. 80% ciężarnych. Zastój moczu i jego większa objętość sprzyjają gromadzeniu się bakterii i zwiększają prawdopodobieństwo rozwinięcia się ostrego bakteryjnego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek [29–31].
Z innych czynników predysponujących pacjentki będące w ciąży do rozwoju ZUM należy wymienić: samą ciążę jako stan względnego zmniejszenia odporności, glikozurię (która może być fizjologiczna w ciąży), cewnikowanie pęcherza moczowego wykonywane w trakcie porodu, a w okresie poporodowym zmiany wrażliwości pęcherza i jego nadmierne rozciągnięcie [32]. Szacuje się, że wszystkie rodzaje infekcji dróg moczowych łącznie dotykają ok. 2–15% kobiet ciężarnych.
Czynnikami wywołującymi ZUM u ciężarnych są te same uropatogeny, które odpowiadają za rozwój ZUM w pozostałych grupach pacjentów (tab. 1). Escherichia coli to najpowszechniejszy z nich, stanowiący przyczynę 70–80% wszystkich ZUM u kobiet będących w ciąży [33–38]. Powszechnymi uropatogenami są także inne z rodziny Enterobacteriaceae, przede wszystkim z rodzajów: Klebsiella i Enterobacter. Rzadziej może dochodzić do zakażeniami innymi organizmami Gram-ujemnymi, np. z rodzajów Proteus, Pseudomonas i Citrobacter [33–39]. Spośród bakterii Gram-dodatnich, przyczyniających się do ok. 10% infekcji dróg moczowych, najpowszechniejszymi patogenami są paciorkowce grupy B (group B Streptococcus – GBS) [36, 39]. Rzadziej ZUM u ciężarnych mogą wywoływać inne mikroorganizmy, tj.: Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, Gardnerella vaginalis, pałeczki kwasu mlekowego czy Chlamydia trachomatis [40–42].
Ze względu na rosnącą oporność bakterii na antybiotyki należy przestrzegać kryteriów rozpoznawania przede wszystkim bezobjawowego bakteriomoczu. Zwraca uwagę szczególnie duża oporność szczepów bakterii Escherichia coli na amoksycylinę, sięgająca w Polsce nawet 45% [43]. Leki, które są stosowane od wielu lat i nie powodują rozwijania się oporności, to fosfomycyna oraz piwmecylinam. Przyczyną tego zjawiska jest prawdopodobnie ich niewielki wpływ na mikrobiom jelit. Z kolei do leków, które zaburzają mikrobiom jelitowy, zalicza się: trimetoprim, kotrimoksazol, chinolony (chinolonów nie stosuje się w ciąży), ampicylinę i amoksycylinę.
Należy pamiętać, że każde ZUM w ciąży należy traktować jako powikłane. ZUM w ciąży można podzielić na bakteriomocz bezobjawowy, zapalenie pęcherza moczowego oraz ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek.

Oporność na antybiotyki

Waleria Hryniewicz
Narastająca dynamicznie oporność na antybiotyki stanowi poważne zagrożenie dla skuteczności leczenia, także ZUM. Grupa ekspertów European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) opracowała definicje nabytej oporności służące do oceny sytuacji epidemiologicznej na świecie [44]. Za wielolekooporny (multidrug-resistant – MDR) uznaje się szczep niewrażliwy na co najmniej jeden antybiotyk z trzech lub więcej grup leków przeciwbakteryjnych mających zastosowanie w leczeniu zakażeń wywołanych przez dany gatunek drobnoustroju. Ekstremalnie oporny (extensively drug-resistant – XDR) jest szczep niewrażliwy na co najmniej jeden antybiotyk ze wszystkich z wyjątkiem dwóch lub mniej grup antybiotyków. Szczep całkowicie oporny (pan drug-resistant – PDR) wykazuje brak wrażliwości na wszystkie dostępne i mające zastosowanie w leczeniu leki.
Ostatni raport Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) wskazuje, wobec których wieloopornych patogenów, najbardziej niebezpiecznych dla zdrowia człowieka, potrzebne są pilnie nowe antybiotyki. W pierwszej grupie, nazwanej „krytyczną”, znalazły się Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii oporne na karbapenemy, pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzające ESBL oraz karbapenemazy, a także Mycobacterium tuberculosis. W drugiej grupie czynników etiologicznych ZUM umieszczono Staphylococcus aureus opornego na metycylinę (methicyllin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA) i na wankomycynę (vancomycin-resistant Staphylococcus aureus – VRSA), a także Enterococcus faecium opornego na wankomycynę [45].
Oporność na antybiotyki może mieć charakter naturalny i być wynikiem braku celu w komórce, ograniczonej możliwości dotarcia do niego oraz wytwarzania przez drobnoustrój specyficznego dla gatunku enzymu kodowanego przez geny chromosomalne (np. karbapenemaza Stenotrophomonas maltophilia). Oporność nabyta wynika natomiast ze zmian w chromosomie (mutacje) bądź powstaje poprzez nabycie drogą horyzontalną w procesie koniugacji, transformacji lub transdukcji genów kodujących oporność. Druga opisana droga jest obecnie bardzo częsta – może skutkować jednoczesnym przeniesieniem wielu genów oporności i uczynić dotychczas wrażliwą na antybiotyki komórkę bakteryjną wielooporną. Ten mechanizm jest szczególnie wydajny w środowisku, w którym stosuje się wiele antybiotyków, a więc przede wszystkim w szpitalu. Dotyczy głównie pałeczek Enterobacterales, w tym E. coli, czyli najczęstszego czynnika etiologicznego ZUM.
Znakomitym przykładem jest wytwarzanie β-laktamaz o rozszerzonym spektrum substratowym, tzw. ESBL (extended spectrum β-lactamases). Geny, które je kodują, znajdują się na plazmidach lub transpozonach koniugacyjnych, na których coraz częściej obserwujemy nie tylko obecność genów kodujących kilku różnych β-laktamaz, lecz także oporność na inne grupy leków. Dotyczy to przede wszystkim szczepów szpitalnych, głównie Klebsiella pneumoniae, ale to także rosnący problem u E. coli, która jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym ZUM [44, 46–48].
Wytwarzanie ESBL stanowi ogromne ograniczenie w wyborze skutecznej terapii, bowiem nadaje szczepom oporność na większość penicylin, także tych z inhibitorami – z wyjątkiem piwmecylinamu (jedyny antybiotyk do stosowania per os) i temocyliny (niedostępnej w Polsce) – oraz wszystkie cefalosporyny, począwszy od I, a skończywszy na IV generacji, tj. cefepimie. Szczepy wytwarzające ESBL są wrażliwe na karbapenemy.
Należy także wspomnieć o drugiej grupie β-laktamaz o rozszerzonym spektrum substratowym, tzw. AmpC (cefalosporynazy) [49]. Szczepy wytwarzające naturalnie chromosomalną AmpC, tj. Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Providencia stuartii, są oporne na wszystkie β-laktamy z wyjątkiem cefepimu. Należy zaznaczyć, że szczepy ESBL-dodatnie i AmpC-dodatnie są zazwyczaj oporne na wiele innych grup leków, pozostając niekiedy wrażliwe jedynie na karbapenemy i ostatnio wprowadzone antybiotyki z nowymi inhibitorami (ceftazydym + awibaktam, meropenem + waborbaktam, imipenem + cilastatyna + relebaktam), a także cefiderokol. Te ostatnie antybiotyki powinny być zarezerwowane do leczenia zakażeń pałeczkami Gram-ujemnymi wytwarzającymi karbapenemazy.
Wytwarzanie ESBL stanowi także poważny problem epidemiologiczny, gdyż geny, które je kodują, są zlokalizowane na ruchomych elementach genetycznych, takich jak transpozony/plazmidy, co skutkuje ich łatwym przekazywaniem nie tylko między szczepami w obrębie danego gatunku, lecz także między gatunkami [50].
Jak wskazują dane Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD; www.nil.kordl.edu.pl), najczęstszym producentem ESBL spośród patogenów człowieka odpowiedzialnych za zakażenia łożyska krwi są pałeczki Klebsiella pneumoniae. Polska należy do liderów w tym obszarze, bowiem ponad 50% izolatów tego gatunku wytwarza te enzymy. Klebsiella pneumoniae jest także najczęstszym producentem karbapenemaz, które warunkują oporność na wszystkie bądź prawie wszystkie antybiotyki β-laktamowe. Dodatkowo szczepy, które je wytwarzają, charakteryzują się szeroką opornością na leki z innych grup, takich jak aminoglikozydy, fluorochinolony, kotrimoksazol, nadając im najczęściej fenotyp XDR bądź PDR. Najczęstszymi karbapenemazami identyfikowanymi w Polsce są metaloenzymy należące do klasy B, wśród nich głównie karbapenemaza New Delhi (NDM), a następnie karbapenemaza KPC (klasa A) oraz oksacylinaza OXA-48 (klasa D) [50].
Oporność na β-laktamy pałeczek niefermentujących jest związana z kilkoma mechanizmami, takimi jak wytwarzanie β-laktamaz, w tym karbapenemaz, zmiany w białkach porynowych, a także mechanizmem effluks, tj. aktywnego usuwania antybiotyku z wnętrza komórki do środowiska zewnętrznego (pompy) [50].
Ogromny niepokój budzi wysoka oporność bakterii Gram-ujemnych odpowiedzialnych za ZUM na fluorochinolony, jedne z najczęściej dotychczas stosowanych antybiotyków w leczeniu tych zakażeń (www.nil.kordl.pl). Praktycznie ich empiryczne stosowanie łączy się z wysokim ryzykiem niepowodzenia. Ponadto ostrzeżenia dotyczące bezpieczeństwa znacząco ograniczają ich stosowanie (www.urlp.gov.pl).
Na uwagę zasługuje narastająca oporność pałeczek Gram-ujemnych na kolistynę, częstą opcję terapeutyczną w przypadku ZUM wywołanych przez wielooporne bakterie Gram-ujemne. Pojawienie się oporności kodowanej na plazmidach doprowadziło do jej szybkiego rozprzestrzeniania się na całym świecie [51, 52].
Spośród bakterii Gram-dodatnich najpoważniejszy problem stanowią MRSA oraz Enterococcus spp. oporny na wankomycynę.
Oporność gronkowca złocistego na metycylinę jest najczęściej warunkowana obecnością genu mecA, znacznie rzadziej mecC, a wyjątkowo mecB i nie ma charakteru enzymatycznego. Geny te kodują odpowiednio nowe białka wiążące penicylinę (penicillin-binding proteins – PBP), takie jak PBP2', PBP2b lub PBP2c, odpowiedzialne za ostatni etap syntezy ściany komórkowej. Białka te nie są hamowane przez antybiotyki β-laktamowe, a więc warunkują oporność na wszystkie antybiotyki z tej grupy – z wyjątkiem niedawno wprowadzonych cefalosporyn V generacji, takich jak ceftobiprol i ceftarolina [53].
Poza opornością na β-laktamy (wyjątek: cefalosporyny V generacji) szczepy MRSA, zwłaszcza szpitalne, są oporne na wiele antybiotyków z innych grup terapeutycznych, co powoduje ograniczenie wyboru skutecznych leków, także w terapii ZUM. Przez wiele lat dobrą opcję stanowiły glikopeptydy (wankomycyna i teikoplanina), ale i wobec nich gronkowce wypracowały mechanizmy oporności. Najpierw doszło do pojawienia się szczepów o zmniejszonej wrażliwości w wyniku kolejnych mutacji prowadzących do zmian w peptydoglikanie i pogrubienia ściany komórkowej, które skutkują podwyższonymi wartościami najmniejszego stężenia hamującego (minimum inhibitory concentration – MIC) i brakiem skuteczności klinicznej. Odkryto dwa fenotypy warunkujące średnią wrażliwość na glikopeptydy: hVISA i VISA. Są one trudne do identyfikacji w rutynowej diagnostyce mikrobiologicznej, dlatego często nierozpoznawane. Opisano także przeniesienie na plazmidzie koniugacyjnym genu vanA od Enterococcus faecalis do MRSA, co nadaje im wysoki poziom oporności na glikopeptydy [54]. Dobrą informacją obecnie jest to, że szczepy te nie szerzą się epidemicznie.
Coraz poważniejszym wyzwaniem terapeutycznym jest leczenie zakażeń wywoływanych przez enterokoki. Za znaczącą ich większość odpowiadają dwa gatunki: Enterococcus faecalis i Enterococcus faecium. W ostatniej dekadzie obserwujemy dynamiczny wzrost liczby zakażeń szpitalnych powodowanych przez E. faecium, naturalnie opornego na szereg antybiotyków [55, 56]. Enterococcus faecalis jest ciągle powszechnie wrażliwy na ampicylinę (amoksy­cylinę) i według danych KORLD nie wyizolowano dotychczas w Polsce szczepów opornych. Obserwuje się także wysoki procent wrażliwości szczepów E. faecalis na penicylinę. W przypadku E. faecium natomiast znaczny odsetek szczepów jest oporny na ampicylinę, ale jej wysokie stężenie w moczu może zaowocować skutecznością terapeutyczną, o czym ostatnio dużo się pisze. Najbardziej niepokojącym zjawiskiem jest wysoki procent szczepów, zwłaszcza E. faecium, opornych na glikopeptydy w wyniku nabywania genów vanA i VanB zlokalizowanych na transpozonie. Enterokoki charakteryzują się naturalnie obniżoną wrażliwością na aminoglikozydy, co uniemożliwia skuteczność tych leków w monoterapii zakażeń enterokokowych. Dzięki przyjmowaniu ich w skojarzeniu z aminopenicylinami bądź glikopeptydami uzyskujemy jednak efekt synergiczny, ale tylko wtedy, gdy nie posiadają one oporności nabytej na aminoglikozydy (high-level aminoglycoside resistance – HLAR).
Obserwujemy także narastającą oporność enterokoków na linezolid, zwłaszcza wśród szczepów E. faecium. W niektórych sytuacjach opcją terapeutyczną może być od niedawna dostępna w Polsce daptomycyna [55].

Diagnostyka

Diagnostyka kliniczna

Bartosz Dybowski
Wywiad
Sytuacja w Polsce w zakresie samoleczenia ZUM związana jest głównie z niekontrolowanym stosowaniem furazydyny (Furaginy) w celu zmniejszenia objawów. Warto więc na początku wywiadu, w celu odróżnienia pojedynczego ZUM od dużo bardziej problematycznego nawracającego ZUM, uzyskać informację o liczbie przebytych ZUM w ciągu pół roku i w ciągu roku (również tych, które były leczone samodzielnie przez pacjenta). To różnicowanie schorzeń ma istotny wpływ na wybór dalszej terapii i zmniejszenie stale rosnącej lekooporności.
Klasycznymi objawami zakażenia dolnych dróg moczowych u dorosłych są ból cewki i podbrzusza podczas oddawania moczu, uczucie parcia na mocz, częstomocz, uczucie niepełnego opróżniania pęcherza i dyskomfort w dolnej części brzucha.
Zapalenie pęcherza moczowego ze współistniejącym krwiomoczem rozwija się nawet u 10% pacjentów. Objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, dreszcze i złe samopoczucie, mogą towarzyszyć nasilonej infekcji dolnych dróg moczowych, ale częściej są objawem odmiedniczkowego zapalenia nerek.
Wywiad powinien obejmować pytania o objawy ze strony narządów płciowych, takie jak upławy u kobiet, u mężczyzn zaś obrzęk i ból jąder, ropny wyciek z cewki, a także pytania dotyczące ryzykownych zachowań seksualnych, historii przebytych chorób przenoszonych drogą płciową, przygodnych partnerów seksualnych i seksu analnego bez zabezpieczenia.
Należy uzyskać informacje o chorobach współistniejących oraz o poprzednich incydentach ZUM i stosowanym leczeniu. Pozwoli to zakwalifikować zakażenie jako powikłane lub nawracające. Wiedza o stosowanych w ostatnim czasie antybiotykach umożliwia zinterpretowanie wyników badań mikrobiologicznych oraz wpływa na wybór empirycznej antybiotykoterapii lub strategii zapobiegania.
<Badanie przedmiotowe
Pacjent wygląda często na osobę cierpiącą, ale stan ogólny jest dobry. Obecność wysokiej temperatury, dreszczy, nudności i wymiotów przemawia raczej za odmiedniczkowym zapaleniem nerek niż zapaleniem pęcherza moczowego. Należy zwrócić uwagę na oznaki odwodnienia. Może być ono czynnikiem sprzyjającym rozwojowi ZUM. U większości dorosłych z niepowikłanym zakażeniem dolnych dróg moczowych występuje bolesność w okolicy nadłonowej. W razie wątpliwości co do rozpoznania u kobiet należy przeprowadzić badanie dwuręczne przezpochwowe, aby wykluczyć zapalenie pochwy, zapalenie szyjki macicy lub bolesność innych struktur miednicy, w tym mięśni.
r/>Badania laboratoryjne
Badania moczu
U pacjentów z typowymi objawami niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego badania moczu (posiew moczu, badanie ogólne moczu, testy paskowe itp.) prowadzą jedynie do minimalnego zwiększenia dokładności diagnostycznej. Badania te są zalecane u pacjentów z nietypowymi objawami oraz u tych, którzy nie reagują na odpowiednią terapię przeciwdrobnoustrojową.
Badanie ogólne i posiew moczu należy wykonać we wszystkich przypadkach zapalenia pęcherza moczowego u pacjentów:
• z obniżoną odpornością,
• po instrumentacji dróg moczowych,
• po antybiotykoterapii,
• z nawracającymi ZUM.
Badanie ogólne moczu jest znacznie mniej podatne na błędy wynikające z niewłaściwego pobrania i przechowywania oraz stosowanie antybiotyków niż badanie mikrobiologiczne. Badanie to ma na celu wykrycie obecności leukocytów i bakterii oraz ich produktów w moczu.
Leukocyturię stwierdza się za pomocą:
• mikroskopowej oceny osadu moczu (> 5 białych krwinek w polu widzenia),
• enzymatycznej oceny stężenia esterazy leukocytowej,
• cytometrii (> 10 białych krwinek/ml w świeżym nieodwirowanym moczu) – metoda referencyjna,
• testów paskowych.
Ropomocz to obecność leukocytów (leukocyturia) oraz drobnoustrojów (wirusów, bakterii, grzybów lub pasożytów) w moczu. Ropomocz jest czułym (80–95%), ale mało swoistym (50–76%) wykładnikiem ZUM. Może być obecny u pacjentów z bezobjawowym bakteriomoczem. Jałowy ropomocz sugeruje zakażenia atypowe, np. gruźlicę.
Bakteriomocz w badaniu analitycznym wykrywa się poprzez:
• ocenę stężenia azotynów w nieodwirowanym moczu,
• zliczenie bakterii w osadzie moczu pod mikroskopem lub za pomocą cytometru.
Azotyny są produkowane przez typowe dla ZUM bakterie z rodziny Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Serratia), ale nie przez bakterie z rodzajów Enterococcus i Pseudomonas. Ujemny wynik testu na obecność azotyn nie wyklucza ZUM.
Krwinkomocz stwierdza się w około połowie przypadków zapalenia pęcherza moczowego.
Białkomocz o niewielkim nasileniu obserwuje się w zakażeniach dróg moczowych często. Przekroczenie ilości 2 g białka na 24 godziny może sugerować chorobę kłębuszków nerkowych.

Badania krwi
Stężenia kreatyniny i GFR – oznaczanie tych wskaźników nie jest wymagane w większości przypadków ZUM, ale może być pomocne u pacjentów z nieprawidłową anatomią dróg moczowych lub z przewlekłą chorobą nerek w wywiadzie, u osób starszych, wyniszczonych, z poważnymi chorobami towarzyszącymi.
Morfologia krwi nie jest pomocna w różnicowaniu zakażeń dolnych i górnych dróg moczowych. Leukocytoza występuje zwykle u pacjentów gorączkujących. Bardziej swoistymi wskaźnikami oceny nasilenia ogólnoustrojowego stanu zapalnego są stężenia białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) oraz prokalcytoniny.

Badania obrazowe
Niepowikłane zakażenie dolnych dróg moczowych
W rutynowej diagnostyce niepowikłanego ostrego bakteryjnego zapalenia pęcherza moczowego wykonywanie badań obrazowych nie jest konieczne.

Niepowikłane zakażenie górnych dróg moczowych i powikłane ZUM
USG układu moczowego jest wskazane u pacjentów z bólem w okolicy lędźwiowej, z wyczuwalnym w badaniu palpacyjnym oporem w podbrzuszu, brzuchu, z guzem lub bolesnością w okolicy lędźwiowej towarzyszącymi ZUM oraz w innych przypadkach kwalifikujących się jako powikłane ZUM.
Tomografia komputerowa, jeśli to możliwe z kontrastem i fazą wydalniczą, jest wskazana w razie stwierdzenia w USG zastoju moczu w górnych drogach moczowych, zbiorników płynowych sugerujących obraz ropnia lub innych niepokojących objawów oraz w każdym wypadku utrzymywania się lub narastania objawów zakażenia mimo wdrożonej terapii.

Diagnostyka mikrobiologiczna
Waleria Hryniewicz
Szczegółowy opis diagnostyki mikrobiologicznej ZUM jest zawarty w dokumentach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA; www.antybiotyki.edu.pl) [6, 57], a także w nowym dokumencie Amerykańskiego Towarzystwa Mikrobiologicznego (American Society for Microbiology – ASM) [58].
Obecność objawów wskazujących na ZUM, a także wynik ogólnego badania moczu pozwalają na rozpoznanie zakażenia. Wykonanie pełnego badania mikrobiologicznego, tj. posiewu i antybiogramu, umożliwia określenie etiologii zakażenia i wrażliwości czynnika etiologicznego na antybiotyki stosowane w leczeniu danej infekcji.
Ilościowy posiew moczu jest uznawany za złoty standard w mikrobiologicznej diagnozie ZUM. Najczęściej do badania pobierana jest próbka pochodząca ze strumienia środkowego moczu, a w szczególnych sytuacjach uzyskiwana poprzez nakłucie nadłonowe.
Łatwość zanieczyszczenia próbki moczu ze strumienia środkowego wymaga starannego pouczenia pacjenta na temat jego pobierania, tj. dokładnej toalety ujścia cewki i krocza. Etap przedanalityczny jest najczęstszą przyczyną błędów laboratoryjnych (32–75%), co skutkuje niepotrzebnym podejmowaniem leczenia. Należy szczegółowo poinformować pacjenta o sposobie uzyskania moczu na posiew. Można także udostępnić pisemne instrukcje na ten temat.
Próbka moczu musi być jednoznacznie oznakowana i przekazana do laboratorium mikrobiologicznego wraz ze skierowaniem. Na skierowaniu bezwzględnie konieczne jest określenie godziny pobrania próbki, sposobu pobrania, jednostki zlecającej badanie (oddział, ambulatorium), lekarza zlecającego badanie, a także zamieszczenie informacji na temat wcześniejszego i aktualnego leczenia przeciwbakteryjnego oraz nadmiernej podaży płynów (przewodnienie pacjenta).
Próbka powinna zostać poddana badaniu jak najszybciej od pobrania w celu uniknięcia namnożenia się bakterii, które były przyczyną zakażenia lub kontaminacji. Jeśli nie można dostarczyć próbki do laboratorium w ciągu 2 godzin, należy ją schłodzić i transportować w temperaturze 4°C (np. na lodzie) lub poddać procesowi konserwacji kwasem bornym.
Za kontaminację próbki można uznać wyhodowanie bakterii wchodzących w skład normalnej flory pochwy, a także niewielkiej liczby tzw. bakterii uropatogennych (< 2 × 10³ CFU/ml).
Za próbkę dodatnią (mocz ze środkowego strumienia) uważa się:
• w przypadku ostrego zapalenia pęcherza u kobiet w okresie przedmenopauzalnym, niebędących w ciąży: ≥ 10³ CFU/ml,
• w ostrym ZUM u mężczyzn: ≥ 10³ CFU/ml,
• w ostrym niepowikłanym odmiedniczkowym zapaleniu nerek u kobiet: ≥ 10⁴ CFU/ml,
• w ostrym powikłanym ZUM: ≥ 10⁵ CFU/ml,
• w nawracającym niepowikłanym ZUM u kobiet: ≥ 105 CFU/ml,
• u pacjentów z objawami ZUM, cewnikowanych w sposób ciągły lub przerywany: ≥ 10³ CFU/ml (posiew moczu pobranego przez świeżo założony cewnik),
• u pacjentów cewnikowanych w sposób ciągły lub przerywany z bezobjawowym bakteriomoczem: ≥ 10⁵ CFU/ml.
Bezobjawowy bakteriomocz u pacjentów bez cewnika moczowego:
• kobiety: ≥ 10⁵ CFU/ml – dwa posiewy moczu pobranego ze środkowego strumienia,
• mężczyźni: ≥ 10⁵ CFU/ml – jeden posiew moczu pobranego ze środkowego strumienia;
• mężczyźni i kobiety ≥ 10² CFU/ml – posiew moczu pobranego przez świeżo założony cewnik.
Uwaga: nie zaleca się rutynowego wykonywania posiewów kontrolnych moczu po leczeniu ZUM.
Posiew kontrolny moczu należy zlecić u chorych z utrzymującymi się objawami, a także 1–2 tygodnie po leczeniu kobiet ciężarnych i u pacjentów z wysokim ryzykiem uszkodzenia nerek, pomimo braku klinicznych objawów zakażenia. Bezobjawowy bakteriomocz u kobiet w ciąży wymaga leczenia i dalszej ciągłej obserwacji ze względu na ryzyko wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek, przedwczesnego porodu i nadciśnienia.
Wyizolowanie drobnoustroju uznanego za czynnik etiologiczny zakażenia (znamienny bakteriomocz) bądź bezobjawowy bakteriomocz (kobiety ciężarne) wymaga określenia jego wrażliwości na antybiotyki (antybiogram) rekomendowane w leczeniu tych zakażeń, najlepiej metodami rozcieńczeniowymi, co umożliwia oznaczenie najmniejszego stężenia hamującego (minimum inhibitory concentration – MIC). W przypadku szczepu opornego należy oznaczyć mechanizm oporności (np. antybiotyki β-laktamowe czy wankomycyna w przypadku opornego szczepu Enterococcus spp. lub gronkowca złocistego).
Obecność bakteriomoczu można także rozpoznać na podstawie szybkiego testu paskowego (dipstick) wykrywającego obecność azotynów w nieodwirowanym moczu [57]. Normalny mocz nie powinien zawierać śladów azotynów, za to większość czynników etiologicznych ZUM redukuje azotany do azotynów. Dodatni test paskowy jest pośrednim dowodem obecności bakterii redukujących azotany (pałeczki Enterobacterales, w tym najbardziej powszechna E. coli, i większość pałeczek niefermentujących), które stanowią najczęstszą etiologię zakażeń dróg moczowych. U pacjentów z objawami ZUM test ten wykazuje 30–40-procentową czułość i wysoką specyficzność – 95–98%. Nie identyfikuje on patogenu ani nie określa wrażliwości na antybiotyki.
Przydatność oceny azotynów w moczu ma szereg ograniczeń, należą do nich:
• zakażenia z mniejszą liczbą bakterii w moczu,
• zakażenia powodowane przez drobnoustroje nieredukujące azotanów do azotynów (np. enterokoki),
• sytuacje zbyt krótkiego czasu „inkubacji” moczu w pęcherzu, koniecznego do redukcji azotanów do azotynów (poniżej 4 godzin),
• przypadki obniżenia pH moczu (sok żurawinowy, witamina C lub inne suplementy diety),
• sytuacje małego spożycia warzyw w diecie (źródło azotanów).
Nie zaleca się jego stosowania:
• u kobiet powyżej 65. roku życia,
• u pensjonariuszy domów opieki.
Procedurę pobrania moczu i transportu próbki należy omówić z laboratorium mikrobiologicznym wykonującym diagnostykę dla danego podmiotu.
Wynik posiewu moczu wraz z antybiogramem w znacznej większości przypadków powinien być dostępny nie później niż po 48 godzinach od dostarczenia próbki moczu do laboratorium, a często wcześniej – w przypadku tzw. patogenów szybko namnażających się (np. E. coli). W ostatnich latach wprowadzono szereg nowoczesnych narzędzi diagnostycznych, które znacząco przyspieszają okreś­lanie gatunku drobnoustrojów wywołujących zakażenia, a także ich lekowrażliwości.

Diagnostyka różnicowa
Bartosz Dybowski
Diagnostyka różnicowa ropomoczu obejmuje:
• zakażenia drobnoustrojami przenoszonymi drogą płciową (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae),
• gruźlicę układu moczowego,
• grzybicze zakażenie dróg moczowych,
• nowotwory dróg moczowych i naciekające drogi moczowe,
• śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego,
• pęcherz popromienny,
• chemiczne zapalenie pęcherza wywołane np. przez cyklofosfamid, niesteroidowe leki przeciwzapalne, cewnikowanie i przebyte instrumentacje dróg moczowych,
• kamicę dróg moczowych,
• zaleganie moczu w dowolnej części dróg moczowych,
• choroby układowe, m.in. toczeń układowy, chorobę Kawasakiego.
Diagnostyka różnicowa ostrych objawów dyzurycznych obejmuje:
• kamicę moczową,
• uraz lub stan zapalny cewki moczowej,
• zaostrzenie śródmiąższowego zapalenia pęcherza lub zespołu cewkowego,
• zaostrzenie przewlekłej przeszkody podpęcherzowej w przebiegu zwężenia cewki, łagodnego rozrostu stercza i in.,
• kontakt z drażniącymi preparatami do mycia i do kąpieli, ze środkami plemnikobójczymi,
• atroficzne zapalenie pochwy,
• zapalenie pochwy, szyjki macicy, narządów miednicy mniejszej (chlamydioza),
• opryszczkę narządów płciowych i układu moczowego (HSV-2),
• inne wirusowe zapalenia dolnych dróg moczowych, zwłaszcza u osób poddanych immunosupresji (adenowirus, wirus BK, wirus ospy wietrznej i półpaśca).

Profilaktyka

Karolina Kłoda, Piotr Sieroszewski
Ze względu na obciążenie systemów opieki zdrowotnej oraz narastającą antybiotykooporność patogenów profilaktyka ZUM ma podstawowe znaczenie dla zdrowia publicznego [5, 59]. Proponuje się prewencję opartą na stopniowaniu, czyli unikanie czynników ryzyka, następnie podejmowanie działań niezwiązanych z bezpośrednim wpływem na drobnoustroje, a w końcu bezpośrednie działanie przeciw drobnoustrojom [59].
Unikanie czynników ryzyka:
• wypijanie większej ilości płynów w celu zwiększenia diurezy, częste mikcje (również przed snem i wyprzedzające), wypijanie szklanki wody przed stosunkiem i mikcja po nim,
• właściwe podcieranie się (od przodu do tyłu), unikanie zaparć, noszenie przewiewnej bielizny, utrzymywanie higieny osobistej [1, 6].
Działania niezwiązane z bezpośrednim wpływem na drobnoustroje:
• profilaktyka immunoaktywnym liofilizowanym lizatem E. coli, oceniana jako efektywna i bezpieczna metoda zapobiegania ZUM [1, 60–62];
• zmiana stosowanej antykoncepcji i rezygnacja ze środków plemnikobójczych [6];
• dopochwowe podanie estrogenów wykazujące tendencję do zapobiegania rozwojowi ZUM u kobiet przed menopauzą. U pacjentek stosujących dopochwowy krem estrogenowy (0,5 mg aplikowane na noc przez 2 tygodnie, a następnie 2 razy w tygodniu przez 8 miesięcy) zaobserwowano zmniejszenie ryzyka nawrotów w porównaniu z placebo (16% vs 62,8%) [1, 6, 60, 63];
• nie zaleca się rutynowego stosowania probiotyków w profilaktyce ZUM, niemniej najbardziej efektywne wydaje się zastosowanie szczepów L. rhamnosus GR-1, L. reuteri B-54, L. reuteri RC-14, L. casei Shirota i L. crispatus CTV-05 [1, 6, 60, 64–66];
• preparaty żurawiny mogą co prawda zapobiegać rozwojowi ZUM w wybranych populacjach, jednak dowody są zbyt słabe, by rekomendować ich stosowanie jako rutynowe działanie prewencyjne [1, 6, 60, 67–69];
• jakość dowodów naukowych przemawiających za użyciem preparatów D-mannozy w profilaktyce ZUM jest dość mała, niemniej stosowanie D-mannozy (200 ml 1-procentowego roztworu przyjmowanego doustnie wieczorem) przez 6 miesięcy istotnie zmniejsza częstość nawrotów ZUM u kobiet niebędących w ciąży (14,6% vs 60,8%) [1, 70, 71].
Bezpośrednie działanie przeciwdrobnoustrojowe:
• profilaktyka farmakologiczna obejmuje podawanie leków w systemie ciągłym wieczorem (zwykle przez 3–6 miesięcy, w razie potrzeby nawet przez lata), po stosunku lub w razie wystąpienia objawów;
• ciągłe przyjmowanie antybiotyku w ramach profilaktyki ZUM wykazuje większą skuteczność niż placebo lub brak takiego postępowania. Dobór antybiotyku lub chemioterapeutyku powinien się opierać na lokalnie występującej oporności [1, 6, 72, 73];
• przyjmowanie antybiotyku po stosunku w celu zapobiegania ZUM wykazuje podobną skuteczność do przyjmowania ciągłego i jest bardziej akceptowane przez pacjentki. Powinno być rekomendowane, podobnie jak ciągłe stosowanie antybiotyku, po niepowodzeniu wcześniej stosowanych metod [1, 6, 72, 73].
Schematy ciągłej profilaktyki ZUM obejmują:
• trometamol fosfomycyny – 3 g co 10 dni,
• trimetoprim – 100 mg raz na dobę,
• cefaleksynę – 125 mg lub 250 mg (niedostępna w Polsce),
• cefaklor – 250 mg raz na dobę,
• furazydynę – 50 mg raz na dobę (nie ma wiarygodnych danych klinicznych potwierdzających skuteczność) [1, 6].
W celu profilaktyki ZUM po stosunku można zastosować jednorazowo:
• kotrimoksazol – 240 mg lub 480 mg,
• cefaleksynę – 250 mg (niedostępna w Polsce),
• cefaklor – 250 mg,
• furazydynę – 50 mg (nie ma wiarygodnych danych klinicznych potwierdzających jej skuteczność) [1, 6].

Leczenie

Zakażenia układu moczowego

Kajetan Juszczak, Karolina Kłoda
Leczenie ZUM obejmującego dolne drogi moczowe zwykle wymaga podania antybiotyków. Przy wyborze leku należy kierować się takimi kryteriami, jak: 1) spektrum działania substancji i wrażliwości patogenów na lek; 2) udowodniona skuteczność leku; 3) tendencja do indukowania oporności bakterii na lek i oporności krzyżowej z innymi substancjami; 4) profil bezpieczeństwa, w tym możliwe działania niepożądane; 5) koszt i 6) dostępność.
Wybór antybiotyku powinien wynikać z analizy poziomu lekooporności. W leczeniu ZUM stosujemy na początku antybiotyk I rzutu, o niskiej lekooporności i wysokiej skuteczności. Aktualne wytyczne uwzględniają leki zarejestrowane do leczenia ZUM w Polsce.
W przypadku niepowikłanego zakażenia pęcherza u kobiet przed menopauzą zalecanymi antybiotykami (terapia I rzutu) są:
• fosfomycyna (trometamol) – 3 g, pojedyncza dawka doustna,
• piwmecylinam – 400 mg 3 razy dziennie przez 3–5 dni,
• furazydyna – 100 mg 4 razy dziennie (1 dzień) i 100 mg 3 razy dziennie (kolejnych 6–9 dni),
• nitroksolina – 250 mg 3 razy dziennie przez 5 dni [1, 74, 75].
W wybranych przypadkach klinicznych można rozważyć zastosowanie cefalosporyny I generacji (np. cefadroksylu) w dawce 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3 dni.
Alternatywne środki przeciwdrobnoustrojowe to kotrimoksazol (160/800 mg 2 razy na dobę przez 3 dni) lub trimetoprim (200 mg 2 razy na dobę przez 5 dni). Należy stosować je jako leki pierwszego wyboru wyłącznie na obszarach o wskaźniku oporności bakterii E. coli < 20% (tab. 2) [76, 77].
Aminopenicyliny nie nadają się już do terapii empirycznej niepowikłanego zakażenia pęcherza moczowego ze względu na globalną wysoką antybiotykooporność bakterii E. coli. Nie zaleca się aminopenicylin w połączeniu z inhibitorem β-laktamazy (np. amoksycyliny z kwasem klawulanowym) do stosowania w terapii empirycznej niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego [78, 79]. Również leki z grupy fluorochinolonów z powodu możliwości indukowania oporności krzyżowej i działań niepożądanych nie powinny być stosowane jako terapia z wyboru w niepowikłanym ZUM [1].
U mężczyzn zapalenie pęcherza moczowego bez współistniejącego zakażenia gruczołu krokowego (zapalenia gruczołu krokowego) jest rzadkie i należy je klasyfikować jako powikłane zakażenie. Dlatego u mężczyzn konieczne jest leczenie środkami przeciwdrobnoustrojowymi dobrze penetrującymi do gruczołu krokowego. W tych przypadkach zaleca się terapię trwającą co najmniej 7 dni, najlepiej trimetoprimem z sulfametoksazolem lub fluorochinolonem (w zależności od poziomu lokalnej antybiotykooporności) [80].
W razie powikłanego zakażenia dolnych dróg moczowych oprócz wdrożenia antybiotykoterapii należy eliminować modyfikowalne czynniki ryzyka.
Rutynowe badanie moczu po leczeniu zakażenia dolnych dróg moczowych lub posiewy moczu u pacjentów bez objawów nie są wskazane [30]. Zakażenia układu moczowego występują częściej u kobiet, a niefarmakologiczne i farmakologiczne metody ich profilaktyki zostały opisane w rozdziale „Profilaktyka”. U kobiet, u których objawy nie ustępują do czasu zakończenia antybiotykoterapii, oraz u pacjentów, u których objawy ustępują, ale nawracają po 2 tygodniach od zakończenia terapii, należy wykonać posiew moczu z antybiogramem. W tych przypadkach powinno się rozważyć ponowne leczenie w schemacie 7-dniowym z zastosowaniem innego leku [81].

Nawracające zakażenia układu moczowego

Kajetan Juszczak, Karolina Kłoda Profilaktyka nZUM obejmuje: 1) terapię behawioralną; 2) stosowanie preparatów o działaniu innym niż bakteriobójcze oraz 3) profilaktykę antybiotykową (gdy metody wymienione w punktach 1) i 2) są nieskuteczne). Działania te należy podejmować w wymienionej kolejności.
W przypadku pacjentów z nZUM należy zidentyfikować potencjalne czynniki ryzyka rozwoju tych zakażeń [81–83]. Czynniki ryzyka nZUM u kobiet młodych i przed menopauzą to: 1) stosunek seksualny; 2) stosowanie środka plemnikobójczego; 3) nowy partner seksualny; 4) matka z historią ZUM i 5) historia ZUM w dzieciństwie. W przypadku kobiet po menopauzie i starszych do głównych czynników ryzyka rozwoju nZUM zaliczamy: 1) historię ZUM przed menopauzą; 2) nietrzymanie moczu; 3) zanikowe zapalenie pochwy spowodowane niedoborem estrogenów; 4) cystocele i 5) zaleganie moczu po mikcji [84–86].
Opisane wcześniej profilaktyczne zalecenie zwiększenia spożycia płynów może zmniejszyć ryzyko nawrotów ZUM u kobiet w okresie przedmenopauzalnym (poziom rekomendacji: słaby) [1].
W przypadku nZUM warto rozważyć immunoprofilaktykę. Dane z prospektywnych badań z randomizacją jednoznacznie potwierdzają skuteczność liofilizowanego lizatu z Escherichia coli w ograniczaniu ryzyka nawrotów ZUM u kobiet, więc może on być im zalecany. Brakuje jednak danych dotyczących wyników profilaktyki u mężczyzn oraz w innych sytuacjach klinicznych [82]. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (Euro­pean Association of Urology – EAU) w celu ograniczenia nawrotów ZUM we wszystkich grupach wiekowych należy stosować immunoprofilaktykę (poziom rekomendacji: mocny) [1].
Produkty pochodzenia roślinnego stosowane u pacjentów z nZUM (np. liść mącznicy, korzeń mniszka lekarskiego, liść rozmarynu, korzeń lubczyku i ziele centaura) cechuje działanie odkażające lub diuretyczne [82]. Zakwaszenie moczu jest inną tradycyjną metodą profilaktyki wtórnej nZUM. Dane potwierdzające jej skuteczność są jednak dość ubogie, a jej przeciwnicy wskazują na możliwość rozwoju zakażenia również w kwaśnym moczu czy kwaśnym środowisku pochwy [82].
Jeśli chodzi o stosowanie produktów żurawinowych lub D-mannozy w celu ograniczenia nawracających epizodów ZUM, należy pacjenta poinformować, że jakość dowodów potwierdzających tę tezę jest niska oraz obserwuje się sprzeczne dowody na ich skuteczność [1].
Pacjentkom z nZUM należy udzielić porady w zakresie stosowania miejscowych lub doustnych szczepów probiotycznych o udowodnionej skuteczności w regeneracji flory bakteryjnej pochwy w celu zapobiegania ZUM (poziom rekomendacji: słaby) [1]. Wartość dopęcherzowych wlewek kwasu hialuronowego czy siarczanu chondroityny w zapobieganiu epizodom nZUM jest niepewna. Postulowany mechanizm działania opiera się na uzupełnieniu warstwy glikozaminoglikanów u pacjentów z nZUM, śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego, pęcherzem nadaktywnym czy popromiennym zapaleniem pęcherza moczowego [82].
Niedobór estrogenów jest istotnym czynnikiem ryzyka bakteriurii. Estrogeny stymulują proliferację pałeczek kwasu mlekowego w pochwie, obniżają pH i zapobiegają kolonizacji pochwy przez Enterobacteriaceae. Dopochwowa aplikacja niskich dawek estrogenów może ograniczać ryzyko nZUM. U kobiet po menopauzie należy zatem stosować estrogenową terapię zastępczą dopochwową, aby zapobiec nZUM (poziom rekomendacji: mocny) [1].
Stosowanie profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej nZUM jest wskazane, aby zapobiec nawrotom ZUM, gdy zawiodą metody profilaktyki inne niż przeciwdrobnoustrojowe, tj. terapia behawioralna i preparaty niebakteriobójcze (poziom rekomendacji: mocny) [1]. Profilaktyka antybiotykowa może mieć charakter ciągły (codziennie, raz w tygodniu przez 3–6 miesięcy) lub doraźny (pojedyncza dawka po współżyciu). W przypadku pacjentów dobrze „współpracujących” i rozumiejących istotę nZUM warto rozważyć samodzielne stosowanie przez pacjenta krótkotrwałej terapii przeciwdrobnoustrojowej (poziom rekomendacji: mocny) [1].
Przykładowe schematy profilaktyki ZUM przedstawiono w rozdziale „Profilaktyka”.

Kobiety w ciąży i karmiące

Hanna Klimek, Piotr Sieroszewski
Wybór środków przeciwdrobnoustrojowych w przypadku ciężarnych powinien uwzględniać bezpieczeństwo zarówno matki, jak i płodu. Zmiany fizjologiczne zachodzące w trakcie ciąży mogą wpływać na farmakokinetykę i zmniejszać stężenie leku w surowicy. Obejmują one zwiększone objętości płynów naczyniowych – zarówno wewnątrznaczyniowych, jak i pozanaczyniowych, zwiększony przepływ krwi nerkowej, zwiększoną filtrację kłębuszkową oraz dystrybucję leku do płodu [87, 88].

Zapalenie pęcherza moczowego w ciąży

Zapalenie pęcherza moczowego nie występuje u ciężarnych częściej niż u kobiet niebędących w ciąży. Częstość jego występowania szacuje się na 1–2% [89–91]. Takie objawy, jak częstomocz, naglące parcie, niecharakterystyczne dolegliwości bólowe brzucha i podbrzusza, występują również podczas prawidłowej ciąży, co może opóźnić rozpoznanie. Diagnoza, leczenie i dalsza opieka po zakażeniu dolnych dróg moczowych są identyczne jak w przypadku bezobjawowego bakteriomoczu. Posiew moczu pozostaje preferowaną metodą diagnostyczną [92–94]. W leczeniu zapalenia pęcherza moczowego w trakcie ciąży można rozważyć krótkie cykle terapii przeciwdrobnoustrojowej [95], ale zakres preparatów bezpiecznych dla ciężarnych jest ograniczony. Wśród bezpiecznych preparatów, z pewnymi ograniczeniami w zależności od zaawansowania ciąży, znajdują się: penicyliny, cefalosporyny, fosfomycyna, furazydyna oraz trimetoprim. Zgodnie z dostępnymi w Europie schematami wrażliwości leczeniem zapalenia pęcherza moczowego I rzutu są: 1) trometamol fosfomycyny podawany doustnie w pojedynczej dawce 3 g, 2) piwmecylinam – 400 mg 3 razy dziennie przez 3–5 dni.
U matek karmiących lekami I rzutu są: piwmecylinam oraz trometamol fosfomycyny, w drugiej kolejności można rozważyć podanie aksetylu cefuroksymu (tab. 3).
Aminopenicyliny nie są już odpowiednie w terapii empirycznej ze względu na powszechną wysoką oporność na nie E. coli.
Aminopenicylina w połączeniu z inhibitorem β-laktamazy, jak amoksycylina + kwas klawulanowy, oraz doustne cefalosporyny nie są zalecane w terapii empirycznej ze względu na ekologiczne szkody uboczne (m.in.: szerokowidmowość, rozwijanie się lekooporności), ale mogą być stosowane w wybranych przypadkach [78, 79]. Zwykle 3–5-dniowy cykl leczenia (wyjątkiem jest jednorazowa dawka trometamolu fosfomycyny) jest wystarczający do wyjałowienia moczu. Jeśli w kontrolnym posiewie nie uzyskamy wzrostu bakterii, uznajemy leczenie za skuteczne, ale ciężarną należy co miesiąc kontrolować aż do rozwiązania.

Bezobjawowy bakteriomocz w ciąży i w trakcie karmienia piersią

Częstość występowania bezobjawowego bakteriomoczu u ciężarnych wynosi 2–7% (podobnie jak u niebędących w ciąży – 5–6%). Ten stan jest powszechniejszy u nieródek i kobiet o niskim statusie społeczno-ekonomicznym.
Bakteriomocz jest rozpoznawany u niemających objawów pacjentek w przypadku dwukrotnego stwierdzenia w następujących po sobie posiewach moczu więcej niż 10⁵ CFU/ml i gdy wyizolowany drobnoustrój jest identyczny w obydwu badaniach. Nie występuje częściej niż u kobiet niebędących w ciąży, jednak ze względu na ryzyko rozwoju powikłań (ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek) stanowi wskazanie do leczenia przeciwdrobnoustrojowego. U pacjentek ciężarnych niezastosowanie terapii bezobjawowego bakteriomoczu zwiększa ryzyko wystąpienia ZUM oraz ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek o ok. 25% [91], natomiast włączenie leczenia zmniejsza częstość infekcji klinicznych do 3–4%. Należy jednak zwrócić uwagę, że najnowsze badania nie dają wystarczających dowodów na zależność między nieleczonym bezobjawowym bakteriomoczem a ostrym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek, a także na zmniejszenie w związku z tym częstości występowania powikłań poinfekcyjnych, tj.: niskiej masy urodzeniowej i porodów przedwczesnych u ciężarnych leczonych z powodu stwierdzonego w I trymestrze w jednym posiewie bezobjawowego bakteriomoczu [98].
W przypadku bezobjawowego bakteriomoczu w czasie ciąży należy zastosować standardowe krótkotrwałe leczenie – takie jak terapia I rzutu w zapaleniu pęcherza moczowego w ciąży.
Nie ma wskazań do leczenia bezobjawowego bakteriomoczu u matki karmiącej.

Bakteriomocz

Kajetan Juszczak, Piotr Sieroszewski
Rozwój bakterii w moczu u osób niemających objawów – bezobjawowy bakteriomocz (asymptomatic bacteriuria – ABU) – jest powszechny i odpowiada kolonizacji [99]. Badania kliniczne wykazały, że ABU może chronić przed wystąpieniem objawowego ZUM wywołanego nadkażeniem, dlatego leczenie ABU powinno być stosowane tylko w przypadku udowodnionych korzyści, aby pacjent uniknął ryzyka wytworzenia oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe i wyeliminowania potencjalnie ochronnego szczepu odpowiedzialnego za ABU [100]. W większości przypadków ABU nie powoduje choroby ani uszkodzenia nerek [101]. Nie zaleca się badań przesiewowych i leczenia u pacjentów z ABU bez czynników ryzyka. Jeżeli zostanie podjęta decyzja o eradykacji ABU, wybór antybiotyków i czas trwania leczenia jest taki sam jak w leczeniu objawowego, niepowikłanego ZUM, w zależności od płci, stanu zdrowia i obecności czynników ryzyka rozwoju ZUM. Leczenie powinno być celowane, a nie empiryczne [1].
Kobiety w ciąży – patrz podrozdział Kobiety w ciąży i karmiące.
Cukrzyca – w jednym randomizowanym badaniu klinicznym wykazano, że wyeliminowanie ABU nie zmniejsza ryzyka objawowego ZUM i powikłań infekcyjnych u pacjentów z cukrzycą. Czas do wystąpienia pierwszego epizodu objawowego ZUM również był podobny w obu grupach. Co więcej, nieleczony ABU nie korelował z nefropatią cukrzycową [102].
Menopauza – u starszych kobiet ABU występuje częściej [14]. U kobiet po menopauzie ABU nie wymaga leczenia i należy go traktować jak u kobiet przed menopauzą.
Pacjenci z zakładów opiekuńczych – częstość występowania ABU u pacjentów w podeszłym wieku przebywających w placówkach opiekuńczych wynosi 15–50% [86]. Diagnostyka różnicowa ABU i objawowego ZUM jest trudna u osób z licznymi chorobami współistniejącymi i prawdopodobnie stanowi to przyczynę niepotrzebnego leczenia antybiotykami [103, 104]. U pacjentów przebywających w zakładach opiekuńczych nie zaleca się badań przesiewowych i leczenia ABU.
Pacjenci po przeszczepie nerki – w dwóch randomizowanych badaniach klinicznych i dwóch badaniach retrospektywnych porównano wpływ leczenia antybiotykami z brakiem leczenia ABU u pacjentów po przeszczepie nerki [105–108]. Metaanaliza dwóch randomizowanych badań klinicznych nie wykazała, że leczenie antybiotykami jest korzystne pod względem ograniczenia występowania objawowego ZUM. Ponadto nie stwierdzono znaczących różnic w szybkości usuwania ABU, w zakresie utraty przeszczepu nerki lub zmiany w czynności nerek podczas długoterminowej obserwacji, trwającej do 24 miesięcy. Dlatego nie zaleca się leczenia ABU u pacjentów po przeszczepie nerki.
Pacjenci z cewnikiem w drogach moczowych – pacjenci z cewnikiem dopęcherzowym, cystostomią nadłonową lub nefrostomią przezskórną zawsze mają ABU, a antybiotykoterapia w tej grupie nie przynosi żadnych korzyści [109]. Dotyczy to również pacjentów z ABU i cewnikiem w górnych drogach moczowych (cewnik double J) [110].
Pacjenci z ABU kwalifikowani do założenia lub wymiany cewnika w drogach moczowych – u pacjentów poddawanych założeniu lub wymianie cewnika dopęcherzowego ABU nie jest uważany za czynnik ryzyka i nie należy wykonywać badań przesiewowych w jego kierunku ani go leczyć [111]. U osób wymagających założenia lub wymiany cewnika nefrostomijnego lub cewnika moczowodowego ABU jest uznany za czynnik ryzyka rozwoju ZUM [112].
Pacjenci z obniżoną odpornością i ciężko chorzy, pacjenci z kandydurią – przypadki chorych z tej grupy należy rozpatrywać indywidualnie, tak samo jak potencjalne korzyści z badań przesiewowych i leczenia ABU. Nie zaleca się leczenia bezobjawowej kandydurii [113].
Pacjenci przed operacją urologiczną – w przypadku procedur diagnostycznych i terapeutycznych bez naruszenia ciągłości tkanek ABU na ogół nie jest brany pod uwagę jako czynnik ryzyka rozwoju ZUM, a wykonywanie badań przesiewowych i leczenie nie jest konieczne. Jeśli jednak procedury są wykonywane w obrębie dróg moczowych i dochodzi do naruszenia ciągłości błony śluzowej (urothelium), szczególnie podczas zabiegów endourologicznych, ABU jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju ZUM. Dlatego przed tymi procedurami w razie stwierdzenia ABU farmakoterapia jest zasadna [1].
Pacjenci przed operacją ortopedyczną – u pacjentów przed zabiegiem endoprotezoplastyki nie zaleca się leczenia ABU [114].
Podsumowując – leczenie ABU nie jest korzystne w następujących przypadkach: 1) u kobiet bez czynników ryzyka (LE 3b); 2) u chorych na cukrzycę (LE 1b); 3) u kobiet po menopauzie (LE 1a); 4) u chorych w wieku podeszłym przebywających w placówkach opiekuńczych (LE 1a); 5) u chorych z dysfunkcją i/lub rekonstrukcją dolnych dróg moczowych (LE 2b); 6) u pacjentów po przeszczepie nerki (LE 1a) oraz 7) u pacjentów przed operacjami endoprotezoplastyki (LE 1b) [1].
Dotychczasowe obserwacje wykazały, że leczenie ABU jest szkodliwe u pacjentów z nawracającymi ZUM (LE 1b) [1]. Należy pamiętać, że leczenie ABU jest korzystne przed zabiegami urologicznymi naruszającymi ciągłość błony śluzowej (urothelium) dróg moczowych (LE 1a) [1].

Krótka charakterystyka antybiotyków stosowanych w leczeniu pozaszpitalnych zakażeń dolnych dróg moczowych u kobiet i mężczyzn

Bartosz Dybowski, Kajetan Juszczak
ane zamieszczone w tabelach 4 i 5 nie stanowią pełnej informacji o lekach. Źródłami wyczerpujących i oficjalnych informacji o antybiotykach są charakterystyki produktów leczniczych dostępne dla każdej substancji oraz porejestracyjne badania spełniające kryteria medycyny opartej na faktach (evidence based medicine – EBM).

Piśmiennictwo