Zagrożenie zawodowe anestezjologów w dobie pandemii COVID-19

Informacje uzyskane po fali zakażeń wirusem SARS-CoV w 2003 r. pokazały, że ryzyko zakażenia jest większe w grupie osób przeprowadzających intubację tchawicy i jest ono prawdopodobnie większe u prowadzących wentylację ręczną przed intubacją, wykonujących tracheostomię oraz u prowadzących wentylację nieinwazyjną w porównaniu z ryzykiem u pozostałego personelu medycznego [1]. Na podstawie danych dotyczących pandemii SARS-CoV-2 można wnioskować, że pomimo dużego narażenia na zakaźny aerozol, śmiertelność wśród anestezjologów i lekarzy oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii jest relatywnie mała w stosunku do innych specjalności czy też całości personelu medycznego. W jednym z wczes­nych opracowań z Wuhan, opartych na informacjach dotyczących pierwszych 138 pacjentów z COVID-19, 29% zakażonych stanowił personel szpitala, ale spośród tej grupy jedynie 5% (2 przypadki) to pracownicy oddziałów intensywnej terapii, a 17,5% zakażonych pracowników medycznych (7 przypadków) pracowało na oddziale ratunkowym [2]. W początkowej fazie pojawiania się zapaleń płuc o etiologii SARS-CoV-2 w szpitalu Tongji w Wuhan zakażeniu uległy 4 osoby przeprowadzające znieczulenie (ang. anaesthesia providers), z czego dwie zaraziły się w pracy. Od czasu wprowadzenia zasad ochrony osobistej w styczniu 2020 r. do czasu opublikowania cytowanego artykułu (26.03.2020 r.) żadna kolejna osoba zaangażowana w udzielanie świadczeń w zakresie anestezji nie uległa tam zakażeniu [3].
Na podstawie danych dotyczących zgonów lekarzy z powodu COVID-19 dostępnych w Internecie do 15 kwietnia 2020 r. Ing i wsp. [4] opublikowali raport dotyczący 254 zmarłych na całym świecie lekarzy. Anestezjolodzy stanowili 2,4% zmarłych, podczas gdy lekarze rodzinni (ang. general practitioners) i lekarze stanów nagłych (ang. emergency room doctors) – aż 42,1%. Za główną przyczynę zgonów uznano brak wystarczającego zabezpieczenia w środki ochrony osobistej. Do połowy października 2020 r. we Włoszech z powodu COVID-19 zmarło 181 lekarzy – czynni zawodowo anestezjolodzy i „intensywiści” stanowili 4,4% [5]. Z kolei w Rosji i byłych republikach radzieckich spośród 859 zmarłych wszystkich pracowników służby zdrowia co najmniej 54 lekarzy to anestezjolodzy i „reanimatorzy” (6,3%) – trzeba zaznaczyć, że są to dane nieoficjalne, publikowane przez bliskich zmarłych na dedykowanej stronie internetowej [6]. W Polsce także nie ma oficjalnych danych odnośnie do śmiertelności wśród anestezjologów, ale 2 listopada 2020 r. w prasie medycznej ukazał się artykuł powołujący się na informacje otrzymane z resortu zdrowia, według których w Polsce zmarło 16 lekarzy; nie podano podziału na specjalności. Nie podano również, czy do zakażeń doszło w czasie pełnienia obowiązków zawodowych czy poza miejscem zatrudnienia [7]. Niniejsze opracowanie ma na celu przybliżenie problemu narażenia lekarzy anestezjologów zapewniających świadczenia z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii na zakażenie wirusem SARS-CoV-2 oraz przypomnienie zasad bezpiecznej pracy w tych warunkach.

Różne drogi transmisji wirusa SARS-CoV-2 a narażenie anestezjologa

Głównymi drogami szerzenia się wirusa SARS-CoV-2 są droga kropelkowa i powietrzna i jednocześnie to one stanowią największe zagrożenie dla anestezjologa. Mniej istotna, choć nie do pominięcia ze względu na przebywanie w otoczeniu zakażonego pacjenta, jest droga powierzchniowo-kontaktowa [8].Wytyczne Wydziału Bezpieczeństwa i Zdrowia Zawodowego Departamentu Pracy USA (Occupational Safety and Health Administration of Department of Labor of United States – OSHA) [9] wyróżniają cztery gradacje ryzyka zakażenia SARS-CoV-2: małe, średnie, duże i bardzo duże. Anestezjolog pracujący z chorymi z COVID-19 jest narażony w stopniu dużym (kontakt z chorym w warunkach bez tworzenia się aerozolu) i bardzo dużym (udział w procedurach prowadzących do powstania aerozolu). Wiadomo także, że źródłem zakażenia są również osoby bezobjawowe [10]. Droga szerzenia się wirusa determinuje działania mające na celu zmniejszenie ryzyka zakażenia. Narażenie można zmniejszyć poprzez stosowanie odpowiedniego rodzaju środków ochrony indywidualnej (ŚOI) i przestrzeganie procedur wewnątrzszpitalnych, minimalizowanie liczby procedur związanych ze zwiększonym narażeniem i skracanie czasu trwania narażenia oraz nasilenia generowania i rozprzestrzeniania się aerozolu [11]. Podstawowe znaczenie w zapobieganiu zakażeniu ma prawidłowe nakładanie i zdejmowanie ŚOI [12]. Na stronie konsultanta krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dostępne jest polskie tłumaczenie europejskich zaleceń [13]. Wytyczne OSHA kładą nacisk na racjonalne postępowanie z chorym z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19. Sugerują wydzielenie stref czystych i skażonych, wykonywanie jak największej liczby procedur poza strefą skontaminowaną, ograniczenie kontaktu z pacjentem do niezbędnego minimum i wykonywanie przy pacjencie najpierw czynności, które niosą ze sobą małe ryzyko kontaminacji, a dopiero w dalszej kolejności tych o dużym ryzyku [9].

Wyniki testów diagnostycznych w kierunku SARS-CoV-2 w kontekście ryzyka dla anestezjologa

Rozpoznanie zakażenia możliwe jest wyłącznie na podstawie dodatniego wyniku RT-PCR (reverse trancription polymerase chain reaction) lub, w przypadku osób objawowych, na podstawie dostatecznie czułego i specyficznego testu antygenowego. Prezentowanie objawów COVID-19, dodatni wywiad epidemiologiczny lub badania radiologiczne sugerujące wystąpienie COVID-19, w zależności od konfiguracji, klasyfikują chorych jako podejrzanych lub prawdopodobnie chorych [14–17]. Jeżeli u pacjenta potwierdzono zakażenie, sytuacja jest jasna i w kontakcie z nim trzeba przestrzegać zasad bezpieczeństwa. Anestezjolog musi jednak zdawać sobie sprawę, że zarówno pacjent bezobjawowy, jak i taki, u którego uzyskano wynik ujemny, nie oznacza braku zagrożenia, gdyż: ujemny wynik testu RT-PCR nie świadczy o tym, że chory nie replikuje wirusa – wynik może być fałszywie ujemny [18]; odsetek bezobjawowych nosicieli wirusa SARS-CoV-2, którzy nigdy nie rozwinęli objawów, wynosi ok. 20% [19]. Zdaniem autorów cytowanego przeglądu piśmiennictwa i metaanalizy wcześ­niejsze dane mówiące o odsetku wynoszącym ok. 45% obejmowały także pacjentów kwalifikujących się do kategorii „przedobjawowych”; analiza matematyczna wykonana przez Kucirka i wsp. [20] wykazała, że mediana odsetków wyników fałszywie ujemnych w dniu wystąpienia objawów wynosi 38%, a u 54% chorych znajdujących się w grupie ryzyka zakażenia, którzy rozwinęli COVID-19, w początkowo pobranych materiałach nie wykryto obecności wirusa; podczas gdy specyficzność testu PCR wynosi w przybliżeniu 100%, to czułość różni się w zależności od badanego materiału i według niektórych źródeł może wynosić dla wymazu z gardła zaledwie 32%, z nosa – 63%, dla plwociny – 72%, a dla popłuczyn oskrzelikowo-pęcherzykowych – 93%. Kluczową rolę odgrywa czas pobrania w kontekście fazy choroby i prawidłowe pobranie, zwłaszcza w przypadku wymazu z nosogardła. W odniesieniu do bezobjawowych nosicieli dane są skąpe [21, 22]. Według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (Infectious Diseases Society of America – IDSA) średnia czułość badania PCR dla próbek pobranych z górnych dróg oddechowych (ślina, wymazy z ust, nosa i gardła) wynosi 76% (95% CI: 51–100%), a dla materiału z dolnych dróg oddechowych (plwocina, aspirat tchawiczy, popłuczyny oskrzelikowo-pęcherzykowe) 89% (95% CI: 84–94%). W związku z powyższym, w przypadku ujemnego wyniku wymazu z górnych dróg oddechowych u pacjentów objawowych, ale z dużym prawdopodobieństwem klinicznym zakażenia, wytyczne IDSA zalecają pobranie materiału z dolnych dróg oddechowych. Są to jednak wytyczne warunkowe, o bardzo małej sile dowodu. W przypadku górnych dróg oddechowych jako najbardziej czuły materiał wskazuje się wymaz z nosogardła oraz głęboki wymaz z nosa (ang. mid-turbinate swab), dla których czułość wynosi odpowiednio 97% (95% CI: 92–100%) i 100% (95% CI: 93–100%) [23]. Ujemny wynik testu nie wyklucza więc zakażenia, a jedynie zmniejsza jego prawdopodobieństwo, pierwotnie określone za pomocą czynników epidemiologicznych, wywiadu dotyczącego ekspozycji oraz badania klinicznego i prawdopodobieństwa innego rozpoznania [24].

Środowisko szpitalne jako czynnik narażenia anestezjologa

Anestezjolog, z racji specyfiki wykonywanych świadczeń, pracuje najczęściej w szpitalu, czyli w miejscu największego narażenia na zakażenie zarówno ze strony pacjentów objawowych, jak i bezobjawowych, a także ze strony bezobjawowych współpracowników. Anestezjolog wykonuje zadania, prowadząc znieczulenia, lecząc chorych na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT), asekurując transport pacjentów, konsultując pacjentów w pogarszającym się stanie na różnych oddziałach szpitalnych czy też prowadząc resuscytację krążeniowo-oddechową. Spośród powyższych, jedynie w przypadku znieczuleń pacjentów, u których stwierdzono ujemny wynik badania w kierunku obecności SARS-CoV-2, anestezjolog teoretycznie powinien być względnie „bezpieczny”. W pozostałych okolicznościach ma on do czynienia z chorymi prezentującymi objawy zakażenia o największym nasileniu. Ryzyko narażenia anestezjologa na zakażenie jest zróżnicowane w zależności od czynności wykonywanych przy pacjencie i miejsca ich wykonywania.

Ryzyko wynikające z procedury

Na podstawie przeglądu piśmiennictwa dotyczącego epidemii wirusa SARS-CoV w 2003 r. stwierdzono jednoznacznie, że dużym potencjałem zakażenia charakteryzują się przede wszystkim intubacja tchawicy, prawdopodobnie także wentylacja nieinwazyjna, tracheotomia i ręczna wentylacja z wykorzystaniem maski i worka samorozprężalnego. Uciśnięcia klatki piersiowej podczas resuscytacji, odsysanie z dróg oddechowych przed intubacją i po niej, manipulacje maską tlenową, bronchoskopia, zakładanie zgłębnika nosowo-żołądkowego i defibrylacja mogły wiązać się ze zwiększonym ryzykiem, ale nie był to związek istotny statystycznie. Inne działania, jak manipulowanie maską do wentylacji BiPAP (bilevel positive airway pressure), odsysanie z rurki intubacyjnej, odsysanie innych wydzielin, wentylacja mechaniczna, wentylacja ręczna po intubacji, wentylacja oscylacyjna, tlenoterapia z małym przepływem tlenu i wysokoprzepływowa, fizjoterapia ukierunkowana na zabiegi dotyczące klatki piersiowej oraz prowokowanie do uzyskania plwociny nie wiązały się ze zwiększonym ryzykiem. Należy jednak odnieść się do tych wyników z dużą dozą ostrożności, gdyż w opinii autorów cytowanego opracowania jakość analizowanych badań była mała [1]. Rozsądne jest więc założenie, że wszystkie procedury prowadzące do tworzenia się aerozolu wiążą się z niebezpieczeństwem dla anestezjologa. Dlatego oprócz interwencji wymienionych powyżej zagrożenie dla anestezjologa stanowią także przypadkowe rozłączenie się układu pacjent–respirator oraz planowe lub przypadkowe usunięcie rurki intubacyjnej i resuscytacja pacjenta bez zabezpieczonych dróg oddechowych. W odniesieniu do odsysania z dróg oddechowych, zagrożenie to istnieje w przypadku niezabezpieczonych dróg oddechowych oraz gdy u poddanego wentylacji mechanicznej pacjenta nie stosuje się systemu odsysania w układzie zamkniętym [25].

Ryzyko wynikające z miejsca wykonywania świadczenia

Anestezjolog na terenie szpitala wykonuje zadania w różnych lokalizacjach i okolicznościach. W zależności od rodzaju wykonywanej pracy stwierdzano różny stopień narażenia personelu medycznego na zakażenie [2, 3]. Warunki i typ świadczeń wykonywanych przez anestezjologa determinuje rodzaj narażenia, co szczegółowo opisano w dalszej części pracy. Wszędzie tam, gdzie narażenie trwa dłużej, ryzyko jest większe [26, 27]. Różni się ono także w odniesieniu do sposobu i nasilenia tworzenia aerozolu [28–30]. Znaczenie ma także narażenie na kontakt ze skontaminowanymi powierzchniami, co znajduje odzwierciedlenie w zaleceniach dotyczących ostrożnego zdejmowania ŚOI [12]. O potencjalnym niebezpieczeństwie kontaktu ze skontaminowanymi powierzchniami świadczy fakt stwierdzenia replikacji wirusa w hodowlach (dotąd bardzo nielicznych) z materiału pobranego z tych powierzchni [31].

Ocena pacjenta przed znieczuleniem

Najmniejsze ryzyko dotyczy kwalifikacji pacjenta do znieczulenia, ale nie znaczy to, że można zaniedbać środki ostrożności. Pacjenci powinni oczekiwać na wizytę z zachowaniem zasad dystansu społecznego, a najlepiej oczekiwać o określonej godzinie [32]. Zasady postępowania przedstawiono w tabeli 1.

Ryzyko związane z pracą na sali operacyjnej

Ryzyko tego typu wynika z przebywania anestezjologa w bezpośredniej bliskości dróg oddechowych zakażonego pacjenta. Sytuacje krytyczne dotyczą intubacji tchawicy, wentylacji ręcznej, tracheotomii/konikotomii w razie niepowodzenia intubacji i niemożności zapewnienia oksygenacji (przypadkowego) rozłączenia się układu oddechowego i ekstubacji tchawicy. Ta ostatnia okoliczność może być bardziej niebezpieczna niż sama intubacja ze względu na powrót odruchu kaszlowego, który podczas intubacji jest zniesiony. Nie bez znaczenia jest także ryzyko kontaminacji otoczenia podczas zabiegów torakochirurgicznych przebiegających z otwarciem dróg oddechowych; aby temu zapobiec, na czas otwarcia dróg oddechowych należy wstrzymać wentylację. Ryzyko dla personelu bloku operacyjnego przebywającego aktualnie poza salą operacyjną wynika z transportowania zakażonych pacjentów korytarzem bloku oraz przypadkowego otwarcia na korytarz zewnętrznych drzwi śluzy sali operacyjnej, przy niezamkniętych drzwiach wewnętrznych. Podstawową zasadą jest niewykonywanie zabiegów planowych u pacjentów zakażonych. Śmiertelność pooperacyjna pacjentów operowanych w trakcie infekcji COVID-19 określono na 20,4%, a powikłania pooperacyjne dotyczyły głównie układu oddechowego (51,2%) [33, 34]. Z tego powodu, a także w kontekście narażenia personelu, jeżeli u chorego zakwalifikowanego do planowego zabiegu wynik jest dodatni albo pacjent odmawia poddania się testowi, operację planową trzeba odroczyć [35–38]. Jednocześnie w odniesieniu do pacjentów z ujemnym wynikiem PCR należy pamiętać, że ujemny wynik nie wyklucza zakażenia, a wirus jest wykrywany 1–2 dni przed wystąpieniem objawów [39]. Preferowane jest znieczulenie regionalne, a nie ogólne, ze względu na unikanie instrumentacji dróg oddechowych. Znalazło to odzwierciedlenie w zaleceniach American Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy (ASRA) i European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy (ESRA) [40, 41]. Istnieją także argumenty za wyborem znieczulenia ogólnego. Podkreślany jest wówczas fakt otwartych dróg oddechowych u pacjenta poddanego znieczuleniu regionalnemu i ciągłej kontaminacji otoczenia, jak również to, że może zajść nagła konieczność intubacji tchawicy [42]. Działania zmniejszające ryzyko zakażenia ane­stezjologa podczas znieczulenia oraz komentarze przedstawiono w tabeli 2.

Ryzyko związane z pracą anestezjologa na OAiIT

Wszystkie wymienione wcześniej sytuacje tworzenia aerozolu są typowe dla OAiIT. Dodatkowo dochodzą jeszcze działania związane z odzwyczajeniem pacjenta od wentylacji mechanicznej czy ryzyko związane z transportem pacjenta na badania dodatkowe. Narażenie anestezjologa na OAiIT ma inną charakterystykę w porównaniu z narażeniem podczas znieczulenia, co wynika z kontaktu z więcej niż jednym chorym jednocześnie, z większym ryzykiem przypadkowego rozłączenia się układu oddechowego czy też usunięcia sztucznej drogi oddechowej, a także z potencjalną nagłą koniecznością wymiany rurki intubacyjnej/tracheotomijnej. Jeżeli zakażony pacjent oddycha samodzielnie, to stanowi on ciągłe źródło aerozolu. Działania prowadzące do zmniejszenia narażenia anestezjologa, a wynikające ściśle ze specyfiki OAiIT obejmują szereg zasad, które przedstawiono, wraz z komentarzami, w tabeli 3. Co ciekawe, okazało się, że niebezpieczeństwa dla personelu OAiIT leczącego pacjentów z COVID-19 nie ograniczają się tylko do przestrzeni ściśle związanych z przebywaniem pacjentów. W badaniu z Wuhan jednym z najbardziej skontaminowanych przedmiotów poza obszarem leczenia pacjentów były myszki komputerowe – w 75% i kosze na śmieci – w 60% przypadków [53].

Ryzyko dla anestezjologa związane z wewnątrzszpitalnym transportem chorych z COVID-19

Anestezjolog bywa proszony o asekurację transportu pacjenta w ciężkim stanie, leczonego na innym niż OAIIT oddziale szpitala. Transport zaintubowanego chorego wiąże się z ryzykiem przypadkowego rozłączenia się układu oddechowego, a w odniesieniu do niezaintubowanego pacjenta – z ciągłym narażeniem na kontakt z wirusem obecnym w wydychanym powietrzu. Może także zajść konieczność podjęcia nagłej interwencji, np. resuscytacji krążeniowo-oddechowej czy intubacji tchawicy. Działania konieczne do podjęcia w odniesieniu do bezpiecznego transportu pacjentów zakażonych zostały ujęte w tabeli 4.

Ryzyko dla anestezjologa konsultującego pacjenta na terenie szpitala

Ze względu na niewystarczającą w ekstremalnej sytuacji liczbę stanowisk intensywnej terapii stanowią one zabezpieczenie dla pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej. Pozostali pacjenci leczeni są poza OAiIT. O ile pacjenci OAiIT będący w fazie zakażania mają w większości przypadków zabezpieczone drogi oddechowe i paradoksalnie, poza sytuacjami związanymi z otwarciem tego układu, stanowią mniejsze zagrożenie dla anestezjologa, to w odniesieniu do pozostałych pacjentów sytuacja jest odwrotna. Chorzy z otwartymi drogami oddechowymi leczeni są na różnych oddziałach na terenie szpitala, mających zróżnicowane warunki lokalowe, sprzętowe i wentylacyjno-klimatyzacyjne, i stanowią bardzo duże zagrożenia dla personelu. W razie pogorszenia się stanu pacjenta poza OAiIT konieczna staje się konsultacja anestezjologiczna, co wiąże się z narażeniem konsultującego na kontakt z aerozolem o nasileniu zależnym od wielu czynników. Zalecenia Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) z 25 kwietnia 2020 r. [54] mówią o wykorzystaniu różnych metod prowadzących do poprawy oksygenacji poza OAiIT – tlenoterapii z zastosowaniem okularów tlenowych, maski czy dysz Venturiego, wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej lub wentylacji nieinwazyjnej (te dwie ostanie pod warunkiem m.in. zapewnienia minimalizacji transmisji drogą powietrzną). Tak leczony pacjent stanowi ciągłe źródło aerozolu, który różnie długo utrzymuje się w pomieszczeniu [61].
Wszystkie techniki tlenoterapii biernej wiążą się z wytwarzaniem aerozolu. Nie wiadomo, na jaką odległość on się rozprzestrzenia w warunkach klinicznych, więc przy ich stosowaniu konieczna jest pełna ochrona personelu medycznego [54]. Wiadomo tylko, że w warunkach doświadczalnych, z podciśnieniem i nieuwzględniających oddychania, kaszlu itp., rozprzestrzenianie się aerozolu w przypadku tlenoterapii i wentylacji nieinwazyjnej nie przekracza 1 m i waha się od mniej niż 10 cm dla maski bez oddechu zwrotnego przy przepływie tlenu 12 L min–1 do 1 m dla kaniuli nosowej z przepływem tlenu 5 L min–1 [62–65]. Działania mające na celu zmniejszenie narażenia personelu u pacjentów niezaintubowanych zebrał i przedstawił w artykule przeglądowym Kaur i wsp. [66]. W odróżnieniu od zaleceń AOTMiT, nie zaleca on masek Venturiego. Podobnie należy unikać masek bez oddechu zwrotnego, chyba że mają filtry na otworach wydechowych. W przypadku wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej ważny jest właściwy dobór rozmiaru kaniuli i założenie pacjentowi maseczki chirurgicznej. Zalecenia co do interfejsów wentylacji nieinwazyjnej nie odbiegają od zaleceń AOTMiT – najbezpieczniejszy dla otoczenia jest hełm, a następnie w kolejności maska twarzowa niewentylowana z układem dwuramiennym, maska twarzowa niewentylowana z układem jednoramiennym, maska wentylowana. Różnice w zaleceniach mogą wynikać z tego, że w trakcie pandemii SARS-CoV-2 wiedza jest nabywana na bieżąco, dlatego pewne informacje opublikowane na początkowym jej etapie mogą ulec dezaktualizacji.

Ryzyko dla anestezjologa udzielającego świadczeń w szpitalu polowym i tymczasowym

Nowym wyzwaniem dla cywilnych anestezjologów może się okazać praca w warunkach szpitali polowych i tymczasowych. W czasie przygotowywania artykułu Wojsko Polskie dysponowało dwoma mobilnymi szpitalami polowymi (1. i 2. Wojskowy Szpital Polowy) i tworzone były stacjonarne szpitale cywilne, tzw. tymczasowe. Szpitale polowe i tymczasowe okazały się skutecznym rozwiązaniem w wielu krajach doświadczających liczby zachorowań przekraczających możliwości tradycyjnych szpitali, a zalecenie dotyczące wykorzystywania struktur tymczasowych do opieki nad pacjentami z COVID-19 znalazło się w wytycznych WHO [67, 68]. Na świecie funkcjonują one w trzech głównych trybach: szpitale – izolatoria dla chorych o łagodnym i umiarkowanym nasileniu objawów (np. Szpitale Fangcang w Chinach [69, 70]), szpitale przeznaczone dla chorych wymagających intensywnej terapii oraz jednostki typu step-down, przeznaczone do rekonwalescencji pacjentów wypisanych z oddziałów intensywnej terapii [71, 72]. Niektóre z tymczasowych jednostek funkcjonują w trybie mieszanym. Oprócz zagrożeń dla anestezjologa wynikających z „typowego” narażenia na kontakt z patogenem zakaźnym dochodzi tu jeszcze aspekt pracy w dotychczas nieznanych warunkach i z nieznajomymi osobami. Może się to wiązać z problemami komunikacyjnymi czy też koniecznością odstępstw od wypracowanych na co dzień, realizowanych w znanym otoczeniu przyzwyczajeń i zachowań dających pewne, także psychiczne, poczucie bezpieczeństwa.

Narażenie anestezjologa podczas wewnątrzszpitalnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej i środki bezpieczeństwa

Opracowane zostały wytyczne postępowania obowiązującego u chorych zakażonych wirusem SARS-CoV-2 [73]. Ze względu na zwiększone ryzyko narażenia personelu w przypadku konieczności podjęcia nagłych działań, ogromne znaczenie ma wcześniejsza identyfikacja pacjentów w stanie mogącym prowadzić do zatrzymania krążenia. Powinno się też wcześ­nie zidentyfikować chorych, u których właściwa będzie decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji. Resuscytacja niezaintubowanego pacjenta wymaga pełnego zabezpieczenia w ŚOI; należy je zastosować przed rozpoczęciem uciśnięć klatki piersiowej i/lub udrożnieniem dróg oddechowych. Minimalne zabezpieczenie obejmuje maskę FFP3 (FFP2 lub N95, jeśli FFP3 nie jest dostępna), ochronę oczu i twarzy, fartuch z długimi rękawami i rękawice. Procedura szpitalna może wymagać większego zabezpieczenia, np. w dwie pary rękawic. Defibrylację za pomocą automatycznego defibrylatora (automated external defibrilator – AED) lub defibrylatora klasycznego, jako procedurę o małym ryzyku generowania aerozolu, może wykonać personel medyczny zabezpieczony w fartuch z krótkim rękawem i rękawice, płynoodporną maseczkę chirurgiczną i ochronę oczu. Podstawowe różnice w resuscytacji niezaintubowanego pacjenta z (podejrzeniem) COVID-19 w stosunku do „klasycznego” postępowania u dorosłych niezakażonych pacjentów przedstawiono w tabeli 5. W przypadku pacjenta z zaintubowaną tchawicą, wentylowanego mechanicznie, ratownicy powinni nosić ŚOI chroniące przed cząstkami utrzymującymi się w powietrzu. Modyfikacje „klasycznego” postępowania w stosunku do działań podejmowanych u dorosłych niezakażonych pacjentów przedstawiono w tabeli 5.

Czynniki osobnicze w kontekście narażenia anestezjologa na zachorowanie na COVID-19

Czynniki osobnicze stanowią zupełnie inny rodzaj ryzyka w porównaniu z omówionymi powyżej, nie można jednak go pominąć. W przypadku anestezjologa pracującego w ciągłym narażeniu na zakażenie wirusem SARS-CoV-2 osobnicze czynniki predysponujące nabierają większego znaczenia niż w przypadku populacji ogólnej. Mogą przyczynić się do nasilenia ciężkości COVID-19 lub zwiększenia ryzyka śmierci lekarza. Anestezjolog, tak jak każdy inny człowiek, może mieć choroby współistniejące. Kwestie ryzyka względnego i bezwzględnego dla anestezjologa i możliwości modyfikacji ryzyka bezwzględnego przedstawił Cook [74]. Ryzyko osobnicze w przypadku każdego człowieka wynika z wieku, płci, chorób współistniejących i rasy. Wiek stanowi najważniejszy, pojedynczy czynnik ryzyka – wraz wiekiem zwiększa się ryzyko zgonu [75]. W odniesieniu do płci większe ryzyko zgonu mają mężczyźni [76]. W metaanalizie na podstawie 22 doniesień stwierdzono niemal dwukrotnie większą częstość występowania chorób współistniejących wśród przypadków śmiertelnych w porównaniu ze wszystkimi przypadksmi zachorowań. Najbardziej obciążającym schorzeniem okazało się nadciśnienie tętnicze, a następnie kolejno cukrzyca i choroby układu oddechowego [77]. Wiadomo, że w przypadku wielu innych chorób przewlekłych istnieje, niezależne od wieku człowieka, zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19, a w przypadku jeszcze innych obciążeń ryzyko to może być zwiększone [78]. Z racji tego, że niektóre z chorób współistniejących pojawiają się wraz z wiekiem, starsi anestezjolodzy, szczególnie mężczyźni, są dodatkowo narażeni na cięższy przebieg choroby. Demograficznym niemodyfikowalnym czynnikiem zwiększonego ryzyka zgonu jest rasa inna niż biała i dotyczy to także lekarzy, co opisano już po upływie pierwszych dwóch miesięcy od ogłoszenia pandemii w raporcie z Wielkiej Brytanii [79]. Ryzyko zgonu jest największe u przedstawicieli rasy czarnej, pochodzących z Afryki i Karaibów [80].

Wnioski

Jak wynika z powyższych rozważań, realizowanie świadczeń z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii wiąże się ze stałym, dużym lub bardzo dużym ryzykiem narażenia na zakażenie. Optymizmem napawa fakt relatywnie małej zachorowalności w tej grupie lekarzy, trzeba jednak podkreślić, że ma to związek z zachowywaniem odpowiednich środków ostrożności. Kluczowe jest właściwe stosowanie ŚOI oraz podejmowanie działań minimalizujących ryzyko zakażenia. Konieczne jest stosowanie się do lokalnie obowiązujących procedur wewnątrzszpitalnych. Obowiązuje zasada zapewnienia, w pierwszej kolejności, bezpieczeństwa sobie i współpracownikom. Jedynie dokładne przestrzeganie obowiązujących zaleceń i wytycznych, prawidłowa praca zespołowa i stosowanie ŚOI pozwolą na zmniejszenie ryzyka zakażenia się anestezjologa wirusem SARS-CoV-2.

PODZIĘKOWANIA
1. Źródła finansowania: brak.
2. Konflikt interesów: brak.