Zastosowanie laserów w dermatologii. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część II. Leczenie zmian naczyniowych

Introduction

The introduction of lasers and intense light sources has made it possible to effectively use light in dermatology and aesthetic dermatology, to treat a wide range of vascular lesions, both congenital and acquired. An appropriate and proper selection of parameters is a prerequisite for a properly performed procedure. Incorrect preparation of a patient or incorrect diagnosis increases the risk of side effects in the form of discoloration, increased pain and scarring, therefore a consensus on the use of lasers in dermatology is necessary [1].
The aim of the study is to present the current knowledge on the use of lasers in dermatology, with particular emphasis (in part II) on their use in the treatment of vascular lesions. This work is intended to help dermatologists choose the most appropriate method of laser therapy, depending on clinical indication. This is the second part of the recommendation of the Polish Dermatological Society regarding the use of lasers in dermatology.

Lasers in the treatment of skin vascular changes
In the treatment of numerous vascular lesions of the skin, lasers and other devices generating intense light pulses can be used. They have gained a great popularity among doctors and patients due to the low invasiveness of treatments combined with high efficiency and low risk of side effects. An appropriate wavelength and treatment parameters selected according to indications are necessary.
The most frequently used laser devices in the therapy of vascular lesions are (the sequence of the presented lasers according to the increasing wavelength generated by the devices):
1) KTP lasers (potassium titanyl phosphate) and LED lasers emitting 532 nm wavelength waves;
2) pulsed dye lasers emitting light in the range of 585–595 nm;
3) alexandrite lasers emitting a wavelength of 755 nm;
4) diode lasers emitting wavelengths from 800 to 940 nm;
5) Nd: YAG (neodymium-yag) lasers emitting wavelengths of 1064 nm. Their beam can penetrate even to a depth of 3–3.5 mm;
6) generators of intense pulsed light (IPL; 500–1200 nm);
7) devices combining lasers that generate two wavelengths simultaneously or sequentially, e.g., 585 nm and 1064 nm [2–4].
Other devices are used less frequently or are mostly historical in nature (table 1) [5].
The International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) divides vascular lesions into two types: vascular tumors and vascular malformations, and unclassified lesions. It is worth noting that this classification does not take into account many skin conditions associated with vascular lesions in which laser therapy can be used (e.g., rosacea).
Vascular malformations are further classified into slow- and fast-flow changes. Slow-flow malformations include capillary malformations, venous malformations, and lymphatic malformations. Fast-flow changes include arterial and arteriovenous malformations.
Port Wine Stain (PWS) capillary malformations and hemangiomas are most frequently treated with laser therapy.
Devices used in the treatment of vascular lesions should be selected in such a way as to lead to selective vascular damage (the phenomenon of selective photothermolysis) with subsequent thrombosis, necrosis of the vascular wall and damage to perivascular collagen with minimal damage to the surrounding tissues and skin. This is achieved by selecting wavelengths for which hemoglobin is a specific chromophore.
Oxyhemoglobin in red blood cells has an absorption peak at 542 nm (alpha) and 577 nm (beta), which is related to the small superficial vessels in the face and neck.
Vessels in lower extremities are located deeper and contain more deoxyhemoglobin, therefore they respond better to therapy with longer wavelengths – from 800 to 1200 nm.
It should be kept in mind, that higher wavelengths allow for deeper penetration into the skin. They also allow ”bypassing” the epidermal melanin, so they can be safely used in people with higher skin phototypes.
Infrared waves are more effective in the treatment of deeper blue vessels, shorter waves are more effective in the treatment of superficial red telangiectasias [6]. However, they are much more strongly absorbed by the epidermal melanin, which may reduce the effectiveness of treatments and increase the risk of complications.
In order to avoid damage to surrounding tissues, duration of a pulse should be chosen so that it is less than or equal to the thermal relaxation time of the target tissue.

Frequency of pulses
The general rule is that in order to minimize damage to tissues surrounding the vessels, high frequency impulses should be avoided (it depends on the experience of the operator and individual patient predispositions).
For many devices including long-pulsed dye laser (LPDL) and IPL, cumulative pulses of lower energy intensity can have the same effect as a single pulse of higher intensity.

Spot size
In the treatment of vascular changes, the chromophore is dynamic (blood flows through vessels) and receives the heat generated by the procedure, which prevents effective damage to the vessel wall. Therefore, it is useful to use larger spots to increase the volume of ”superheated” blood or to move a smaller spot quickly and frequently along the vessel. Using a larger spot allows increasing the depth of effective wave action without increasing the risk of damage to the epidermis.
In order to obtain better effects of the therapy of deeper vessels, effective cooling of the epidermis surface should be used in order to minimize damage to melanocytes and epidermal keratinocytes.

Cooling
Adequate cooling is an integral part of laser treatments [7, 8]. When using cooling with sapphire contact heads, it should be remembered that too much pressure and too low temperature may cause compression and contraction of the underlying vessels, significantly reducing the desired absorption of the laser beam, which may reduce effectiveness of the therapy. Too aggressive cooling can cause undesirable damage to the epidermis and skin.

Anesthesia
Cooling not only increases the safety of the procedure by removing excess heat from tissues surrounding the target vessel, but also reduces pain. When using local anesthesia, adrenaline preparations should not be used.
Remember that correct treatment begins with a correct diagnosis. Many patients are treated ineffectively and at high risk of complications as a result of incorrect diagnosis of the type of vascular lesions.
It is worth noting that although there are many laser devices on the market, none of them is universal, i.e., designed to treat all types of vascular changes. A detailed medical history and clinical examination will allow for the correct diagnosis and selection of the appropriate device generating the most effective wavelength.

Recommendation 1
Many congenital and acquired vascular changes are indications for therapy with lasers and/or generators of intense light pulses. Arterial malformations are not an indication for therapy with lasers or generators of intense light pulses.

Recommendation 2
Qualification for laser treatments should be performed by a physician who has experience in the diagnosis and differentiation of vascular lesions. An experienced doctor will be able to assess benefits and risks of individual devices and select them so as to obtain the optimal therapeutic effect without the risk of significant complications after the applied therapy. And in the event of any complications, he/she will be able to immediately start an appropriate treatment.

Recommendation 3
It is recommended to perform photographic documentation before and after laser therapy.

Recommendation 4
There is no consensus on vascular laser treatment in patients treated with isotretinoin. It is not generally recommended to use laser therapy in patients during systemic therapy with retinoids, and after the discontinuation of therapy (up to 6 months from the last dose).

Recommendation 5
Laser therapy should be performed only by physicians, always after medical history, physical examination, analysis of test results and selecting a device generating the most effective wavelength.

Recommendation 6
Avoid ultraviolet exposure prior to laser therapy. Self-tanners should not be used and products that change the color of the skin (e.g., beta carotene) should be avoided. Treatments should be performed after the tan subsides. After the laser therapy treatment, exposure to solar radiation and sunbeds should be avoided for an appropriate period depending on the skin phototype, individual predispositions of the patient and the healing time after the treatment.

Recommendation 7
Expectations of the patient and the child’s parents (legal guardians) should be considered – unrealistic expectations are a contraindication to therapy.

Acquired vascular changes amenable to therapy with vascular lasers and IPL

1) facial telangiectasias [6],
2) rosacea – erythema and telangiectasia [9],
3) spider naevi [10],
4) venous hemangiomas,
5) venous lakes,
6) cherry hemangiomas,
7) poikiloderma of Civatte,
8) vascular granulomas,
9) angiofibroma – usually in combination with ablative lasers,
10) telangiectasia on the lower limbs,
11) red or hypertrophic scars,
12) viral warts,
13) early stretch marks,
14) mark of the ILVEN type (inflammatory linear verrucous epidermal nevus),
15) acne vulgaris – post-inflammatory erythema, next-line treatment in the treatment of inflammatory lesions,
16) red follicular keratosis.
Congenital vascular lesions amenable to vascular laser therapy are most often port-wine stain malformations.

List of devices and parameters used in the treatment of vascular lesions
Lasers emitting a wavelength of 532 nm (green):
– radiation strongly absorbed by oxyhemoglobin, less by melanin;
– the effective penetration depth in the skin is shallow for devices with a small spot (1–2 mm), does not exceed 1 mm. For devices with a large spot (> 5 mm), the diffused but effectively coagulating light reaches the depth of 4 mm and can be used to close deeper vessels [11–13];
– the main indications are the therapy of: telangiectasia on the skin of the face, diffuse erythema of the facial skin, vascular changes in the course of rosacea, cherry hemangiomas, spider naevi, poikiloderma of Civatte, superficial and narrow telangiectasias (less than 1 mm in diameter), changes of the PWS nature;
– parameters most often used during treatments: pulse duration from 2 to 100 ms, energy density from 3 to 45 J/cm2, with high fluence values being used for small spots. Diameters used vary between 1 and 16 mm (larger diameter associated with stronger pain), pulses from single to multiple, it is possible to repeat the passage. There is also a possibility of using cooling during the treatments, but during its use, vasoconstriction should be avoided in order not to reduce the effectiveness of the treatment;
– disadvantages: the use of devices with a small spot is limited only to superficial vessels, damage to the epidermis during treatments in patients with higher skin phototypes or tanned, a possibility of discoloration, a rare complication is the formation of small scars (with too high treatment parameters)
[14]. Extravasation may occur when a large spot is used and pulses of short duration are used (such an end result is standard in the treatment of PWS).
Lasers emitting a wavelength of 585-595 nm (yellow):
– radiation strongly absorbed by oxyhemoglobin, less by melanin;
– effective penetration depth in the skin (with optimal parameters): up to about 1–1.5 mm [15];
– the main indications are the therapy of: PWS lesions, early childhood hemangiomas, telangiectasia on the facial skin, vascular lesions in the course of rosacea, cherry hemangiomas, spider naevi, poikiloderma of Civatte, narrow telangiectasias of lower extremities;
– parameters most often used during treatments: pulse duration from 0.45 to 50 ms, energy density from 5 to 24 J/cm2, spot diameter from 1 to 10 mm, single pulses, it is possible to repeat the passage. Dynamic cooling is used during the treatments;
– disadvantages: similarly to devices generating the 532 nm wave, these devices are used for obliteration of superficial and medium-deep vessels; strong pain during the procedure (reduced by dynamic cooling), formation of strong purple spots after the procedure at the site of pulse absorption (when using short pulses with high energy density, which is the desired end result in the treatment of PWS, similar to the 532 laser with a large spot) [16].
Lasers emitting a wavelength of 755 nm (infrared):
– radiation strongly absorbed by melanin, less deoxyhemoglobin and oxyhemoglobin;
– effective penetration depth in the skin (with optimal parameters): up to about 3–5 mm;
– can be used in the treatment of PWS lesions and wider telangiectasias of lower extremities [17].
Lasers emitting wavelengths of 800–983 nm (infrared):
– radiation strongly absorbed by oxyhemoglobin and slightly less by melanin (wavelengths over 900 nm are characterized by low absorption by melanin);
– effective penetration depth in the skin (with optimal parameters): up to about 3–5 mm;
– the main indications are the therapy of: telangiectasias on the skin of the face, PWS changes, cherry hemangiomas, spider naevi, venous lakes and telangiectasias of lower extremities;
– parameters most often used during treatments: pulse duration from 10 to 150 ms, energy density up to over 500 J/cm2, spot diameter up to 15 mm, single pulses, it is possible to repeat the passage. During the treatments, external cooling is used (depending on the device);
– disadvantages: more effective in obliterating larger diseased venous vessels in the lower extremities.
Lasers emitting a wavelength of 1064 nm (infrared):
– radiation strongly absorbed by oxyhemoglobin, less by melanin, because of lower absorption, higher energy densities have to be used during treatments;
– the greatest depth of effective penetration into the skin of all vascular lasers (with optimal parameters): up to about 3–5 mm,
– the main indications are therapy: PWS lesions with dark, purple shades and hypertrophy – high effectiveness, but a higher risk of atrophic scars than for PDL and 532 nm with a large spot, greater telangiectasias of lower limbs, infantile hemangiomas, venous vascular malformations, inflammatory granulomas, cherry hemangiomas, spider naevi, venous lakes;
– parameters most often used during treatments: pulse duration from 3 to 300 ms (microsecond devices generate 0.3 ms pulses), energy density up to over 600 J/cm2, spot diameter up to over 18 mm, various pulse options, possible pulse sequences, a possibility of repeating a passage for selected indications and parameters (to be avoided on lower limbs and in the corner of the nose) [18]. Dynamic cooling is used during the treatments;
– disadvantages: severe pain during the procedure (reduced by the use of cooling), risk of burns and scarring - it is important to know the instructions for use of a given device thoroughly. Extravasation when removing large venous angiectasias, which may result in the persistence of hemosiderin deposits on lower limbs for up to several months.
Generators of intense light pulses emitting wavelengths in the range of 500–1200 nm:
– radiation strongly absorbed by oxyhemoglobin, but also by melanin – in the treatment of vascular lesions, because of the stronger absorption, it is required to use cut-off filters from 550 and from 570 nm [19];
– effective penetration depth in the skin (with optimal parameters): up to about 3–5 mm;
– the main indications are the therapy of: telangiectasias on the skin of the face and extensive erythema of the facial skin, vascular changes in the course of rosacea, PWS changes, superficial and narrow telangiectasias of lower limbs, poikiloderma of Civatte [20];
– parameters most often used during treatments: different pulse durations and pulse series delays, different densities, different spot diameters up to 4 cm, various pulse options – cooling depending on the type of device;
– disadvantages: severe pain during the procedure, risk of burns and discoloration at the treatment site (lower for devices with built-in cooling), no possibility to unify parameters of treatments on different devices, it is necessary to thoroughly know the instructions for use of the device and to actively observe changes in the skin during the procedure, large and bulky head.

Laser treatment of the most common vascular changes

Skin telangiectasia
Skin telangiectasia is one of the most common causes of health problems on the skin of the face [21]. Vascular lesions of this type can be linear, tree-like, star-shaped, spider naevi, follicular and punctual. Linear and tree-shaped telangiectasias with a diameter of 0.1 to 1.0 mm, resulting from the widening of arterioles or veins, most often occur on the nasal wings, cheeks and chin. Effective methods of therapy of this type of lesions include: electrocoagulation, lasers and generators of intense pulses of light, of which the use of the last two methods is the most effective and carries a low risk of complications. The devices of choice used in the treatment of this type of lesions are devices generating wavelengths of 532 nm and 595 nm and IPL [22–26]. In the case of ineffectiveness or high phototype (IV-VI), devices generating longer wavelengths, i.e., 940 nm, 980 nm and 1064 nm are recommended [27–33]. However, the use of devices generating longer waves is associated with a higher risk of complications.
The choice of device parameters and the wavelength used depends on the diameter of the vessels being treated - devices generating 532 nm, 595 nm and IPL waves are used in the treatment of superficial vessels of smaller diameter and diffuse erythema, while devices generating longer waves are used in the treatment of larger diameter and deeper located vessels. In order to improve comfort during the treatment and minimize the risk of burns, it is recommended to cool the surface of the epidermis – it is especially recommended during treatments using shorter wavelengths. Clear hydrogels or built-in contact or spacer cooling devices can be used for cooling. When using contact devices and a hydrogel, adequate cooling is obtained without loss of energy, generating too much pressure should be avoided, as it can empty blood vessels and significantly reduce effectiveness of treatments. With the use of optimal parameters, an effective reduction of 50% to 90% of vascular lesions during 1–3 treatment sessions can be achieved.

Acne rosacea
Affected patients often complain of paroxysmal and/or permanent facial erythema. Therapy of vascular lesions in the course of rosacea leads to a reduction in the inflammatory process and the severity of lesions. Unfortunately, superficial telangiectasias devoid of smooth muscle are not amenable to classic local therapy and require the use of lasers and generators of intense light pulses [34–38].
Diffuse erythema and telangiectasias in the course of rosacea are effectively treated with lasers with a wavelength of 532 nm, 595 nm and generators of intense light pulses using appropriate 560 nm filters [39–45]. Lower filters for IPL are only possible for selected devices using in-built cooling and for patients with fair skin to avoid skin burns.

Spider naevi
Spider naevi are vascular lesions characterized by a central ”supplying” vessel and a network of small vessels extending from it. These types of lesions are most often treated with lasers using 1064 nm and 532 nm wavelengths. Often, however, the treatment needs to be repeated in order to completely remove the lesion. After the treatment, a point burn of the epidermis occurs at the site of the ”supplying” vessel, which usually heals without leaving a scar.

Venous lakes
Venous lakes are lesions resulting from dilation of small venous vessels within the dermis [46]. Their development is stimulated by intense sunlight and sun damage, as well as microtrauma. Chronic solar damage, disturbing the inner membrane and elastic fibers of vessels, can lead to enlargement of superficial venous structures. The literature describes many methods of therapy of this type of lesions: surgical removal, cryotherapy, electrocoagulation, but the most effective method with minimal side effects is laser therapy with a wavelength of 1064 nm and ablation with CO2 lasers with a wavelength of 10600 nm [47, 48].

Cherry hemangiomas
Cherry hemangiomas are common benign outgrowths of capillaries in aging skin. Lesions of this type can be treated with electrocoagulation, but most effectively and without significant side effects they are treated with lasers generating wavelengths of 532 nm, 595 nm or 1064 nm. Although the 1064 nm wave therapy usually requires a single treatment, patients often choose repeated treatments with shorter waves due to the lower pain symptoms [49, 50].

Poikiloderma of Civatte
Poikiloderma of Civatte is characterized by atrophy, changed color or discoloration of the skin dependent on exposure to sunlight, and by dilation of the skin vessels (telangiectasia). Clinically it manifests itself as red-brown spots with atrophy located symmetrically on the side surfaces of the neck and, less frequently, cheeks. In the therapy of this type of lesions, lasers generating wavelengths of 532 nm or 595 nm and generators of intense light pulses with the use of appropriate filters are used [23, 51–54]. Repetition of 2 to 3 treatments should be sufficient to obtain good clinical results.

Pyogenic granulomas
Pyogenic granulomas are benign neoplasms that originate in capillaries. These lesions are easily damaged and bleed even after minor injuries, may ulcerate, and are common in children [55]. These types of lesions can be treated locally by using, for example, silver nitrate, phenol or imiquimod, cryotherapy, electrosurgery or surgical excision. The most effective method is to perform one electrosurgery or coagulation with a CO2 laser. In both cases, the risk of scarring is similar. However, smaller lesions can be effectively treated with the use of lasers with a wavelength of 1064 nm or 595 nm, and such therapy requires 2 to 6 treatment sessions [56–58].

Legs telangiectasia and reticular varicose veins
Telangiectasia and reticular varicose veins of lower extremities are dilatations of vessels in lower extremities, which is much more challenging than obliteration of vessels in the facial skin. This is because of several reasons: different anatomy of these vessels and their diameter, depth of their location, high blood flow rate and coexistence of other diseases resulting in altered superficial vessels. Therefore, selecting one suitable effective wavelength for optimal clinical outcomes can be a problem. In the case of coexistence of features of chronic venous disease, it is recommended to perform sclerotherapy earlier, and only after the improvement of the clinical condition – obliteration of smaller superficial vessels [59]. In the case of vessels with a smaller diameter < 1 mm and lying superficially, the use lasers using shorter wavelengths (532 nm, 595 nm) or 1064 nm (with a shorter time than for deeper vessels 10–30 ms) is effective, while in the case of vessels with larger diameter and located deeper it is recommended to use longer wavelength generators (i.e. 940 nm, 1064 nm) with larger pulse areas (spots from 3 to 8 mm), longer pulse duration (depending on other settings, from 30–140 ms) and very high energy densities in the range 90–600 J/cm2 [8, 10, 33, 46, 60–67]. These wavelengths not only allow for effective, deeper penetration into tissues, but can also be used in people with higher skin phototypes due to their lower absorption by melanin. Thanks to the use of additional distance or contact cooling during treatments, pain relief and effective reduction of the risk of skin burns during treatments are achieved. Due to the lack of appropriate studies and a very high risk of complications within the tissues surrounding vessels, it is not recommended to use IPL devices in the treatment of vascular lesions in lower extremities.

Vascular malformations
The most common capillary malformation is port-wine stain (PWS), occurring in approximately 0.3–0.5% of newborns and persisting throughout life in some patients [68]. In time these lesions may become hypertrophic [69, 70]. In the treatment of this type of lesions, the most effective are lasers emitting the wavelength of 595 nm, although recent studies show the high effectiveness of 532 nm lasers with a large spot in the population of patients with phototypes from I–III [5, 13, 71–73]. When treating this type of lesions, one should take into account the necessity to perform about 7–10 treatment sessions with the interval between treatments reduced to 2–4 weeks for PDL treatments and a slightly longer time for 532 nm lasers. Unfortunately, despite this, a complete reduction of lesions is rarely achieved, and about 20% of them show resistance to further therapy. Early initiation of laser therapy of these lesions in children – due to the smaller diameter of vessels and their more superficial location – allows for better final clinical results, and even complete removal [74, 75]. There are also reports of possible revascularization of lesions previously obliterated with lasers [76]. In the case of superficial and planar lesions, devices emitting wavelengths of 585 nm and 595 nm are the most effective, but in these cases lasers generating 532 nm (when working with larger spots) and generators of intense light pulses can also be effectively used [77, 78]. In the case of hypertrophic PWS lesions and lesions resistant to treatment with shorter wavelength lasers, it may be beneficial to use lasers generating wavelengths of 1064 nm, 940 nm and 755 nm or generators of intense light pulses with appropriate filters (cutting off shorter wavelengths), and in the case of hypertrophic dome-shaped nodules – CO2 laser ablation [17, 79–83].

Conclusions

Treatments with the use of laser therapy are relatively safe for the patient, provided that they are performed by a qualified doctor who uses the appropriate type of laser depending on the indication. When performing treatments with lasers, it is very important to properly prepare the patient and to collect his/her medical history to avoid complications. The treatment of vascular lesions is a wide area of treatment in aesthetic dermatology and is associated with the need to make a correct diagnosis in order to select the appropriate therapeutic method. Properly selected treatment parameters allow obtaining the best therapeutic effect with a minimal risk of complications. The above work is the second part of the recommendation of the Polish Dermatological Society regarding the use of laser therapy in dermatology.
Note: The presented treatment parameters do not substitute a professional training, especially that they may differ between devices from different manufacturers and always must be adapted to a specific case.

Acknowledgments

Acknowledgments for Rafał Bartkowiak, MD, Ph.D. of the „DERMED” Medical Center in Lodz and Monika Dźwigała, MD of the Teaching Department of Dermatology CMKP/CSK MSWiA.

Conflict of interest

The authors declare no conflict of interest.

References

Wprowadzenie

Wprowadzenie laserów i intensywnych źródeł światła umożliwiło skuteczne użycie światła w dermatologii i dermatologii estetycznej w celu leczenia wielu zmian naczyniowych, zarówno wrodzonych, jak i nabytych. Podstawą prawidłowo wykonanego zabiegu jest odpowiednie dobranie jego parametrów. Nieprawidłowe przygotowanie pacjenta lub źle postawiona diagnoza zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w postaci przebarwień, nasilonych dolegliwości bólowych i blizn, dlatego też konieczny jest konsensus dotyczący zastosowania laserów w dermatologii [1].
Celem pracy jest przedstawienie aktualnej wiedzy na temat zastosowania laserów w dermatologii ze szczególnym uwzględnieniem (w części II) ich wykorzystania w leczeniu zmian naczyniowych. Artykuł ten ma na celu ułatwienie dermatologom wyboru najbardziej odpowiedniej metody laseroterapii w zależności od wskazania klinicznego. Jest to druga część rekomendacji Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego dotyczących zastosowania laserów w dermatologii.

Lasery w terapii zmian naczyniowych skóry
W terapii licznych zmian naczyniowych skóry wykorzystywane mogą być lasery i urządzenia generujące intensywne pulsy światła, które są szeroko akceptowane przez lekarzy i pacjentów ze względu na niską inwazyjność zabiegów połączoną z wysoką skutecznością oraz małym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Warunkiem koniecznym jest zastosowanie odpowiedniej długości fali i parametrów zabiegowych w zależności od wskazań.
Do najczęściej wykorzystywanych urządzeń laserowych w terapii zmian naczyniowych zaliczamy (kolejność przedstawionych laserów wg rosnącej długości fali generowanej przez urządzenia):
1) lasery KTP (potassium titanyl phosphate) i lasery diodowe emitujące fale o długości 532 nm;
2) lasery pulsacyjno-barwnikowe emitujące światło w zakresie 585–595 nm,
3) lasery aleksandrytowe emitujące fale o długości 755 nm;
4) lasery diodowe emitujące fale w zakresie od 800 do 940 nm;
5) lasery Nd:YAG (neodymowo-jagowe) emitujące fale o długości 1064 nm; ich wiązka może penetrować nawet na głębokość 3–3,5 mm;
6) generatory intensywnych pulsów światła (intense pulsed light – IPL; 500–1200 nm);
7) urządzenia łączące lasery generujące jednocześnie lub sekwencyjnie dwie długości fali np. 585 nm i 1064 nm [2–4].
Inne urządzenia są wykorzystywane rzadziej lub mają charakter głównie historyczny (tab. 1) [5].
Międzynarodowe Stowarzyszenie Naukowe Anomalii Naczyniowych (International Society for the Study of Vascular Anomalies – ISSVA) dzieli zmiany naczyniowe na dwa typy: guzy naczyniowe i malformacje naczyniowe oraz zmiany niesklasyfikowane. Warto zauważyć, że klasyfikacja ta nie uwzględnia wielu schorzeń skóry przebiegających ze zmianami naczyniowymi, w których laseroterapia może być wykorzystywana (np. trądzik różowaty).
Malformacje naczyniowe są dzielone na zmiany wolno- i szybko przepływowe. Do wolno przepływowych zalicza się: malformacje kapilarne, malformacje żylne i malformacje limfatyczne. Do zmian szybko przepływowych należą malformacje tętnicze i tętniczo-żylne.
Wśród zmian naczyniowych malformacje kapilarne typu port-wine stain (PWS) i naczyniaki (hemangioma) są zmianami najczęściej poddawanymi terapii laserowej.
Urządzenia stosowane w terapii zmian naczyniowych powinny być tak dobierane, aby prowadziły do selektywnego uszkodzenia naczyń (zjawisko selektywnej fototermolizy) z następczą zakrzepicą, martwicą ściany naczyń i uszkodzeniem okołonaczyniowego kolagenu z minimalnym uszkodzeniem tkanek otaczających i skóry. Uzyskuje się to, dobierając długości fal, dla których specyficznym chromoforem jest hemoglobina.
Oksyhemoglobina zawarta w krwinkach czerwonych posiada maksimum absorpcji przy długości fali 542 nm (alfa) i 577 nm (beta), co odnosi się do małych powierzchownych naczyń na twarzy i szyi.
Naczynia na kończynach dolnych są położone głębiej i zawierają więcej deoksyhemoglobiny, dlatego też reagują lepiej na terapię z wykorzystaniem większych długości fal – od 800 do 1200 nm.
Należy pamiętać, że większe długości fal pozwalają na głębszą penetrację w głąb skóry. Umożliwiają one również „ominąć” naskórkową melaninę, dzięki czemu mogą być bezpiecznie stosowane u osób z wyższymi fototypami skóry.
Fale w zakresie podczerwieni są bardziej efektywne w terapii głębiej położonych niebieskich naczyń, krótsze fale są bardziej efektywne w terapii powierzchownych czerwonych teleangiektazji [6]. Są one jednak znacznie silniej absorbowane przez melaninę naskórka, co może zmniejszyć efektywność zabiegów i zwiększyć ryzyko wystąpienia powikłań.
W celu uniknięcia uszkodzenia otaczających tkanek długość czasu trwania impulsu powinna być tak dobierana, aby była mniejsza lub równa czasowi relaksacji termicznej tkanki docelowej.

Czêstoœæ impulsów
Obowiązuje generalna zasada, że w celu minimalizowania uszkodzenia tkanek otaczających naczynia należy unikać wysokich częstotliwości impulsów (zależy to od doświadczenia operatora i indywidualnych predyspozycji pacjenta).
W przypadku wielu urządzeń, w tym LPDL (long-pulsed dye laser) i IPL skumulowane impulsy o mniejszym natężeniu energii mogą mieć taki sam efekt jak pojedynczy impuls o wyższym natężeniu energii.

WielkoϾ plamki
W przypadku terapii zmian naczyniowych chromofor ma charakter dynamiczny (krew płynie przez naczynia) i odbiera dalej ciepło generowane przez zabieg, co zapobiega skutecznemu uszkodzeniu ściany naczynia. Dlatego też przydatne jest stosowanie większych plamek w celu zwiększenia objętości „przegrzewanej” krwi lub szybkie przesuwanie mniejszej plamki z dużą częstotliwością wzdłuż naczynia. Stosowanie większej plamki pozwala na zwiększenie głębokości skutecznego działania fali bez wzrostu ryzyka uszkodzenia naskórka.
W celu uzyskania lepszych efektów terapii głębiej położonych naczyń należy stosować skuteczne chłodzenie powierzchni naskórka w celu minimalizacji uszkodzenia melanocytów i keratynocytów naskórka.

Ch³odzenie
Odpowiednie chłodzenie jest integralną częścią zabiegów laserowych [7, 8]. Podczas stosowania chłodzenia z wykorzystaniem głowic kontaktowych z szafiru powinno się pamiętać, że zbyt silny ucisk i zbyt niska temperatura mogą powodować uciśnięcie i obkurczenie leżących poniżej naczyń, znacznie zmniejszając pożądaną absorpcję wiązki lasera, co może skutkować zmniejszeniem skuteczności terapii.
Zbyt agresywne chłodzenie może przyczynić się do powstania niepożądanych uszkodzeń naskórka i skóry.

Znieczulenie
Chłodzenie nie tylko zwiększa bezpieczeństwo zabiegu przez odbieranie nadmiaru ciepła z otaczających naczynie tkanek, lecz także zmniejsza dolegliwości bólowe. Przy stosowaniu znieczulenia miejscowego nie należy stosować preparatów z adrenaliną.
Należy pamiętać, że podstawą skutecznej laseroterapii jest prawidłowe rozpoznanie i właściwe zakwalifikowanie pacjenta do tej metody terapeutycznej.
Istotnym czynnikiem ryzyka nieskuteczności leczenia i powikłań jest nieprawidłowe rozpoznanie rodzaju zmian naczyniowych. Istotnym czynnikiem przesądzającym o skuteczności i bezpieczeństwie leczenia jest wybór odpowiedniego urządzenia laserowego.
Warto zwrócić uwagę, że żadne urządzenie laserowe nie jest uniwersalne, stworzone do leczenia wszystkich rodzajów zmian naczyniowych.

Rekomendacja 1
Wiele wrodzonych i nabytych zmian naczyniowych jest wskazaniem do terapii laserami i/lub generatorami intensywnych pulsów świata. Malformacje tętnicze nie są wskazaniem do terapii laserami lub generatorami intensywnych pulsów światła.

Rekomendacja 2
Kwalifikacja do zabiegów laserowych powinna być wykonywana przez lekarza, który będzie posiadał doświadczenie w rozpoznawaniu i różnicowaniu zmian naczyniowych. Doświadczony lekarz będzie mógł ocenić korzyści i ryzyko zastosowania odpowiednich urządzeń i dobrać je tak, aby uzyskać optymalny efekt terapeutyczny bez ryzyka znacznych powikłań po zastosowanej terapii, a w przypadku zaistnienia powikłań będzie mógł natychmiast podjąć odpowiednie ich leczenie.

Rekomendacja 3
Zaleca się wykonywanie dokumentacji fotograficznej przed laseroterapią i po laseroterapii.

Rekomendacja 4
Nie ma konsensusu dotyczącego stosowania laserów naczyniowych u pacjentów leczonych izotretynoiną.
Część ekspertów rekomeduje, aby przyjąć ogólną zasadę niestosowania laseroterapii podczas leczenia ogólnego retinoidami oraz po zakończeniu terapii (do ok. 6 miesięcy od ostatniej dawki).

Rekomendacja 5
Zabiegi laseroterapii powinny być wykonywane wyłącznie przez lekarzy, zawsze po zebraniu wywiadu lekarskiego, badaniu przedmiotowym, analizie wyników badań dodatkowych i podjęciu decyzji o wyborze urządzenia generującego najskuteczniejszą długość fali.

Rekomendacja 6
Przed zabiegiem laseroterapii należy unikać ekspozycji na ultrafiolet. Nie powinno się stosować samoopalaczy oraz należy unikać produktów zmieniających kolor skóry (np. betakaroten). Powinno się wykonywać zabiegi po ustąpieniu hiperpigmentacji. Po zabiegu laseroterapii należy unikać ekspozycji na działanie promieniowania słonecznego i lamp emitujących UV przez odpowiedni okres zależny od fototypu skóry oraz indywidualnych predyspozycji pacjenta (pacjentki) i czasu gojenia po danym zabiegu.

Rekomendacja 7
Należy poznać oczekiwania pacjenta i rodziców dziecka (opiekunów prawnych). Nierealne do spełnienia oczekiwania są przeciwwskazaniem do terapii.

Zmiany naczyniowe nabyte poddaj¹ce siê terapii laserami naczyniowymi i IPL

1) teleangiektazje twarzy [6],
2) trądzik różowaty – rumień i teleangiektazje [9],
3) naczyniaki gwiaździste [10],
4) naczyniaki żylne,
5) jeziorka naczyniowe,
6) naczyniaki rubinowe,
7) poikilodermia Civatte’a,
8) ziarniniaki naczyniowe,
9) angiofibroma – zwykle w połączeniu z laserami ablacyjnymi,
10) teleangiektazje na kończynach dolnych,
11) rumieniowe lub przerostowe blizny,
12) brodawki wirusowe,
13) wczesne rozstępy,
14) znamię typu ILVEN (inflammatory linear verrucous epidermal nevus),
15) trądzik pospolity – rumień pozapalny, w leczeniu zmian zapalnych terapia kolejnego rzutu,
16) rogowacenie czerwone mieszkowe.
Zmiany naczyniowe wrodzone poddające się terapii laserami naczyniowymi to najczęściej malformacje typu port-wine stain.

Zestawienie urz¹dzeñ i parametrów stosowanych w terapii zmian naczyniowych

Lasery emitujące fale o długości 532 nm (zielone):
– promieniowanie silnie absorbowane przez oksyhemoglobinę, słabiej przez melaninę;
– głębokość skutecznej penetracji w skórze płytka dla urządzeń o małej plamce (1–2 mm), nie przekracza 1 mm. Dla urządzeń o dużej plamce (> 5 mm) rozproszone, ale skutecznie koagulujące światło dociera do 4 mm i może służyć do zamykania głębiej położonych naczyń [11–13];
– główne wskazania to terapia: teleangiektazji na skórze twarzy, rozlanego rumienia skóry twarzy, zmian naczyniowych w przebiegu trądziku różowatego, naczyniaków rubinowych, naczyniaków gwiaździstych, poikilodermii Civatte’a, powierzchownych i wąskich teleangiektazji (o średnicy poniżej 1 mm), zmian w postaci PWS;
– parametry najczęściej wykorzystywane podczas zabiegów: czas trwania impulsu od 2 do 100 ms, gęstość energii od 3 do 45 J/cm2, przy czym duże wartości fluencji stosuje się dla małych plamek. Używane średnice wynoszą 1–16 mm (większa średnica związana z silniejszymi dolegliwościami bólowymi), pulsy od pojedynczych po wielokrotne, możliwe powtórzenia przejścia. Podczas zabiegów istnieje również możliwość wykorzystywania chłodzenia, jednak w trakcie jego stosowania należy unikać obkurczania naczyń, aby nie zmniejszyć skuteczności zabiegu;
– wady: zastosowanie urządzeń z małą plamką ogranicza się wyłącznie do powierzchownych naczyń, uszkodzenia naskórka podczas zabiegów u pacjentów z wyższymi fototypami skóry lub z hiperpigmentacją skóry po ekspozycji na UV, możliwość powstawania przebarwień, rzadkim powikłaniem jest powstanie drobnych blizenek (przy zbyt wysokich parametrach zabiegu) [14]. Podczas stosowania dużej plamki i impulsów o krótkim czasie trwania może dojść do powstania wynaczynień (taki efekt końcowy jest standardem w leczeniu PWS).
Lasery emitujące fale o długości 585–595 nm (żółte):
– promieniowanie silnie absorbowane przez oksyhemoglobinę, słabiej przez melaninę;
– głębokość skutecznej penetracji w skórze (przy optymalnych parametrach): do około 1–1,5 mm [15];
– główne wskazania to terapia: zmian w postaci PWS, naczyniaków wczesnodziecięcych, teleangiektazji na skórze twarzy, zmian naczyniowych w przebiegu trądziku różowatego, naczyniaków rubinowych, naczyniaków gwiaździstych, poikilodermii Civatte’a, wąskich teleangiektazji kończyn dolnych;
– parametry najczęściej wykorzystywane podczas zabiegów: czas trwania impulsu od 0,45 do 50 ms, gęstość energii od 5 do 24 J/cm2, średnica plamki od 1 do 10 mm, pulsy pojedyncze, możliwe powtórzenia przejścia. Podczas zabiegów stosowane jest chłodzenie dynamiczne;
– wady: podobnie jak urządzenia generujące falę 532 nm, urządzenia te znajdują zastosowanie do obliteracji powierzchownie i średnio głęboko położonych naczyń; silne dolegliwości bólowe podczas zabiegu (zmniejsza je chłodzenie dynamiczne), powstawanie sinych plam po zabiegu w miejscu absorpcji impulsu (powstają przy stosowaniu krótkich impulsów o wysokiej gęstości energii, co jest pożądanym efektem końcowym w leczeniu PWS podobnie jak w przypadku lasera 532 nm o dużej plamce) [16].
Lasery emitujące fale o długości 755 nm (podczerwone):
– promieniowanie silnie absorbowane przez melaninę, słabiej deoksyhemoglobinę i oksyhemoglobinę;
– głębokość skutecznej penetracji w skórze (przy optymalnych parametrach): do około 3–5 mm;
– mogą być stosowane w terapii zmian w postaci PWS i szerszych teleangiektazji kończyn dolnych [17].
Lasery emitujące fale o długości 800–983 nm (podczerwone):
– promieniowanie silnie absorbowane przez oksyhemoglobinę i nieco słabiej przez melaninę (fale o długości powyżej 900 nm charakteryzują się niską absorpcją przez melaninę);
– głębokość skutecznej penetracji w skórze (przy optymalnych parametrach): do około 3–5 mm;
– główne wskazania to terapia: teleangiektazji na skórze twarzy, zmian w postaci PWS, naczyniaków rubinowych, naczyniaków gwiaździstych, jeziorek naczyniowych oraz teleangiektazji kończyn dolnych;
– parametry najczęściej wykorzystywane podczas zabiegów: czas trwania impulsu od 10 do 150 ms, gęstość energii do ponad 500 J/cm2, średnica plamki do 15 mm, pulsy pojedyncze, możliwe powtórzenia przejścia. Podczas zabiegów stosowane jest chłodzenie zewnętrzne (w zależności od urządzenia);
– wady: bardziej skuteczne w obliteracji większych zmienionych chorobowo naczyń żylnych kończyn dolnych.
Lasery emitujące fale o długości 1064 nm (podczerwone):
– promieniowanie silnie absorbowane przez oksyhemoglobinę, słabiej przez melaninę, ze względu na słabszą absorpcję wymagane jest stosowanie wyższych gęstości energii podczas zabiegów;
– największa głębokość skutecznej penetracji w skórze ze wszystkich laserów naczyniowych (przy optymalnych parametrach): do około 3–5 mm;
– główne wskazania to terapia: zmian w postaci PWS o ciemnych, fioletowych odcieniach i z przerostem (duża skuteczność, ale większe ryzyko wystąpienia zanikowych blizn niż dla PDL i 532 nm o dużej plamce), większych teleangiektazji kończyn dolnych, naczyniaków wczesnodziecięcych, malformacji naczyniowych żylnych, ziarniniaków zapalnych, naczyniaków rubinowych, naczyniaków gwiaździstych, jeziorek żylnych;
– parametry najczęściej wykorzystywane podczas zabiegów: czas trwania impulsu od 3 do 300 ms (mikrosekundowe urządzenia generują pulsy 0,3 ms), gęstość energii do ponad 600 J/cm2, średnica plamki do ponad 18 mm, różne opcje impulsów, możliwe ciągi impulsów, możliwe powtórzenia przejścia dla wybranych wskazań i parametrów (należy unikać na kończynach dolnych i w kąciku nosa) [18]. Podczas zabiegów stosowane jest chłodzenie dynamiczne;
– wady: silne dolegliwości bólowe podczas zabiegu (zmniejsza je stosowanie chłodzenia), ryzyko oparzeń i bliznowacenia – istotna jest gruntowna znajomość instrukcji obsługi danego urządzenia. Wynaczynienia przy usuwaniu dużych wenektazji mogące skutkować utrzymywaniem się złogów hemosyderyny w skórze kończyn dolnych nawet przez kilka miesięcy.
Generatory intensywnych pulsów światła emitujące fale o długościach w zakresie 500–1200 nm:
– promieniowanie silnie absorbowane przez oksyhemoglobinę, ale również melaninę, w przypadku terapii zmian naczyniowych ze względu na silniejszą absorpcję wymagane jest stosowanie filtrów odcinających od 550 nm i od 570 nm [19];
– głębokość skutecznej penetracji w skórze (przy optymalnych parametrach): do około 3–5 mm; – główne wskazania to terapia: teleangiektazji na skórze twarzy i rozległego rumienia skóry twarzy, zmian naczyniowych w przebiegu trądziku różowatego, zmian w postaci PWS, powierzchownych i wąskich teleangiektazji kończyn dolnych, poikilodermii Civatte’a [20];
– parametry najczęściej wykorzystywane podczas zabiegów: różne czasy trwania impulsu i opóźnienia serii impulsów, różne gęstości, różne średnice plamki do nawet 4 cm, różne opcje impulsów – chłodzenie zależne od rodzaju urządzenia;
– wady: silne dolegliwości bólowe podczas zabiegu, ryzyko oparzeń i odbarwień w miejscu zabiegu (mniejsze dla urządzeń z wbudowanym chłodzeniem), brak możliwości ujednolicenia parametrów zabiegów w różnych urządzeniach, konieczna jest gruntowna znajomość instrukcji obsługi danego urządzenia oraz aktywna obserwacja zmian na skórze podczas trwania zabiegów, duża i nieergonomiczna głowica.

Leczenie laserowe najczêstszych zmian naczyniowych

Teleangiektazje skóry
Teleangiektazje skóry należą do najczęstszych nieprawidłowości na skórze twarzy [21]. Tego typu zmiany naczyniowe mogą być linijne, drzewkowate, gwiaździste, grudkowe, punktowe, mieć postać pajączków naczyniowych. Teleangiektazje linijne i drzewkowate o średnicy od 0,1 do 1,0 mm będące efektem poszerzenia tętniczek lub żyłek najczęściej występują na skrzydełkach nosa, policzkach i brodzie. Do skutecznych metod terapii tego typu zmian zalicza się: elektrokoagulację, laseroterapię oraz generatory intensywnych pulsów światła. Wykorzystanie dwóch ostatnich metod jest skuteczne i obarczone niewielkim ryzykiem wystąpienia powikłań. Urządzeniami z wyboru stosowanymi w terapii tego typu zmian są urządzenia generujące fale o długości 532 nm oraz 595 nm i IPL [22–26]. W przypadku braku skuteczności lub wysokiego fototypu (IV–VI) zaleca się stosowanie urządzeń generujących dłuższe fale, tj. 940 nm, 980 nm oraz 1064 nm, jednak wykorzystanie urządzeń generujących dłuższe fale wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia powikłań [27–33].
Dobór parametrów urządzenia i długości zastosowanej fali zależy od średnicy leczonych naczyń – urządzenia generujące fale 532 nm, 595 nm i IPL znajdują zastosowanie w terapii powierzchownie leżących naczyń o mniejszej średnicy i rozlanego rumienia, natomiast urządzenia generujące dłuższe fale stosuje się w leczeniu naczyń o większej średnicy i położonych głębiej. W celu poprawy komfortu podczas zabiegu i zminimalizowania ryzyka powstawania oparzeń zaleca się stosowanie chłodzenia powierzchni naskórka – jest to szczególnie zalecane podczas zabiegów wykonywanych z wykorzystaniem krótszych długości fal. Do chłodzenia mogą być wykorzystane przejrzyste hydrożele albo wbudowane urządzenia chłodzące kontaktowe lub dystansowe. W przypadku stosowania urządzeń kontaktowych i hydrożelu uzyskuje się odpowiednie chłodzenie bez utraty energii, ale należy unikać generowania zbyt silnego nacisku, który może spowodować opróżnienie naczyń z krwi i znacząco zmniejszyć efektywność zabiegów. Przy zastosowaniu optymalnych parametrów można uzyskać skuteczną redukcję od 50% do 90% zmian naczyniowych podczas 1–3 sesji zabiegowych.

Tr¹dzik ró¿owaty
W przebiegu trądziku różowatego często obserwuje się na napadowy i/lub utrwalony rumień skóry twarzy. Terapia zmian naczyniowych w przebiegu trądziku różowatego prowadzi do zmniejszenia procesu zapalnego i redukcji nasilenia zmian chorobowych. Niestety, powierzchowne teleangiektazje pozbawione mięśniówki gładkiej nie poddają się klasycznej terapii miejscowej i wymagają zastosowania laserów i generatorów intensywnych pulsów światła [34–38].
Rozlany rumień i teleangiektazje w przebiegu trądziku różowatego efektywnie poddają się terapii laserami o długości fal 532 nm, 595 nm oraz generatorami intensywnych pulsów światła przy zastosowaniu odpowiednich filtrów 560 nm [39–45]. Niższe filtry dla IPL są możliwe jedynie dla wybranych urządzeń przy zastosowaniu wbudowanego chłodzenia (aby nie doszło do poparzenia naskórka) i u pacjentów z niskimi fototypami.

Naczyniaki gwiaŸdziste
Naczyniaki gwiaździste to zmiany naczyniowe charakteryzujące się środkowym naczyniem „odżywczym” i odchodzącą od niego siecią drobnych naczyń. Najczęściej zmiany tego typu poddają się terapii laserami wykorzystującymi fale 1064 nm i 532 nm. Często jednak zabiegi wymagają powtórzenia w celu całkowitego usunięcia zmiany. Po zabiegu w miejscu naczynia „odżywczego” powstaje punktowe oparzenie naskórka, które przeważnie goi się bez pozostawienia blizny.

Jeziorka ¿ylne
Jeziorka żylne są zmianami będącymi wynikiem poszerzenia drobnych naczyń żylnych w obrębie skóry właściwej [46]. Ich rozwój jest pobudzany przez intensywne nasłonecznienie i uszkodzenie posłoneczne, a także mikrourazy. Przewlekłe uszkodzenie posłoneczne, naruszając błonę wewnętrzną i włókna sprężyste naczyń, może prowadzić do powiększenia powierzchownych struktur żylnych. W piśmiennictwie opisywanych jest wiele metod terapii tego typu zmian: chirurgiczne usunięcie, krioterapia, elektrokoagulacja, jednak najbardziej efektywną metodą z minimalnymi efektami ubocznymi jest terapia laserami o falach długości 1064 nm oraz ablacja laserami CO2 o długości fali 10600 nm [47, 48].

Naczyniaki rubinowe
Naczyniaki rubinowe są często występującymi łagodnymi rozrostami naczyń włosowatych powstającymi w starzejącej się skórze. Zmiany tego typu mogą być leczone elektrokoagulacją, jednak najskuteczniej i bez znacznych działań ubocznych są one leczone laserami generującymi fale o długościach 532 nm, 595 nm lub 1064 nm. Mimo iż terapia falami 1064 nm wymaga zazwyczaj 1 zabiegu, pacjenci często wybierają powtarzane zabiegi krótszymi falami ze względu na mniejsze dolegliwości bólowe [49, 50].

Poikilodermia Civatte’a
Poikilodermia Civatte’a charakteryzuje się zależnymi od ekspozycji na działanie promieniowania słonecznego zmianami zanikowymi, przebarwieniami lub odbarwieniami oraz poszerzeniem naczyń (teleangiektazje). Klinicznie manifestuje się czerwono-brunatnymi plamami z atrofią, zlokalizowanymi symetrycznie na bocznych powierzchniach szyi oraz rzadziej policzków. W terapii wykorzystywane są lasery generujące fale długości 532 nm lub 595 nm i generatory intensywnych pulsów światła przy zastosowaniu odpowiednich filtrów [23, 51–54]. Powtórzenie od 2 do 3 zabiegów powinno być wystarczające do uzyskania dobrych efektów klinicznych.

Ziarniniaki naczyniowe
Ziarniniaki naczyniowe są łagodnymi nowotworami wywodzącymi się z naczyń krwionośnych włosowatych. Zmiany te ulegają łatwemu uszkodzeniu i krwawią nawet po niewielkich urazach, mogą ulegać owrzodzeniu, często występują u dzieci [55]. Zmiany mogą być leczone azotanem srebra, fenolem, imikwimodem, krioterapią, elektrochirurgią czy wycięciem chirurgicznym. Najskuteczniejszą metodą jest wykonanie jednego zabiegu elektrochirurgicznego lub zabiegu koagulacji laserem CO2. W obu przypadkach ryzyko bliznowacenia jest podobne. Mniejsze zmiany mogą być jednak efektywnie leczone z wykorzystaniem laserów o długości fali 1064 nm lub 595 nm, co wymaga wykonania od 2 do 6 sesji zabiegowych [56–58].

Teleangiektazje i ¿ylaki siatkowate koñczyn dolnych
Teleangiektazje i żylaki siatkowate kończyn dolnych to rozszerzenia naczyń w obrębie kończyn dolnych, które stanowią znacznie większe wyzwanie terapeutyczne niż obliteracja naczyń w obrębie skóry twarzy. Wynika to z innej budowy anatomicznej tych naczyń i ich średnicy, głębokości położenia, dużej szybkości przepływu krwi oraz współistnienia innych schorzeń, których objawem są zmienione naczynia powierzchowne. Dlatego też dobór jednej odpowiedniej skutecznej długości fali zapewniającej optymalne wyniki kliniczne może być problemem. W przypadku współistnienia cech przewlekłej choroby żylnej zaleca się wcześniej wykonanie zabiegów skleroterapii, a dopiero po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego obliteracji mniejszych naczyń leżących powierzchownie [59]. W przypadku naczyń o mniejszej średnicy < 1 mm i leżących powierzchownie skuteczne jest zastosowanie laserów wykorzystujących krótsze fale (532 nm, 595 nm) lub 1064 nm (z krótszym czasem niż dla głębszych naczyń 10–30 ms), natomiast w przypadku naczyń o większej średnicy i położonych głębiej zaleca się wykorzystanie generatorów dłuższych fal (tj. 940 nm, 1064 nm) o większych powierzchniach impulsów (plamki od 3 do 8 mm), dłuższym czasie trwania impulsu (zależnie od innych ustawień od 30 do 140 ms) i bardzo wysokich gęstościach energii z zakresu 90–600 J/cm2 [8, 10, 33, 46, 60–67]. Te długości fal pozwalają nie tylko na skuteczną, głębszą penetrację w tkanki, ale mogą być również wykorzystane u osób z wyższymi fototypami skóry ze względu na niższą absorpcję przez melaninę. Dzięki zastosowaniu dodatkowego chłodzenia dystansowego lub kontaktowego uzyskuje się zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz skuteczne zmniejszenie ryzyka oparzeń skóry. Ze względu na brak odpowiednich badań oraz bardzo duże ryzyko wystąpienia powikłań w obrębie tkanek otaczających naczynia nie zaleca się stosowania urządzeń typu IPL w terapii zmian naczyniowych w obrębie kończyn dolnych.

Malformacje naczyniowe
Najczęstszą malformacją kapilarną jest port-wine stain, która występuje u około 0,3–0,5% noworodków i utrzymuje się przez całe życie u części chorych [68]; zmiany te po latach mogą ulegać przerostowi [69, 70]. W terapii najskuteczniejsze wydają się lasery emitujące fale o długości 595 nm, choć ostatnie badania pokazują wysoką skuteczność laserów 532 nm o dużej plamce u pacjentów z fototypami od I–III [5, 13, 71–73]. Podczas terapii tego typu zmian należy liczyć się z koniecznością wykonania około 7–10 sesji zabiegowych ze skróceniem czasu pomiędzy zabiegami do 2–4 tygodni dla zabiegów PDL i nieco dłuższym czasie dla laserów 532 nm. Niestety, mimo to bardzo rzadko udaje się uzyskać całkowitą redukcję zmian, a około 20% z nich wykazuje oporność na dalszą terapię. Wczesne rozpoczęcie laseroterapii tych zmian u dzieci pozwala uzyskać lepsze ostateczne rezultaty kliniczne, a nawet całkowite usunięcie zmian ze względu na mniejszą średnicę naczyń i ich bardziej powierzchowne położenie [74, 75]. Pojawiają się również doniesienia o możliwej rewaskularyzacji wcześniej obliterowanych laserami zmian [76]. W przypadku zmian powierzchownych i płaskich najskuteczniejsze są urządzenia emitujące fale o długości 585 nm i 595 nm, jednak w tych przypadkach skutecznie można stosować również lasery generujące fale o długości 532 nm (przy pracy z większymi plamkami) oraz generatory intensywnych pulsów światła [77, 78]. W przypadku zmian PWS przerostowych oraz opornych na leczenie krótszymi falami laserów korzystne może być zastosowanie laserów generujących fale długości 1064, 940 nm i 755 nm lub generatorów intensywnych pulsów światła z odpowiednimi filtrami (odcinającymi krótsze fale), a w przypadku przerosłych kopulastych guzków ablacja laserem CO2 [17, 79–83].

PODSUMOWANIE

Zabiegi z wykorzystaniem laseroterapii charakteryzują się dobrym profilem bezpieczeństwa, pod warunkiem że wykonywane są przez wykwalifikowanego lekarza, który stosuje w zależności od wskazania. odpowiedni rodzaj lasera. Bardzo ważne w przypadku wykonywania zabiegów z wykorzystaniem laserów jest odpowiednie przygotowanie pacjenta oraz zebranie wywiadu lekarskiego. Leczenie zmian naczyniowych stanowi szeroki obszar zabiegowy w dermatologii estetycznej i wiąże się z koniecznością postawienia prawidłowej diagnozy w celu dobrania właściwej metody terapeutycznej. Odpowiednio dobrane parametry zabiegowe pozwolą uzyskać najlepszy efekt terapeutyczny przy minimalnym ryzyku wystąpienia powikłań. Powyższa praca stanowi drugą część rekomendacji Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego dotyczących zastosowania laseroterapii w dermatologii.
Uwaga: Przedstawione parametry zabiegowe nie zastępują szkolenia, szczególnie, że mogą się różnić pomiędzy urządzeniami różnych producentów i każdorazowo muszą być dostosowane do konkretnego przypadku.

Podziêkowania

Podziękowania dla dr. n. med. Rafała Bartkowiaka z Centrum Medycznego „DERMED” w Łodzi oraz lek. Moniki Dźwigały z Kliniki Dermatologii CMKP/CSK MSWiA.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piœmiennictwo