1. Wstęp
Preparat operacyjny okrężnicy lub odbytnicy z naciekiem nowotworowym wymaga od lekarza patomorfologa lub chirurga (kiedy przesyła specimen do badania do odległego zakładu patomorfologii) specjalnego przygotowania i utrwalenia w 10-procentowej zbuforowanej formalinie.
2. Opracowanie wstępne materiału operacyjnego; zabezpieczenie preparatu i utrwalenie
W przypadku okrężnicy z guzem należy przeciąć preparat wzdłuż długiej osi i rozpiąć go na płytce drewnianej, korkowej lub parafinowej, a następnie umieścić w naczyniu z formaliną. W przypadku odbytnicy z naciekiem nowotworu materiał należy opracować według metody Quirkego.
2.1. Opracowanie materiału operacyjnego odbytnicy z guzem według metody Quirkego
Odbytnicę należy przeciąć w linii podłużnej od strony marginesów proksymalnego i dystalnego w kierunku guza. Guz powinien pozostać nieprzecięty, tak aby można było zbadać obwodowy margines chirurgiczny, który stanowią tkanki mesorectum. Do światła nieprzekrojonego fragmentu jelita wskazane jest włożenie gazy w celu lepszego utrwalenia preparatu. W przypadku małych lub niewidocznych makroskopowo guzków można przekroić jelito na całej długości. Tuszem oznacza się obwodowy margines. Preparat należy utrwalić w formalinie przez 48 godzin, a najlepiej przez 72 godziny. Dłuższe i lepsze utrwalenie materiału pozwala na pobranie cieńszych wycinków, dzięki którym lepiej można zbadać rozległość nacieku. Na rycinach 1. i 2. przedstawiono materiał operacyjny raka odbytnicy opracowany metodą Quirkego.
3. Badanie makroskopowe materiału operacyjnego
Na etapie badania makroskopowego należy określić:
• umiejscowienie nowotworu: kątnica, zastawka krętniczo-kątnicza, prawostronna okrężnica, zagięcie wątrobowe, poprzecznica, zagięcie śledzionowe, lewostronna okrężnica, esica, połączenie esiczo-odbytnicze, odbytnica, odbyt,
• wymiary guza w centymetrach,
• marginesy chirurgiczne: proksymalny i dystalny określić w centymetrach, obwodowy (radialny) oznaczyć tuszem, ocenić jakość całkowitego wycięcia tkanek mesorectum wg klasyfikacji podanej
w tabeli I (dla odbytnicy i odcinków okrężnicy niepokrytych surowicówką; total mesorectal excision – TME),
• obecność lub brak perforacji,
• w przypadku raka odbytnicy po terapii neoadiuwantowej należy stwierdzić obecność lub brak makroskopowo widocznego guza oraz pobrać wycinki według zasad opisanych poniżej.
W tabeli I podano kryteria makroskopowej oceny całkowitego wycięcia tkanek mesorectum i zwieracza odbytu w preparacie operacyjnym raka odbytnicy.
3.1. Metoda pobierania wycinków z marginesu radialnego
W czasie badania makroskopowego należy wykonać poprzeczne przekroje przez guz grubości 3–5 mm, rozpoczynając 2 cm poniżej i kończąc 2 cm powyżej nacieku nowotworowego. Oceniając każdy przekrój, należy wybrać ten, w którym naciek raka usytuowany jest najbliżej marginesu radialnego (w głębi). Wycinki powinny być pobierane z miejsc przylegających do marginesu radialnego oraz ze wszystkich pól, w których utkanie guza widoczne jest w odległości mniejszej niż 3 mm od marginesu obwodowego (radialnego). Zalecane jest pobranie kolejnych 5 wycinków poza guzem, które pozwolą lepiej zbadać obecność inwazji naczyń żylnych.
3.2. Standaryzacja pobierania wycinków w przypadkach makroskopowo niewidocznego guza po radiochemioterapii przedoperacyjnej raka odbytnicy
Należy pobrać 5 wycinków z obszaru oznaczonego przed leczeniem guza. Przy braku komórek raka należy następnie pobrać cały podejrzany obszar. Jeśli w dalszym ciągu nie stwierdza się utkania nowotworu, każdy z wycinków powinien być dodatkowo skrojony w trzech poziomach (zalecenia według Gosensa i wsp.).
4. Podsumowanie
Prawidłowe zabezpieczenie, utrwalenie oraz badanie makroskopowe materiału operacyjnego raka jelita grubego z uwzględnieniem specjalnych zasad przy raku odbytnicy po radiochemioterapii przedoperacyjnej jest kluczowe dla przeprowadzenia prawidłowego badania patomorfologicznego. Podstawową rolę odgrywa ocena całkowitego wycięcia tkanek mesorectum (TME) i marginesu obwodowego (radialnego). Jest ona istotna gdyż: a) stanowi ocenę jakości leczenia chirurgicznego, b) TME jest czynnikiem predykcyjnym miejscowej wznowy raka oraz c) jakość wycięcia tkanek mesorectum jest wskaźnikiem wznowy u chorych z ujemnym marginesem obwodowym. Ocenę jakości TME wykonuje się w materiale świeżym nieutrwalonym i utrwalonym w formalinie. Margines obwodowy badany jest makroskopowo i mikroskopowo na podstawie reprezentatywnych wycinków z obwodu guza. Przyjęto, iż margines ten powyżej 1 mm określany jest jako ujemny, natomiast wynoszący 1 mm i mniej – jako dodatni.
Przestrzeganie zasad opracowania materiału operacyjnego raka jelita grubego, ze szczególnym uwzględnieniem wytycznych dla raka odbytnicy po radiochemioterapii przedoperacyjnej i wycięciu chirurgicznym metodą TME jest obowiązujące dla rezydentów i lekarzy patomorfologów według zaleceń towarzystw patomorfologicznych i onkologicznych, w tym Polskiego Towarzystwa Patologów.
Piśmiennictwo
1. Gosens MJ, Klaassen RA, Tan-Go I, et al. Circumferential margin involvement is the crucial prognostic factor after multi-modality treatment in patients with locallyadvanced rectal carcinoma. Clin Cancer Res 2007; 13: 6617-6623.
2. Parfitt JR, Driman DK. The total mesorectal excision for rectal cancer: a review of its pathological assessment. J Clin Pathol 2007; 60: 849-855.
3. Nagtegaal ID, van Krieken JHJM. The role of pathologists in the quality control of diagnosis and treatment of rectal cancer – an overview. Eur J Cancer 2002; 38: 964-972.
4. Quirke P. The pathologist, the surgeon and colorectal cancer: get it right because it matters. Prog Pathol 1998; 4: 201-213.
5. Nagtegaal ID, van de Velde CJH, van der Worp E, et al. Macroscopic evaluation of rectal cancer resection specimen: clinical significance of the pathologist in quality control. J Clin Oncol 2002; 20: 1729-1734.
6. Nagtegaal ID, Marijnen CA, Klein Kranenbarg E, et al. Circumferential margin involvement is still an important predictor of local recurrence in rectal carcinoma: not one millimeter but two millimeters is the limit. Am J Surg Pathol 2002; 26: 350-357.
7. Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ et al. Is the 1-cm Rule of Distal Bowel Resection Margin in Rectal Cancer based on Clinical Evidence? A Systematic Reviev. Indian J Surg Oncol 2012; 3: 139-146.
8. Nasierowska-Guttmejer A. Rak jelita grubego. W: Zalecenia do diagnostyki histopatologicznej nowotworów. Nasierowska--Guttmejer A, Górnicka B (red.). Wyd. Centrum Onkologii, Oddział Gliwice, Gliwice 2013; 99-106.
