Zasady terapii nadciśnienia tętniczego u pacjentów w starszym wieku

Wstęp

U starszych osób, w wieku ≥ 65 lat, częstość występowania nadciśnienia tętniczego jest bardzo wysoka. Według przeprowadzonych badań epidemiologicznych nadciśnienie tętnicze w tej populacji jest stwierdzane aż u 60–80% osób. Obecność nadciśnienia wiąże się z występowaniem wielu niekorzystnych dla zdrowia zjawisk. Należą do nich: zwiększona zachorowalność na schorzenia kardiologiczne (w tym niewydolność serca), neurologiczne (udary niedokrwienne mózgu) oraz nefrologiczne (nefropatia nadciśnieniowa), a także podwyższona śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Nadciśnienie tętnicze prowadzi do występowania powikłań niezależnie od wieku pacjentów. Z tego względu właściwa terapia hipo­tensyjna powinna być wdrażana i prowadzona również u chorych geriatrycznych. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego w przypadku omawianej populacji nie są tak niskie jak np. u chorych w średnim wieku [1– 5].
W pracy omówiono pokrótce zagadnienie właściwej terapii nadciśnienia tętniczego u osób starszych, biorąc pod uwagę występujące wśród lekarzy obawy dotyczące postępowania u tych pacjentów. Wątpliwości często dotyczą faktu występowania w opisywanej populacji hipotonii ortostatycznej, chorób współistniejących, a także często spotykanego w tej grupie zjawiska polipragmazji wynikającego z wielochorobowości (multimorbidity).

Odmienności patofizjologiczne nadciśnienia u starszych osób w porównaniu z młodszymi

U starszych pacjentów występują odmienności fizjologiczne dotyczące funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego i patofizjologiczne związane z przebiegiem określonych schorzeń w porównaniu z młodszymi osobami. Różnice, które dobrze jest wziąć pod uwagę, prowadząc leczenie pacjentów z omawianej populacji, to:

• zwiększona sztywność naczyń krwionośnych u starszych osób, która wynika z odkładania w ich ścianach większej ilości związków wapnia i kolagenu zamiast elastyny. Prowadzi to do redukcji elastyczności i podatności aorty oraz innych dużych tętnic, a także do wystąpienia większej prędkości fali tętna (pulse wave velocity) i izolowanego nadciśnienia tętniczego skurczowego [6–10];
• narastające z wiekiem upośledzenie czynności nerek i obniżenie wskaźnika przesączania kłębuszkowego (estimated glomerular filtration rate – eGFR). Zjawisko to powoduje częstsze występowanie działań niepożądanych w przypadku prowadzenia farmakoterapii, szczególnie przy użyciu substancji wydalanych z organizmu przez nerki [6–8];
• częste występowanie zespołu kruchości (frailty syndrome) u pacjentów geriatrycznych. Kruchość jest stanem obniżenia rezerw fizycznych i psychicznych na skutek spadku wydolności wszystkich narządów i ma wpływ na długość oraz jakość życia chorych. Kruchość prowadzi do zmniejszenia zdolności radzenia sobie z negatywnymi dla zdrowia zdarzeniami oraz utrzymania homeostazy. Kruchość powinna być badana i oceniana za pomocą zwalidowanych narzędzi, takich jak Clinical Frailty Scale (CFS) lub Groningen Frailty Indicator (GFI) [6–8, 11, 12];
• częste występowanie u starszych pacjentów hipotonii, w tym hipotonii ortostatycznej (orthostatic hypotension) i poposiłkowej (postprandial hypotension), które wynikają z różnych przyczyn, w tym ze spadku reaktywności baroreceptorów zatok tętnic szyjnych i receptorów beta naczyń obwodowych oraz zdarzających się przypadków odwodnienia. Hipotonia orto­statyczna jest definiowana jako wystąpienie spadku ciśnienia tętniczego (blood pressure – BP) w trakcie wykonywania 3-minutowego testu pionizacyjnego (przy zmianie pozycji ciała z leżącej na stojącą):
  » o ≥ 20 mm Hg w przypadku skurczowego BP lub
  » o ≥ 10 mm Hg w przypadku rozkurczowego BP, lub
  » do wartości < 90 mm Hg w przypadku skurczowego BP.

Hipotonia ortostatyczna może być przyczyną występowania licznych objawów podmiotowych: uczucia osłabienia, zawrotów głowy, zamazanego widzenia, mroczków przed oczami. Prowadzi także do upadków i urazów, które powodują konieczność hospitalizacji i wpływają na rokowanie u osób starszych. Z tego względu nie zaleca się w tej grupie wiekowej dążenia do wartości BP < 130/70 mm Hg, a w przypadku izolowanego nadciśnienia tętniczego skurczowego ostateczne wartości BP nie powinny wynosić < 120/65 mm Hg [6–8, 13–16].
Inne obecne u pacjenta choroby mogą się wiązać z występowaniem działań niepożądanych leków przeciwnadciśnieniowych lub utrudniać osiągnięcie docelowych wartości BP. Może tak być w przypadku stenozy aortalnej, niedomykalności aortalnej (duża amplituda ciśnienia krwi, inaczej ciśnienia tętna, w przypadku tej wady zastawkowej), niewydolności serca (przewodnienie) lub chorób endokrynologicznych. Poza tym wielochorobowość sprawia, że pacjent stosuje już inne leki, np. przeciwbólowe, gastrologiczne, neurologiczne, endokrynologiczne, które mogą wchodzić w interakcje z lekami kardiologicznymi lub same podwyższać BP (np. hipertensyjny efekt niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub glikokortykosteroidów) [6–8, 17, 18].
Ponadto istotne znaczenie w populacji starszych pacjentów ma zjawisko osłabienia współpracy pacjent–lekarz (compliance) wynikające z pogorszenia czynności poznawczych chorych [19–21].

Izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe

Izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe jest dominującą i charakterystyczną dla pacjentów w podeszłym wieku postacią nadciśnienia tętniczego. Jest ono definiowane jako trwale podwyższone wartości skurczowego BP (> 140 mm Hg) przy prawidłowych, niepodwyższonych wartościach ciśnienia rozkurczowego (< 90 mm Hg). Patogeneza tej postaci nadciśnienia, jak wspomniano wcześniej, wynika ze zmiany budowy ścian naczyń krwionoś­nych zachodzącej z wiekiem [6–8, 22, 23].
Należy mieć na uwadze, że najczęściej po zastosowaniu terapii hipotensyjnej uzyskuje się obniżenie zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego BP. W efekcie przy obniżaniu BP skurczowego występuje ryzyko nadmiernego obniżenia BP rozkurczowego i wystąpienia efektów niepożądanych tego stanu [22, 23].
W wytycznych ekspertów Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2019 r. podkreś­lono, że w izolowanym nadciśnieniu tętniczym skurczowym powinno się preferować leki z dwóch grup: diuretyków tiazydowych/tiazydopodobnych i dihydropirydynowych antagonistów wapnia.
Są to leki pierwszego rzutu w leczeniu izolowanego nadciśnienia tętniczego skurczowego. W razie nieuzyskania docelowych wartości BP terapia taka może być uzupełniona lekiem drugiego rzutu – substancją blokującą układ renina–angiotensyna–aldosteron: inhibitorem konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting-enzyme inhibitor – ACEI) lub antagonistą receptora angiotensyny typu II (angiotensin II receptor blockers – ARB) [8].

Docelowe wartości ciśnienia u osób starszych

Docelowe wartości BP u pacjentów geriatrycznych nie są tak niskie jak u osób młodszych, ponieważ zdolności adaptacyjne układu krążenia są mniejsze w tej populacji. Ponadto w wielu przypadkach docelowe wartości BP u osób starszych powinny być zindywidualizowane [6–8]. W codziennej praktyce klinicznej zdarzają się sytuacje bardzo dobrej tolerancji BP rzędu 130/70 mm Hg u chorych po 80. roku życia, bez występowania zjawiska hipotonii ortostatycznej. Zdarza się też odwrotnie – nasilone zjawisko hipotonii ortostatycznej może występować już przy BP lekko < 150/80 mm Hg [24, 25].
Osiąganie docelowego BP < 150/80 mm Hg u osób w wieku ≥ 80 lat wiązało się z mniejszą śmiertelnością oraz mniejszym ryzykiem rozwoju niewydolności serca po skorygowaniu o wyjściową kruchość w jednym z najważniejszych badań dotyczących postępowania hipotensyjnego u starszych osób – HYVET (HYpertension in the Very Elderly Trial). W tym badaniu 3/4 pacjentów wymagało do osiągnięcia celu terapeutycznego skojarzonej terapii diuretykiem tiazydopodobnym (indapamidem o przedłużonym uwalnianiu) łącznie z lekiem z grupy ACEI – peryndoprylem [24, 25].
Kryteria rozpoczęcia farmakoterapii i docelowe wartości BP w zależności od wieku pacjenta, w tym dla chorych 65–80 lat oraz > 80 lat, a także od sytuacji klinicznej przedstawiono w tabeli 1.
Jeśli chodzi o rozpoznawanie nadciśnienia tętniczego, to przyjmowane wartości progowe różnią się w zależności od zastosowanej metody pomiaru. Przedstawiono je dla przypomnienia w tabeli 2.

Zasady prowadzenia terapii hipotensyjnej u starszych pacjentów

Zalecenia dotyczące działań niefarmakologicznych podejmowanych w ramach terapii hipotensyjnej u starszych pacjentów są zazwyczaj takie same jak dla osób młodszych – prowadzenie regularnej, aerobowej aktywności fizycznej o umiarkowanym nasileniu i dopasowanej do możliwości chorego, stosowanie zdrowej diety (np. śródziemnomorskiej, bez zbyt dużej zawartości soli kuchennej) oraz unikanie używek [6–8, 26].
W farmakoterapii nadciśnienia u pacjentów w starszym wieku można stosować różne grupy leków, pamiętając jednak o większej częstości występowania działań niepożądanych u tych osób niż u ludzi młodszych. U pacjentów ≥ 65. roku życia farmakoterapia powinna być prowadzona tak jak u innych osób, przy wykorzystaniu preparatów należących do głównych grup substancji hipotensyjnych. Ich efektywność została wykazana w wielu badaniach klinicznych i mają one udowodniony korzystny wpływ na rokowanie, co podkreślono w aktualnych wytycznych. Ponadto są one dostępne w postaci preparatów łączonych (single pill combination – SPC). Do wspomnianych grup substancji należą: ACEI, ARB, β-adrenolityki, dihydropirydynowi antagoniści kanałów wapniowych, diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne [6–8].
Pewną różnicą w odniesieniu do zasad farmakoterapii u osób z nadciśnieniem tętniczym w podeszłym wieku jest preferowanie w pierwszym rzucie leków z grup:

• diuretyków – dla pacjentów w wieku > 80 lat zalecanym lekiem odwadniającym jest indapamid, co podkreślono w aktualnych wytycznych PTNT,
• dihydropirydynowych antagonistów kanałów wapniowych – np. amlodypiny, lacydypiny, lerkanidypiny [6–8, 27, 28].

Są to więc substancje z tych samych grup, które zaleca się w przypadku izolowanego nadciśnienia skurczowego. Na polskim rynku farmaceutycznym dostępne są preparaty SPC zawierające diuretyk tiazydopodobny i dihydropirydynowego antagonistę wapnia w następujących dawkach: 1,5 mg indapamidu łącznie z 5 mg amlodypiny oraz 1,5 mg indapamidu łącznie z 10 mg amlodypiny [29].
Dostępne są także preparaty zawierające jedną substancję czynną spośród rekomendowanych w leczeniu hipotensyjnym u pacjentów w podeszłym wieku w jednej tabletce: indapamid (1,5 mg indapamidu w postaci preparatów o przedłużonym uwalnianiu, 2,5 mg indapamidu w postaci preparatów o standardowym uwalnianiu) [30] lub spośród antagonistów kanałów wapniowych – amlodypinę (2,5 mg lub 5 mg, lub 10 mg leku) [31], lacydypinę (2 mg lub 4 mg, lub 6 mg leku) [32], lerkanidypinę (10 mg lub 20 mg leku) [33].
Z uwagi na ryzyko występowania hipotonii ortostatycznej i upadków wtórnych do tej sytuacji klinicznej u starszych osób z nadciśnieniem tętniczym wskazane jest wykonywanie próby ortostatycznej. Polega ona na ocenie wartości BP oraz tętna po 1. i po 3. minucie od zmiany pozycji ciała z leżącej na stojącą. Jest to szczególnie wskazane w takich sytuacjach, jak:

• rozpoczynanie terapii hipotensyjnej,
• kontrola po zmianie leczenia przeciwnadciśnieniowego, np. na preparaty z innych grup lub po eskalacji dawek leków,
• występowanie zawrotów głowy, stanów przedomdleniowych, omdleń lub upadków w wywiadzie,
• obecność cukrzycy (cukrzycowa neuropatia autonomiczna) [6–8].

Najlepszym sposobem postępowania w przypadku leczenia nadciśnienia tętniczego u osób starszych jest indywidualizacja terapii – uwzględnienie stanu pacjenta i zmian farmakokinetycznych wynikających z zaawansowanego wieku oraz ryzyka interakcji lekowych. Dokładne wymiareczkowanie dawek przepisywanych leków, aby osiągnąć docelowe ciśnienie tętnicze, często jest trudne i nie zawsze możliwe [6–8].

Podsumowanie

Nadciśnienie tętnicze często stwierdza się u pacjentów w podeszłym wieku. Ze względu na występujące powiązanie między obecnością nadciś­nienia tętniczego a niekorzystnymi incydentami kardiologicznymi oraz śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych schorzenie to powinno być właściwie leczone.
Docelowe wartości ciśnienia dla pacjentów w wieku 65–80 lat wynoszą < 140/80 mm Hg, ale nie < 130/70 mm Hg. W przypadku chorych w wieku > 80 lat jest to z kolei < 150/80 mm Hg, ale nie < 130/70 mm Hg. Ważne, aby nie redukować ciśnienia za bardzo (zjawisko krzywej „J”), zbyt szybko i aby unikać niekorzystnego zjawiska hipotonii ortostatycznej.
U starszych chorych, szczególnie w wieku > 80 lat, preferowane jest stosowanie leków z grupy diuretyków tiazydowych/tiazydopodobnych oraz dihydropirydynowych antagonistów kanałów wapniowych. Powyższa terapia może być uzupełniona poprzez włączenie leku blokującego układ renina–angiotensyna–aldosteron. Na polskim rynku farmaceutycznym dostępne są preparaty z grupy SPC zawierające diuretyk tiazydopodobny (inadapamid) i dihydropirydynowego antagonistę wapnia (amlodypinę) w jednej tabletce.

Piśmiennictwo