Wytyczne dotyczące leczenia osób ze współwystępującymi zaburzeniami hazardowymi i używania substancji psychoaktywnych – przegląd literatury

■ Introduction

A number of population-based studies have reported high co-occurrence rates of gambling and alcohol-use disorders [1, 2]. Based on an analysis of population-based study data on the co-occurrence of problem and pathological gambling with other mental disorders, Lorains et al. [3] found that, depending on the methodology used, the proportions of individuals diagnosed with alcohol-use disorders in addition to gambling disorders ranged from 10% to 73%. Based on data from the studies analysed, Lorains et al. [3] estimated that, on aver¬age, 28.1% of those with gambling disorders are affected by alcohol-use disorders. At the same time, those declaring co-occurring gambling and alcohol-use problems differ from those who have not been diagnosed with alcohol-use problems. The former are more likely to have additional problems/disorders like suicidal behaviour or drug-use problems [2].
Regarding the co-occurrence of gambling disorders and the use of illicit psychoactive substances, Lorains et al. [3] estimated that 17.2% of those diagnosed with a gambling disorder may be affected by this problem. Weinstock et al. [4] studied 167 opiate-dependent patients receiving methadone substitution treatment. Based on their self-completed questionnaires on lifetime gambling and the results of a health questionnaire, they found that nearly 53% showed symptoms of pathological gambling over their lifetime. Multivariate analysis of covariance showed that these individuals represented poorer mental and somatic health compared to those who did not report symptoms of pathological gambling.
Cowlishaw et al. [5] identified 26 studies estimating the prevalence of gambling disorders among addiction treatment patients (outpatient and inpatient treatment for alcohol use disorders or illicit drug use disorders only and substance use disorder facilities regardless of type). Only studies in which pathological or problem gambling was identified by recognised diagnostic or screening tools were included in the review. The estimated levels of pathological gambling varied quite considerably between studies as values ranged from 4.5% to 53%. On this basis, a weighted average of 13.7% (95% CI: 10.8-17.3) was calculated. For problem gambling, values ranged from 10% to 43%, with a weighted mean of 22.8% (95% CI: 19.5-26.4). The data suggests that problem and pathological gambling are fairly common, albeit unrecognised disorders in treatment, as patients do not demonstrate symptoms of gambling disorders while remaining in facilities focused on substance use disorder treatment [6].
The aim of this article is to identify guidelines for the treatment of those with gambling disorders that co-occur with substance-use disorders. Although the problem of comorbidity is not a marginal issue, there is a lack of standards or guidelines covering this group of patients; therapists often do not have sufficient awareness of the problem. The authors of the articles mostly used the terminology of pathological/problem gambling, and consequently this review authors decided to keep the original terminology when presenting the research results.

■ Material and methods

This was a narrative literature review; its aim was to identify, assess and synthesise the available resources to provide a coherent and comprehensive picture of the studied issue. It differs from a systematic literature review in that it does not require such a rigorous approach: i.e., a systematic and planned approach to identify, select and critically evaluate the studies eligible for review. The aim of a narrative review is to provide recipients with up-to-date knowledge on a given topic; it is qualitative in nature, answers a fairly generally formulated question and includes articles describing studies with varying degrees of standardisation [7].
In order to create a database of articles that would help answer the question of developing guidelines for treating people with gambling disorders co-occurring with substance use disorders, key words and the scope of their search were established, and inclusion and exclusion criteria were formulated. It was limited to articles in English and Polish, and the search period was from 2012 to 2022. The search scheme included the following keywords that would have to appear in the abstract of the article:
• “gambling disorder” and „treatment” and “alco¬hol”;
• “gambling disorder” and „treatment” and “drugs”;
• “gambling disorder” and „treatment” and “comorbidity”.
Both articles describing original empirical research and review articles were included in the review. In the process of selecting articles for the literature review, the main criterion for inclusion was the compatibility of the article topic with the objectives of the study. Articles that did not have full-text versions were excluded from the search.
A literature review was conducted using the EBSCO host database of scientific articles, resulting in 7 articles. In addition, the Google Scholar search engine was used according to the described scheme and this yielded a further 8 articles. In total, 15 articles meeting the criteria were identified through searches of online databases.
At the initial stage of the review, the abstract and then the content of the identified articles were analysed for their relevance to the issues under study. Articles that matched the research objectives and focused on key aspects of the topic were included in the analysis. In turn, those thematically outside the scope of interest were rejected. Graphically illustrated search patterns for both databases are shown in Figures 1 and 2.

■ Results

Treatment guidelines for those with gambling and alcohol-use disorders

Treatment methods
Josephson et al. [8] conducted a study involving 53 people starting treatment in an outpatient addiction treatment clinic. All patients were diagnosed by a clinical psychologist prior to treatment based on an individual interview and tests. The AUDIT test was used to assess the subjects’ drinking pattern. In the next stage, 25 people participated in group behavioural-cognitive therapy (three-hour sessions once a week over a period of 8 weeks) and 28 participated in individual motivational dialogue therapy sessions (4 sessions of 50 minutes each; 2 sessions in the first week and a further 2 sessions at three-week intervals).
The subjects were re-diagnosed 6 months after completing therapy. It was found that people with gambling disorders, who drink alcohol in a risky manner, benefit more from motivational dialogue therapy than its behavioural-cognitive therapy. Among patients with gambling disorders and risky drinking pattern who participated in motivational dialogue therapy, 81.8% did not meet the criteria for a gambling disorder when measured, compared to only 30% of patients with the same characteristics participating in behavioural-cognitive therapy. In contrast, patients with diagnosed gambling disorders and a pattern of low-risk drinking benefited more from behavioural-cognitive therapy.
These results show that, depending on the diagnosis, patients should be referred for treatment that may have a more favourable outcome in their case. According to the article authors, the better response of those with a co-occurring gambling disorder and a risky drinking pattern in the motivational dialogue can be explained by the fact that they are characterised by a high resistance to therapy; this is more easily dealt with in motivational dialogue as the issue of motivation in this approach is one of the most important topics. Besides, according to the authors, the advantage of motivational dialogue is that there is space to deal with the patient’s various problems during treatment. Addressing gambling disorders and risky drinking patterns helps draw attention to issues like the triggering, reinforcing and sustaining of one behaviour by the other.
Ball [9] argues that maladaptive coping schemas and strategies may underlie the co-occurrence of psychoactive substance-use and personality disorders. Hence Dual Focus Schema Therapy is the approach used for co-occurring substance-use disorders and personality disorders. It helps to uncover hidden patterns and entrenched ways of coping that may be contributing to the disorder. Although there is a lack of research confirming the effectiveness of schema therapy in treating individuals with co-occurring gambling and substance-use disorders, the characteristics of patients with these problems may indicate the validity of this approach. A study by Shorey et al. [10] examined the prevalence of early maladaptive patterns among alcohol-dependent men seeking treatment at an addiction treatment centre (N = 628). Among all respondents, 8% declared the presence of gambling problems. The Young’s Schema Questionnaire, version 3, was used to identify early maladaptive schemas. Men who declared the presence of a gambling problem scored significantly higher on 11 out of 18 dimensions of early maladaptive schemas, compared to those who did not declare a gambling problem.
Toneatto et al. [11] studied the efficacy of naltrexone in the treatment of co-occurring alcohol-use disorder and pathological gambling. A randomised, double-blind, placebo-controlled clini¬cal trial was conducted for this purpose. Fifty-two mostly male participants who responded to the advertisement and met the diagnostic criteria for alcohol use disorder and pathological gambling took part in the study. For the first week, all participants received a placebo, while in the following week, those who did not respond to the placebo were randomly allocated to a group continuing to receive placebo or receiving naltrexone. The initial dose of naltrexone was set at 25 mg/day for 3 days and 50 mg/day for a further 11 days. Patients attended 7 cognitive behavioural therapy sessions for both gambling and alcohol problems on weeks 2, 3, 4, 6, 8, 10 and 12. Therapeutic interventions were conducted using problem- solving methods effective in the treatment of problem gambling. Specific treatment goals for both disorders were negotiated with each participant. Treatment interventions included building motivation, analysing high-risk situations, improving coping skills and relapse prevention. There were no significant differences between groups for any variable related to alcohol use or gambling (i.e. frequency, amount, expenditure) at the end of treatment or at one-year follow-up, meaning that the efficacy of naltrexone in the treatment of co-occurring alcohol use disorder and pathological gambling was not confirmed.

Determinants of treatment
Lister et al. [12], from a study of a sample of 150 individuals, found that individuals with co-occurring gambling and alcohol use-disorders had higher rates of mental comorbidity, greater severity of gambling disorders, reduced reward deferral and impaired control mechanisms. People with co-occurring gambling and alcohol use disorders experience mainly negative emotions (pessimism and hopelessness, etc.).
The authors recommend that professionals pay more attention to co-occurring disorders and be aware of factors like the maintenance/enhancement of one disorder by another (drinking while gambling, gambling after drinking alcohol) and the substitution of one addiction for another. It is important to work on the ability to maintain control over drinking during therapy, especially in win-win situations [13], and to support clients in discovering the intrinsic motivation to strengthen self-control [14].
Jimenez-Murcia et al. [15] decided to take a closer look at patients who enter treatment for a gambling disorder in terms of their alcohol consumption (n = 111). The patients participated in group cognitive behavioural therapy sessions (a group of 10 to 14 patients attended 16 weekly sessions each lasting 90 minutes on an outpatient basis). Individuals who, in addition to their gambling disorder, represented a risky level of alcohol consumption or were addicted were characterised by higher scores on all scales of the SCL-90-R (Symptom Checklist-90-Revised) test diagnosing psychological problems and psychopathological symptoms compared to individuals diagnosed with a gambling disorder alone. Patients in the first group were more likely to respond less well to treatment than those with gambling disorders only. One of the problems of this group was premature termination of treatment.
The study in question did not establish why patients dropped out of treatment, but other studies results indicate the young age of patients, low levels of education and social status [16] as well as high levels of neuroticism, impulsivity and need for new stimuli [16, 17] favour premature treatment completion. In terms of relapse, optimism about the possibility of winning, difficulty tolerating boredom, and lack of a plan for leisure activities are critical [18]. In light of these data, the patient’s personality traits should be taken into account when making personalised treatment decisions to improve treatment effectiveness and quality. Physicians should automatically consider patients with high scores on the Impulsivity Scale to be at risk of treatment discontinuation or relapse. Therefore patients with this personality profile would benefit from an increase in psychological therapy sessions with a strong emphasis on enhancing motivation and relapse prevention [17].
Kovacs et al. [19] compared a group of patients with co-occurring gambling and alcohol- use disorders (n = 30) with a group of individuals who represented alcohol-use disorders alone (n = 68) in terms of differences in personality profiles. The Cloninger Temperament and Character Inventory was used for this purpose. People with co-occurring disorders had lower scores on the persistence and cooperation scales as well as reduced levels of self-direction in both groups, compared to the general population.
Improving these competencies would allow them to achieve better treatment outcomes. Kovacs et al. [20], when comparing individuals with co-occurring gambling and alcohol-use disorders with a group of individuals who represented only alcohol-use disorders, also observed that individuals with co-occurring disorders were represented by a longer drinking history, a more harmful drinking pattern, and greater severity of psychopathological symptoms.

Treatment guidelines for those with gambling and drug-use disorders

Treatment methods
Cardullo et al. [21] investigated the use of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of 7 individuals diagnosed with gambling disorder co-occurring with cocaine-use disorder. With the exception of one player who played online poker, the others played slot machines. Patients with a history of other mental disorders, alcohol or other substance-use disorders (except tobacco, caffeine and cocaine), unstable medical conditions and personality disorders were excluded from the study. Treatment consisted of repetitive transcranial magnetic stimulation twice a day for the next 5 days and then twice a day on a selected day of the week for 8 weeks. During treatment, patients took urine tests for morphine, methadone, THC, amphetamine, methamphetamine and phencyclidine. Positive changes were observed in all 7 patients. Patients achieved improvement on the Gambling Symptoms Assessment Scale, which also addresses change during treatment. They were also diagnosed in terms of the severity of their cocaine withdrawal symptoms on a five-item scale Cocaine Craving Questionnaire, and here a favourable change was also observed. Furthermore, this improvement was stable and was also maintained when measured on day 60 of treatment. The study was conducted on a small sample and did not meet the criteria of a medical experiment, hence the need for further research.
Linehan et al. [22] conducted an experiment that compared the effectiveness of Dialectical Behavioural Therapy (DBT) in the treatment of women with diagnosed borderline personality disorder and illicit substance use, compared to the standard treatment offered in this type of case. If a patient dropped out of treatment, she was offered treatment at another facility or with another specialist. Participants were randomly allocated to treatment for one year and measurements were taken at 4, 8 and 12 months of treatment and 4 months after completion of treatment. Those assigned to DBT significantly reduced their drug use as measured by both structured interviews and urine tests during and after treatment. These people were more likely to persevere in treatment and declared fewer social adjustment problems compared to those using the conventional offer.
Another experiment by Linehan et al. [23] comparing the effectiveness of DBT with Comprehensive Validation Therapy (CVT) (also used in DBT) in combination with the 12-step approach (for opiate-dependent women diagnosed with borderline personality disorder) showed that they yielded similar results. Although the second type of therapy had better results in terms of patient retention in treatment. According to the authors, this indicates that aversive confrontational techniques are not conducive to patient retention in treatment.

Determinants of treatment
The co-occurrence of gambling disorders with mental disorders increases the risk of treatment discontinuation. Maniaci et al. [24] compared 70 people who did not complete treatment with 124 with completed treatment and found that disorders that reduce the chances of completing treatment include negativistic personality disorder, antisocial personality disorder, substance abuse and post-traumatic stress disorder. Variables such as severity of gambling disorder symptoms, its duration, gender, age, education level were controlled. Other reports have already confirmed that the co-occurrence of gambling disorders and substance use contributes to treatment dropout [16]. According to the authors, it can be hypothesised that the overlap between substance-use and gambling disorders leads to increased impulsivity and damages the capacity to self-control, resulting in increased relapse and treatment failure.

■ Discussion

The articles analysed in the review suggest the need for specific procedures or individualised approaches when it comes to the co-occurrence of gambling disorders and substance-use disorders.
It is usually proposed to use existing therapeutic approaches that have worked well with patients diagnosed with early maladaptive patterns, high levels of impulsivity and increased resistance to therapy. Models that have already been tested can help to develop targeted therapies for those with co-occurring gambling and other disorders [25].
Cowlishaw et al. [26] suggest drawing on the experience of therapies offered for co-occurring substance use and personality disorders, such as DBT, which has shown positive results for women diagnosed with borderline personality disorder and illicit substance use [22, 23]. There is also a lack of scientific evidence for the effectiveness of schema therapy in treating people with co-occurring gambling and substance use disorders. However, their characteristics associated with higher levels of maladaptive cognitive schemas, compared to those without gambling problems, indicate that this approach may be applicable to this group of individuals [26].
People with co-occurring disorders experience more psychological problems and psychopathological symptoms compared to those diagnosed with a single disorder. Patients in the first group are more likely than patients with only one disorder to respond less well to treatment and fail to complete it. Hence, it is important to focus on the causes of the disorders, mainly on the emotional and psychological problems of the patients. We propose an increase in the number of therapy sessions, to focus on the patient’s emotional problems and to work intensively on strengthening motivation to change.
In this context, the motivational dialogue method is invoked, which works well with those who are not fully convinced by treatment and helps them regain their sense of self-agency. In this method, it is assumed that not only the professional, but also the person facing a problem has knowledge and resources. Even when the professional gives advice or suggestions (preferably at the request of the person they are working with), they should do so in a non-directive way. Presenting ready-made solutions with a recommendation to follow them may result in reinforcing of ambivalence about behaviour change.
Regarding non-psychological methods, a study by Cardullo et al. [21] reported positive results from the use of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of individuals diagnosed with a gambling disorder co-occurring with a cocaine-use disorder. However, the study included only seven subjects, so recommendations on this method should be withheld until other studies have confirmed its benefits.
It is strongly recommended that patients entering gambling-disorder treatment be diagnosed for other mental disorders, including substance-use disorders [3]. Routine screening in the gambling disorder treatment population would help get them into appropriate care more quickly and ensure that treatment for co-occurring disorders is offered at the same time in an integrated manner [27].
Also, those entering treatment for psychoactive substance use disorders should be routinely screened for gambling disorders [9, 10]. Cowlishaw et al. [25] suggest that all patients should undergo a brief screening test as part of the diagnosis made on admission. The NODS-CLiP test is proposed [28], which contains only three questions and has shown good psychometric properties in clinical samples [29]. The Canadian Gambling Index, adapted and validated in Poland and also used in clinical settings is worth a recommendation [30].
Treatment programmes that incorporate problem gambling components into their interventions may not only have beneficial results with regard to gambling disorders, but may also have a positive impact with regard to substance use disorders [31] by improving patients’ emotional state and psychological well-being as well as addressing the aetiological factors underlying both disorders in therapy [25].
Sessions specifically aimed at reducing gambling could become a standard part of substance-use disorder treatment for patients who are also diagnosed with a gambling disorder, especially as only a small proportion of people with gambling disorders seek help for this reason. This would be an opportunity to address in therapy a problem with which patients are unlikely to come to specialised treatment [25]. It seems that a brief intervention would work well in this case, being relatively cheap and short and therefore easier to integrate into an existing treatment plan. This method, in the light of a review of experimental randomised trials, has positive results comparable to those of longer interventions [32].

■ Conclusions

Due to the adverse factor of one disorder nega¬tively affecting the other, it is recommended that gambling disorders and psychoactive substance-use disorders be addressed at the same time. This leaves no doubt about the need for routine use of screening tests, both in gambling and substance-use disorder treatment. In order to take the appropriate interventions, an awareness of the problems experienced by the patient is required and, as the literature shows, in problem-focused treatment, the patient’s other problems are often overlooked. The articles reviewed also examined therapies applied to treat co-occurring psychoactive substance-use disorders and personality disorders hence the need to design experiments investigating the effectiveness of these therapies for people with specific co-occurring substance-use disorders and gambling.

■ Wprowadzenie

W wielu badaniach populacyjnych odnotowano wysokie odsetki współwystępowania zaburzeń hazardowych i zaburzeń związanych z używaniem alkoholu [1, 2]. Na podstawie analizy danych pochodzących z badań populacyjnych dotyczących współwystępowania problemowego i patologicznego hazardu z innymi zaburzeniami psychicznymi Lorains i wsp. [3] ustalili, że w zależności od przyjętej metodologii odsetki osób, u których obok zaburzeń uprawiania hazardu zdiagnozowano zaburzenia używania alkoholu, wahają się w przedziale od 10% do 73%. Na podstawie danych z analizowanych badań, Lorains i wsp. [3] oszacowali, że średnio 28,1% osób z zaburzeniami uprawiania hazardu dotykają zaburzenia używania alkoholu. Jednocześnie osoby deklarujące współwystępujące problemy z hazardem i z używaniem alkoholu różnią się od tych, u których problemów z używaniem alkoholu nie zdiagnozowano. W przypadku pierwszej grupy częściej występują u nich dodatkowe problemy/zaburzenia, np. zachowania samobójcze czy problemy związane z używaniem narkotyków [2].
Jeśli chodzi o współwystępowanie zaburzeń uprawiania hazardu i używania nielegalnych substancji psychoaktywnych, to Lorains i wsp. [3] na podstawie wyników badań uwzględnionych w omawianym powyżej przeglądzie oszacowali, że problem ten może dotyczyć 17,2% osób, które miały zdiagnozowane zaburzenia uprawiania hazardu. Weinstock i wsp. [4] przebadali 167 pacjentów uzależnionych od opiatów, korzystających z leczenia substytucyjnego metadonem. Na podstawie wypełnianych przez nich samodzielnie kwestionariuszy dotyczących grania w gry hazardowe na przestrzeni całego życia i wyników kwestionariusza zdrowia ustalili, że blisko 53% na przestrzeni życia zdradzało objawy patologicznego hazardu. Wielowymiarowa analiza kowariancji pokazała, że osoby te reprezentowały gorszy poziom zdrowia psychicznego i somatycznego w porównaniu z osobami, które nie zdradzały objawów patologicznego hazardu.
Cowlishaw i wsp. [5] zidentyfikowali 26 badań szacujących występowanie zaburzeń uprawiania hazardu wśród pacjentów lecznictwa uzależnień (lecznictwo ambulatoryjne i stacjonarne przeznaczone wyłącznie dla osób z zaburzeniami używania alkoholu lub z zaburzeniami używania nielegalnych środków psychoaktywnych oraz placówki zajmujące się zaburzeniami używania substancji psychoaktywnych bez względu na ich rodzaj). Do przeglądu włączono tylko te badania, w których patologiczny lub problemowy hazard został rozpoznany na podstawie uznanych narzędzi diagnostycznych lub przesiewowych. Szacowane poziomy patologicznego hazardu dość znacznie różniły się w poszczególnych badaniach, gdyż wartości wahały się od 4,5% do 53%. Na tej podstawie obliczono średnią ważoną wynoszącą 13,7% (95% CI: 10,8–17,3). Dla problemowego hazardu wartości wahały się w przedziale od 10% do 43%, ze średnią ważoną wynoszącą 22,8% (95% CI: = 19,5–26,4). Dane te sugerują, że problemowy i patologiczny hazard są dość powszechnymi, choć nierozpoznawanymi zaburzeniami w lecznictwie, gdyż pacjenci nie demonstrują objawów zaburzeń hazardowych, pozostając w placówkach nastawionych na leczenie uzależnień od substancji psychoaktywnych [6].
Celem pracy jest zidentyfikowanie wytycznych leczenia osób z zaburzeniami uprawiania hazardu współwystępującymi z zaburzeniami używania substancji psychoaktywnych. Pomimo że problem współwystępowania nie jest problemem marginalnym, brakuje standardów czy wytycznych obejmujących tę grupę pacjentów, a terapeuci często nie mają wystarczającej świadomości problemu. Autorzy artykułów posługiwali się najczęściej terminologią patologiczny/problemowy hazard, dlatego też autorzy niniejszego przeglądu postanowili, prezentując wyniki badań, zachować oryginalną terminologię.

■ Materiał i metody

Przegląd literatury miał charakter narracyjny. Jego celem było zidentyfikowanie, ocena i synteza dostępnych zasobów w celu uzyskania spójnego i kompleksowego obrazu badanego zagadnienia. Odróżnia się od systematycznego przeglądu literatury tym, że nie wymaga tak rygorystycznego podejścia, czyli systematycznego i zaplanowanego, by zidentyfikować, wyselekcjonować i poddać krytycznej ewaluacji badania zakwalifikowane do przeglądu. Celem przeglądu narracyjnego jest dostarczenie odbiorcy aktualnej wiedzy dotyczącej danej tematyki, ma on charakter jakościowy, odpowiada na dość ogólnie sformułowane pytanie i włącza artykuły opisujące badania o różnym stopniu standaryzacji [7].
W celu stworzenia bazy artykułów, które pomogłyby sformułować wytyczne leczenia osób z zaburzeniami uprawiania hazardu współwystępującymi z zaburzeniami używania substancji psychoaktywnych, ustalono słowa kluczowe oraz zakres ich występowania, a także sformułowano kryteria włączenia i wyłączenia z wyszukiwania. Ograniczono się do artykułów w języku angielskim i polskim, a okres poszukiwań to lata 2012–2022. Schemat poszukiwań obejmował następujące słowa kluczowe, które musiały się pojawić w streszczeniu artykułu:
• “gambling disorder” and „treatment” and “alcohol”,
• “gambling disorder” and „treatment” and “drugs”,
• “gambling disorder” and „treatment” and “comorbidity”.
Do przeglądu włączono zarówno artykuły opisujące oryginalne badania empiryczne, jak i artykuły przeglądowe. W procesie selekcji artykułów do przeglądu literatury głównym kryterium włączenia była zgodność tematu artykułu z celami badania. Z wyszukiwania wyłączono artykuły, które nie posiadały pełnych wersji tekstowych.
Przegląd literatury przeprowadzono z wykorzystaniem bazy artykułów naukowych EBSCO host, dzięki czemu uzyskano 7 artykułów. Dodatkowo według opisanego schematu posłużono się wyszukiwarką internetową Google Scholar i pozyskano kolejnych 8 artykułów. Podsumowując, w drodze wyszukiwania w bazach internetowych zidentyfikowano 15 artykułów spełniających kryteria.
Na wstępnym etapie przeglądu analizowano streszczenie, a następnie treść zidentyfikowanych artykułów pod kątem ich zgodności z badanymi zagadnieniami. Artykuły, które odpowiadały celom badawczym i koncentrowały się na kluczowych aspektach tematu, włączono do analizy, natomiast tematycznie wykraczające poza zakres zainteresowania, zostały odrzucone. Graficznie zilustrowane schematy poszukiwań w obu bazach przedstawiono na rycinach 1 i 2.

■ Wyniki

Wytyczne dotyczące leczenia osób z zaburzeniami hazardowymi i zaburzeniami używania alkoholu

Metody leczenia
Josephson i wsp. [8] przeprowadzili badanie, w którym wzięły udział 53 osoby rozpoczynające leczenie w ambulatoryjnej klinice leczenia uzależnień. Wszystkim pacjentom przed rozpoczęciem leczenia psycholog kliniczny postawił diagnozę na podstawie indywidulanej rozmowy i testów. Do oceny wzoru picia badanych użyto testu AUDIT. W kolejnym etapie 25 osób brało udział w grupowej terapii behawioralno-poznawczej (trzygodzinne sesje raz w tygodniu przez 8 tygodni), a 28 uczestniczyło w indywidualnych sesjach terapii opartej na dialogu motywującym (4 sesje po 50 minut każda; 2 sesje w pierwszym tygodniu, kolejne 2 w odstępach trzytygodniowych).
Po 6 miesiącach od ukończenia terapii badani zostali ponownie zdiagnozowani. Okazało się, że osoby z zaburzeniami hazardowymi pijące alkohol w sposób ryzykowny odnoszą więcej korzyści z udziału w terapii opartej na dialogu motywującym niż z uczestniczenia w terapii behawioralno-poznawczej. Wśród pacjentów z zaburzeniami hazardowymi pijących alkohol w sposób ryzykowny, którzy brali udział w terapii opartej na dialogu motywującym, 81,8% nie spełniało kryteriów zaburzeń hazardowych w trakcie pomiaru, podczas gdy wśród pacjentów o tej samej charakterystyce uczestniczących w terapii behawioralno- -poznawczej – jedynie 30%. Z kolei z terapii behawioralno-poznawczej bardziej skorzystali pacjenci ze zdiagnozowanymi zaburzeniami hazardowymi i wzorem picia o niskim ryzyku. Wyniki te pokazują, że w zależności od diagnozy pacjenci powinni być kierowani do leczenia, które w ich przypadku może przynieść bardziej korzystne wyniki. Lepszą odpowiedź osób ze współwystępowaniem zaburzeń hazardowych i ryzykownym wzorem picia alkoholu na dialog motywujący, według autorów artykułu, można tłumaczyć tym, że charakteryzuje ich duży opór wobec terapii; łatwiej sobie z nim poradzić w ramach terapii opartej na dialogu motywującym, gdzie kwestia motywacji w tym podejściu jest jednym z ważniejszych tematów. Poza tym, według autorów, przewaga dialogu motywującego polega na tym, że w trakcie leczenia istnieje przestrzeń na zajmowanie się rozmaitymi problemami pacjenta. Podejmowanie problemu zaburzeń uprawiania hazardu i ryzykownego wzoru picia pozwala zwrócić uwagę na takie kwestie, jak wyzwalanie, wzmacnianie oraz podtrzymywanie jednego zachowania przez drugie.
Ball [9] argumentuje, że nieadaptacyjne schematy i strategie radzenia sobie mogą leżeć u podstaw współwystępowania używania substancji psychoaktywnych i zaburzeń osobowości. Dlatego podejściem wykorzystywanym przy współwystępowaniu zaburzeń używania substancji i zaburzeń osobowości jest Dual Focus Schema Therapy (terapia schematów). Pomaga ona w odkrywaniu ukrytych schematów i utrwalonych sposobów radzenia sobie z problemami, przyczyniających się prawdopodobnie do występowania zaburzeń. Choć brakuje badań potwierdzających skuteczność terapii schematów w leczeniu osób, u których współwystępują zaburzenia uprawiania hazardu i używania substancji psychoaktywnych, to jednak charakterystyka pacjentów ze wspomnianymi problemami może wskazywać na zasadność zastosowania tego podejścia. W badaniu przeprowadzonym przez Shorey i wsp. [10] zbadano występowanie wczesnych schematów nieadaptacyjnych wśród mężczyzn uzależnionych od alkoholu poszukujących leczenia w ośrodku leczenia uzależnień (N = 628). Wśród wszystkich badanych, 8% zadeklarowało występowanie problemów związanych z hazardem. Do zidentyfikowania wczesnych schematów nieadaptacyjnych wykorzystano Kwestionariusz Schematów Younga, wersję 3. Mężczyźni, którzy deklarowali występowanie problemów z hazardem, uzyskali znacząco wyższe wyniki w 11 na 18 wymiarów wczesnych schematów nieadaptacyjnych, w porównaniu z osobami niedeklarującymi problemów hazardowych.
Toneatto i wsp. [11] badali skuteczność naltreksonu w leczeniu współwystępowania zaburzeń używania alkoholu i patologicznego hazardu. W tym celu przeprowadzono randomizowane badanie kliniczne, kontrolowane placebo, prowadzone metodą podwójnie ślepej próby. W badaniu wzięły udział 52 osoby, głównie mężczyźni, które odpowiedziały na ogłoszenie i spełniały kryterium diagnostyczne zaburzeń używania alkoholu oraz patologicznego hazardu. Przez pierwszy tydzień wszyscy uczestnicy otrzymywali placebo, a w kolejnym osoby, które nie zareagowały na placebo, zostały losowo przydzielone do grupy przyjmującej w dalszym ciągu placebo lub otrzymującej naltrekson. Początkową dawkę naltreksonu ustalono na 25 mg/dobę przez 3 dni i 50 mg/dobę przez kolejne 11 dni. Pacjenci wzięli udział w 7 sesjach terapii poznawczo-behawioralnej dotyczącej zarówno hazardu, jak i problemów alkoholowych w tygodniach 2., 3., 4., 6., 8., 10. i 12. Interwencje terapeutyczne były prowadzone z wykorzystaniem metod rozwiązywania problemów skutecznych w leczeniu problemowego hazardu. Konkretne cele leczenia w przypadku obu zaburzeń były negocjowane z każdym uczestnikiem. Interwencje terapeutyczne obejmowały oddziaływania motywacyjne, analizę sytuacji wysokiego ryzyka, poprawę umiejętności radzenia sobie i zapobiegania nawrotom. Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w zakresie jakiejkolwiek zmiennej związanej z używaniem alkoholu lub uprawianiem hazardu (tj. częstotliwości, ilości, wydatków) po zakończeniu leczenia lub po rocznej obserwacji, co oznacza, że nie potwierdzono skuteczności naltreksonu w leczeniu współwystępowania zaburzeń używania alkoholu i patologicznego hazardu.
r/>Czynniki determinujące przebieg leczenia
Lister i wsp. [12] na podstawie badania przeprowadzonego na próbie 150 osób stwierdzili, że osoby, u których współwystępują zaburzenia hazardowe i używania alkoholu, charakteryzują się wyższymi odsetkami współwystępowania zaburzeń psychicznych, większym natężeniem zaburzeń hazardowych, obniżoną zdolnością do odraczania nagrody i upośledzonymi mechanizmami kontroli. Osoby ze współwystępowaniem zaburzeń hazardowych i picia alkoholu doświadczają głównie negatywnych emocji (pesymizm, brak nadziei itp.).
Autorzy rekomendują, by profesjonaliści zwracali większą uwagę na współwystępowanie zaburzeń i mieli świadomość takich zjawisk, jak podtrzymywanie/wzmacnianie jednego zaburzenia przez drugie (picie podczas uprawiania hazardu, uprawianie hazardu po wypiciu alkoholu) i zastępowanie jednego uzależnienia drugim. Ważne jest, by w trakcie terapii pracować nad zdolnością do utrzymania kontroli nad piciem alkoholu, zwłaszcza w sytuacjach wygranej [13], a także wspierać klientów w odkrywaniu wewnętrznej motywacji do wzmacniania samokontroli [14].
Jimenez-Murcia i wsp. [15] postanowili przyjrzeć się bliżej pacjentom, którzy podejmują leczenie z powodu zaburzeń hazardowych pod kątem konsumpcji alkoholu (n = 111). Pacjenci uczestniczyli w grupowych sesjach terapii poznawczo-behawioralnej (grupa od 10 do 14 pacjentów uczestniczyła ambulatoryjnie w 16 cotygodniowych sesjach, z których każda trwała 90 minut). Osoby, które oprócz zaburzeń hazardowych reprezentowały ryzykowny poziom konsumpcji alko¬holu lub były uzależnione, charakteryzowały się jednocześnie wyższymi wynikami na wszystkich skalach testu SCL-90-R, diagnozującego problemy psychologiczne i objawy psychopatologiczne, w porównaniu z osobami, u których rozpoznano wyłącznie zaburzenia hazardowe. Pacjenci z pierwszej grupy będą z większym prawdopodobieństwem słabiej reagowali na leczenie niż pacjenci z samodzielnie występującymi zaburzeniami hazardowymi. Jednym z problemów tej grupy było przedwczesne kończenie leczenia.
W omawianym badaniu nie ustalono, dlaczego pacjenci porzucali leczenie, ale wyniki innych badań pokazują, że młody wiek pacjentów, niski poziom wykształcenia i status społeczny [16], a także wysoki poziom neurotyczności, impulsywności i zapotrzebowania na nowe bodźce [16, 17] sprzyjają przedwczesnemu kończeniu leczenia. Jeśli chodzi o nawroty, to decydujące znaczenie mają optymizm co do możliwości wygranej, trudność w tolerowaniu nudy, brak planu na spędzanie czasu wolnego [18]. W świetle tych danych cechy osobowości pacjenta powinny być brane pod uwagę przy podejmowaniu spersonalizowanych decyzji dotyczących leczenia, aby poprawić jego skuteczność i jakość. Lekarze powinni a priori uznać pacjentów z wysokimi wynikami na skali Impulsywności za grupę ryzyka przedwczesnego przerwania leczenia lub nawrotu choroby. Dlatego też pacjenci o takim profilu osobowości odnieśliby korzyść ze zwiększenia liczby sesji terapii psychologicznych silnie kładących nacisk na wzmocnienie motywacji i zapobieganie nawrotom [17].
Kovacs i wsp. [19] porównali grupę pacjentów ze współwystępowaniem zaburzeń hazardowych i używania alkoholu (n = 30) z grupą osób, które reprezentowały zaburzenia używania alkoholu występujące samodzielnie (n = 68) pod kątem różnic w profilach osobowości. W tym celu wykorzystano kwestionariusz temperamentu i charakteru Cloningera. Osoby ze współwystępującymi zaburzeniami miały niższe wyniki na skali wytrwałości i współpracy, a oprócz tego w obydwu grupach zaobserwowano, w porównaniu z populacją generalną, obniżony poziom samodyrektywności. Poprawa tych kompetencji pozwoliłaby im osiągać lepsze wyniki leczenia. Kovacs i wsp. [20], porównując osoby ze współwystępowaniem zaburzeń hazardowych i używania alkoholu z grupą osób, które reprezentowały jedynie zaburzenia używania alkoholu, zaobserwowali również, że osoby z pierwszej grupy cechowała dłuższa historia picia alkoholu, bardziej szkodliwy wzór picia, większe nasilenie objawów psychopatologicznych.

Wytyczne dotyczące leczenia osób z zaburzeniami hazardowymi i zaburzeniami używania narkotyków

Metody leczenia
Cardullo i wsp. [21] zbadali wykorzystanie powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej w leczeniu 7 osób, u których zdiagnozowano zaburzenia hazardowe współwystępujące z zaburzeniami używania kokainy. Z wyjątkiem jednego gracza, który grał w pokera online, pozostali grali na automatach do gry. Pacjenci z historią innych zaburzeń psychicznych, zaburzeniami używania alkoholu czy innych substancji (oprócz tytoniu, kofeiny i kokainy), niestabilną sytuacją zdrowotną oraz zaburzeniami osobowości zostali wykluczeni z badania. Leczenie polegało na wykonywaniu powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej przez kolejnych 5 dni 2 razy dziennie, a potem 2 razy dziennie w wybranym dniu tygodnia przez 8 tygodni. W trakcie leczenia pacjenci mieli wykonywane testy na obecność w moczu morfiny, metadonu, THC, amfetaminy, metamfetaminy oraz fencyklidyny. U wszystkich 7 pacjentów zaobserwowano pozytywne zmiany. Pacjenci osiągnęli poprawę na skali szacującej nasilenie objawów hazardowych, która dotyczy także zmiany podczas leczenia. Byli oni również diagnozowani pod kątem nasilenia symptomów odstawienia kokainy, na pięciostopniowej skali Cocaine Craving Questionnaire i tutaj również zaobserwowano korzystną zmianę. Co więcej, poprawa ta była stabilna i utrzymywała się również podczas pomiaru wykonanego 60. dnia leczenia. Badanie zostało przeprowadzone na małej próbie i nie spełniało kryteriów eksperymentu medycznego, stąd potrzeba dalszych badań.
Linehan i wsp. [22] przeprowadzili eksperyment, w ramach którego porównywano skuteczność terapii dialektyczno-behawioralnej (DBT) w leczeniu kobiet ze stwierdzonymi granicznymi zaburzeniami osobowości i używaniem nielegalnych substancji psychoaktywnych w porównaniu z leczeniem standardowym oferowanym w tego typu przypadkach. Jeśli pacjentka zrezygnowała z leczenia, oferowano jej leczenie w innej placówce lub u innego specjalisty. Uczestniczki zostały losowo przydzielone do leczenia na rok, a pomiary prowadzono w 4., 8. i 12. miesiącu leczenia oraz po 4 miesiącach od ukończenia leczenia. Osoby przydzielone do DBT znacznie ograniczyły używanie narkotyków, mierzone zarówno za pomocą ustrukturyzowanych wywiadów, jak i badań moczu w trakcie leczenia i po jego zakończeniu. W porównaniu z osobami korzystającymi z konwencjonalnej oferty, częściej utrzymywały się w leczeniu oraz deklarowały mniej problemów w dostosowaniu społecznym.
Kolejny eksperyment przeprowadzony przez Linehana i wsp. [23], porównujący skuteczność DBT z terapią wykorzystującą techniki uprawomocnienia (CVT) (stosowane również w terapii DBT) w kombinacji z podejściem 12 kroków (w przypadku kobiet uzależnionych od opiatów, u których stwierdzono graniczne zaburzenia osobowości), pokazał, że przynoszą one zbliżone rezultaty. W przypadku drugiego rodzaju terapii uzyskano jednak lepsze wskaźniki, jeśli chodzi o utrzymywanie pacjentów w leczeniu. Według autorów wskazuje to, że awersyjne techniki konfrontacyjne nie sprzyjają utrzymywaniu się pacjentów w leczeniu.
<br/>Czynniki determinujące przebieg leczenia
Współwystępowanie zaburzeń hazardowych z zaburzeniami psychicznymi zwiększa ryzyko przerwania terapii. Maniaci i wsp. [24] porównali 70 osób, które nie ukończyły leczenia, ze 124 z ukończonym leczeniem, i ustalili, że do zaburzeń zmniejszających szansę na ukończenie terapii należą negatywistyczne zaburzenia osobowości, anty-społeczne zaburzenia osobowości, uzależnienie od narkotyków oraz pourazowe zaburzenia stresowe. Kontrolowano takie zmienne, jak natężenie objawów zaburzeń hazardowych, czas ich trwania, płeć, wiek, poziom wykształcenia. Już inne doniesienia potwierdzały, że współwystępowanie zaburzeń hazardowych i używania substancji psychoaktywnych przyczynia się do porzucania terapii [16]. Według autorów można przypuszczać, że nałożenie się zaburzeń używania substancji i zaburzeń hazardowych prowadzi do zwiększenia impulsywności oraz uszkadza zdolność kontroli, co w konsekwencji prowadzi do nasilenia nawrotów i niepowodzeń w terapii.

■ Omówienie

W analizowanych w przeglądzie artykułach padają sugestie dotyczące konieczności zastosowania specyficznych procedur czy indywidualnego podejścia, jeśli chodzi o współwystępowanie zaburzeń hazardowych i zaburzeń używania substancji psychoaktywnych. Zwykle proponowane jest wykorzystanie istniejących już podejść terapeutycznych, które sprawdziły się w przypadku pacjentów, u których zdiagnozowano wczesne schematy nieadaptacyjne, wysoki poziom impulsywności oraz nasilony opór wobec terapii. Sprawdzone już modele mogą pomóc w wypracowaniu terapii kierowanych do osób ze współwystę¬pującymi zaburzeniami hazardowymi i innymi [25].
Cowlishaw i wsp. [26] proponują, by skorzystać z doświadczeń terapii oferowanych w przypadku współwystępowania używania substancji i zaburzeń osobowości, np. DBT, która przyniosła pozytywne rezultaty w przypadku kobiet ze zdiagnozowanymi granicznymi zaburzeniami osobowości i używaniem nielegalnych substancji [22, 23]. Brakuje również dowodów naukowych na skuteczność terapii schematów w leczeniu osób, u których współwystępują zaburzenia uprawiania hazardu i używania substancji psychoaktywnych. Jednak ich charakterystyka związana z większym nasileniem nieadaptacyjnych schematów poznawczych, w porównaniu z osobami niedeklarującymi problemów hazardowych, wskazuje, że podejście to może znajdować zastosowanie w przypadku tej grupy osób [26].
Osoby, u których współwystępują omawiane zaburzenia, doświadczają więcej problemów psychologicznych i objawów psychopatologicznych w porównaniu z osobami, u których zdiagnozowano jedno zaburzenie. Pacjenci z pierwszej grupy z większym prawdopodobieństwem niż pacjenci tylko z jednym zaburzeniem słabiej reagują na leczenie i nie kończą go. Dlatego ważne jest skupienie się na przyczynach zaburzeń, głównie na problemach emocjonalnych i psychologicznych pacjentów. Proponowane jest zwiększenie liczby sesji terapeutycznych, skupienie się na problemach emocjonalnych pacjenta i nasilona praca nad uzyskaniem motywacji do zmiany.
W tym kontekście przywoływana jest metoda dialogu motywującego, która dobrze się sprawdza w przypadku osób nie do końca przekonanych do leczenia i pomaga w odzyskaniu przez nie poczucia sprawczości. W metodzie tej przyjmuje się, że nie tylko profesjonalista, lecz także osoba borykająca się z jakimś problemem dysponuje wiedzą i zasobami. Nawet jeśli specjalista udziela rad czy sugestii (najlepiej jeśli czyni to na prośbę osoby, z którą pracuje), powinien robić to w niedyrektywny sposób. Przedstawianie gotowych rozwiązań z zaleceniem ich wykonania może zaowocować umocnieniem stanu ambiwalencji dotyczącego zmiany zachowania.
Jeśli chodzi o metody niepsychologiczne, to badanie Cardullo i wsp. [21] przyniosło pozytywne rezultaty zastosowania powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej w leczeniu osób, u których zdiagnozowano zaburzenia hazardowe współwystępujące z zaburzeniami używania kokainy. Badaniem objęto jednak jedynie 7 osób, więc z rekomendacjami dotyczącymi tej metody należałoby się wstrzymać do czasu, kiedy inne badania potwierdzą korzyści wynikające z jej zastosowania.
Zdecydowanie rekomendowane jest, by pacjenci zgłaszający się na leczenie zaburzeń hazardowych byli diagnozowani pod kątem innych zaburzeń psychicznych, w tym zaburzeń używania substancji psychoaktywnych [3]. Rutynowe wykonywanie testów przesiewowych w populacji osób objętych leczeniem w związku z zaburzeniami hazardowymi pomogłoby szybciej objąć ich właściwą opieką i sprawić, że leczenie współwystępujących zaburzeń oferowane byłoby w tym samym czasie, w zintegrowany sposób [27].
Również osoby podejmujące leczenie z powodu zaburzeń używania substancji psychoaktywnych powinny być poddawane rutynowym badaniom przesiewowym pod kątem zaburzeń hazardowych [9, 10]. Cowlishaw i wsp. [25] proponują, by wszyscy pacjenci w ramach diagnozy stawianej podczas przyjęcia do placówki poddawani byli krótkiemu testowi przesiewowemu. Proponowany jest test NODS-CLiP [28], który zawiera jedynie 3 pytania i wykazuje się dobrymi właściwościami psychometrycznymi w próbach klinicznych [29]. Godny polecenia jest Kanadyjski Indeks Gier Hazardowych adaptowany i walidowany w warunkach polskich, używany również w warunkach klinicznych [30].
Programy lecznicze, które włączają do oddziaływań komponenty uwzględniające problem hazardu, mogą nie tylko przynosić korzystne rezultaty, jeśli chodzi o zaburzenia hazardowe, lecz mogą mieć również pozytywny wpływ w odniesieniu do zaburzeń używania substancji [31] poprzez poprawę stanu emocjonalnego pacjentów oraz ich samopoczucia psychicznego, a także uwzględnienie w terapii czynników etiologicznych leżących u podstaw obydwu zaburzeń [25].
Standardowym elementem leczenia zaburzeń używania substancji w przypadku pacjentów, u których zdiagnozowano również zaburzenia hazardowe, mogłyby się stać sesje ukierunkowane specyficznie na ograniczenie uprawiania hazardu, tym bardziej że tylko niewielki odsetek osób z zaburzeniami hazardowymi poszukuje pomocy z tego powodu. Byłaby to okazja, by zająć się w trakcie terapii również problemem, z którym pacjenci prawdopodobnie nie zgłoszą się do wyspecjalizowanego lecznictwa [25]. Wydaje się, że w tym przypadku dobrze sprawdziłaby się krótka interwencja, relatywnie tania i krótka, którą łatwiej wkomponować w istniejący plan terapii. Metoda ta w świetle przeglądu eksperymentalnych badań randomizowanych przynosi pozytywne rezultaty, porównywalne do wyników osiąganych w dłuższych interwencjach [32].

■ Wnioski

Ze względu na niekorzystne zjawisko negatyw¬nego wpływu jednego zaburzenia na drugie reko-mendowane jest zajmowanie się zaburzeniami uprawiania hazardu i używania substancji psycho-aktywnych w tym samym czasie. Nie ma więc wątpliwości co do koniecznośco rutynowego stosowania testów przesiewowych zarówno w lecznictwie ukierunkowanym na problemy hazardowe, jak i w lecznictwie zaburzeń używania substancji psycho¬aktywnych. Aby podjąć odpowiednie oddziaływania, trzeba mieć świadomość problemów doświadczanych przez pacjenta, a – jak pokazuje literatura – w lecznictwie ukierunkowanym na konkretny problem inne problemy pacjenta są często pomijane.
W analizowanych artykułach przywoływane są m.in. terapie wykorzystane w przypadku leczenia współwystępowania zaburzeń używania substancji psychoaktywnych i zaburzeń osobowości, stąd potrzeba zaplanowania eksperymentów, które badałyby efektywność tych terapii w przypadku osób, u których specyficznie współwystępują zaburzenia używania substancji i uprawiania hazardu.

Conflict of interest/Konflikt interesów

None declared./Nie występuje.
The authors declare no financial or personal relationships with other persons or organisations that could negatively influence the content of the publication and claim the right to this publication.
Autorzy nie zgłaszają żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji.

Financial support/Finansowanie

The project was financed by the Ministry of Health at the disposal of the National Centre for Prevention of Addiction (no. 211/HT/2021).
Projekt finansowany ze środków Ministerstwa Zdrowia będących w dyspozycji Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom (numer umowy: 211/HT/2021).

Ethics/Etyka

The work described in this article has been carried out in accordance with the Code of Ethics of the World Medical Association (Declaration of Helsinki) on medical research involving human subjects, Uniform Requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and the ethical principles defined in the Farmington Consensus of 1997.
Treści przedstawione w pracy są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej odnoszącymi się do badań z udziałem ludzi, ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych oraz z zasadami etycznymi określonymi w Porozumieniu z Farmington w 1997 roku.

References/Piśmiennictwo