Zastosowanie opatrunku UrgoTul® Ag/Silver jako warstwy pośredniej w terapii podciśnieniowej u pacjenta z niegojącą się raną po wielokrotnych laparotomiach

Wstęp

Leczenie powikłań po operacjach w obrębie jamy brzusznej jest często niezwykle trudne. Wymaga z reguły wielospecjalistycznego podejścia do procesu terapeutycznego. W wielu sytuacjach, szczególnie przy zakażeniu miejsca operowanego, w leczeniu metodą otwartego brzucha czy w przypadku przetok jelitowych bardzo przydatna jest terapia podciśnieniowa [1]. Jej właściwe stosowanie musi uwzględniać specyfikę anatomiczną, charakter tkanek znajdujących się w obrębie rany i konieczność zabezpieczenia jelit przed bezpośrednim kontaktem z gąbką poliuretanową. Ważna jest również szczególna dbałość o skórę wokół rany, często podrażnioną zapalnie i bardzo wrażliwą. W jej ochronie mogą pomóc odpowiednio stosowane folie ochronne czy opatrunki specjalistyczne, tworzące warstwę pośrednią pomiędzy skórą (lub głębiej leżącymi narządami) a gąbką poliuretanową [2].

Opis przypadku

Pacjent, 54 lata, przyjęty do Kliniki z powodu powikłań pooperacyjnych po zabiegu nefrektomii – po licznych laparotomiach z powodu zapalenia otrzewnej, z przetokami jelitowymi i powikłaną raną pooperacyjną. W wywiadzie – w marcu 2017 r. nefrektomia lewostronna metodą laparoskopową powikłana krwawieniem zaopatrzonym chirurgicznie. Kolejna laparotomia, wykonana z powodu martwicy esicy z perforacją, skutkowała koniecznością przeprowadzenia hemikolektomii lewostronnej z transwersostomią końcową. W następstwie zapalenia jamy otrzewnej i ropni jamy brzusznej mężczyzna wielokrotne był poddawany relaparotomiom polegającym na płukaniu i drenażu. Wykonano resekcję jelita cienkiego w odległości ok. 120 cm od więzadła Treitza. Kikut dystalny zamknięto na głucho, proksymalny wyłoniono w formie jejunostomii końcowej. Wycięto też fragment zmienionych martwiczo powłok jamy brzusznej. W przebiegu pooperacyjnym powstała przetoka jelitowa w lewym dole biodrowym, w ranie pooperacyjnej. Po kilku tygodniach zaobserwowano wytworzenie się kolejnej przetoki jelitowo-skórnej (w lewej okolicy lędźwiowej). Dokonano wycięcia przetoki z lewego dołu biodrowego wraz z guzem zapalnym. W czerwcu 2017 r. wyłoniono nową jejunostomię dwulufową w okolicy lewego śródbrzusza powyżej przetoki jelitowo-skórnej i uzyskano stabilizację stanu zdrowia pacjenta. Z powodu zacieku treści jelitowej z powstałej przetoki, zakażenia rany i jej rozejścia się pacjent po dwóch tygodniach został przekazany do Kliniki w celu leczenia niegojących się ran pooperacyjnych terapią podciśnieniową (ryc. 1).
W warunkach sali operacyjnej trzykrotnie zmieniono opatrunek i wykonano korekcję stomii oraz ran pooperacyjnych, uzyskując prawie całkowite wygojenie rany. Ze względu na wcześniejsze duże rozejście się rany, niepełnowartościowe powłoki brzuszne i potencjalnie bliski kontakt opatrunku do terapii podciś­nieniowej z jelitami za każdym razem stosowano warstwę pośrednią UrgoTul® Ag/Silver, która chroniła jelita, przetokę jelitową i okoliczne tkanki przed wrastaniem w gąbkę poliuretanową (ryc. 2–4). Ranę wygojono do etapu umożliwiającego zaopatrzenie stomii i bliskiej przetoki jelitowo-skórnej workiem stomijnym. Nie zaobserwowano ponownego zaciekania. W wyniku takiego postępowania rana nie wykazywała cech zakażenia, dzięki czemu uzyskano zadowalający efekt w postaci naskórkowania (ryc. 5).

Omówienie

Terapia podciśnieniowa jest powszechnie znaną techniką wspomagającą leczenie trudno gojących się ran. Od początku służyła ona do leczenia oparzeń, odleżyn, owrzodzeń, zespołu stopy cukrzycowej, ran pourazowych. Idąc krok dalej, zaczynamy jej używać w leczeniu rozejścia się ran i otwartego brzucha, przetok jelitowych, nieszczelności zespoleń (Endovac) czy pomocniczo w przeszczepach skóry [1]. Bezpośrednim opatrunkiem do terapii podciśnieniowej jest zazwyczaj gąbka przykryta folią zapewniającą szczelność, połączona cewnikiem za pomocą portu z systemem wytwarzającym podciśnienie. Zazwyczaj stosuje się gąbkę poliuretanową (tzw. czarna gąbka) lub poliwinylową (tzw. biała gąbka). Czasami jako bazy można użyć zwykłej jałowej gazy [1].
Najczęściej przy standardowym wykorzystaniu terapii podciśnieniowej stosuje się gąbki poliuretanowe. Mają one strukturę porowatą, a określona gęstość umożliwia równomierne rozmieszczenie podciśnienia w opatrunku. Wspierają ziarninowanie, co niestety powoduje też wrastanie nowej tkanki w pory gąbki i może doprowadzić do uszkodzenia ziarninującej rany. Zmiana opatrunków w tym przypadku jest zwykle bolesna dla pacjenta [3]. Gąbek poliuretanowych nie powinno się stosować na delikatne struktury, np. nerwy, naczynia, ale też ścięgna czy kości [4–6]. Drugim rodzajem materiału jest hydrofilowa gąbka z alkoholu poliwinylowego. W przypadku tej gąbki nie dochodzi do wrastania ziarniny w jej strukturę, co minimalizuje traumatyzację okolicznych tkanek. Gąbkę poli­winylową stosuje się jako warstwę pośrednią między raną a gąbką czarną lub jako osobny, pełnowartościowy element opatrunku podciśnieniowego [4–6].
Ani gąbka czarna, ani biała nie są opatrunkami idealnymi w terapii podciśnieniowej. Są opinie, że stanowią one dodatkowy rezerwuar bakterii w ranie i macerują okoliczną skórę. Podejmowano próby modyfikacji standardowych opatrunków do terapii podciśnieniowej, by wyeliminować jej negatywne strony, a jedną z nich jest wprowadzenie między ranę a gąbkę warstwy pośredniej [4–6]. Warstwa pośrednia między raną a gąbką powinna być przepuszczalna, aby nie zakłócała działania terapii podciśnieniowej i nie powodowała lokalnego obrzęku. Nie powinna jednak przywierać do rany i opatrunku ani wrastać w świeżo tworzącą się tkankę, by ograniczyć ból i dyskomfort przy zmianie opatrunku. Warstwa pośrednia powinna też mieć właściwości sprzyjające oczyszczaniu się rany i jej gojeniu – utrzymywać wilgotne środowisko, działać bakteriostatycznie lub bakteriobójczo [7].
Kryteria te spełnia opatrunek UrgoTul® Ag/Silver. Jest to lipido-koloidowy, nieokluzyjny, nieprzylegający opatrunek impregnowany solami srebra. UrgoTul® Ag/Silver wykazuje działanie przeciwdrobnoustrojowe, a jednocześnie utrzymuje optymalny poziom wilgoci w ranie [8]. Ma dobrą przepuszczalność, dzięki czemu nie zaburza terapii podciśnieniowej.
Zastosowanie terapii podciśnieniowej u opisanego pacjenta pozwoliło na przyspieszenie gojenia niezwykle trudnego do leczenia stanu, jakim jest przetoka jelitowa, szczególnie gdy jej ujście znajduje się w obrębie rany. Drażniące działanie wydzieliny przetoki nasila zmiany martwicze, sprzyja powiększaniu się ubytku skóry, powoduje nasilone dolegliwości bólowe i wiąże się z bardzo dużym ryzykiem zakażenia [2]. W leczeniu tego powikłania należy dążyć do odseparowania ujścia przetoki i skanalizowania wydzielanej treści, ochrony skóry przed destrukcją oraz przyspieszenia ziarninowania i naskórkowania w celu szybszego zmniejszenia ubytku tkankowego [2]. Często celem leczenia jest nie tyle zamknięcie przetoki (co nierzadko jest niemożliwe), co stworzenie warunków do jej w miarę komfortowego dla pacjenta zaopatrzenia sprzętem stomijnym. W prezentowanym przypadku udało się osiągnąć powyższe cele i doprowadzić do wygojenia rany w stopniu umożliwiającym stosowanie worków stomijnych oraz poprawy stanu ogólnego pacjenta, co jest dla niego szansą na kwalifikację do zabiegów rekonstrukcyjnych.

Podsumowanie

Zastosowanie UrgoTul® Ag/Silver u pacjenta z zakażeniem i rozejściem się rany pooperacyjnej, a także z przetoką jelitowo-skórną skutkowało znacznym zmniejszeniem wydzielania przetoki jelitowej, wygojeniem i zamknięciem się rany pooperacyjnej, jej prawidłowym naskórkowaniem oraz wyeliminowaniem stanu zapalnego powłok brzusznych. Warto pamiętać, że połączenie terapii podciśnieniowej z nowoczesnymi, specjalistycznymi opatrunkami może mieć znaczący wpływ na jakość i szybkość gojenia się ran, a także – co jest istotne – zmniejszać towarzyszący leczeniu ból i dyskomfort pacjenta.

Oświadczenie

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.