Zapalenie gardła – śmiertelna choroba zakaźna czy błąd lekarski?

Raportowanie zdarzeń niepożądanych jest kluczowe dla stworzenia kultury bezpieczeństwa, która skupia się na ochronie lekarzy i pacjentów przed błędami medycznymi. W pracy przedstawiono śmiertelny przypadek zapalenia gardła wywołanego przez paciorkowce z grupy C u 56-letniego mężczyzny. Przebieg kliniczny, badania dodatkowe oraz wyniki sekcji zwłok wykazały, że ostateczną przyczyną zgonu była sepsa, w przebiegu której wystąpiła niewydolność wielonarządowa. Przypadek okazał się śmiertelny z powodu łańcucha zdarzeń niepożądanych, w tym błędów popełnionych przez lekarzy, pod których opieką pacjent znajdował się w trakcie 10 dni trwania choroby.

Reporting on adverse events is essential to create a culture of safety, which focuses on protecting doctors and patients from medical errors. We present a fatal case of Streptococcus C pharyngitis in a 56-year-old man. The clinical course and the results of additional diagnostics and autopsy showed that sepsis followed by multiple organ failure was the ultimate cause of death. The clinical course appeared fatal due to a chain of adverse events, including errors made by the physicians caring for the patient for 10 days.