Zapalenie naczyń w przebiegu krioglobulinemii

Zapalenie naczyń w przebiegu krioglobulinemii (cryoglobulinaemic vasculitis – CV) to zapalenie małych naczyń zajmujące przeważnie skórę, stawy, obwodowy układ nerwowy i nerki [1, 2]. Większość przypadków ma charakter wtórny do infekcji HCV (80%), chorób limfoproliferacyjnych (ok. 5%), chorób autoimmunologicznych (6%, głównie zespół Sjögrena) i innych infekcji [1, 2]. Pozostałe niecałe 10% to postacie o nieznanej etiologii, czyli samoistne lub idiopatyczne [1, 2].
Największe znaczenie diagnostyczne ma wykrycie krioglobulin, czyli białek wytrącających się z surowicy w temperaturze 4°C i ponownie rozpuszczających się po jej ogrzaniu do temperatury 37°C [1–3] (tab. I, ryc. 1). Wyróżnia się 3 typy krioglobulin:
• typ I – immunoglobuliny monoklonalne,
• typ II – składający się z poliklonalnych IgG i monoklonalnych IgM o aktywności czynnika reumatoidalnego,
• typ III – składający się z poliklonalnych IgG i poliklonalnych IgM o aktywności czynnika reumatoidalnego [1–3].
• Typ I krioglobulin występuje w chorobach limfoproliferacyjnych, w tym w gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu – MGUS, a mieszana krioglobulinemia (typ II i III krioglobulin) w przebiegu chorób limfoproliferacyjnych, autoimmunologicznych i infekcji [1–3].
Innymi nieprawidłowościami w badaniach laboratoryjnych typowymi dla CV i pośrednio świadczącymi o obecności krioglobulin w surowicy są:
• hipokomplementemia (zmniejszenie stężenia składowej C4 dopełniacza, zmniejszenie całkowitej zdolności hemolitycznej dopełniacza CH50), występuje u 70–90% chorych z mieszaną krioglobulinemią,
• obecność immunoglobulin monoklonalnych w surowicy,
• stwierdzenie czynnika reumatoidalnego [1–3].
Wybór leczenia zapalenia naczyń w przebiegu krioglobulinemii (CV) zależy od ciężkości i przyczyny choroby [1, 2, 5].
Podstawą leczenia łagodnej i umiarkowanej postaci CV związanej z infekcją HCV jest interferon  (IFN-) i rybawiryna podawane przez 12 miesięcy [1, 2, 4, 5]. U chorych z ciężką postacią CV związaną z infekcją HCV, zwłaszcza z zajęciem nerek i szybkim postępem zmian, należy rozważyć dołączenie do standardowego leczenia przeciwwirusowego rytuksymabu (4 wlewy po 375 mg/m² p.c. co tydzień) [1, 2, 4, 5]. Nie wykazano skuteczności glikokortykosteroidów, metotreksatu, azatiopryny i cyklofosfamidu w tej grupie chorych [1].
W łagodnej i umiarkowanej postaci idiopatycznej CV można stosować leczenie objawowe (unikanie niskiej temperatury, oszczędzający tryb życia, NLPZ), kolchicynę, dapson lub leki immunosupresyjne (metotreksat, azatiopryna) [1, 2, 5]. Ciężkie postacie wymagają natomiast terapii skojarzonej dużymi dawkami glikokortykosteroidów i cyklofosfamidu (2 mg/kg m.c. na dobę doustnie, pulsy dożylne 0,5–1,0 g/m² p.c. co 4 tygodnie przez 6 miesięcy lub wg schematu EUVAS: 3 pulsy dożylne 15 mg/kg m.c., maks. 1,2 g, co 2 tygodnie, a następnie 3–6 pulsów co 3 tygodnie) lub rytuksymabu (4 wlewy po 375 mg/m² p.c. co tydzień) (ryc. 2 i 3) [1, 2, 5].

Piśmiennictwo

1. Terrier B, Cacoub P. Cryoglobulinemia vasculitis: an update. Curr Opin Rheumatol 2013; 25: 10-18.
2. Kur-Zalewska J, Tłustochowicz W. Zapalenia małych naczyń. W: Wielka Interna. Reumatologia. Tom 9. Puszczewicz M (red.). Warszawa 2011; 192-213.
3. De Vita S, Soldano F, Isola M,et al. Preliminary classification criteria for the cryoglobulinaemic vasculitis. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1183-1190.
4. Cacoub P, Terrier B, Saadoun D. Hepatitis C virus-induced vasculitis: therapeutic options. Ann Rheum Dis 2014; 73: 24-30.
5. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009; 68: 310-317.