Zapalenie małych naczyń jako przyczyna pogorszenia czynności nerek u chorej w wieku podeszłym

Chora w wieku 72 lat została przyjęta do kliniki z podejrzeniem p-ANCA dodatniego zapalenia naczyń z zajęciem nerek. Przy przyjęciu zgłaszała osłabienie, okresowo pojawiającą się duszność oraz spadek masy ciała o ok. 9 kg w ciągu 6 mies. W trakcie hospitalizacji rozpoznano u niej przewlekłą niewydolność nerek, prawdopodobnie w przebiegu przewlekłego cewkowo-śródmiąższowego infekcyjnego zapalenia nerek, zapalenie małych naczyń i zapalenie płuc z odczynem opłucnowym. Biopsji nerki nie wykonano ze względu na obraz nerek w badaniu USG oraz ciężki stan ogólny chorej. Tydzień po przyjęciu wykonano u chorej przetokę tętniczo-żylną, która jednak zakrzepła, dlatego wykonano kolejną przetokę. Hemodializoterapię prowadzono, używając cewnika naczyniowego. Włączono terapię metyloprednizolonem. Chorą wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. Chora została ponownie hospitalizowana 3 mies. później z powodu obustronnego zapalenia płuc oraz posocznicy, której miejscem wyjścia był cewnik do dializy. W trakcie hospitalizacji podjęto nieudaną próbę nakłucia przetoki tętniczo-żylnej: wykonano zabieg rekonstrukcji przetoki. Kolejne dwie hospitalizacje były wynikiem kłopotów z przetoką (nieudana korekcja istniejącej, wytworzenie nowej ze sztucznym naczyniem). Kontrolne miana p-ANCA ulegały obniżeniu w trakcie kontynuowania terapii metyloprednizolonem z 31,8 IU/ml do 10,5 IU/ml. Po tygodniu od ostatniej hospitalizacji chora została ponownie przyjęta z powodu trudnego do opanowania krwawienia z nosa.
W trakcie pobytu rozpoznano obustronne zapalenie płuc. Po odpowiednim nawodnieniu chorej zaobserwowano wzrost diurezy z ok. 500 ml do 3000 ml. Po usunięciu cewnika do dializ odstąpiono od ich wykonywania. Nie stwierdzono podwyższania się stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy. Wynik badania w kierunku obecności p-ANCA był ujemny. Chorą wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym, na diurezie własnej, bez potrzeby hemodializ.
U prezentowanej chorej rozpoznano mikroskopowe uogólnione zapalenie naczyń – najczęściej opisywaną postać uogólnionego zapalenia naczyń u osób w wieku podeszłym. Objawom choroby nerek towarzyszyło narastanie w surowicy stężenia p-ANCA, a remisja choroby przebiegała z niewykrywaniem tych przeciwciał w surowicy. W opisywanym przypadku doszło do znacznego pogorszenia czynności nerek, które miało charakter częściowo odwracalny, umożliwiający dalsze leczenie chorej bez stosowania terapii nerkozastępczej. Zwracały uwagę problemy z dostępem naczyniowym i...


View full text...