Zastosowanie kwetiapiny w grupie młodych osób dorosłych: szwajcarski scyzoryk w praktyce psychiatry

Wstęp

Młodzi dorośli często doświadczają objawów zaburzeń psychicznych – ocenia się, że 15% z nich spełnia obecnie kryteria jakiegokolwiek zaburzenia psychicznego. W ciągu życia prawie 18% z nich doświadczy zaburzeń depresyjnych, a u ponad 12% będzie można rozpoznać zaburzenia lękowe [1]. U wielu z nich wystąpi więcej niż jedno zaburzenie psychiczne, a częstą konsekwencją tych problemów będzie także rozwój zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych [1, 2].
Występowanie współchorobowości może wiązać się z koniecznością stosowania leczenia skojarzonego, dostosowanego do charakteru objawów występujących u pacjenta. Rozwiązaniem może być także lek, który działa równolegle w różnych mechanizmach. Gdybyśmy jako psychiatrzy mogli mieć do dyspozycji tylko jeden lek, to jako tę jedyną substancję większość z nas wybrałaby prawdopodobnie kwetiapinę ze względu na jej wszechstronne zastosowanie i obserwowaną skuteczność w leczeniu różnych zaburzeń psychicznych.
W dawkach od 25 do 100 mg na dobę kwetiapina wykazuje przede wszystkim działanie nasenne, głównie ze względu na jej mechanizm przeciwhista­minowy. Gdy zwiększymy dawkę do 50–150 mg, obserwujemy także działanie przeciwlękowe, zależne od blokowania receptorów a1-adrenergicznych, dzięki któremu lek ten staje się efektywny w leczeniu objawów zaburzenia lękowego uogólnionego. Dawki kwetiapiny od 150 do 300 mg na dobę, przy których lek w większym stopniu zaczyna hamować transporter noradrenaliny oraz modulować aktywność receptorów serotoninowych, stają się skuteczne również w depresji jednobiegunowej. Tymczasem w leczeniu depresji dwubiegunowej zaleca się dawkowanie tego leku na poziomie 300 mg na dobę. W dawkach powyżej 300 mg na dobę kwetiapina zaczyna w istotnym stopniu blokować receptory dopaminowe D2, co sprawia, że przedziale dawkowania między 400 a 800 mg będzie ona efektywna w leczeniu manii lub stanów mieszanych w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, a także w leczeniu objawów psychotycznych w schizofrenii [3, 4]. Ze względu na multimodalny i wielokierunkowy mechanizm działania leku odchodzimy obecnie od klasyfikowania kwetiapiny jako leku przeciwpsychotycznego II generacji [5]. W praktyce psychiatry możemy lek ten porównać do wielofunkcyjnego szwajcarskiego scyzoryka.

Opis przypadku

Justyna, 28-letnia ekonomistka, w okresie ciąży doświadczała nasilających się z czasem spadków nastroju. Występowały objawy przygnębienia, poczucie braku celu w życiu, trudności z cieszeniem się z pozytywnych życiowych wydarzeń. Doszło do spadku energii fizycznej, trudności z podejmowaniem codziennych zajęć, rozwijał się brak zainteresowania dbaniem o siebie. Codzienne funkcjonowanie Justyny stało się zależne w dużej mierze od wsparcia partnera, z którym mieszka. Koncentracja uwagi i pamięć uległy osłabieniu, występowały obawy o przyszłość, zamartwianie się o zdrowie swoje i bliskich w związku z pandemią COVID-19 – matka Justyny cierpiała bowiem na otyłość, a ojciec na nadciśnienie tętnicze. Pomimo skutecznego leczenia i dobrej kontroli objawów pacjentka obawiała się o ich zdrowie, martwiła się każdego dnia, co może się wydarzyć, jeśli ich zdrowie ulegnie pogorszeniu. U Justyny w okresie ciąży rozpoznano cukrzycę ciężarnych, dochodziło także do okresowych wzrostów ciśnienia tętniczego i pomimo że objawy te ustąpiły po porodzie, obawiała się, że może rozwinąć się u niej przewlekła choroba. Prowadzący ciążę ginekolog zalecił konsultację psychiatryczną.
Psychiatra ustalił rozpoznanie depresji i włączył do leczenia sertralinę w dawce rosnącej do 100 mg na dobę, po której nastąpiła poprawa nastroju. Ze względu na dobrą kontrolę objawów i dobrą tolerancję leczenia farmakoterapię utrzymano przez pozostały okres ciąży i kontynuowano ją także po porodzie, który nastąpił 3 miesiące temu i odbył się bez komplikacji. Kilka tygodni po porodzie doszło jednak do pogorszenia samopoczucia, nastrój nieznacznie się obniżył, nasilały się obawy o przyszłość i zdrowie, pojawiało się poczucie, że pacjentka nie poradzi sobie z opieką nad dzieckiem. Przed snem utrzymywało się zwiększone napięcie mięśni, trudności z odprężeniem się, występował natłok myśli. Zasypianie przedłużało się, sen pojawiał się dopiero po 2–3 godzinach od położenia się do łóżka. Dochodziło również do przebudzeń w nocy z uczuciem napięcia i lęku, po 3–4 krótszych przebudzeniach następowało już nad ranem przebudzenie, po którym pacjentka nie była w stanie zasnąć. Leżała w łóżku do rana, zamartwiając się, jakie niesprzyjające wydarzenia mogą spotkać ją kolejnego dnia. W niepokoju pojawiały się uczucie ucisku w klatce piersiowej, zwiększona potliwość i drżenie rąk.
Obecnie Justyna karmi dziecko piersią. Psychiatra zdecydował się zwiększyć dawkę sertraliny do 125 mg, a następnie do 150 mg na dobę, dołączył także trazodon w dawce rosnącej do 150 mg wieczorem. Nastrój nie ulegał jednak istotnej poprawie, utrzymywały się ponadto bez większych zmian problemy ze snem. Lekarz zaproponował zmianę lęku nasennego, pacjentka nie chciała jednak zdecydowanie stosować leku, po którym jej masa ciała mogłaby istotnie wzrosnąć.
Biorąc pod uwagę występujące objawy zaburzeń snu i objawy lęku wolnopłynącego, a także sytuację życiową pacjentki i jej oczekiwania, psychiatra zdecydował się na włączenie do leczenia kwetiapiny, rozpoczynając leczenie od dawki 12,5 mg, rosnącej po kilku dniach do 25 mg, a następnie do 50 mg na dobę. Sen już od pierwszych dni terapii uległ istotnej poprawie, zmniejszyło się uczucie napięcia i niepokoju przed zaśnięciem, nie występowały już przebudzenia w nocy i nad ranem, pacjentka wybudzała się bardziej wypoczęta i spokojniejsza. Ze względu na utrzymujący się dobry efekt terapeutyczny powrócono do stosowania sertraliny w dawce 100 mg na dobę.

Depresja i zaburzenie lękowe uogólnione

Kwetiapina jest lekiem, który można stosować w leczeniu skojarzonym epizodów ciężkiej depresji u osób, u których nie osiągnięto wystarczającej poprawy przy stosowaniu jednego leku. Wykazuje ona także skuteczność jako preparat stosowany poza wskazaniami rejestracyjnymi w leczeniu zaburzenia z lękiem uogólnionym – jest efektywnym i dobrze tolerowanym preparatem w tym rozpoznaniu [6, 7]. Objawy zaburzeń depresyjnych często współwystępują z objawami lęku wolnopłynącego, w przebiegu których może dochodzić do występowania objawów bezsenności [8]. W takim wypadku kwetiapina może być dobrym wyborem terapeutycznym, gdyż poprzez swój multimodalny potencjał będzie w stanie wpłynąć na objawy zarówno zaburzeń snu, zaburzeń lękowych, jak i – w odpowiednio wyższych dawkach – objawy depresyjne.
W lęku uogólnionym ze współwystępującymi zaburzeniami snu kwetiapina jest efektywna w zakresie poprawy jakości snu ogółem i wpływa również na poprawę w obrębie niemal wszystkich składowych jakości snu: subiektywnej jakości snu, zasypiania, długość trwania snu, wydajność snu, zaburzeń snu i częstości używania leków nasennych [9].

Zaburzenia snu

Zaburzenia snu często towarzyszą zaburzeniom depresyjnym i lękowi uogólnionemu. Pierwszym wyborem lekarzy rodzinnych i psychiatrów w leczeniu bezsenności pierwotnej bądź towarzyszącej innym zaburzeniom psychicznym jest trazodon. Wśród lekarzy rodzinnych dużą popularnością cieszy się także opipramol. Przy obecności objawów bezsenności o nasileniu większym niż łagodne efektywność obu wspomnianych leków bywa jednak często niewystarczająca i specjalista staje wtedy przed decyzją o zmianie leczenia na preparat, który będzie w stanie ustabilizować rytm okołodobowy. W sytuacji, gdy zaburzenia snu nie są jedynie reakcją na trudne, ale przemijające wydarzenia życiowe i nie spodziewamy się, że wkrótce mogą ustąpić samoistnie, właściwym wyborem nie będą z pewnością leki benzodiazepinowe bądź tzw. Z-leki (zolpidem, zopikoln i zaleplon), pomimo ich silnego działania nasennego, ze względu na ich potencjał uzależniający.
Jednym z pierwszych wyborów, w kierunku których kierują się wtedy psychiatrzy, są leki przeciwdepresyjne o potencjale nasennym z grupy noradrenergicznych i specyficznych serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych (noradrenergic and specific serotonergic antidepressants – NaSSA): mianseryna i mirtazapina. Praktyka kliniczna wskazuje jednak, że dla wielu młodych ludzi stosowanie tych preparatów jest nieakceptowalne ze względu na ich istotny wpływ na funkcje metaboliczne, znaczący wzrost łaknienia i przyrost masy ciała, występujące na ogół już przy niskich dawkach każdego z tych preparatów.
Alternatywą jest również agomelatyna, jednak w jej przypadku siła działania nasennego u wielu pacjentów z bezsennością może również okazać się zbyt mała. Ponadto konieczność powtarzalnego wykonywania badań laboratoryjnych w celu monitorowania czynności wątroby dla pracujących przez większość dnia młodych dorosłych może okazać się na tyle uciążliwa, że mogą wystąpić trudności z monitorowaniem bezpieczeństwa leczenia i w konsekwencji konieczne będzie poszukiwanie innego preparatu.
W takiej sytuacji wielu lekarzy rodzinnych i psychiatrów sięga po kwetiapinę, jako lek przepisywany poza wskazaniami rejestracyjnymi. Stosowanie kwetiapiny off-label jest powszechną praktyką na świecie – szacuje się, że tylko ok. 21% pacjentów otrzymuje receptę na ten preparat na podstawie wskazań rejestracyjnych, a u nawet 72% jest on stosowany poza tymi wskazaniami [4]. W Polsce stosowanie leku off-label wymaga ustnej zgody pacjenta, której fakt wyrażenia należy odnotować w dokumentacji medycznej.
Niekiedy zauważalne efekty nasenne mogą pojawiać się już po stosowaniu minimalnej dawki kwetiapiny, nawet 6,25–12,5 mg, warto zatem rozpocząć jej stosowanie od możliwie najniższej dawki i utrzymać najmniejszą skuteczną dawkę, aby uniknąć przedłużającej się senności w godzinach porannych. W razie adaptacji do dotychczas stosowanej dawki i osłabienia efektu nasennego dawkę można zwiększać stopniowo o kolejną dawkę 12,5 mg.
Zaburzenia snu występują też często w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego i schi­zofrenii. Schorzenia te mają na ogół swój początek w okresie wczesnej dorosłości. U młodych osób z takimi rozpoznaniami kwetiapina będzie potencjalnie skutecznym wyborem terapeutycznym, który na ogół pozwoli również na dobrą kontrolę rytmu okołodobowego w tej grupie pacjentów, a jednocześnie będzie bezpieczniejsza pod kątem wpływu na funkcje metaboliczne niż często stosowana u pacjentów z tymi rozpoznaniami olanzapina. U pacjentów z rozpoznaniem zaburzenia dwubiegunowego, u których uzyskano dobrą odpowiedź na leczenie tym preparatem, można stosować go też w leczeniu profilaktycznym, zapobiegającym nawrotom epizodów manii lub depresji.

Leczenie w okresie ciąży i laktacji

Kwetiapina jest częstym wyborem terapeutycznym u kobiet w ciąży i najczęściej przepisywanym w ciąży lekiem przeciwpsychotycznym [10]. Badania wskazują, że jej stosowanie nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych u dziecka [10, 11]. Lek ten należy jednak do kategorii C wg klasyfikacji leków stosowanych w ciąży, konieczne jest zatem zachowanie odpowiedniej ostrożności podczas jego stosowania i udokumentowanie wskazań do włączenia w tym okresie.
Kwetiapina jest jednocześnie jednym z najbezpieczniejszych leków w okresie laktacji. Preparat ten przenika do mleka matki w znikomym stężeniu – karmione piersią dziecko eksponowane jest na jedynie ok. 0,1% dawki leku stosowanej przez matkę w przeliczeniu na masę ciała [12]. Portal e-lactancia.org określa kwetiapinę jako lek o bardzo niskim ryzyku dla noworodka.

Wpływ na funkcje seksualne

W małych i umiarkowanych dawkach (25–300 mg) kwetiapina wiąże się z niskim ryzykiem wystąpienia zaburzeń funkcji seksualnych, co stanowi istotny argument podczas wyboru zindywidualizowanego leczenia u młodych dorosłych [5].

Wpływ na funkcje metaboliczne

Kwetiapina w niskich dawkach, 25–50 mg na dobę, jest również bezpiecznym lekiem pod kątem wpływu na glikemię, nie różniąc się pod tym względem istotnie od stosowanych również w zaburzeniu lękowym uogólnionym leków z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI) [9]. Wpływ na funkcje metaboliczne staje się istotny przy stosowaniu dawek powyżej 100 mg na dobę, jednak warto także wtedy ocenić, czy efekty te będą miały istotne znaczenie dla zdrowia pacjenta. Wyniki badań wskazują, że przy długotrwałym stosowaniu kwetiapiny w dawce przeciętnie 116,8 mg, po 44 miesiącach leczenia obserwowano wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego o niecałe 2 mm Hg, wzrost masy ciała o niecałe 2 kg i parametru BMI o 0,52 oraz zwiększenie stężenia glukozy na czczo o 6,7 mg/dl [13]. Jednocześnie stwierdzono zmniejszenie się stężenia cholesterolu całkowitego o 10 mg/dl [13]. W przypadku każdego pacjenta niezbędna jest zatem indywidualna ocena, czy tej wielkości wpływ na parametry metaboliczne będzie dla niego akceptowalny.

Podsumowanie

Kwetiapina jest lekiem działającym multimodalnie, swoistym narzędziem wielofunkcyjnym o szerokim zastosowaniu w psychiatrii także u młodych osób dorosłych, biorąc pod uwagę często występujące w tym okresie życia zaburzenia psychiczne, a także profil działań niepożądanych, które przy odpowiednio dobranej dawce leku mogą nie stanowić przeszkody w skutecznym leczeniu objawów różnych zaburzeń psychicznych.

Piśmiennictwo