Zakażenia ran przewlekłych – poważny problem medyczny

Wstęp

Zakażenia od wieków towarzyszą ranom przewlekłym. Pierwsze informacje na temat ich występowania pochodzą sprzed 4000 r. p.n.e. Były to wskazówki dotyczące postępowania i zapobiegania zakażeniom uwiecznione na glinianych tablicach. Zwracano uwagę na konieczność usuwania martwych tkanek, używanie opatrunku do ochrony rany, minimalizację „napięcia” w ranie [1]. Starożytnym Egipcjanom znane były też ob­jawy zakażenia rany. Przepłukiwali oni rany, okrywali płótnem, a na powierzchnię stosowali tłuszcz zwierzęcy, który chronił ranę przed kontaktem ze środowiskiem zewnętrznym. Stosowano również miód jako czynnik o działaniu przeciwbakteryjnym. Indianie z Ameryki Południowej zabezpieczali rany okładami z liści roślin, takich jak agawa lub tytoń. Hipokrates przepłukiwał rany octem winnym. Przez kolejne lata wraz z dynamicznym rozwojem medycyny pogłębiała się wiedza o zakażeniach ran przewlekłych, a kamieniem milowym było wprowadzenie antyseptyki [1, 2]. Niestety, nie wpłynęło to na wyeliminowanie zjawiska zakażeń i nadal stanowią one poważny problem kliniczny, epidemiologiczny i ekonomiczny. Zakażenia ran przewlekłych podwyższają koszty leczenia. Ogólne nakłady na leczenie ran to 13–15 bilionów dolarów rocznie. W Unii Europejskiej pochłaniają one 2–4% budżetu zdrowotnego [3, 4].

Rozwój zakażenia w ranie przewlekłej

Bogate w substancje odżywcze, wilgotne środowisko ran przewlekłych stanowi korzystne warunki dla rozwoju drobnoustrojów. Drobnoustroje zasiedlające powierzchnię ran przewlekłych w odpowiednich warunkach uruchamiają kaskadę następujących po sobie, niekorzystnych dla procesu gojenia zdarzeń, których efektem jest zakażenie [2]. Etap rozpoczynający obecność drobnoustrojów w ranie przewlekłej definiowany jest jako kontaminacja. Termin ten oznacza obecność nienamnażających się drobnoustrojów w ranie przy jednoczesnym braku jakiejkolwiek odpowiedzi gospodarza. Źródłem drobnoustrojów jest najczęściej skóra człowieka i/lub środowisko. Kontaminacja nie wpływa na proces gojenia. Jeżeli układ odpornościowy chorego nie funkcjonuje prawidłowo, dochodzi do kolonizacji, definiowanej jako obecność w ranie drobnoustrojów zdolnych do namnażania, jednak niewywołujących klinicznie wyrażonej odpowiedzi gospodarza. Za kolonizację krytyczną uważa się wzrost liczby drobnoustrojów lub bezobjawowe zakażenie. Na tym etapie dochodzi do zachwiania równowagi mikrobiologicznej (liczba bakterii w 1 γ tkanki wynosi < 105 jednostek tworzących kolonie – j.t.k.), a siły obronne gospodarza nie są w stanie zniszczyć patogenu. Kolonizacja krytyczna może wpływać na proces gojenia – na jego niepowodzenie, zahamowanie lub wolniejszą poprawę kliniczną. Na tym etapie rana wstępuje w przewlekły stan zapalny. Do objawów kolonizacji krytycznej zaliczany jest zanik lub pogorszenie granulacji tkanek, odbarwienie ziarninowania tkanek do głębokiej czerwieni lub szarości, wzrost „kruchości rany” i sączenia, zwiększenie się dolegliwości bólowych. Finałowym etapem jest zakażenie, kiedy duża liczba bakterii (>105 j.t.k./g tkanki) doprowadza do pogorszenia stanu rany, opóźnienia procesu gojenia, wzrostu dolegliwości bólowych oraz wyraźnej odpowiedzi ze strony gospodarza w postaci miejscowego i/lub ogólnego stanu zapalnego [1, 2, 4, 5].
Do najczęstszych czynników sprzyjających rozwojowi zakażenia ran przewlekłych zalicza się:
• czynniki etiologiczne zakażenia i ich właściwości związane z chorobotwórczością,
• czynniki ryzyka wystąpienia zakażenia: skrajne grupy wiekowe, zaburzenia odporności, nieprawidłowe odżywianie, wyniszczenie, stres, alkoholizm, nikoty­nizm, niedokrwienie tkanek (makroangiopatie, mikroangiopatie), otyłość, zakażenia, nowotwory, choroby autoimmunologiczne, reumatoidalne zapalenie stawów, uogólniony toczeń, urazy, oparzenia, cukrzyca,
• nieprawidłowe postępowanie profilaktyczne, pielęgnacyjne i lecznicze [7, 8].
• Zdarza się, że pacjenci przez wiele lat cierpią z powodu niegojącej się rany, w której nie występują cechy zakażenia. Często czynniki odpowiadające za obniżenie odporności chorego są jednocześnie czynnikami stanowiącymi przyczynę opóźniania procesu gojenia rany. Rzeczywiste zagrożenie wystąpienia zakażenia rany zależy w dużej mierze od statusu immunologicznego chorego [2].

Czynniki etiologiczne zakażeń ran przewlekłych

Obecność drobnoustrojów (bakterie tlenowe, beztlenowe, grzyby) w ranach wpływa na proces gojenia – może go osłabić lub całkowicie zahamować. Dlatego istotne jest określenie gatunku lub gatunków oraz liczby drobnoustrojów w łożysku rany. Prawdopodobieństwo zakażenia rany określonym patogenem zależy od przyczyny jej powstania, rodzaju, a także umiejscowienia. Rany przewlekłe mogą być zasiedlone złożoną mikroflorą, która dodatkowo może zmieniać się w czasie [5, 7], co utrudnia rozpoznanie rzeczywistej etiologii zakażenia, a także proces leczenia. Drobnoustrojami najczęściej wywołującymi zakażenia ran przewlekłych są bakterie, spośród których najpowszechniej izolowane gatunki to: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Eschericha coli. Ze względu na dużą liczbę czynników warunkujących zjadliwość, wytwarzanie toksyn i enzymów, należą one do najgroźniejszych patogenów zakażających rany przewlekłe. Do innych patogenów, rzadziej zasiedlających rany przewlekłe, zalicza się Enterococcus faecalis, Proteus spp., Enterobacter cloacae. Wśród przedstawicieli bakterii beztlenowych bytujących w ranach przewlekłych wymienia się Bacteroides spp. i Clostridium spp. Spośród pozostałych drobnoustrojów izolowane są grzyby, najczęściej z rodzaju Candida, głównie C. albicans, oraz pleśnie – Aspergillus spp. – i w zależności od regionu geograficznego również pasożyty, np. Leishmania tropica [1, 4, 5]. Zakażenia ran przewlekłych rzadko mogą być wywołane przez Pasteurella multocida, Erysipelothrix rhusiopathiae w wyniku kontaktu ze zwierzętami, surowym mięsem lub rybami, Mycobacterium marinum i M. ulcerans nabywane z wody czy Gram-ujemne otoczkowe pałeczki z rodziny Entero­bacteriaceae – Raoultella ornithinolytica pochodzące od ptaków. Znacznie rzadziej czynnikiem etiologicznym zakażenia ran przewlekłych są pierwotniaki, a sporadycznie wirusy [1, 4, 5].
• Badania mikrobiologiczne przewlekłych ran wskazują często na obecność więcej niż jednego gatunku bakterii w każdej próbce. W 76% przypadków wykrywa się 2–5 gatunków bakterii. Takie same gatunki drobnoustrojów wyosabnia się z owrzodzeń, których stan poprawia się lub pogarsza. Pewne gatunki bakterii mają duże znaczenie w zakażeniach ran przewlekłych, w tym szczególnie Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Clostridium perfringens i Mycobacterium spp. Każda ich liczba izolowana z rany przewlekłej powinna stanowić przyczynek do antyseptycznego postępowania miejscowego oraz wdrożenia antybiotykoterapii [2, 5].

Biofilm w ranach przewlekłych

Podatność niegojących się ran na kolonizację drobnoustrojami oraz wilgotne środowisko stanowią korzystne warunki do formowania się biofilmu. W łożysku rany przewlekłej występują różne białka (np. kolagen, fibronektyna), które stanowią receptory dla adhezyn bakteryjnych, co sprzyja adhezji – pierwszemu etapowi zakażenia. Biofilm stanowi pierwotne utrudnienie w gojeniu ran przewlekłych, sprzyja wieloczynnikowej etiologii zakażenia [4] oraz utrudnia wyhodowanie drobnoustrojów, a tym samym uniemożliwia podjęcie racjonalnej terapii. Szacuje się, że bakterie w formie biofilmu są odpowiedzialne w 80% za wszystkie zakażenia. Z dostępnych danych wynika, że zasiedlają one większość ran przewlekłych [9, 10]. Biofilm jest wielowarstwową strukturą wielu mikrokolonii połączonych ze sobą i chronionych od zewnątrz przez warstwę śluzu [5, 9, 10]. Może być utworzony przez komórki jednego lub wielu gatunków drobnoustrojów [10, 11]. Czasami bakterie jednego gatunku żywią się zbędnymi metabolitami bakterii innego gatunku z korzyścią dla obu. Dojrzały biofilm znajduje się w stanie dynamicznej równowagi i układ odpornościowy gospodarza nie jest w stanie go zniszczyć [2, 5]. Ta złożona struktura stanowi barierę ochronną dla drobnoustrojów zasiedlających ranę przewlekłą i zabezpiecza ją przed mechanizmami obronnymi organizmu gospodarza, a także zmniejsza penetrację antybiotyków i elementów układu odpornościowego. Biofilm powstaje powoli w jednym lub w kilku miejscach, a zakażenie z nim związane wpływa na wystąpienie objawów miejscowych lub ogólnych. Obecnie nie ma żadnych opracowanych przez zespoły ekspertów metod wykrywania biofilmu w ranach. Do objawów, na podstawie których można potwierdzić jego obecność w ranie, należą:
• duża ilość znekrotyzowanej tkanki w łożysku rany,
• połyskliwość (szklistość),
• fibrynowa powłoka,
• zwiększony wysięk,
• charakterystyczny zapach wydzielający się z rany [2].
Obecność wymienionych objawów może oznaczać zwiększone ryzyko wystąpienia zakażenia, ale nie przesądza o nim.
Obecnie jedną z najbardziej pożytecznych strategii w przypadku obecności biofilmu jest jego fizyczne usuwanie tak często, jak często oczyszcza się ranę. Z uwagi na różny skład biochemiczny i odmienną architekturę biofilmu stosuje się różne metody jego usuwania i kontroli. Pulsowe płukanie i enzymatyczne (proteolityczne) związki oczyszczające są skuteczne w usuwaniu tkanki martwiczej, ale nie biofilmu. Najbardziej efektywne jest fizyczne usuwanie biofilmu i codzienne stosowanie nietoksycznych roztworów powstrzymujących jego ponowne tworzenie się [4, 12].

Diagnostyka mikrobiologiczna

W ranach przewlekłych objawy zakażenia miejscowego, a nawet uogólnionego mogą być słabo wyrażone klinicznie lub niespecyficzne. Zalecane metody oceny stanu mikrobiologicznego rany opierają się na:
• pobraniu bioptatu (do badania jakościowego i ilościowego) lub wymazu (do badania jakościowego) z rany,
• założeniu hodowli na odpowiednich podłożach mikro­biologicznych,
• identyfikacji drobnoustrojów,
• oznaczeniu lekowrażliwości i ocenie mechanizmów oporności na antybiotyki drobnoustrojów uznanych za przyczynę zakażenia.
Badanie ilościowe materiału pobranego z zakażonych ran przewlekłych proponowane ponad 40 lat temu jest obecnie złotym standardem w diagnostyce mikro­biologicznej zakażeń ran. Występuje ścisły związek między liczbą drobnoustrojów w ranie a jej zdolnością do wygojenia. Ryzyko zachwiania równowagi mikrobiologicznej i biochemicznej dotyczy ran, w których wzrost bakterii jest większy lub równy 105 j.t.k./g tkanki, mniejszy w przypadku bakterii zjadliwych lub oddziałujących synergistycznie. Biopsje pobrane z owrzodzenia, pomimo że zapewniają właściwe rozpoznanie zakażenia rany przewlekłej i umożliwiają przeprowadzenie badania mikrobiologicznego, z uwagi na koszt, czasochłonność i trudności związane z transportem próbki są rzadko wykorzystywane w diagnozowaniu i leczeniu większości ran przewlekłych. Materiał do badania częściej stanowi wymaz z rany [2, 4, 5].
Materiał do badań mikrobiologicznych zawsze powinien być pobrany przed postępowaniem mikrobójczym – przed włączeniem leków i środków o działaniu przeciwdrobnoustrojowym i przed następną dawką leków. Oprócz spełnienia wymienionych warunków wiarygodność wyniku badania mikrobiologicznego zależy od takich czynników, jak:
• prawidłowe przygotowanie łożyska rany, w tym:
– stosowanie zasad aseptyki,
– obmycie rany jałowym 0,9-procentowym roztworem soli fizjologicznej,
– oczyszczenie rany z resztek wydzieliny, tkanek martwiczych i pozostałości opatrunku;
• prawidłowe pobranie wymazu:
– pobranie wyłącznie żywych (nie martwiczych!) tkanek lub ropy,
– wskazane jest zastosowanie ucisku na wymazówkę, by wydzielił się płyn z tkanek rany,
– zastosowanie właściwej wymazówki i podłoża do hodowli,
– zwilżenie wymazówki przed pobraniem materiału jałowym roztworem soli fizjologicznej (poprawia odzyskanie drobnoustrojów);
• zapewnienie szybkiego transportu próbki do laboratorium w celu jej opracowania;
• przekazanie do laboratorium wykonującego badanie próbki dokładnie oznakowanej i opisanej [1, 4].
Obecnie w piśmiennictwie podawane są dwie metody pobierania wymazu z rany przewlekłej do badania mikrobiologicznego:
• metoda zygzaka [1],
• z najgłębszego miejsca w ubytku [4].
Zwolennicy metody zygzaka zalecają, aby uzyskany materiał pochodził z całej powierzchni rany, co gwarantuje „zebranie” wszystkich bytujących w jej łożysku patogenów. Metoda polega na obracaniu wymazówki wokół jej osi i przesuwaniu z jednego brzegu rany do drugiego po linii zygzaka. Zdaniem jej autorów jest to najlepsza i najbardziej wiarygodna metoda pobierania wymazu z rany [2].
Według zwolenników uzyskiwania materiału do badania z najgłębszego miejsca w ubytku ta metoda jest bardziej wiarygodna, gdyż wynik jest bardziej zbliżony do wyniku uzyskanego z bioptatu. W materiale pobranym z powierzchownej części rany znajdują się tylko drobnoustroje kolonizujące powierzchnię, a nie patogenne szczepy dokonujące inwazji głębszych tkanek, jak w przypadku drobnoustrojów w formie biofilmowej [2, 13]. Zdaniem autorów metoda zygzaka nie była dotąd walidowana i prawdopodobnie powoduje zwiększenie izolacji nieznaczących drobnoustrojów kolonizujących powierzchnię i prawdziwych patogenów [4].

Zakażenie rany – postępowanie miejscowe

W przypadku ran przewlekłych, które są szczególnie narażone na zasiedlenie przez patogeny, leczeniem z wyboru jest przestrzeganie zasad aseptyki, oczyszczenie rany, stosowanie środków antyseptycznych oraz nowoczesnych opatrunków przeciwdrobnoustrojowych, które w znacznym stopniu ograniczają adhezję drobnoustrojów i redukują ich liczbę w ranie do bezpiecznego poziomu. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami leczenie miejscowe powinno być oparte na założeniach strategii T.I.M.E. (T – tissue debridement, I – infection and inflammation control, M – moisture balance, E – epidermization stimulation), która na każdym etapie ma na celu rozpoznanie przeszkód hamujących proces gojenia rany i przeciwdziałanie im [14, 15]. Jednym z elementów T.I.M.E. jest „I” (infection): Czy w ranie występują objawy zakażenia wymagające wdrożenia odpowiedniego leczenie ogólnego i/lub miejscowego? [7].
Zakażenie może się pojawić na każdym etapie gojenia rany i nie tylko spowolnić ten proces, lecz wręcz stać się zagrożeniem dla życia pacjenta. Dlatego istotne są działania zapobiegawcze, do których należy oczyszczenie rany oraz dekontaminacja [1]. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran zalecają stosowanie lawaseptyków do fizycznego oczyszczania ran zarówno bez objawów zakażenia, jak i objętych tym procesem [2]. Lawaseptyka ma na celu oczyszczenie rany poprzez fizyczne usunięcie (wypłukanie) z jej łożyska substancji szkodliwych, np. gleby, endo- i egzogennych substancji trujących, pozostałości tkanek, toksyn, biofilmu. W przypadku ran nieobjętych procesem zakażenia powinny być stosowane lawaseptyki bez substancji przeciwdrobnoustrojowych, takie jak jałowy 0,9-procentowy roztwór soli fizjologicznej lub płyn Ringera. Stosowanie lawaseptyków z dodatkiem substancji przeciwdrobnoustrojowej jest wskazane w przypadku ran zagrożonych zakażeniem oraz zakażonych. Podanie lawaseptyku polega na bezpośrednim wprowadzeniu płynu na powierzchnię rany lub wprowadzeniu go za pomocą strzykawek tłokowych czy systemów irygacyjnych. Regularne płukanie rany pozwala na usunięcie tkanek martwiczych, biofilmu drobnoustrojowego, włóknika oraz wysięku i eradykcję patogenów bez uszkodzenia pozostałych, zdrowych tkanek [2, 8]. Dekontaminacja rany to działanie mające na celu pozbycie się z rany egzo- lub endogennych albo nieożywionych cząstek, którymi rana jest zanieczyszczona. Wystarczające jest pozbycie się z powierzchni rany drobnoustrojów, które do tych cząstek przylgnęły, natomiast ich zabicie nie jest najistotniejsze. W ten sposób termin „oczyszczenie rany” łączy się z pojęciem „dekontaminacja rany” [1, 8].
Stosowanie antyseptyków w procesie gojenia rany powinno z jednej strony służyć profilaktyce – powstrzymaniu procesu kontaminacji lub kolonizacji drobnoustrojami, a z drugiej celom terapeutycznym, jeśli doszło już do klinicznie stwierdzonego zakażenia lub skuteczne leczenie antyseptykami może wspomóc działanie antybiotyków stosowanych ogólnie [1, 16]. Wybór antyseptyku po oczyszczeniu rany zależy od jego skuteczności, zakresu działania, tolerancji miejscowej i ogólnoustrojowej. Nowoczesny antyseptyk powinien mieć następujące cechy:
• niska cytotoksyczność,
• szeroki zakres aktywności przeciwdrobnoustrojowej,
• skuteczność wobec biofilmu drobnoustrojowego,
• niewywoływanie bólu,
• brak negatywnego wpływu na proces gojenia,
• bezbarwność,
• brak stymulacji narastania oporności,
• zgodność z materiałem i substancjami zawartymi w opatrunkach,
• szybkie działanie,
• zdolność do przedłużonego działania,
• brak rozkładu pod wpływem białka i pH [2, 10].
Nowoczesne opatrunki odgrywają istotną rolę w zabezpieczeniu rany przed inwazją drobnoustrojów chorobotwórczych, a także w leczeniu zakażenia. W ranach z czynnym zakażeniem zalecane są opatrunki o działaniu przeciwdrobnoustrojowym, które mają zdolność sekwestracji wysięku wraz z drobnoustrojami, a także absorbujące zapach, np. opatrunki hydrowłókniste z jonami srebra, opatrunki piankowe z jonami srebra, opatrunki w postaci żelu z oktenidyną, opatrunki zawierające węgiel aktywowany i inne ze środkami przeciwdrobnoustrojowymi, np. dekstranomerami jodu, preparatami miodu [17–21].
Sukces w postaci ograniczenia zakażenia nie zależy jednak tylko od preparatów podawanych miejscowo na powierzchnię rany. Ogromną rolę w tym złożonym procesie odgrywa oczyszczenie rany. Opracowanie rany powinno być podejmowane zawsze, gdy rana przewlekła ulega zanieczyszczeniu. Dostępne są różne metody opracowania rany, np. opracowanie autolityczne, enzymatyczne, chirurgiczne, antyseptyczne oczyszczenie, hydroterapia, zastosowanie podciśnienia, ultradźwiękowa metoda oczyszczania. Najważniejszą zasadą jest wybór najprostszej i najmniej traumatycznej metody, która zapewni możliwie szybkie oczyszczenie rany [14, 19, 20, 22]. Wskaźnikami skuteczności i właściwego doboru metody oczyszczania rany są:
• zmniejszenie rumienia, obrzęku, bólu, tkliwości i cech miejscowego zapalenia skóry otaczającej ranę,
• zmiana koloru i cech martwicy, np. z czarnej, suchej martwicy na żółtą, uwodnioną
• tkankę,
• zmniejszenie przylegania nekrotycznej tkanki do dna owrzodzenia, jej upłynnienie,
• mniejsze wydzielanie i redukcja wysięku,
• postęp procesu gojenia, np. widoczne wysepki ziarniny w dnie rany [8].

Antybiotykoterapia

Stosowanie antybiotykoterapii miejscowej nie jest wskazane, gdyż przynosi więcej strat niż korzyści, m.in. utrudnia odpływ wydzieliny, hamuje proces ziarninowania, a przedostawanie się do krwiobiegu nawet niewielkich ilości antybiotyku może prowadzić do mutacji, wymiany genów oporności między bakteriami i selekcji szczepów opornych [2, 8, 23].
Uzasadnione jest stosowanie antybiotyków ogólnie, kiedy przekroczony jest stopień zakażenia rany, co można monitorować poprzez miejscowe interwencje. Antybiotyki powinny być podawane ogólnie tylko w leczeniu zakażenia krwi, zapalenia tkanki kostnej, zapalenia tkanki łącznej, zapalenia naczyń chłonnych, ropni lub w przypadku obecności innych objawów inwazyjnego zakażenia tkanki.
Procedury chirurgiczne powinny być wykorzystywa­ne do oceny łożyska i brzegów ran, szczególnie tych z udo­kumentowanym zakażeniem [4].

Podsumowanie

Pomimo ogromnego rozwoju nauk medycznych zakażenia nadal stanowią duży problem zdrowotny, epidemiologiczny i ekonomiczny. Środowisko rany przewlekłej jest szczególnie korzystne dla rozwoju zakażeń. Postępowanie z raną przewlekłą zgodne z obowiązującymi wytycznymi jest jedyną zalecaną metodą ochrony rany przewlekłej i walki z drobnoustrojami.

Piśmiennictwo

1. Bartoszewicz M, Junka A, Mączyńska B. Mikrobiologiczne aspekty opieki nad raną. W: Pielęgniarstwo angiologiczne. Szewczyk MT, Jawień A (red.). Wydawnictwo Medyczne Termedia, Poznań 2010; 190-203.
2. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012; 9: 59-75.
3. Gottrup F, Apelqvist J, Price P. EWMA Patient Outcome Group. Wyniki kontrolowanych i porównawczych badań nad ranami niegojącymi się; zalecenia służące podniesieniu jakości danych w opiece i leczeniu ran. Leczenie Ran 2010; 7: 13-44.
4. Gospodarek E. Zakażenia ran przewlekłych. W: Leczenie ran przewlekłych. Szewczyk MT, Jawień A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012; 12-22.
5. Bartoszewicz M, Junka A. Mikrobiologiczna opieka nad raną skolonizowaną i zagrożoną infekcją. Zakażenia 2011; 2: 100-106.
6. Sibbald RG, Orsted H, Schultz GS i wsp. Preparing the wound bed 2003: focus on infection and inflammation. Ostomy Wound Manage 2003; 49: 24-51.
7. Bartoszewicz M, Junka A, Smutnicka D i wsp. Mikrobiologiczny aspekt skali oceny rany zagrożonej ryzykiem infekcji W.A.R. Forum Zakażeń 2011; 3: 85-88.
8. Chwała M, Spannbauer A. Zastosowanie lawaseptyki w leczeniu ran i dezynfekcji. Zakażenia 2009; 3: 11-17.
9. Bartoszewiecz M, Junka A. Biofilm Based Wound Care: Strategia leczenia ran przewlekłych objętych procesem infekcyjnym wywołanym przez drobnoustroje w formie biofilmowej. Leczenie Ran 2012; 9: 1-6.
10. Bartoszewicz M. Biofilm bakteryjny a przewlekłe zakażenie ran. Zakażenia 2010; 6: 107-112.
11. Trafny EA. Zwalczanie biofilmu – otwarty problem współczesnej medycyny. Zakażenia 2008; 3: 84-89.
12. Ammons MCB. Anti-biofilm strategies and the need for innovations in wound care. Recent Pat Antiinfect Drug Discov 2010; 5: 10-17.
13. Barańska-Rybak W, Kamysz W. Rola biofilmu w ranach przewlekłych. Zakażenia 2011; 4: 75-82.
14. Szewczyk MT, Jawień A. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Piel Chir Angiol 2007; 3: 95-138.
15. Szewczyk MT, Mościcka P, Hancke E i wsp. Zastosowanie strategii T.I.M.E. w opracowaniu łożyska rany – owrzodzenia żylne goleni. Zakażenia 2006; 6: 86-89.
16. Szewczyk MT, Jawień A, Gospodarek E i wsp. Antiseptics in wound treatment – perfect alternative or must? Pol J Environ Stud 2007; 16: 360-364.
17. Cwajda J, Szewczyk MT. Rola pielęgniarki w stosowaniu antyseptyków na ranę przewlekłą. Piel Chir Angiol 2007; 2: 77-80.
18. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J i wsp. Miejscowe leczenie owrzodzeń żylnych – zasady wyboru opatrunków. Zakażenia 2005; 1: 80-88.
19. Szewczyk MT, Jawień A, Mościcka P i wsp. Metody oczyszczania ran przewlekłych. Zakażenia 2011; 5: 79-85.
20. Strohal R, Dissemond J, Jordan O’Brien J i wsp. EWMA Document: Debridement. Journal of Wound Care 2013; 22.
21. Hajska M, Slobodnikowa L, Hupkova H i wsp. In vitro efficacy of various topical antimicrobial agents against multidrug-resistant bacteria. EWMA Journal 2013; 13: 15-18.
22. Szewczyk MT. Cele i metody opracowania rany. W: Owrzodzenia żylne goleni. Jawień A, Szewczyk MT (red.). Twoje Zdrowie, Warszawa 2005; 139-146.
23. Steward P, Costeron J. Antibiotic resistance of bacteria in biofilm. Lancet 2001; 358: 135-138.