Zastosowanie dojelitowej diety immunomodulującej w leczeniu odleżyn u osób w wieku podeszłym – opis przypadku

Wstęp

Mimo rozwoju medycyny, chirurgii i edukacji w zakresie czynności pielęgnacyjnych odleżyny pozostają częstym problem opieki zdrowotnej ze względu na zwiększającą się liczbę chorych operowanych, z nowotworami i po urazach oraz osób starszych z różnymi niepełnosprawnościami. Szczególnie narażone na ich wystąpienie są osoby z upośledzeniem czucia, długotrwale unieruchomione (np. po operacji lub urazie) czy w zaawansowanym wieku [1]. W przypadku pacjentów przebywających w szpitalach częstość występowania odleżyn waha się między 3% a 14%, ale w niektórych grupach pacjentów może sięgać nawet 70%. Najczęstszymi obszarami ciała dotkniętymi odleżynami są kość krzyżowa (28–36%), pięta (23–30%) i kość kulszowa (17–20%) [2]. Występowanie odleżyn wiąże się ze zwiększeniem liczby infekcji i śmiertelności pacjentów. Dodatkowo są one przyczyną bólu i stresu zarówno pod względem fizycznym, jak i psychospołecznym. Z tego powodu należy dołożyć wszelkich starań, by działania profilaktyczne i lecznicze były skuteczne. Pierwszym zaleceniem w opiece nad chorym z ryzykiem odleżyn jest objęcie go procesem pielęgnowania, którego kolejnymi etapami są: gromadzenie danych o pacjencie i jego środowisku, diagnoza pielęgniarska, a także planowanie, realizacja i ocena opieki. W ramach profilaktyki dokonuje się oceny ryzyka rozwoju odleżyn z wykorzystaniem narzędzi predykcyjnych, którymi są skale punktowe, a także kompleksowej oceny czynników ryzyka. U chorych z ryzykiem wystąpienia odleżyn wdraża się wielokierunkowy program działań profilaktycznych obejmujący odciążanie (materace, poduszki, podkłady, nakładki, zmiana pozycji ciała), wzmacnianie i utrzymanie integralności skóry (naturalne preparaty odżywcze i natłuszczające), minimalizację wilgoci (inkontynencja), a także utrzymanie optymalnego stanu odżywienia i ograniczenie infekcji. Te elementy profilaktyki zgodnie z wynikami badań naukowych są głównymi kierunkami działań mających na celu zapobieganie odleżynom [3–5]. W przypadku wystąpienia odleżyny niezbędne jest opisanie każdej rany (wielkość, lokalizacja, strupy i ziarnina, wysięk, zapach, zatoki, podminowanie i infekcja) oraz ocena stopnia jej zaawansowania (od I do IV) [4]. Obecnie rekomendowana strategia leczenia odleżyn o akronimie TIMERS obejmuje następujące elementy:
• T (tkanka) – zabiegi związane z oczyszczeniem rany, takie jak eliminacja wysięku i zanieczyszczeń obecnych w obrębie rany,
• I (stan zapalny) – systematyczna kontrola infekcji i zapalenia,
• M (wilgoć) – utrzymywanie równowagi wilgotności w łożysku rany,
• E (brzegi) – działania polegające m.in. na mechanicznym opracowaniu brzegów rany w celu stworzenia korzystnych warunków epitelizacji,
• R (regeneracja) – działania mające na celu promowanie zamykania rany, m.in. poprzez stymulowanie aktywności komórek,
• S (czynniki społeczne) – działania zapewniające pełną współpracę chorego i/lub jego opiekunów w procesie leczenia (m.in. edukacja, ocena sytuacji społecznej) [6].
Leczenie ran w obrębie pięt powinno być indywidualnie dobrane do pacjenta i oparte na dokładnie zebranym wywiadzie i badaniu fizykalnym ze względu na podłoże anatomiczne i częste zaburzenia ukrwienia kończyn dolnych [6].
Ważną rolę w procesie leczenia odleżyn odgrywa również stan odżywienia pacjenta. Niedożywienie białkowo-kaloryczne i odwodnienie stanowią istotne czynniki opóźniające proces gojenia ran, zmniejszające zdolność organizmu do pokonania infekcji, a także powodujące większą chorobowość i śmiertelność. Jednym z najważniejszych składników odpowiadających za prawidłowe procesy proliferacji, angiogenezy i syntezy kolagenu są białka, co przekłada się na zwiększone zapotrzebowanie na nie u chorych z ranami przewlekłymi. Ważnymi aminokwasami przyspieszającymi proces gojenia ran są arginina i glutamina. Arginina m.in. pobudza wydzielanie insuliny, działa przeciwbakteryjnie, pobudza angiogenezę i proliferację komórek. Z kolei glutamina działa wspomagająco na wzrost fibroblastów i komórek nabłonka. Pozytywny wpływ na procesy naprawcze w skórze mają ponadto niektóre składniki mineralne, takie jak cynk i selen, oraz witaminy A, C i E [7]. W pokryciu zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze może pomóc żywność medyczna. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) powinna ona być wysokoenergetyczna i wysokobiałkowa, zawierać argininę, cynk i antyoksydanty [8]. Wydaje się, że korzystne w leczeniu odleżyn może się okazać stosowanie tzw. diet o działaniu immunomodulującym. Są one rekomendowane również dla pacjentów zmagających się z innymi typami ran. Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – ESPEN) zaleca podawanie diet wzbogaconych w immunoskładniki, takie jak arginina, kwasy tłuszczowe omega-3 i nukleo­tydy, na 5–7 dni przed operacją chirurgiczną. Ponadto ESPEN rekomenduje stosowanie diet zawierających te składniki u niedożywionych pacjentów poddawanych dużym operacjom onkologicznym w okresie okołooperacyjnym lub przynajmniej pooperacyjnym [9]. Również u pacjentów onkologicznych poddawanych resekcjom z powodu nowotworu górnego odcinka przewodu pokarmowego w standardowym schemacie opieki ESPEN zaleca immunożywienie doustne lub dojelitowe [10].
Celem pracy jest przedstawienie efektów stosowania diety immunomodulującej u pacjentki w wieku podeszłym żywionej przez sztuczny dostęp w ramach kompleksowego leczenia odleżyn.

Opis przypadku

Pacjentka 92-letnia została przyjęta do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego (ZOL) w 2019 r. W chwili przyjęcia w kontakcie słownym, niezorientowana co do miejsca i czasu, z przezskórną gastrostomią endoskopową (percutaneous endoscopic gastrostomy – PEG), po udarze niedokrwiennym prawej półkuli mózgu, ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, zakrzepicą lewej tętnicy pachowej i niedowładem połowiczym lewostronnym. W grudniu 2020 r. zachorowała na COVID-19 i do 11 stycznia 2021 r. była hospitalizowana na oddziale zakaźnym. Do ZOL wróciła z rozległymi odleżynami na obu stopach (stopień IV według National Pressure Injury Advisory Panel – NPUAP) i lewym pod­udziu (stopień III według NPUAP). Od czasu powrotu do ZOL żywiona dojelitowo we wlewie ciągłym dietą normoenergetyczną, normobiałkową w ilości 1000 ml na dobę ze względu na utrzymujące się nudności i wymioty. Mimo żywienia dojelitowego i kompleksowej opieki nad ranami uwzględniającej nowoczesne opatrunki nie nastąpiła oczekiwana poprawa ich stanu (ryc. 1). W maju po konsultacji chirurgicznej zarekomendowano amputację obu kończyn dolnych. Przed ostateczną decyzją o kwalifikacji do zabiegu podjęto próbę uratowania kończyn poprzez zmianę sposobu leczenia żywieniowego polegającą na zastosowaniu immunożywienia.
Przed wdrożeniem immunożywienia oceniono kompleksowo stan pacjentki. Masa ciała wynosiła 52 kg przy wzroście 159 cm (BMI 20,6 kg/m2). Kobieta w ciągu ostatnich 6 miesięcy straciła 6 kg, co stanowiło 10% masy ciała i sugerowało ryzyko rozwoju niedożywienia. Dokonano oceny stanu odżywienia z wykorzystaniem skali NRS 2002, w której pacjentka uzyskała 3 pkt, co potwierdziło zasadność prowadzenia dalszej interwencji żywieniowej. Poziom przytomności oceniono z wykorzystaniem skali Glasgow, a sprawność i zapotrzebowanie na opiekę z wykorzystaniem międzynarodowej skali Barthel. Stwierdzono umiarkowane zaburzenia przytomności (12 pkt) i całkowitą niesamodzielność (0 pkt). Pacjentka była wydolna oddechowo (SpO2 94–96%) i nie występowały u niej duszności ani kaszel. Obserwowano natomiast obrzęki kończyn dolnych mogące świadczyć o stanie zapalnym rany (odleżyny) lub niewydolności żylnej oraz dolegliwości ze strony układu pokarmowego – nudności i wymioty. Ruchomość stawów była ograniczona, stwierdzono przykurcze kończyn górnych. Ze względu na stałe przebywanie w pozycji leżącej prowadzono bierną rehabilitację przyłóżkową, stosowano materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy i zmieniano pozycję ciała co 2–4 godziny. Podczas oględzin skórę oceniono jako suchą, bibułkową z licznymi przebarwieniami. Kobieta miała założony cewnik lateksowy wymieniany co 14 dni i przyjmowała następujące leki: allopurinol (Milurit), torasemid (Toramide), hydrochlorotiazyd, bisoprolol (Bisocard), simwastatynę (Simvasterol) i nadroparynę (Fraxiparin 0,4 ml). Jako terapię przeciwbólową stosowano transdermalnie buprenorfinę (Transtec 35 µg).
Leczenie żywieniowe zmodyfikowano 1 czerwca 2021 r., włączając jako jedyne źródło pożywienia preparat normoenergetyczny, wysokobiałkowy (22% energii z białka) wzbogacony w argininę, kwasy tłuszczowe omega-3 i nukleotydy (Nestlé Impact Enteral). Dietę przez cały okres leczenia podawano przez PEG we wlewie ciągłym w ilości 1000 ml na dobę z prędkością 100 ml na godzinę. Ponadto dojelitowo podawano 1000 ml płynów na dobę. W trakcie trwania tej terapii sukcesywnie wykonywano badania krwi w celu oceny ogólnego stanu zdrowia pacjentki oraz określenia ewentualnych niedoborów.
Jednocześnie stosowano leczenie miejscowe ran za pomocą opatrunków, których rodzaj zmieniano w zależności od ciężkości i stanu rany. Dobór opatrunków był uzależniony od etapu gojenia ran, a także od asortymentu opatrunków ujętych w przetargu szpitala oraz od ich dostępności dla ZOL. Stosowano opatrunki firm Lohmann & Rauscher i Urgo. Opatrunki były wymieniane według potrzeby, nie rzadziej jednak niż co 48–72 godziny, zgodnie z najnowszymi wytycznymi PTLR i rekomendowaną strategią TIMERS. Ponadto korzystano z ogólnodostępnych antyseptków i lawaseptyków firm Schülke i B. Braun.
Podczas kontroli 1 czerwca rany na piętach miały zabarwienie żółto-czarne, wymiary 10 × 7 cm (stopa prawa) oraz 9 × 7 cm (stopa lewa) i były pokryte tkanką martwiczą. Rana na lewym podudziu była wielkości 17 × 5 cm, a w jej obrębie widoczna była czerwona ziarnina.
3 czerwca 2021 r. opracowano chirurgicznie obie rany na stopach pacjentki (ryc. 2). Usunięto tkanki martwicze poprzez ich wycięcie. Następnie wykonano toaletę rany i skóry wokół niej. Brzegi zostały natłuszczone. Rany przemyto antyseptykiem, a następnie przepłukano 0,9-procentowym roztworem NaCl. Zastosowano antybiofilmowy opatrunek ze srebrem, a ze względu na duży wysięk z rany założono kompres chłonny z aktywowanym węglem jako opatrunek wtórny. Wykonano także toaletę odleżyny zlokalizowanej na lewym podudziu (ryc. 3) z wykorzystaniem lawaseptyku. Podobnie jak w przypadku ran zlokalizowanych na stopach natłuszczono skórę wokół odleżyny, przemyto antyseptykiem, a następnie przepłukano 0,9-procentowym roztworem NaCl. Miejscowo zastosowano antybiofilmowy opatrunek ze srebrem w połączeniu z wtórnym opatrunkiem poliuretanowym ze względu na niewielki wysięk. Na tym etapie wszystkie opatrunki zmieniano codziennie.
Po 14 dniach od wdrożenia immunożywienia (Nestlé Impact Enteral) dokonano szczegółowej oceny gojenia. Rana na stopie prawej była wolna od martwicy, ziarninująca (ryc. 4). Stopa lewa nie nosiła cech miejscowego stanu zapalnego, występowała martwica rozpływna na górnym i dolnym brzegu odleżyny, w środku widoczna czerwona, żywa tkanka (ryc. 5). Na podudziu lewym pojawiło się miejscowe zaczerwienienie wokół rany, mimo to oceniono ją jako czystą, ziarninującą (ryc. 6). Tak jak poprzednio prowadzono toaletę wszystkich ran, skóry wokół nich i natłuszczano ich brzegi. Odleżyny przemywano antyseptykiem i przepłukiwano 0,9-procentowym roztworem NaCl. Kontynuowano stosowanie opatrunków zaleconych 3 czerwca.
21 czerwca na stopie prawej stwierdzono znaczne zmniejszenie obszarów martwiczych, a ilość wysięku była znikoma. Na stopie lewej zaobserwowano widoczne zmniejszenie wysięku z rany. Ponadto pojawił się obrzęk bez widocznych miejscowych śladów zapalnych wokół rany. Kontynuowano toaletę wszystkich ran, skóry wokół nich i natłuszczano ich brzegi. Odleżyny przemywano antyseptykiem i przepłukiwano 0,9-procentowym roztworem NaCl. W przypadku prawej stopy wprowadzono tiulowy opatrunek maściowy, opatrunek przeciwdrobnoustrojowy i opatrunek poliuretanowy. Kontynuowano stosowanie opatrunków zaleconych 3 czerwca na lewej stopie i podudziu.
Po 7 dniach na pięcie prawej zauważono zmniejszenie rozmiaru odleżyny, ziarninowanie w centralnej części rany i naskórkowanie na jej obrzeżach (ryc. 7). Na pięcie lewej obserwowano martwicę rozpływną i suchą na górze rany. Środek rany był w stadium ziarninowania (ryc. 8). W tzw. kolorowym systemie klasyfikacji ran (red-yellow-black – RYB) rany na piętach oceniono jako czerwone [7]. Prowadzono jak wcześniej toaletę wszystkich ran, skóry wokół nich i natłuszczano ich brzegi. Odleżyny przemywano zamiennie antyseptykiem lub lawaseptykiem oraz przepłukiwano 0,9-procentowym roztworem NaCl. Kontynuowano stosowanie opatrunków zaleconych 3 czerwca na lewej stopie i 21 czerwca na prawej stopie. W przypadku odleżyny na podudziu (ryc. 9) zmieniono opatrunki na tiulowy opatrunek maściowy i poliuretanowy jako opatrunek wtórny. Od 28 czerwca do 3 lipca zastosowano antybiotykoterapię – kloksacylinę (Syntarpen) 4 razy na dobę i metronidazol 3 razy na dobę.
W trakcie obserwacji 10 lipca 2021 r. na pięcie prawej stwierdzono ziarninowanie wewnątrz rany, naskórkowanie na jej krawędziach, niewielki wysięk i martwicę u dołu. Rozmiar rany zmniejszył się do 9 × 5 cm (ryc. 10). Ponadto zauważono dalsze zmniejszenie wysięku z rany na lewej stopie. Na dole rany (podeszwa stopy) obecna była martwica rozpływna, z boku stopy zaobserwowano naskórkowanie (ryc. 11). Widoczne było także zmniejszenie rany na podudziu do 16 × 3 cm (ryc. 12). Kontynuowano toaletę wszystkich ran, skóry wokół nich i natłuszczano ich brzegi. Odleżyny przemywano antyseptykiem i przepłukiwano 0,9-procentowym roztworem NaCl. Na wszystkie rany zastosowano opatrunek przeciwdrobnoustrojowy i jako wtórny opatrunek poliuretanowy.
W okresie od 10 lipca do 4 sierpnia nie wprowadzono żadnych zmian w opiece nad ranami i obserwowano poprawę ich stanu. 4 sierpnia ze względu na powstanie kieszeni głębokości ok. 1 cm na podeszwie stopy prawej i ok. 3 cm na powierzchni stopy lewej zmieniono stosowane opatrunki. Na stopie prawej zastosowano połączenie opatrunku z poliakrylanu o kompleksowym działaniu oczyszczającym z opatrunkiem poliuretanowym, a na stopie lewej opatrunku z poliakrylanu o kompleksowym działaniu oczyszczającym (kieszeń) z opatrunkiem przeciwdrobnoustrojowym i z opatrunkiem poliuretanowym. Opatrunki na podudziu pozostały bez zmian. Ze względu na duży obrzęk zastosowano wyższe ułożenie kończyny. W przypadku pięty lewej podjęto decyzję o zastosowaniu 16–22 sierpnia terapii podciśnieniowej rany. Od 24 sierpnia na rany na prawej pięcie i lewym podudziu zakładano opatrunek przeciwdrobnoustrojowy zamiennie z tiulowym opatrunkiem maściowym i jako wtórny opatrunek poliuretanowy, a na lewej stopie opatrunek z poliakrylanu o kompleksowym działaniu oczyszczającym z opatrunkiem przeciwdrobnoustrojowym. Rana na stopie prawej miała wymiary 6,5 × 3 cm (ryc. 13), na stopie lewej 8 × 3 cm (ryc. 14), na lewym podudziu 16 × 3 cm (ryc. 15).
W następnych tygodniach kontynuowano stosowanie wymienionych opatrunków. Pomiar odleżyn wykonany 15 września 2021 r. wykazał, że od czasu rozpoczęcia w czerwcu kompleksowej opieki z włączeniem immunożywienia (Nestlé Impact Enteral) rana na stopie prawej zmniejszyła się z 10 × 7 cm do 5 × 3 cm, na stopie lewej z 9 × 7 cm do 10 × 4 cm, a na lewym podudziu z 17 × 5 cm do 9 × 3 cm. Od 1 czerwca do 15 września nie udało się całkowicie zahamować utraty masy ciała, ale udało się ją spowolnić. Brak przyrostu masy ciała mimo stosowanego żywienia może być spowodowany m.in. infekcją dróg moczowych i niemożnością podania większej ilości diety ze względu na utrzymujące się nudności.
Ostatnie zdjęcia ran pacjentki, które zostały włączone do tego artykułu, wykonano 21 października 2021 r. (ryc. 16–18). Obrazują one znaczny postęp w gojeniu, co może świadczyć o kluczowej roli immunożywienia w leczeniu ran przewlekłych. Z tego względu zalecono dalsze leczenie uwzględniające kontynuację immunożywienia z wykorzystaniem Nestlé Impact Enteral, a także stosowanie opatrunku przeciwdrobnoustrojowego zamiennie z tiulowym opatrunkiem maściowym w zależności od stanu rany oraz opatrunku kolagenowego.

Wnioski

Zastosowanie diet wysokobiałkowych, immunomodulujących, wzbogaconych argininą, kwasami tłuszczowymi omega-3 i nukleotydami wraz z odpowiednią opieką nad raną może się istotnie przyczynić do przyspieszenia procesu gojenia u pacjentów w podeszłym wieku.

Oświadczenie

Katarzyna Zadka, Gabriela Terlicka i Wiesław Knapczyk są procownikami firmy Nestlé Health Science. Pozostałe autorki deklarują brak konfliktu interesów. Firma Nestlé Health Science nie miała wpływu na tworzenie tego artykułu i nie ingerowała w jego treść.

Piśmiennictwo