Zakażenia syncytialnym wirusem oddechowym w polskiej populacji pacjentów pediatrycznych z perspektywy ekspertów

Wstęp

We wrześniu 2023 r. w czasopiśmie „Vaccines” ukazała się publikacja autorstwa polskich specjalistów medycyny rodzinnej, pediatrii, neonatologii, peri­natologii, wakcynologii, epidemiologii, zdrowia publicznego i farmakoekonomiki przedstawiająca sytuację epidemiologiczną w Polsce w zakresie zakażeń wirusem syncytialnym nabłonka oddechowego (respiratory syncytial virus – RSV), a także monitorowania i podejmowanych działań profilaktycznych. Autorzy tej pracy tworzą Radę Naukową Koalicji RSV powołanej przez Fundację Koalicja dla Wcześniaka, która jest prorodzicielską organizacją pozarządową wspierającą i edukującą rodziców wcześniaków w wielu obszarach opieki zdrowotnej, w tym rozwoju i odporności. Głównym celem Koalicji RSV jest wyznaczenie kierunków działań zmierzających do zmniejszenia liczby zakażeń wirusem RS i liczby hospitalizowanych pacjentów. Pozwoli to odciążyć system opieki zdrowotnej w związku z kosztami leczenia powikłań infekcji wywoływanych wirusem RS wśród dzieci. Aby osiągnąć zamierzone cele, niezbędne są działania zwiększające świadomość w zakresie objawów oraz konsekwencji zakażeń RSV, a także sposobów profilaktyki wśród lekarzy rodzinnych, pediatrów, rodziców i decydentów. W Polsce do tej pory nie stworzono dostatecznego systemu monitorowania i raportowania zakażeń RSV, a testowanie do lutego bieżącego roku nie było powszechne.

Epidemiologia i objawy zakażeń RSV

Ostre infekcje układu oddechowego należą do najczęstszych przyczyn hospitalizacji i ambulatoryjnych wizyt kontrolnych u dzieci. Jednym z najczęstszych patogenów wywołujących te infekcje jest RSV. Wirus RS odpowiada za 33 mln zakażeń i ponad 3,5 mln hospitalizacji na całym świecie. Narażone na niego są dzieci i osoby po 65. roku życia, ale z danych wynika, że dzieci i młodzież stanowią 70% wszystkich osób hospitalizowanych z powodu zapalenia oskrzelików i oskrzeli wywołanego przez RSV. Częstość występowania tych chorób jest wyższa u najmniejszych dzieci (do 1. roku życia) i maleje wraz z wiekiem. Uważa się, że każde dziecko do 2. roku życia ma kontakt z RSV, który jest 4-krotnie bardziej zakaźny od wirusa grypy [1]. Z polskich publikacji, dotyczących najczęściej danych z poszczególnych placówek pediatrycznych, wynika, że większość zakażeń RSV w naszym kraju jest diagnozowana między styczniem a marcem, a zachorowania pojawiają się również w grudniu i kwietniu [2–7]. Tylko 8,4% zakażeń jest raportowanych w innych miesiącach [6]. Analiza danych z ośmiu sezonów sugeruje, że sezon zakażeń zaczyna się najczęściej w tygodniu 50. (późny grudzień) i trwa do tygodnia 15. kolejnego roku (połowa kwietnia), osiągając szczyt między tygodniami 4. a 10. (luty i marzec) [7].
Najczęstszymi formami klinicznymi zakażenia RSV są zapalenie oskrzelików, oskrzeli i płuc. Objawy to przede wszystkim nieżyt nosa, kaszel, niewysoka gorączka i świszczący oddech w łagodnej postaci choroby oraz przyspieszony oddech, wciąganie międzyżebrzy, niepokój i sinica obwodowa w cięższej postaci. W najpoważniejszych przypadkach pojawia się centralna sinica, przyspieszenie oddechu do ponad 70 oddechów/min, senność i bezdech, a choroba może zagrażać życiu, zwłaszcza u dzieci przedwcześnie urodzonych i dzieci z grup ryzyka [8]. Obecnie nie istnieje terapia celowana, a leczenie ma charakter objawowy. Autorzy publikacji wskazują na znaczne rozbieżności w leczeniu zakażeń RSV. Zastosowanie leków rozszerzających oskrzela raportowano u ponad 85% pacjentów, antybiotykoterapię u 16–100%, zastosowanie kortykosteroidów wziewnych u 12,2–87,5%, a ogólną kortykosteroidoterapię u 6,1–55,7% chorych. Antybiotyki były zazwyczaj stosowane w celu zapobieżenia nadkażeniom bakteryjnym, mimo że są one rzadkie w przypadku infekcji RSV [4, 7, 9–12].
Obciążenie chorobami układu oddechowego w Polsce zostało oszacowane przez Lange i wsp., którzy wzięli pod uwagę wszystkie hospitalizacje z powodu ostrych infekcji dróg oddechowych w 2014 r. [3]. W całej populacji pediatrycznej ostre infekcje dróg oddechowych były odpowiedzialne za 32,4% hospitalizacji. W grupie pediatrycznych pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrych infekcji dróg oddechowych zakażenie RSV zostało potwierdzone u 31% dzieci poniżej 2. roku życia i u 49–53% dzieci poniżej 5. roku życia [4–6]. W badaniu populacyjnym Rząd i wsp. [2] wzięli pod uwagę 57 552 hospitalizacje z powodu zakażenia RSV pomiędzy rokiem 2010 a 2020 u dzieci poniżej 5. roku życia. Obliczyli, że częstość hospitalizacji w tej populacji wynosi 267,5 na 100 000 (1132,1 na 100 000 dla dzieci poniżej 1. roku życia). Większość pacjentów (81,7% przypadków) stanowiły dzieci poniżej 1. roku życia, z których 61,7% nie ukończyło pół roku [4]. Liczba hospitalizacji z powodu zakażenia RSV w odniesieniu do wielkości populacji pediatrycznej różniła się znacząco w poszczególnych województwach, przyjmując wartości od 6,05 do 159,98 na 100 000 (ryc. 1) [13].

Diagnostyka zakażeń RSV i ścieżka pacjenta

W ostatnich latach, częściowo ze względu na pandemię COVID-19, lekarze interniści i pediatrzy leczący ostre infekcje układu oddechowego zyskali dostęp do nowych narzędzi diagnostycznych. Szybkie testy PCR (polymerase chain reaction) i testy Strep umożliwiają klinicystom odróżnienie zakażeń wirusowych od bakteryjnych, co pozwala podjąć decyzję dotyczącą terapii antybiotykowej. Z kolei testy combo diagnozujące COVID-19, grypę i RSV pozwalają rozróżnić poszczególne wirusy. Ich wyniki wpływają na sposób raportowania, natomiast decyzja o potencjalnej hospitalizacji jest oparta głównie na ocenie klinicznej ryzyka (ryc. 2 i 3). Zakażenie RSV może zostać potwierdzone testem antygenowym lub PCR. W przeciwieństwie do testu PCR test antygenowy jest w stanie wykryć jedynie wysoką wiremię, więc przypadki bezobjawowe i z małą ilością wirusa będą skuteczniej wykrywane przez test PCR. W Polsce wszystkie przypadki ostrych zakażeń dróg oddechowych powinny być raportowane co tydzień zarówno przez poradnie, jak i szpitale. Od lutego 2023 r. rozporządzeniem ministra zdrowia wszystkie ośrodki POZ zostały zobowiązane do rejestracji zakażeń potwierdzonych wynikiem testu laboratoryjnego. Zmiana ta jest związana z rosnącą dostępnością szybkich testów oraz ich finasowaniem przez NFZ. Liczba zakażeń publikowana jest co tydzień na stronie Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego.
W wielu przypadkach dokładna etiologia ostrych infekcji układu oddechowego pozostaje jednak nieznana. Wyznaczone przez autorów publikacji ścieżki pacjenta w opiece ambulatoryjnej powinny w znacznym stopniu usprawnić diagnostykę, kohortowanie pacjentów i ich leczenie.

Profilaktyka zakażeń RSV w Polsce

Obecnie nie istnieje skuteczna szczepionka przeciw zakażeniom RSV u dzieci. Jedynym dostępnym produktem zapobiegającym chorobom dolnych dróg oddechowych wywołanym przez RSV w tej populacji jest humanizowana mysia immunoglobulina monoklonalna G1 – paliwizumab (Synagis). Jest ona podawana w serii 5 domięśniowych zastrzyków aplikowanych co 30 dni podczas sezonu RSV w dawce 15 mg/kg masy ciała [14, 15]. W Polsce paliwizumab jest stosowany od 2008 r. u dzieci zagrożonych ciężkim przebiegiem choroby (tab. 1) w ramach programu lekowego dostępnego w 67 ośrodkach neonatologicznych trzeciego stopnia referencji. Wypracowany w ciągu wielu lat nadzór neonatologiczny, a także kadriologiczny doprowadził do aktu­alnego kształtu zadowalającego programu profilaktyki, uzupełnionego w 2023 r. o dzieci z masą ciała poniżej 1500 g urodzone w 35. tygodniu ciąży lub wcześniej i dzieci z hemodynamicznie istotnymi wadami serca. Nadal jednak duża grupa wcześniaków oraz dzieci z niedoborami odpornościowymi nie jest objęta tym programem lekowym.

Nowe kierunki rozwoju profilaktyki zakażeń RSV

Możliwości zapobiegania zakażeniom RSV mogą ulec poprawie dzięki pojawiającym się nowym terapiom. W listopadzie 2022 r. Komisja Europejska zatwierdziła nirsewimab (Beyfortus), ludzkie przeciwciało monoklonalne immunoglobuliny G1 kappa, do zapobiegania wywołanym przez RSV zakażeniom dolnych dróg oddechowych u noworodków i niemowląt w ich pierwszym sezonie infekcyjnym [16]. W badaniu obejmującym 1490 niemowląt choroba dolnych dróg oddechowych wywołana przez RSV i wymagająca leczenia pojawiła się u 1,2% dzieci, którym podano nirsewimab i u 5% dzieci w grupie placebo, co przekłada się na efektywność 74,5%. Wyniki te sugerują, że pojedyncza dawka nirsewimabu skutecznie chroni zdrowe niemowlęta urodzone o czasie i późne wcześniaki przed wywołanymi przez RSV chorobami dolnych dróg oddechowych wymagającymi opieki medycznej [17]. Nirsewimab jest rekomendowany wszystkim dzieciom poniżej 6. miesiąca życia przez ekspertów we Francji i Hiszpanii [17, 18]. Niedawno opublikowany przegląd systematyczny i metaanaliza pokazały, że zarówno paliwizumab, jak i nirsewimab w porównaniu z placebo istotnie redukują ryzyko zakażenia RSV i będącej jego efektem poważnej choroby [19]. W kwietniu 2023 r. Europejska Agencja Leków (European Medicines Agency – EMA) zarekomendowała pozwolenie na dopuszczenie do obrotu w Unii Europejskiej Arexvy – pierwszej szczepionki chroniącej osoby w wieku 60 i więcej lat przed chorobami dolnych dróg oddechowych wywołanymi przez RSV. W lipcu 2023 r. Abrysvo – dwuwalentna szczepionka podjednostkowa firmy Pfizer – została zaakceptowana przez EMA do użytku w populacji osób starszych oraz kobiet w ciąży. Ponadto jeszcze jeden preparat – oparta na mRNA szczepionka firmy Moderna – jest w późnej fazie badań klinicznych. Każda z tych szczepionek podawana jest jako pojedynczy zastrzyk domięśniowy, dla wszystkich wykazano dobry profil bezpieczeństwa [20].

Piśmiennictwo