Zalecenia kliniczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (2021) – omówienie najistotniejszych zmian dla lekarza rodzinnego

Wstęp

W roku 1995 na cukrzycę (głównie typu 2) chorowało na świecie 118 mln osób, w roku 2000 – 151 mln, w roku 2006 – 246 mln [1]. Ze względu na dużą zapadalność w 2006 r. cukrzyca typu 2 została uznana przez Światową Organizację Zdrowia za pierwszą w historii chorób niezakaźnych przyczynę epidemii [2]. Nie zmieniło to jednak tempa przyrostu chorobowości z powodu cukrzycy. W roku 2009 liczba chorych wyniosła 285 mln, a w roku 2015 – 415 mln [1]. Aktualnie (2019 r.) liczba osób z cukrzycą na świecie osiągnęła 463 mln, czyli choruje 1/11 dorosłych w wieku 20–79 lat, ale już 1/5 w wieku > 65 lat. Przekłada się to niestety na liczbę zgonów z powodu powikłań naczyniowych – w 2019 r. na cukrzycę zmarło 4,2 mln osób. Obrazowo – co 8 sekund odnotowuje się jeden zgon z powodu cukrzycy [3]. Parafrazując Kazimierza Przerwę-Tetmajera, należy zapytać, a właściwie zawołać: „Jakaż jest przeciw włóczni złego twoja tarcza, lekarzu z XXI wieku?”. Odpowiedź wydaje się prosta: zapobiegać, wcześ­nie rozpoznawać i skutecznie leczyć cukrzycę oraz jej powikłania. Nie oznacza to, że osiągnięcie celu jest łatwe. Wręcz przeciwnie – wzrastające liczby chorych i związanych z tym zgonów z powodu powikłań naczyniowych pokazują, że walkę tę nadal przegrywa nie tylko szeroko rozumiana służba zdrowia, ale całe społeczeństwo. Drogowskazem, jak można zapobiec cukrzycy i jej powikłaniom, są wydawane corocznie od 2005 r. przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych z cukrzycą”. Od początku zalecenia PTD są tworzone zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach (evidence based medicine – EBM) i uwzględniają wyniki kolejnych badań klinicznych i eksperymentalnych, dane z obserwacji epidemiologicznych oraz rejestrów diabetologicznych. Celem niniejszego opracowania jest omówienie zaleceń na 2021 r. istotnych dla lekarza rodzinnego ze szczególnym uwzględnieniem najważniejszych zmian w stosunku do zaleceń z 2020 r.

Wczesne wykrywanie cukrzycy typu 2

Należy odróżnić zasady rozpoznawania cukrzycy od jej wczesnego wykrywania, w szczególności cukrzycy typu 2. Obecnie cukrzycę rozpoznaje się na cztery sposoby:
1) w przypadku występowania objawów cukrzycy: wielomocz, wzmożone pragnienie, niewytłumaczalna utrata masy ciała, osłabienie, wzmożona senność, zmiany ropne na skórze oraz stan zapalny narządów moczowo-płciowych – należy wykonać oznaczenie glikemii przygodnej. Wynik ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) jest podstawą do rozpoznania. Należy zwrócić uwagę, że aby rozpoznać cukrzycę na tej podstawie, muszą być spełnione oba warunki: występowanie objawów i glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l). Ten sposób nie służy więc do wczesnego rozpoznawania cukrzycy typu 2, znajduje natomiast zastosowanie w rozpoznawaniu cukrzycy typu 1 w początkowym (oby) stadium.
Jeżeli oba powyższe warunki nie są spełnione równocześnie, cukrzycę rozpoznaje się na podstawie:
2) dwukrotnego oznaczenia glikemii na czczo w godzinach porannych – dwa wyniki (każde oznaczenie innego dnia) ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) pozwalają rozpoznać cukrzycę;
3) doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) – o rozpoznaniu cukrzycy decyduje glikemia w 120. minucie ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l);
4) jednorazowego oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) – wartość ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol) jest podstawą do rozpoznania cukrzycy – nowość.
W wytycznych PTD podkreślono, że oznaczenie HbA1c należy wykonać w laboratorium za pomocą metod certyfikowanych przez NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program). Jedno­cześnie podkreślono, że metody tej nie powinno się stosować między innymi u osób z niedokrwistością, dializowanych, stosujących leki przeciwretrowirusowe, kobiet w ciąży i w okresie poporodowym. Przyszłość pokaże, czy metoda ta znajdzie powszechne zastosowanie w praktyce lekarza rodzinnego. Uwaga: Usunięto zapis z poprzednich wytycznych mówiący o możliwości rozpoznania cukrzycy na podstawie jednorazowego stwierdzenia glikemii na czczo ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) w przypadku braku objawów hiperglikemii i glikemii przygodnej ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l). W wytycznych PTD zostało zaakcentowane, że wczes­ne wykrywanie cukrzycy typu 2, czyli badania przesiewowe, należy przeprowadzić za pomocą oznaczenia glikemii na czczo lub testu OGTT, który wykrywa większą liczbę osób z cukrzycą i pozwala rozpoznać stany przedcukrzycowe. Identyfikacja tych osób jest niezwykle ważna w kontekście zapobiegania przejściu stanu przedcukrzycowego w jawną cukrzycę.

Zapobieganie rozwojowi cukrzycy u osób z rozpoznanym stanem przedcukrzycowym

W wytycznych PTD podkreślono, że osoby ze stanem przedcukrzycowym powinny otrzymać zalecenia na temat zdrowego stylu życia, czyli redukcji masy ciała i jej utrzymania dzięki dostosowanej do możliwości aktywności fizycznej (co najmniej 150 minut na tydzień) oraz stosowaniu odpowiedniej diety. Poprzez redukcję masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością należy rozumieć jej spadek o co najmniej 7% – nowość. Gdy postępowanie niefarmakologiczne w leczeniu otyłości nie przyniesie efektu, należy rozważyć wdrożenie farmakoterapii lub leczenie bariatryczne. Przy współistnieniu nieprawidłowej glikemii na czczo (IFG) i nieprawidłowej tolerancji glukozy (IGT) i/lub u osób z BMI ≥ 35 kg/m2 i/lub poniżej 60. roku życia, a także u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej równolegle z modyfikacją stylu życia należy rozważyć prewencję farmakologiczną w postaci zastosowania metforminy.

Wczesne wykrywanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej – grupy ryzyka

Wspomniane badania przesiewowe w kierunku cukrzycy należy przeprowadzić raz na 3 lata u każdej osoby powyżej 45. roku życia, a ponadto, niezależnie od wieku, co roku u osób z grup ryzyka. By ułatwić zapamiętanie: grupy ryzyka 1–4 to osoby z zespołem metabolicznym, 5–7 to kobiety z „problemami położniczo-ginekologicznymi”, a na końcu umieszczono nie mniej ważne inne grupy ryzyka:
 1) nadwaga lub otyłość: BMI ≥ 25 i/lub obwód talii ≥ 80 cm u kobiet, ≥ 94 cm u mężczyzn,
 2) dyslipidemia: HDL < 40 mg/dl i/lub triglicerydy > 150 mg/dl,
 3) nadciśnienie tętnicze (RR ≥ 140/90),
 4) stan przedcukrzycowy (IGT i/lub IFG),
 5) przebyta cukrzyca ciążowa,
 6) urodzenie dziecka o masie > 4,0 kg,
 7) zespół wielotorbielowatych jajników,
 8) cukrzyca występująca rodzinnie (rodzice, rodzeństwo),
 9) mała aktywność fizyczna,
10) choroba układu sercowo-naczyniowego,
11) grupa środowiskowa lub etniczna bardziej narażona na cukrzycę.
Dla pełni obrazu chciałbym przypomnieć jedną bardzo ważną rzecz. Nie zawsze stężenie glukozy na czczo < 100 mg/dl (< 5,5 mmol/l) wyklucza zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Istnieją trzy sytuacje kliniczne, w których pomimo stężenia glukozy na czczo < 100 mg/dl (< 5,5 mmol/l) należy wykonać OGTT:
1) glukozuria,
2) uzasadnione podejrzenie zaburzeń gospodarki lipidowej: zespół metaboliczny, choroba niedokrwienna serca w młodym wieku, osoby starsze bez nadwagi ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka cukrzycy typu 2, otyłe dzieci,
3) badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy ciążowej, w którym OGTT jest testem z wyboru w 24.–28. tygodniu ciąży.

Leczenie cukrzycy typu 2

Wszystkie decyzje dotyczące leczenia cukrzycy typu 2 powinny być podejmowane w porozumieniu z pacjentem i po uzyskaniu jego akceptacji – nowość. Należy przestrzegać trzech zasad: terapii wieloczynnikowej, indywidualizacji leczenia, doboru leków przeciwcukrzycowych z uwzględnieniem występowania powikłań sercowo-naczyniowych, licznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i przewlekłej choroby nerek. Obowiązuje zasada daleko posuniętej indywidualizacji celów i intensyfikacji terapii. U każdej osoby z cukrzycą typu 2, określając cele i dokonując wyboru strategii terapeutycznej, należy wziąć pod uwagę postawę pacjenta i jego spodziewane zaangażowanie w leczenie, z uwzględnieniem osób z jego otoczenia, stopień ryzyka wystąpienia hipoglikemii i jej ewentualne konsekwencje, czas trwania cukrzycy, oczekiwaną długość życia, występowanie poważnych powikłań naczyniowych i istotnych chorób towarzyszących, stopień edukacji osoby z cukrzycą oraz relacje korzyści i ryzyka uzyskania określonych wartości docelowych terapii. W niektórych sytuacjach (np. przy obecności zaawansowanych powikłań, u osób w starszym wieku) wyznaczone cele leczenia należy osiągać stopniowo, w ciągu kilku (2–6) miesięcy.
Leczenie cukrzycy typu 2 to swoisty czwórbój (pięciobój) nowoczesny. Należy uzyskać docelowe wartości w zakresie glikemii, lipidogramu, ciśnienia tętniczego, masy ciała i obowiązkowo rezygnację z nałogu u osób palących. Ponadto wpływ na wybór leczenia powinno mieć występowanie: miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej, niewydolności skurczowej serca, przewlekłej choroby nerek oraz bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego związanego z licznymi czynnikami ryzyka. O redukcji masy ciała u osób w stanie przedcukrzycowym wspomniałem powyżej. W cukrzycy typu 2, podobnie jak w stanie przedcukrzycowym, podstawowym celem terapii jest redukcja nadmiaru masy ciała i utrzymanie pożądanej masy ciała, przy czym zaleca się jej zmniejszenie o co najmniej 5% w porównaniu z masą wyjściową (optymalnie 7%). W przypadku nadciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą należy dążyć do wartości < 130/80 mm Hg (u osób powyżej 65. roku życia < 140/80 mm Hg). Terapię nadciśnienia tętniczego należy prowadzić zgodnie z ogólnymi zasadami, preferując skojarzenie inhibitora konwertazy angiotensyny lub sartanu z blokerem kanału wapniowego i/lub diuretykiem, najlepiej w jednej tabletce.
Spośród leków przeciwcukrzycowych inhibitory SGLT-2 oraz agoniści receptora GLP-1 wywierają efekt hipotensyjny i mogą być rekomendowane w leczeniu cukrzycy także z tego powodu – nowość. W leczeniu dyslipidemii należy wziąć pod uwagę ryzyko sercowo-naczyniowe, które wpływa na cele terapeutyczne – nowość (tab. 1). U osób z cukrzycą z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym zalecane stężenie cholesterolu frakcji LDL wynosi < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) i zalecana jest jego redukcja o co najmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej. U osób z cukrzycą z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym rekomendowane jest stężenie cholesterolu LDL < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) i redukcja o co najmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej. U osób z dużym stężeniem triglicerydów, z cukrzycą, otyłością lub z bardzo małym stężeniem cholesterolu LDL oprócz oznaczenia cholesterolu nie-HDL można oznaczać stężenie apolipoproteiny B (apoB). Do tej pory badanie to nie znalazło się w kompetencjach lekarza rodzinnego. Docelowe stężenia apoB (jako dodatkowego celu terapeu­tycznego) wynoszą: < 65 mg/dl w grupie bardzo dużego ryzyka, < 80 mg/dl w grupie dużego ryzyka, < 100 mg/dl w grupie umiarkowanego ryzyka.
Z tabeli 1 wynika, że wczesne rozpoznanie cukrzycy, a więc przed wystąpieniem powikłań naczyniowych, zmniejsza kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego, podobnie jak ograniczenie czynników ryzyka przed rozpoznaniem cukrzycy, a więc na etapie stanu przedcukrzycowego. W uzupełnieniu należy dodać, że nie ma ustalonej wartości docelowej cholesterolu HDL i triglicerydów, ale stężenia cholesterolu HDL > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l) u mężczyzn i > 45 mg/dl (> 1,2 mmol/l) u kobiet oraz triglicerydów < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l) wskazują na niższe ryzyko sercowo-naczyniowe.
W leczeniu dyslipidemii należy uwzględnić trzy elementy:
1) zmianę stylu życia – zwiększenie aktywności fizycznej, zmniejszenie masy ciała, modyfikację diety, zaprzestanie palenia tytoniu,
2) dobrą kontrolę glikemii, szczególnie ważną dla zmniejszenia hipertriglicerydemii,
3) leczenie farmakologiczne, przede wszystkim statynami, z uwzględnieniem przeciwwskazań do ich stosowania i objawów niepożądanych.
Lecząc statynami, należy dążyć do uzyskania wyżej wymienionych celów za pomocą skutecznej, maksymalnej tolerowanej dawki. W przypadku nieosiągnięcia celu należy rozważyć intensyfikację leczenia statynami (zastosowanie silniejszej statyny), a dopiero później wprowadzić terapię skojarzoną z ezetymibem. Zastosowanie fibratów jest ograniczone do dwóch przypadków:
1) chorych ze współistniejącą hipertriglicerydemią > 200 mg/dl (> 2,3 mmol/l), utrzymującą się po osiągnięciu docelowych wartości cholesterolu LDL, gdy za pomocą zwiększenia dawki statyn nie można osiągnąć docelowych wartości cholesterolu nie-HDL, będącego wtórnym celem leczenia,
2) chorych z hipertriglicerydemią > 440 mg/dl (> 5 mmol/l) będącą czynnikiem ryzyka ostrego zapalenia trzustki.
Ograniczenie stosowania fibratów w terapii skojarzonej ze statynami wiąże się przede wszystkim ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nieprawidłowych prób wątrobowych, zapalenia mięśni i rabdomiolizy. Decydując się na terapię statyną, należy wziąć pod uwagę jej siłę oddziaływania oraz możliwość zastosowania u pacjentów z niewydolnością nerek. Przyjęto, biorąc pod uwagę siłę działania hipolipemizującego, że dawce 5–10 mg rosuwastatyny odpowiada dawka 20–30 mg atorwastatyny, a więc – uwaga – przeliczenie efektywności rosuwastatyny do atorwastatyny to 1 : 3, a nie jak się powszechnie przyjmuje 1 : 2. Rosuwastatyna jest przeciwwskazana dla osób z eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. W takiej sytuacji należy ją zastąpić atorwastatyną [4]. Największe zmiany w wytycznych PTD dotyczą leczenia cukrzycy typu 2. Wprawdzie metformina nadal powinna być lekiem pierwszego wyboru przy rozpoczynaniu leczenia farmakologicznego cukrzycy typu 2, o ile nie jest przeciwwskazana lub źle tolerowana, ale w określonych sytuacjach już w przypadku świeżo rozpoznanej cukrzycy należy zastosować terapię skojarzoną dwoma lekami (ryc. 1) – nowość. Jak wynika z ryciny 1, w przypadku wystąpienia u pacjenta z cukrzycą typu 2 miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej, niewydolności skurczowej serca, przewlekłej choroby nerek lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego związanego z licznymi czynnikami ryzyka – należy rozważyć terapię skojarzoną metforminą z inhibitorem SGLT-2 (flozyną) lub agonistą receptora GLP-1. Również w przypadku pojawienia się wymienionych chorób lub czynników ryzyka w trakcie monoterapii metforminą należy rozważyć podobne skojarzenie.
U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i skurczową niewydolnością serca należy preferować wybór flozyn, a w przypadku przeciwwskazań do ich stosowania powinno się zastosować agonistę receptora GLP-1. U pacjentów z rozpoznaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową należy rozważać obie grupy leków, a w przypadku licznych czynników ryzyka w pierwszej kolejności agonistę receptora GLP-1. Terapia wymienionymi wyżej lekami w połączeniu z metforminą zalecana jest również w przypadku współistnienia otyłości. Terapię skojarzoną nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2 należy także rozważyć w przypadku nasilonej hiperglikemii (nie podano wartości) jako alternatywę dla czasowego wdrożenia insulinoterapii (glikemia ≥ 300 mg/dl (≥ 16,7 mmol/l) ze współistniejącymi objawami klinicznymi hiperglikemii).
Uwaga: Wybór poszczególnych preparatów powinien uwzględniać aktualny zapis w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) dotyczący stosowania w zależności od eGFR. Przy ograniczonej refundacji inhibitorów SGLT-2 i agonistów receptora GLP-1 lekami drugiego rzutu pozostają pochodne sulfonylomocznika, z uwzględnieniem aspektu ekonomicznego. Leki stosowane w cukrzycowej chorobie nerek z uwzględnieniem eGFR – nowość W wytycznych PTD 2021 po raz pierwszy ukazały się zalecenia dotyczące dawkowania doustnych leków przeciwcukrzycowych i agonistów receptora GLP-1 w zależności od zaawansowania niewydolności nerek. Obejmują one aktualne zapisy w ChPL i należy mieć nadzieję, że w najbliższym czasie uleg­ną zmianie, szczególnie w przypadku inhibitorów SGLT-2 (tab. 2).

Podsumowanie

Najnowsze zalecenia kliniczne PTD w istotny sposób zmieniły leczenie cukrzycy. Podstawowe pytanie, jakie stawiał sobie do tej pory lekarz rodzinny: „Jeśli nie metformina, to co?”, powinno zostać zastąpione pytaniem: „Czy pacjent nie choruje na miażdżycową chorobę sercowo-naczyniową, niewydolność skurczową serca, przewlekłą chorobę nerek, jakie jest jego ryzyko sercowo-naczyniowe?”. Odpowiedź twierdząca automatycznie skłania do rozważenia zastosowania w terapii cukrzycy typu 2 „nowych” leków: inhibitorów SGLT-2 i agonistów receptora GLP-1. Wytyczne PTD nie preferują żadnego preparatu, odsyłając czytelnika do ChPL, które mogą ulec zmianie w ciągu roku (do momentu pojawienia się nowych wytycznych). Pewną wskazówką są opublikowane po raz pierwszy zalecenia dotyczące dawkowania doustnych leków przeciwcukrzycowych i agonistów receptora GLP-1 w zależności od zaawansowania niewydolności nerek. Przyjęte docelowe wartości cholesterolu LDL w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego powinny uświadomić lekarzowi, jak ważne jest wczesne wykrywanie cukrzycy typu 2, a idąc krok do przodu – zwalczanie czynników ryzyka cukrzycy. Nie można zapominać, że leczenie cukrzycy opiera się na trzech filarach: terapii wieloczynnikowej, indywidualizacji terapii, doborze leków przeciwcukrzycowych z uwzględnieniem występowania powikłań sercowo-naczyniowych, licznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i przewlekłej choroby nerek. Wszystkie decyzje terapeutyczne dotyczące leczenia cukrzycy typu 2 powinny być podejmowane w porozumieniu z pacjentem i po uzyskaniu jego akceptacji.

Piśmiennictwo