Zastosowanie dziennika snu w diagnozowaniu i leczeniu bezsenności oraz zaburzeń rytmu okołodobowego snu i czuwania

Wstęp

Aktualne zalecenia na temat bezsenności wskazują na konieczność szybkiego rozpoznania i aktywnego leczenia tego zaburzenia [1]. Zapobiega to utrwalaniu się bezsenności i jej przechodzeniu w postać przewlekłą, która o wiele trudniej poddaje się leczeniu [1, 2]. Brak wczesnego rozpoznania bezsenności i jej wieloletnie utrzymywanie się negatywnie wpływa na aktywność ośrodkowego układu nerwowego, powodując tzw. stan nadmiernego wzbudzenia fizjologicznego (hyperarousal) [3], przyczynia się do pogorszenia ogólnego stanu zdrowia poprzez zwiększenie ryzyka wystąpienia i nasilenie objawów licznych chorób somatycznych [4] oraz prowadzi do zmiany zachowania osoby cierpiącej na bezsenność i postrzegania przez nią problemów związanych ze snem [5]. W ten sposób krótkotrwałe problemy ze snem, które stosunkowo łatwo mogą być opanowane poprzez proste zalecenia behawioralne i doraźnie stosowaną farmakoterapię lekami nasennymi, stają się przewlekłym zaburzeniem snu, którego samoistne ustąpienie jest mało prawdopodobne i które w 5-letniej obserwacji utrzymuje się u ponad połowy pacjentów [6]. Podczas gdy wytyczne dotyczące leczenia bezsenności zostały ostatnio dość obszernie opisane w licznych zaleceniach zarówno w języku angielskim [1, 7–10], jak i polskim [2, 11], stosunkowo mało uwagi poświęcono opisowi metod diagnostycznych z obszaru medycyny snu, które są dostępne dla każdego lekarza i mogą być wykorzystywane również w podstawowej opiece zdrowotnej.
Celem artykułu jest przedstawienie zasad stosowania dzienników snu w diagnostyce i leczeniu bezsenności oraz zaburzeń rytmu okołodobowego snu i czuwania.

Dzienniki snu

Podstawową metodą diagnostyczną w medycynie, dostępną dla każdego lekarza, jest wywiad lekarski. W przypadku zaburzeń snu zabranie wywiadu od pacjenta jest jednak czynnością czasochłonną. Dodatkowo większość pacjentów ma trudności z odpowiedzią na pytanie, jaka jest ich typowa długość zasypiania, długość snu, czas trwania wybudzeń ze snu oraz zmienność tych parametrów w czasie. Z tego powodu pacjenci z bezsennością, pytani o jakość snu, najczęściej opisują lekarzowi najgorszą noc, jaką zapamiętali w ostatnim okresie. Stąd m.in. biorą się ich stanowcze stwierdzenia, że „w ogóle nie śpią”. Zdarza się również, że w odpowiedzi na pytanie o jakość snu pacjent zaczyna opisywać swój sen ostatniej nocy. Takie informacje mają dla lekarza ograniczoną przydatność diagnostyczną. Dodatkowo, o ile w diagnozie części zaburzeń snu, np. bezdechu sennego, wystarczający jest pojedynczy pomiar (czyli jednokrotne wykonanie badania snu – badania polisomnograficznego), o tyle w przypadku diagnozowania bezsenności [1] i zaburzeń rytmu okołodobowego snu i czuwania więcej korzyści przynosi ocena snu w dłuższym czasie, najlepiej 14 kolejnych dni, z uwzględnieniem dwóch okresów wolnych od pracy [12, 13]. Te potrzeby diagnostyczne najprościej pomaga spełnić dziennik snu, wypełniany przez pacjenta codziennie rano, w ciągu jednej godziny od wstania z łóżka [14]. W dzienniku snu pacjent powinien zapisywać godzinę udania się na spoczynek nocny, godzinę wstania rano i spróbować oszacować czas, który był potrzebny, aby zasnąć (latencję snu), całkowity czas snu oraz liczbę i czas trwania wybudzeń ze snu. Bardzo ważne jest, aby omawiając sposób wypełniania dziennika, przekazać pacjentowi, że chodzi o jego odczucia, a nie pomiar snu z patrzeniem na zegarek w nocy. Na tej podstawie możliwe jest obliczenie najważniejszych parametrów stosowanych w opisie jakości i przebiegu snu [14]. Definicje parametrów snu obliczanych na podstawie dziennika snu i ich interpretację przedstawia tabela 1.
Orientacyjnie w ocenie jakości snu na podstawie dziennika snu można posługiwać się regułą 30/30 – jeśli zasypianie trwa powyżej 30 minut, czas wybudzeń ze snu również trwa powyżej 30 minut i w rezultacie pacjent z czasu spędzanego w łóżku, co najmniej 60 minut spędza w czuwaniu (traci 60 minut snu), obecne są wskazania do leczenia behawioralnego [15]. Jeżeli problemy ze snem powodują istotne cierpienie i pogorszenie funkcjonowania w ciągu dnia, a leczenie behawioralne nie jest wystarczające, można rozważyć również farmakoterapię [1]. Musi być ona jednak bezpieczna, co jest szczególnie ważne w leczeniu osób starszych. W tej grupie wiekowej ważną alternatywą dla leków nasennych i leków sedatywnych (przeciwdepresyjnych, przeciwhistaminowych, przeciwpsychotycznych) jest melatonina o przedłużonym uwalnianiu. Leczenie melatoniną jest najbezpieczniejszą formą terapii, jeśli chodzi o ryzyko upadków lub nasilenia się zaburzeń somatycznych, np. schorzeń układu krążenia lub oddechowego. Ze względu na występujący od 55. roku życia znaczny spadek wydzielania melatoniny leczenie takie może być traktowane jako nie tylko objawowe, lecz także przyczynowe. Okres stosowania melatoniny o przedłużonym uwalnianiu w dawce 2 mg w połączeniu z interwencjami behawioralnymi powinien wynosić od 3 do 13 tygodni, a lek powinien być przyjmowany ok. 60 minut przed planowaną porą snu. W wypadku przeważających trudności z zasypianiem wskazane może być wcześniejsze przyjmowanie leku, 1–2 godziny przed snem [2, 11].

Użycie dzienników snu w diagnostyce i leczeniu bezsenności

Bezsenność jest definiowana jako zaburzenie snu, w którym skargi pacjenta dotyczą trudności w zasypianiu, w utrzymaniu snu lub budzenia się zbyt wcześnie rano z niemożnością ponownego zaśnięcia. Objawy te muszą powodować istotne klinicznie cierpienie lub trudności w funkcjonowaniu oraz występować podczas co najmniej 3 nocy w tygodniu przez okres co najmniej 3 miesięcy (według ICD-11). Już ta definicja wskazuje, że jakość snu pacjenta skarżącego się na bezsenność musi być oceniana w dłuższym czasie. Dodatkowo dziennik snu umożliwia lekarzowi ocenę zmienności jakości snu w czasie. Im ta zmienność jest większa, tym w patogenezie bezsenności należy podejrzewać większy udział czynników zewnętrznych (np. zdarzeń powodujących stres, czynników środowiskowych), złej higieny snu lub problemów zdrowotnych o zmiennym nasileniu. Stale obniżona jakość snu nakazuje natomiast dokładniejszą ocenę stanu zdrowia w kierunku schorzeń przewlekłych, np. chorób ograniczających aktywność w ciągu dnia, zaburzeń psychicznych (np. depresji), ale też utrwalonych złych nawyków związanych ze snem, np. zbyt długiego czasu poświęcanego na sen. Bez dziennika snu w tej ostatniej sytuacji lekarze bardzo często błędnie podejmują decyzję o podaniu leków nasennych. Wynika to z selektywności skarg pacjentów, którzy zwykle koncentrują uwagę lekarza tylko na wybranych parametrach snu (ryc. 1).
Obok celów diagnostycznych dzienniki snu są podstawową formą monitorowania postępów leczenia w trakcie terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności (CBT-I). Jednym z podstawowych zaleceń behawioralnych stosowanych podczas takiej terapii jest ograniczenie czasu snu. Technika ta polega na skróceniu czasu spędzanego w łóżku przez pacjenta do średniej długości jego snu z całego tygodnia obliczonej na podstawie dziennika snu, lecz nie poniżej 6 godzin. Następnie na podstawie dziennika snu czas spędzany w łóżku jest modyfikowany co 7 dni. Jeśli wydajność snu (czas snu/czas w łóżku × 100%) przekracza 90%, czas spędzany w łóżku jest wydłużany o 15 minut. Jeśli wydajność snu spada poniżej 80%, czas ten jest skracany o 15 minut, a w przypadku wydajności snu 80–90% pozostaje bez zmian. Pacjent powinien zachowywać też stałe pory snu. Ten sposób leczenia prowadzi do konsolidacji snu, czyli poprawy ciągłości, głębokości i jakości snu oraz skrócenia jego latencji. Dzięki temu, w dalszej kolejności następuje wydłużenie czasu snu oraz wzmocnienie rytmu okołodobowego snu [2]. Takie leczenie jest szczególnie ważne w przypadku próby powolnego odstawienia przewlekle przyjmowanych przez pacjenta leków nasennych. W sytuacji braku znacznego skrócenia czasu spędzanego w nocy w łóżku jest to zadanie trudne do wykonania. Bez skrócenia tego czasu sen pacjenta nie ulega wzmocnieniu i wraz ze zmniejszaniem dawki leku nasennego objawy bezsenności ulegają nasileniu.
Dzienniki snu są również bardzo efektywnym sposobem monitowania stosowania się pacjentów do zaleceń, w tym do ograniczania częstości przyjmowania leków nasennych (ryc. 2).
Leki nasenne powinny być stosowane przez pacjentów nie dłużej niż przez 2–4 tygodnie. Następnie mogą być przyjmowane doraźnie, nie częściej niż 1–5 razy w tygodniu i średnio mniej niż przez połowę nocy w ciągu miesiąca. Takie prowadzenie leczenia jest możliwe, jeśli terapia lekiem nasennym jest połączona z leczeniem niefarmakologicznym, np. techniką kontroli bodźców [16]. Jest to kolejne ważne zalecenie behawioralne w ramach terapii CBT-I. Zgodnie z tą techniką łóżko ma służyć tylko do snu i życia seksualnego. Inne aktywności należy wykonywać poza łóżkiem, a najlepiej poza sypialną. Nie należy próbować wymuszać zaśnięcia („zasypiać na siłę”). Jeśli sen nie przychodzi i powoduje to dyskomfort, zdenerwowanie i kręcenie się z boku na bok, należy wyjść z łóżka i wrócić do niego dopiero po wcześniej określonym czasie, np. 30 minutach. Technika kontroli bodźców umożliwia powiązanie łóżka ze snem w mechanizmie uczenia się warunkowego oraz ułatwia zmniejszenie wzbudzenia fizjologicznego związanego z oczekiwaniem na sen [2].

Użycie dzienników w diagnostyce i leczeniu zaburzeń rytmu snu

Zaburzenia rytmu okołodobowego snu i czuwania (circadian rhythm sleep wake disorders – CRSWD) to grupa zaburzeń snu, w których zmiana endogennych rytmów biologicznych wymusza sen w porach istotnie odbiegających od oczekiwań lub od akceptowanych społecznie zachowań. W związku z tym pacjenci mogą skarżyć się na bezsenność w okresie, który niezgodnie ze swoim biologicznym rytmem zmuszeni są przeznaczyć na sen, lub na nadmierną senność w okresie, który zmuszeni są przeznaczyć na aktywność. Skargi te występują często nawet pomimo prawidłowej jakości i długości snu [12]. Podstawową metodą diagnozowania CRSWD są właśnie dzienniki snu, które pacjent powinien wypełniać w okresie wolnym od szkoły/pracy. Jeśli nie jest to możliwe, ocena powinna obejmować co najmniej dwa weekendy. W przypadku CRSWD bardziej przydatne niż dzienniki snu tabelaryczne (stosowane w bezsenności) są dzienniki snu graficzne, które umożliwiają ocenę rytmu snu pacjenta przez całą dobę. Ponadto w dziennikach graficznych łatwiej jest pacjentowi nanieść godzinę wykonania zaleceń lekarskich, np. wstania rano w leczeniu nastolatków i młodych dorosłych z zaburzeniem z opóźnioną fazą snu i czuwania (ryc. 3), godziny posiłków (np. śniadania u pacjentów z zespołem jedzenia nocnego), pory stosowana fototerapii lub przyjęcia melatoniny – podstawowych metod leczenia chronobiologicznego [12, 13].
Graficzne dzienniki snu często sprawdzają się także lepiej niż dzienniki tabelaryczne w diagnozowaniu i leczeniu starszych pacjentów. Są one dla nich łatwiejsze do wypełniania. Pozwalają też lepiej zdiagnozować pacjentów, którzy mają zaburzenie z przyspieszoną fazą snu i czuwania, tzn. zbyt wcześ­nie kładą się do snu (np. o 20:00–21:00) i w konsekwencji zbyt wcześnie się budzą (np. o 2:00–3:00 rano). Graficzne dzienniki snu są bardziej korzystne u starszych pacjentów, ponieważ pozwalają ocenić liczbę i czas trwania drzemek w ciągu dnia. Osłabienie rytmu okołodobowego snu i czuwania wraz z wiekiem manifestuje się bowiem nie tylko zaburzeniami utrzymania snu, lecz także trudnościami w utrzymaniu czuwania w ciągu dnia [11]. Dodatkowo drzemki są często wykonywane również po godzinie 15:00, co u starszej osoby prawie zawsze jest związane z pogorszeniem jakości snu w nocy. Sen staje się krótszy i płytki (jest zdominowany stadium 2 snu NREM – N2), co w skrajnej sytuacji może powodować niewłaściwe odczuwanie snu – pacjent uporczywie przekazuje lekarzowi informację, że w nocy w ogóle nie sypia, a dziennik snu nie ma sensu, ponieważ trzeba by w nim stale wpisywać 0. W takim przypadku pacjent powinien być poproszony o nanoszenie w graficznym dzienniku snu okresów spoczynku (odpoczywania w pozycji leżącej).

Podsumowanie

Dzienniki snu stanowią podstawową metodę stosowaną w diagnostyce i leczeniu zaburzeń snu. Choć są obarczone błędem oceny subiektywnej, to jeśli są wypełniane codziennie rano w ciągu jednej godziny od zakończenia snu, dostarczają lekarzowi ważnych informacji dla potwierdzenia diagnozy, planowania i oceny przebiegu leczenia. Aktualne zalecenia na temat leczenia bezsenności według modelu stopniowanej opieki wskazują, że obok poradników i broszur edukacyjnych dzienniki snu powinny być stosowane jako podstawowa interwencja niefarmakologiczna. Opierając się na dzienniku snu, lekarz może nie tylko ocenić parametry snu, lecz także prowadzić leczenie niefarmakologiczne, np. techniką ograniczenia czasu snu stanowiącą podstawę terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności lub planowania pór snu, posiłków i aktywności, których regularne wykonywanie jest fundamentem leczenia zaburzeń rytmu snu. W praktyce klinicznej pomocne jest wykorzystywanie dzienników snu opartych zarówno na zapisie graficznym, jak i tabelarycznym (ryc. 4).
Warto także pamiętać, że dziennik snu może być indywidulanie dopasowany do potrzeb danego pacjenta, np. u pacjentów w złym stanie psychicznym w dzienniku snu można uwzględnić kolumnę do oceny nastroju lub nasilenia lęku, u pacjentów z zespołem bólowym kolumnę do oceny nasilenia bólu, a u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym kolumny umożliwiające wpisanie wyników pomiaru ciśnienia krwi rano i wieczorem.

Piśmiennictwo