Zaparcia u dzieci – standardy terapeutyczne

Wstęp

Zaparcie stolca jest częstym problemem zdrowotnym populacji w wieku rozwojowym, który według danych światowych dotyka 10–30% dzieci [1–3]. Ocenia się, że u 8–10% pacjentów pediatrycznych choroba ma charakter przewlekły [2, 4]. Zaparcie stolca stanowi częstą przyczynę wizyt u lekarza pediatry (3–7,5%) i gastroenterologa dziecięcego (25–35%) oraz zgłoszeń do wysokospecjalistycznych ośrodków gastroenterologicznych (45%) [1–6]. Pierwsze objawy dość często pojawiają się w 1. roku życia (17–40%), jednak zwykle problem występuje w okresie kontroli wypróżnień (2.–4. rok życia) [4, 5]. W populacji w wieku rozwojowym aż w 90–95% przypadków zaparcie stolca ma idiopatyczne podłoże czynnościowe, tylko u 5–10% pacjentów spowodowane jest schorzeniem organicznym [1–3].

Leczenie

Leczenie czynnościowego zaparcia stolca u dzieci i młodzieży powinno się rozpocząć jak najwcześniej, zanim dojdzie do zmniejszenia napięcia mięśni gładkich odbytnicy i esicy, a w rezultacie do ich rozdęcia oraz obniżenia czucia wypełnienia odbytnicy. Terapia jest kompleksowa i długotrwała, powinna łączyć postępowanie farmakologiczne i niefarmakologiczne [7].

Leczenie farmakologiczne

W farmakoterapii stosuje się preparaty osmotycznie czynne, poślizgowe, drażniące oraz wlewki i czopki doodbytnicze (tab. 1). Zgodnie z wytycznymi European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) oraz North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) leczenie farmakologiczne czynnoś­ciowego zaparcia stolca obejmuje trzy fazy: odblokowania (odklinowania) jelit, leczenia podtrzymującego oraz odstawiania leków [4].
Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest dokładne badanie przedmiotowe jamy brzusznej w celu oceny stopnia zalegania mas kałowych w końcowym odcinku jelita grubego. U dzieci niewspółpracujących można rozważyć wykonanie badania USG jamy brzusznej, podczas którego ocenia się stosunek odbytniczo-miedniczny (stosunek bańki odbytnicy do odległości pomiędzy kolcami biodrowymi przednimi górnymi), co umożliwia rozpoznanie megacolon w przebiegu zaparcia przewlekłego [8]. Celem pierwszego etapu terapii zaparcia jest rozluźnienie i ewakuowanie stolca z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (megarectum). Lekiem pierwszego rzutu są makrogole (polietylenoglikole – PEG), a rekomendowany czas leczenia to kolejne 3–6 dni. W przypadku braku dostępności makrogoli poleca się stosowanie laktulozy. W dalszej kolejności można zastosować płynną parafinę lub pikosulfonian sodu. U pacjentów z zaawansowanym przebiegiem choroby, z nasiloną i długotrwałą retencją stolca oraz brudzeniem bielizny, u których doszło do zaklinowania jelita grubego przez masy kałowe, leczenie preparatami doustnymi może okazać się niewystarczające. Zaleca się wówczas odklinowanie jelita za pomocą wlewek doodbytniczych, wśród których wysoką skuteczność wykazują wlewki fosforanowe. Możliwe jest także wykonanie wlewek zawierających płynną parafinę, sól fizjologiczną lub dokuzan sodowy. Należy pamiętać o odpowiednio długim czasie przetrzymania wlewki w odbytnicy (5–7 minut). U niemowląt i młodszych dzieci skuteczne mogą być czopki glicerynowe oraz mikro­wlewki na bazie miodu. Niekiedy odklinowanie jelita grubego odbywa się w warunkach szpitalnych, gdzie możliwe jest wykonywanie wlewek „głębokich” (z użyciem kanki doodbytniczej). W pewnych sytuacjach oczyszczenie odbytnicy musi nawet zostać poprzedzone ręczną ewakuacją stolca z odbytnicy („kamienie kałowe”). Zastosowanie wlewek lub czopków doodbytniczych pozwala na szybkie odklinowanie jelita z mas kałowych, jednak może być dla dziecka nieco nieprzyjemne (fizycznie i psychicznie), dlatego preferowanym sposobem podawania leków jest droga doustna.
Fazę leczenia podtrzymującego można rozpocząć dopiero po skutecznym usunięciu zalegającego stolca z końcowego odcinka jelita grubego. Długość okresu leczenia jest ustalana indywidulanie, wynosi minimum 2 miesiące, średnio kilka miesięcy, a niekiedy nawet kilka lat. Celem leczenia jest uzyskanie regularnych, miękkich wypróżnień bez problemów w defekacji oraz bez retencji stolca i brudzenia bielizny. Rekomendowanymi preparatami w tym okresie leczenia zaparcia stolca są makrogole, a w terapii uzupełniającej można zastosować również: bisakodyl, senes, olej mineralny, sole magnezu oraz pikosulfonian sodu. Laktuloza może być wykorzystywana jako zamiennik makrogolu, w sytuacji gdy jest on niedostępny. Wlewki lub czopki doodbytnicze stosowane są w tym okresie terapii wyłącznie doraźnie, podczas ewentualnych zaostrzeń. Nowe preparaty o potwierdzonej skuteczności u dorosłych (lubiproston, tegaserod, prukalopryd) nie są zalecane u dzieci. Probiotyki i prebiotyki oraz trimebutyna nie są rekomendowane w leczeniu czynnościowego zaparcia stolca u dzieci i młodzieży. W przypadku współistniejącego wzdęcia brzucha i trudności w oddawaniu gazów zasadne jest dołączenie do terapii preparatu przeciwwzdęciowego (simetykon).
Po średnio 2–3 miesiącach od unormowania wypróżnień należy stopniowo i wolno redukować dawki leków. Zmniejszanie stosowania leków powinno się odbywać zawsze zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego, ponieważ zbyt szybkie przerwanie terapii może doprowadzić do nawrotu choroby (30%) [9]. W okresie kontroli wypróżnień, związanym z nauką korzystania z nocnika i toalety, całkowite odstawienie leków nie jest zalecane [4]. Warto zaznaczyć, że dość częstą przyczyną redukcji dawek leków rozmiękczających stolec lub nawet ich odstawienia przez rodziców jest błędne przekonanie o ich uzależniającym działaniu oraz negatywnym wpływie na motorykę jelita grubego. Całkowite wyleczenie zaparcia stolca jest możliwe u 50–90% chorych w zależności od motywacji i determinacji pacjenta oraz jego rodziny.

Makrogole

Makrogole są polimerami tlenku etylenu, które mają strukturę liniową i nie wchłaniają się w przewodzie pokarmowym. Leki te nie podrażniają błony śluzowej jelita i nie ulegają fermentacji, co znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia wzdęcia i bólu brzucha. Ich mechanizm działania związany jest z aktywnością osmotyczną, co powoduje napływ wody do jelita grubego i upłynnienie bądź rozluźnienie mas kałowych. Efekt działania występuje z opóźnieniem ok. 24–48-godzinnym, co wynika z czasu pasażu do jelita grubego oraz zastosowanej dawki. Właściwości fizykochemiczne i działanie poszczególnych leków zależą od ich masy cząsteczkowej, określanej numerem podawanym przy nazwie (3350, 4000). Makrogole rekomendowane są przez ESPGHAN i NASPGHAN jako leki pierwszego rzutu zarówno w fazie odklinowania jelita grubego, jak i w okresie leczenia podtrzymującego [4]. Skuteczność makrogoli została udowodniona w wielu badaniach klinicznych w populacji pediatrycznej, w których leki te były skuteczniejsze od placebo, laktulozy, parafiny oraz wodorotlenku magnezu [10–14].

Leczenie niefarmakologiczne

Ważną częścią terapii zaparcia stolca jest edukacja dziecka i jego opiekunów dotycząca zmiany trybu życia i modyfikacji zachowań. Jedną z najważniejszych przyczyn występowania schorzenia jest niewystarczające spożycie błonnika. Celem leczenia dietetycznego jest zapewnienie dziecku zalecanej dziennej dawki błonnika (0,5 g/kg m.c., maksymalnie 35 g/dobę) [15]. Błonnik pokarmowy jest zespołem substancji ścian komórkowych roślin nietrawionych i niewchłanianych w przewodzie pokarmowym człowieka. Stanowi mieszaninę substancji o charakterze niepolisacharydowym (ligniny) i poli­sacharydowym (celulozy, hemicelulozy, pektyny, gumy, śluzy). Produkty zawierające błonnik ułatwiają oddawanie stolca i poprawiają rytm wypróżnień poprzez nasilanie fermentacji i zwiększanie ilości wody w dolnym odcinku przewodu pokarmowego. Zgodnie z zaleceniami ESPGHAN nie ma jednak konieczności nadmiernego włączania błonnika do diety ani jego podawania w postaci suplementu [4].
Ponadto należy dbać o odpowiednie nawodnienie organizmu oraz regularną aktywność fizyczną, co znacznie pobudza perystaltykę jelita grubego. U dzieci i młodzieży z popuszczaniem stolca (brudzeniem bielizny) pomocny może się okazać trening defekacyjny polegający na regularnych, codziennych, odbywających się o tej samej porze próbach wypróżnienia, trwających do 10 minut. W niektórych przypadkach konieczne może być objęcie dziecka opieką psychologa i/lub psychiatry. Nie ma rzetelnych dowodów naukowych na skuteczność metody biofeedback, akupunktury, homeopatii oraz osteopatii w leczeniu czynnościowego zaparcia stolca u dzieci i młodzieży [4].

Błędy w leczeniu

Do najczęstszych błędów popełnianych podczas leczenia zaparcia stolca należą:
• zbyt późne rozpoczęcie leczenia farmakologicznego,
• nieefektywne odklinowanie jelita z zalegających mas kałowych w pierwszej fazie leczenia (zbyt małe dawki leków doustnych, unikanie podawania wlewek doodbytniczych),
• stosowanie zbyt małych dawek leków rozmiękczających stolec,
• leczenie probiotykami i trimebutyną,
• zbyt szybkie odstawianie leków,
• nieregularna farmakoterapia,
• odstawianie leków podczas nauki korzystania z nocnika i toalety,
• spożywanie zbyt małej ilości błonnika i płynów,
• nieregularne wizyty u lekarza prowadzącego (okresowa ocena stopnia zalegania mas kałowych).

Piśmiennictwo