Wznowa raka gruczołowo-torbielowatego ślinianki podżuchwowej – problemy diagnostyczne i chirurgiczne przy wielokrotnych ponownych operacjach

Wstęp

Rak gruczołowo-torbielowaty (adenoid cystic carcinoma – ACC) został opisany pierwszy raz w 1853 r. przez Lorain i Laboullene. Z 1859 r. pochodzi pierwsza nazwa tego nowotworu cylindroma – użyta przez Billrotha. Dopiero w 1930 r. Spies zastosował nazwę, którą posługujemy się do dziś – rak gruczołowo-torbielowaty. Pierwotnie nowotwór ten uznawano za złośliwy wariant guza mieszanego. W 1943 r. Dockerty i Mayo wykazali niezależne pochodzenie tego nowotworu [1, 2]. Rak gruczołowo-torbielowaty jest rzadkim nowotworem złośliwym głowy i szyi (< 1%), który może zajmować małe i duże gruczoły ślinowe [3]. Niemniej jednak zdecydowanie większe powinowactwo wykazuje do małych gruczołów ślinowych (> 25%) w porównaniu z dużymi śliniankami (ok. 5%). Ślinianka podżuchwowa jest bardzo rzadkim miejscem rozwoju tego nowotworu [4]. Kliniczne cechy tego nowotworu są wobec siebie paradoksalne: po pierwsze, początkowy wzrost guza jest powolny – ostatecznie guz ma tendencję do agresywnego rozrostu miejscowego; po drugie, interwencja chirurgiczna jest z reguły osiągalna, ale wznowa miejscowa jest bardzo często obserwowana; po trzecie, przerzuty w węzłach chłonnych są rzadko obserwowane, ale przerzuty odległe – do płuc i kości są częste; po czwarte, wskaźnik przeżywalności 5-letnich jest optymistycznie wysoki (70%), ale przeżycia 10–20-letnie są nieproporcjonalnie mniejsze (30%) [3, 5]. Szczególną cechą tego nowotworu jest zdolność do rozrostu wzdłuż nerwów obwodowych. Z tego powodu niezwykle trudna jest operacja radykalna i ten fakt jest także jedną z głównych przyczyn przypadków częstej nawrotowości [6]. Rak gruczołowo-torbielowaty jest z reguły nowotworem wysoko dojrzałym, charakteryzuje się komórkową i histologiczną heterogenicznością. Występuje w następujących podtypach: typ sitowaty (cribriform type), typ lity (solid type) i typ cewkowaty (tubular type) [7]. Stopień zróżnicowania guza jest oceniany w 3-stopniowej skali Szanto [3] w zależności od proporcji litej części guza do gruczołowej: I stopień – utkanie całkowicie gruczołowe, II stopień – do 30% stałych struktur, III stopień– powyżej 30% tkanki guza ma lite utkanie. Przewaga utkania litego jest jednoznacznym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia nawrotów lub przerzutów. Nowotwór ten jest także nisko promienioczuły, dawki promieniowania konieczne do uzyskania lokalnej kontroli i zwiększające długość przeżycia mieszczą się między 45 Gy a powyżej 60 Gy [1]. Leczenie chirurgiczne jest postępowaniem z wyboru [8]. Podstawowym zadaniem resekcji jest uzyskanie wolnych marginesów operacyjnych. W przypadku braku radykalności zabiegu chirurgicznego opisywane są techniki napromieniania istotnie zwiększające długość przeżyć [9, 10]. Wystąpienie wznowy charakteryzuje się bardzo długim czasem latencji – do 10 lat [11], niemniej obserwuje się też większą dynamikę nawrotów [12].

Opis przypadku

Kobieta, lat 61, została skierowana do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w styczniu 2014 r. z Wojewódzkiego Centrum Onkologii w Gdańsku z powodu kolejnej wznowy raka gruczołowo-torbielowatego ślinianki podżuchwowej prawej (ryc. 1. A–B). Wznowa raka została wykryta w kontrolnym badaniu rezonansu magnetycznego (RM) w kwietniu 2013 r. Pierwszą resekcję u chorej przeprowadzono w maju 2007 r. i obejmowała ona śliniankę podżuchwową prawą. Wynik badania histopatologicznego materiału pooperacyjnego: carcinoma adenoides cysticum, gladulae salivans infiltrans, marginesy wolne. Po 2 miesiącach, w sierpniu 2007 r., pacjentka przeszła kolejny zabieg – selektywną operację węzłów na szyi po stronie prawej (poziom II, IV, V), uzupełnioną teleradioterapią w październiku 2007 r. (dawka 60 Gy). Od tego czasu kobieta była operowana jeszcze 7-krotnie z powodu nawrotów choroby (w lipcu 2009, sierpniu 2010, marcu 2011, kwietniu 2011, czerwcu 2011, październiku 2012, kwietniu 2013 r.) oraz przebyła dodatkowy kurs teleradioterapii w październiku 2013 r. U chorej obserwowano od 2012 r., jako powikłanie zabiegów, porażenie mięśni unerwionych przez brzeżną gałązkę nerwu VII. Mimo powyższych działań w kolejnym badaniu kontrolnym uwidoczniono w RM nowe patologiczne struktury, odpowiadające kolejnej wznowie. W listopadzie 2013 r. chora była konsultowana w jednym z ośrodków onkologicznych, który wykluczył ją z kolejnego kursu radioterapii z powodu dużego ryzyka wystąpienia martwicy popromiennej żuchwy i skóry – pacjentkę zdyskwalifikowano także z leczenia chirurgicznego. W maju 2011 r. chora przebyła lewostronną mastektomię i kurs chemioterapii z powodu raka piersi. Po zapoznaniu się z pełną dokumentacją i aktualnymi wynikami badań chorej zaproponowano zabieg chirurgiczny polegający na rozległej resekcji patologicznie zmienionych tkanek głowy i szyi oraz wykonaniu rekonstrukcji z użyciem przeszczepu skórno-mięśniowego z szypułą naczyniową z uda pacjentki. W kontrolnej tomografii komputerowej (TK) (ryc. 2.), wykonanej dobę przed zabiegiem, uwidoczniono nieregularne masy w kącie żuchwy po stronie prawej oraz na wysokości kości gnykowej po stronie prawej o wymiarach odpowiednio 7 mm × 12 mm oraz 14 mm × 12 mm. Zmiana znajdująca się na wysokości kości gnykowej sięgała do dna jamy ustnej. Uwidoczniono także przerzutowy węzeł chłonny na poziomie wyrostków zębodołowych kości szczękowej prawej. W badaniu pozytonowej emisyjnej tomografii komputerowej (PET-TK) wykonanym u pacjentki w grudniu 2013 r. radiolog opisał pobudzone metabolicznie ogniska – jako prawdopodobne ogniska procesu rozrostowego – w tkance policzka prawego, w wardze dolnej oraz bocznie od kości gnykowej po stronie prawej. Oprócz tego zobrazowano także w PET-TK dwa ogniska w płucach, ale ze względu na zbyt mały ich rozmiar (5 mm × 4 mm oraz 3 mm × 3 mm) nie było możliwości wiarygodnej oceny pobudzenia metabolicznego. Operację rozpoczęto z cięcia skórnego na szyi w bliźnie pooperacyjnej (ryc. 3.) i wykonano rozległą resekcję blokową obejmującą: patologicznie poradiacyjnie zmienioną skórę, tkankę podskórną, konglomerat patologicznie zmienionych tkanek miękkich z szerokim marginesem. Po odsłonięciu bliznowato zmienionej ślinianki przyusznej prawej zresekowano dolną część płata powierzchownego i głębokiego i uwidoczniono nerw twarzowy. Resekcji podlegała również ślinianka podżuchwowa lewa. Obrzeżono i zeszlifowano ramię oraz trzon żuchwy (ryc. 4.), a także oczyszczono dolną część przestrzeni przygardłowej i wypreparowano mięśnie rylcowe. Selektywnie usunięto węzły chłonne szyi po stronie prawej (region IIB). Pobrano trzynaście marginesów do histopatologicznego badania śródoperacyjnego w celu ustalenia radykalności resekcji (marginesy: skóra policzka prawego, tkanka podskórna policzka prawego, miąższ płata powierzchownego ślinianki przyusznej prawej 2 razy, węzeł chłonny regionu IIb – strona prawa, węzeł chłonny z miąższu ślinianki przyusznej prawej, tkanka podskórna okolicy bródkowej 2 razy, tkanka podskórna okolicy podgnykowej, węzeł chłonny okolicy podgnykowej, miąższ granicy płata powierzchownego i głębokiego ślinianki przyusznej prawej, miąższ płata głębokiego ślinianki przyusznej prawej, fragment dna jamy ustnej). Po otrzymaniu wszystkich wyników ujemnych przystąpiono do części rekonstrukcyjnej operacji. Z przedniobocznej powierzchni uda prawego pobrano płat skórno-mięśniowy na szypule unaczynionej (ryc. 5.). Miejsce donorowe zostało zaopatrzone pierwotnie (drenaż + opatrunek). Anastomoza naczyniowa na szyi po stronie prawej – dwie żyły szypuły połączono z żyłą szyjną wewnętrzną (za pomocą Coupler 30 mm + szew klasyczny). Tętnice szypuły połączono szwem klasycznym z jedną z gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej. W czasie zamykania ubytku stwierdzono brak perfuzji. Rewizja wykazała przyczynę – zakrzep w zespoleniu żylnym z powodu zagięcia szypuły. Po oczyszczeniu i ponownym zespoleniu uzyskano dobrą perfuzję. Ubytek zamknięto, założono opatrunek i przekazano chorą po 10-godzinnym zabiegu na oddział intensywnej terapii (OIT). Na OIT pacjentka była zaintubowana i utrzymywana w analgosedacji przez 3 doby po zabiegu, następnie ekstubowana z dobrym skutkiem i przekazana na oddział pooperacyjny oddziału otolaryngologii (ryc. 6.). Po 10-dniowej hospitalizacji na oddziale otolaryngologii pacjentka w stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu.

Dyskusja

W przedstawionym przypadku rak gruczołowo-torbielowaty w pełni ukazuje swoje cechy kliniczne. Jak już wcześniej zaznaczono, jest on nowotworem o bardzo dużym wskaźniku nawrotowości, a w przypadku szerzenia się wzdłuż towarzyszących nerwów – także niezwykle trudnym w ocenie radykalności resekcji [13]. Pacjentka w trakcie wieloletniego leczenia została poddana 10 zabiegom (8 operacjom chirurgicznym i 2 kursom radioterapii). Zabiegi te nie pozwoliły jednak uzyskać kontroli nad nowotworem, prawdopodobnie ze względu na brak dostatecznie szerokich marginesów operacyjnych (informacja o wolnych marginesach z histopatologicznego badania pooperacyjnego zachowała się w dokumentacji tylko z pierwszej resekcji). Podstawą leczenia ACC wg piśmiennictwa jest chirurgia. Adiuwantowa radioterapia stanowi leczenie uzupełniające w przypadku niekompletnej resekcji, dodatnich marginesów w liniach cięcia, naciekania nerwów i szerzenia się wzdłuż nich nowotworu, naciekania otaczających tkanek miękkich, wznowy po wcześniejszym leczeniu operacyjnym, przerzutów do węzłów chłonnych szyi [14, 15]. Jednak na podstawie omówionego przypadku należy przyznać, że resekcja guza, nawet z radioterapią, nie zawsze pozwala osiągnąć przewidywalną i zadowalającą lokalną kontrolę nad wznową procesu rozrostowego. Zabieg, który wykonano u chorej w Klinice Otolaryngologii w Poznaniu, był operacją ratującą, która miała na celu kolejną próbę uzyskania radykalności zabiegu, tym razem przez rozległą, okaleczającą resekcję, która wymagała rekonstrukcji za pomocą płata skórno-mięśniowego. Tego typu operacja, nieograniczająca się w resekcji do standardowych marginesów chirurgicznych, miała u tej pacjentki dużo większą szansę powodzenia [16] i była jedyną opcją terapeutyczną, jaką można było zaproponować tej pacjentce – jednak wyniki tego zabiegu będzie można ocenić w następnych miesiącach.

Piśmiennictwo

1. Chen AM, Bucii MK, Weinberg W, et al. Adenoid cystic carcinoma of the headand neck treated by surgery with or without postoperative radiation therapy: prognostic features of recurrence. Int J Rad Oncol Biol Phys 2006; 66; 152-9.
2. Saito M, Nishiyama H, Maruyama S, et al. Adenoid cystic carcinoma of sublingual gland involving the submandibular duct. Dentomaxillofac Radiol 2008; 37: 421-4.
3. Bradley PJ. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck: a review. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12: 127-32.
4. Dubergé T, Bénézery K, Resbeut M. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck: a retrospective series of 169 cases. Cancer Radiother 2012; 16: 247-56.
5. Cruz Perez DE, de Abreu Alves F, Nishimoto N, Kowalski LP. Prognostic factors in head and neck adenoid cystic carcinoma. Oral Oncol 2006; 42: 139-46.
6. Fordice J, Kershaw C, El-Naggar A, et al. Adeniod cystic carcinoma of the head and neck – predictors of morbidity and mortality. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125: 149-52.
7. Westra WH. The surgical pathology of salivary gland neoplasms. Otolaryngol Clin North Am 1999; 39; 919-43.
8. Tincani AJ, Del Negro A, Costa Araujo PP, et al. Management of salivary gland adenoid cystic carcinoma: instutional exerience of case series. Sao Paulo Med J 2006; 124: 26-30.
9. Huang MW, Zheng L, Liu SM. 125I brachytherapy alone for recurrent or locally advanced adenoid cystic carcinoma of the oral and maxillofacial region. Strahlentherapie und Onkologie: Organ der Deutschen Röntgengesellschaft 2013; 89: 502-7.
10. Cao CN, Luo JW, Xu GZ. Management of nasopharyngeal adenoid cystic carcinoma. J Oral Maxillofacial Surg 2013; 71: 203-9.
11. Ko YH, Lee MA, Hong YS. Prognostic factors affecting the clinical outcome of adenoid cystic carcinoma of the head and neck. Japan J Clin Oncol 2007; 37: 805-11.
12. Spiers ASD, Esseltine DLW, Ruckdeschel JC, et al. Metastatic adenoid cystic carcinoma of salivary glands: case reports and review of the literature. Cancer Control 1996; 4: 336-42.
13. van Weert S, Bloemena E, van der Waal I. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck: a single-center analysis of 105 consecutive cases over a 30-year period.; Oral Onkology 2013; 49: 824-929.
14. Kumar VS, Prathi VS, Manne RK. Adenoid cystic carcinoma of sublingual salivary gland obstructing the submandibular salivary gland duct. J Clin Imag Sci 2013; 3 Suppl. 1: 1-4.
15. Triantafillidou K, Dimitrakopoulos J, Iordanidis F, Koufogiannis D. Management of adenoid cystic carcinoma of minor salivary glands. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 1114-20..
16. Zhou L, Chen X, Huang W. Surgical management of minor salivary gland tumors. J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2007; 21: 963-5.

Adres do korespondencji:
lek. Mateusz Wichtowski
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
tel.: +48 61 869 13 87
faks: +48 61 869 16 90
e-mail: mawichto@gmail.com