Wytyczne SIAARTI /EAMS 2020 dotyczące postępowania w leczeniu dróg oddechowych w przebiegu COVID-19
W marcu Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) wydała zalecenie dotyczące choroby wieńcowej w przebiegu COVID-19, które zawiera szczegółowe wytyczne dotyczące dróg oddechowych i intubacji.
Wytyczne krok po kroku opisują rekomendowany przez towarzystwo sposób intubacji. W wydanym rozporządzeniu czytamy między innymi, że:
• Procedura intubacji powinna odbywać się w uzasadnionych przypadkach, a podejście do zaintubowania pacjenta powinno być skuteczne za pierwszym podejściem.
• Procedury powinny odbywać się komorze podciśnieniowej lub w oddzielnej, wyizolowanej strefie.
• Podczas procedury, na sali powinien znajdować się tylko niezbędny personel.
• Należy dokładnie ocenić stan pacjenta i zadecydować, czy wymaga on intubacji tchawicy w stanie uśpienia czy przytomności.
Kluczowe dla pacjenta – natlenianie
Wytyczne SIAARTI wskazują również na kluczową rolę natleniania pacjenta w przebiegu COVID -19 ze względu na ryzyko szybkiej desaturacji tlenu w tętnicach.
Gdy opanowane zostaną zaburzenia hemodynamiczne, należy przystąpić do natlenienia frakcją wdychanego tlenu wynoszącą 1,0 przez co najmniej 3 minuty przy oddychaniu pełną objętością oddechową lub po ośmiu oddechach.
Szybka sekwencja sprawnie przeprowadzonej intubacji może zdecydowanie zmniejszyć czas bezdechu, ale też prowadzić do zaparowania maski twarzowej. Dlatego należy wykonywać delikatną wentylację maski twarzowej, jeśli dojdzie do krytycznego desaturacji tlenu w tętnicach. Aby zapobiec desaturacji, zaleca się jednoczesne natlenianie nosa przy niskim przepływie tlenu.
SIAARTI rekomenduje ostrożne podawanie środków przeciwbólowych, aby zminimalizować niestabilność hemodynamiczną. Jednocześnie zaleca się częste monitorowanie neuromięśniowe.
Do wykonywania intubacji zaleca się użycie wideolaryngoskopu, najlepiej jednorazowego użytku z osobnym ekranem, w celu zminimalizowania kontaktu z pacjentem.
Co w przypadku nieudanej próby intubacji?
Wytyczne mówią, że w przypadku nieudanej pierwszej próby intubacji zaleca się delikatną wentylację mechaniczną, zmianę położenia pacjenta, pozycji instrumentów i przystąpienia do drugiej próby.
Po dwukrotnej nieudanej próbie intubacji zaleca się zastosowanie intubacji ratunkowej za pomocą urządzenia do elastycznej intubacji bronchoskopowej.
Natychmiastowa intubacja pacjenta
W przypadku, gdy nie ma czasu na przygotowanie, a pacjent musi zostać zaintubowany natychmiast, zaleca się:
• Rozpoczęcie delikatnej wentylacji za pomocą maski twarzowej – aby dać zespołowi intubacyjnemu więcej czasu.
• Umieszczenie filtrów cząstek stałych między pierwotnym urządzeniem oddechowym a obwodem oddechowym, podczas gdy pacjent zostaje podłączony do respiratora.
• Należy unikać niepotrzebnego odłączania obwodu oddechowego, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się wirusa. Jeśli wymagane jest odłączenie pacjenta, należy zoptymalizować sedację, aby zapobiec kaszlowi. Po tej sekwencji należy przełączyć respirator w tryb gotowości i zacisnąć rurkę tchawicy
• Procedura intubacji powinna odbywać się w uzasadnionych przypadkach, a podejście do zaintubowania pacjenta powinno być skuteczne za pierwszym podejściem.
• Procedury powinny odbywać się komorze podciśnieniowej lub w oddzielnej, wyizolowanej strefie.
• Podczas procedury, na sali powinien znajdować się tylko niezbędny personel.
• Należy dokładnie ocenić stan pacjenta i zadecydować, czy wymaga on intubacji tchawicy w stanie uśpienia czy przytomności.
Kluczowe dla pacjenta – natlenianie
Wytyczne SIAARTI wskazują również na kluczową rolę natleniania pacjenta w przebiegu COVID -19 ze względu na ryzyko szybkiej desaturacji tlenu w tętnicach.
Gdy opanowane zostaną zaburzenia hemodynamiczne, należy przystąpić do natlenienia frakcją wdychanego tlenu wynoszącą 1,0 przez co najmniej 3 minuty przy oddychaniu pełną objętością oddechową lub po ośmiu oddechach.
Szybka sekwencja sprawnie przeprowadzonej intubacji może zdecydowanie zmniejszyć czas bezdechu, ale też prowadzić do zaparowania maski twarzowej. Dlatego należy wykonywać delikatną wentylację maski twarzowej, jeśli dojdzie do krytycznego desaturacji tlenu w tętnicach. Aby zapobiec desaturacji, zaleca się jednoczesne natlenianie nosa przy niskim przepływie tlenu.
SIAARTI rekomenduje ostrożne podawanie środków przeciwbólowych, aby zminimalizować niestabilność hemodynamiczną. Jednocześnie zaleca się częste monitorowanie neuromięśniowe.
Do wykonywania intubacji zaleca się użycie wideolaryngoskopu, najlepiej jednorazowego użytku z osobnym ekranem, w celu zminimalizowania kontaktu z pacjentem.
Co w przypadku nieudanej próby intubacji?
Wytyczne mówią, że w przypadku nieudanej pierwszej próby intubacji zaleca się delikatną wentylację mechaniczną, zmianę położenia pacjenta, pozycji instrumentów i przystąpienia do drugiej próby.
Po dwukrotnej nieudanej próbie intubacji zaleca się zastosowanie intubacji ratunkowej za pomocą urządzenia do elastycznej intubacji bronchoskopowej.
Natychmiastowa intubacja pacjenta
W przypadku, gdy nie ma czasu na przygotowanie, a pacjent musi zostać zaintubowany natychmiast, zaleca się:
• Rozpoczęcie delikatnej wentylacji za pomocą maski twarzowej – aby dać zespołowi intubacyjnemu więcej czasu.
• Umieszczenie filtrów cząstek stałych między pierwotnym urządzeniem oddechowym a obwodem oddechowym, podczas gdy pacjent zostaje podłączony do respiratora.
• Należy unikać niepotrzebnego odłączania obwodu oddechowego, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się wirusa. Jeśli wymagane jest odłączenie pacjenta, należy zoptymalizować sedację, aby zapobiec kaszlowi. Po tej sekwencji należy przełączyć respirator w tryb gotowości i zacisnąć rurkę tchawicy
