Zastosowanie opatrunku w żelu w leczeniu ran przewlekłych

Wstęp

Skóra pełni funkcję bariery ochronnej przed czynnikami zewnętrznymi, dlatego jest narażona na wszelkie urazy. Wzrastająca częstotliwość diagnozowania ran o różnej etiologii sprawia, że aspekt ich leczenia przybiera na znaczeniu. Jego celem jest przywrócenie funkcji ochronnej skóry na drodze możliwie krótkotrwałej terapii oraz profilaktyki infekcji. Znaczenie skutecznego leczenia ran wzrasta w kontekście możliwych powikłań w procesie gojenia, ponieważ koszty leczenia stają się w takich sytuacjach istotnym obciążeniem dla systemu opieki zdrowotnej [1].

Powikłania w leczeniu ran

Proces gojenia ran trwa zwykle do trzech tygodni [2]. Można go podzielić na cztery fazy, które nakładają się na siebie w czasie [3] – faza:
• zapalna,
• granulacji,
• epitelizacji
• remodelowania blizny.
Po urazie skóry krwawienie oczyszcza ranę i wypłukuje z niej szczątki komórek lub ciała obce. Jednocześ­nie jednak zaczyna rozwijać się stan zapalny poprzez uwolnienie do rany bogatego w białko wysięku, co umożliwia przedostanie się do rany pierwszych neutrofili (24–48 godz. po zranieniu), a następnie makrofagów (48–72 godz. po zranieniu) [4]. Makrofagi uwalniają do rany cytokiny i czynniki wzrostu. Dodatkowo inicjują fazę granulacji poprzez aktywację keratynocytów, fibroblastów i komórek śródbłonka, które naprawiają uszkodzone naczynia krwionośne. Fibroblasty zaczynają budować sieć kolagenową, która jest wykorzystywana przez komórki nabłonka do zastąpienia uszkodzonej tkanki [5]. Po 4–5 dniach zapoczyna się proliferacja i ranę zaczyna pokrywać nabłonek. Nabłonek pogrubia się i tworzy tkankę ziarninową [6]. W ostatniej fazie nowo utworzona macierz zewnątrzkomórkowa (ECM) jest przebudowywana w celu wzmocnienia i ustrukturyzowania tkanki oraz odzyskania sprawności funkcjonalnej. Może to trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy lub nawet lat, w zależności od rozmiaru i głębokości rany [5]. Istnieje wiele czynników potencjalnie zaburzających prawidłowe gojenie się rany: wiek pacjenta lub stan odżywienia, zaopatrzenie rany w tlen lub obecność choroby podstawowej, takiej jak cukrzyca [7]. Zakłócenia gojenia mogą wystąpić w fazie zapalnej, prowadząc do inhibicji progresji gojenia, rzadziej w fazie ziarninowania lub naskórkowania [8]. Brakowi postępu gojenia się ran często towarzyszy infekcja [9], nagromadzenie tkanki martwiczej [10], zmieniony profil poziomu cytokin i zwiększona odpowiedź zapalna [11].
Jeżeli rana ostra utrzymuje się dłużej niż 6–8 tygodni, a gojenie nie przebiega prawidłowo i terminowo, zmianie ulega jej kwalifikacja i rana określana jest mianem przewlekłej [12]. Rany przewlekłe mogą być spowodowane:
• powtarzającymi się urazami,
• utrzymującym się uciskiem,
• niedokrwieniem,
• zaburzeniami endokrynologicznymi,
• chorobami ogólnoustrojowymi [13].
Do typowych ran przewlekłych należą: owrzodzenia w przebiegu stopy cukrzycowej, owrzodzenia żylne stopy czy odleżyny. Przewlekłe rany powodują nie tylko dyskomfort dla pacjenta i obniżają jakość jego życia, ale są również obciążeniem dla systemu opieki zdrowotnej, ponieważ wymagają intensywnej pielęgnacji oraz regularnej zmiany opatrunków i wykonywania badań kontrolnych [14]. Nadmierna produkcja wysięku może prowadzić do maceracji zdrowej skóry wokół rany [15], co dodatkowo hamuje proces gojenia [16].

Rodzaje opatrunków

Tradycyjne opatrunki wchłaniają wysięk i generują suche środowisko w obrębie rany [5]. Nowoczesne opatrunki specjalistyczne preferują natomiast wilgotne środowisko rany, aktualnie podstawowy element rekomendacji w zakresie adekwatnych do terapii ran opatrunków – ze względu na udowodniony klinicznie efekt akceleracji procesu gojenia się ran [17]. Do nowoczesnych opatrunków specjalistycznych należą m.in.: alginiany, pianki, folie, hydrokoloidy i hydrożele z zawartością substancji przeciwdrobnoustrojowej [18]. Różnią się one zdolnością wchłaniania wysięku oraz poziomem działania nawilżającego i stopniem tolerancji skórnej. Ze względu na mnogość obecnych na rynku opatrunków pełny przegląd zdecydowanie wykracza poza zakres tej pracy. W dalszej części skoncentrujemy się zatem wyłącznie na opatrunkach hydrożelowych, w przypadku których dociekania naukowe zaowocowały w ostatnich latach niezwykle obiecującymi wnioskami. Opatrunki hydrożelowe z zawartością substancji przeciwdrobnoustrojowych Opatrunki hydrożelowe składają się z syntetycznych lub naturalnych polimerów lub kombinacji polimerów [19], które tworzą sieć, zwiększając stabilność opatrunku i zapobiegając przedostawaniu się bakterii do rany dzięki zawartości substancji przeciwdrobnoustrojowej [20].
Ponieważ zawartość wody w naskórku może sięgać nawet 70%, utrzymanie bilansu wilgotności w ranie jest niezwykle ważne, a jego celem jest ochrona tkanek przed odwodnieniem [21]. Hydrożele zawierają znaczny odsetek wody, dzięki czemu utrzymują optymalny poziom nawilżenia rany. Ponadto opatrunki hydrożelowe wchłaniają wysięk i promują autolityczne oczyszczanie rany [22]. To sprawia, że opatrunki hydrożelowe są szczególnie zalecane do leczenia ran złuszczających się, suchych lub martwiczych. Stwierdzono, że ze względu na ich nieprzywierający charakter nie drażnią zakończeń nerwowych i wzrasta tym samym poziom komfortu pacjenta podczas zmiany opatrunku [23]. Podczas stosowania opatrunków hydrożelowych występuje opisywany często w literaturze efekt akceleracji gojenia się ran [24, 25]. Istnieje kilka mechanizmów, które mogą być zaangażowane w proces przyspieszania gojenia się ran. Ponieważ konsystencja opatrunków hydrożelowych jest podobna do ECM [26] i zachowany jest bilans wilgotności, komórki naskórka mogą łatwiej migrować po powierzchni rany [27]. Jak wykazano w badaniach, opatrunki hydrożelowe promują różnicowanie keratynocytów, co indukuje znacznie szybszą epitelizację [28], optymalizują dostępność czynników wzrostu i proteinaz [29] oraz stymulują angiogenezę [30], utrzymując odpowiednie ciśnienie parcjalne tlenu w tkankach [31]. Skuteczność opatrunków hydrożelowych bez i z zawartością substancji przeciwdrobnoustrojowej została potwierdzona zarówno w przypadku ran ostrych, jak i przewlekłych [32–34]. Systematyczny przegląd piśmien­nictwa ujawnił pozytywny wpływ aplikacji opatrunku hydrożelowego z zawartością substancji przeciwdrobnoustrojowej na różnego rodzaju rany [35]. Wykazano między innymi, że stosowanie opatrunków hydrożelowych przyspiesza proces gojenia oparzeń, owrzodzeń stopy cukrzycowej, urazowych uszkodzeń skóry, oparzeń radioaktywnych i ukąszeń. Zdecydowanie wyższy wskaźnik progresji gojenia został potwierdzony w przypadku owrzodzeń stopy cukrzycowej, ran chirurgicznych, ukąszeń i owrzodzeń. Stosowaniu ww. opatrunków towarzyszyła istotna redukcja bólu, a w procesie leczenia notowano wyraźnie niższą częstość występowania działań niepożądanych w porównaniu z zastosowaniem innych opatrunków niehydrożelowych. Podsumowując, ze względu na duże tempo gojenia i zdecydowanie niższe natężenie odczuwania bólu podczas zmiany opatrunku w połączeniu z dobrą tolerancją tkanek opatrunki hydrożelowe są klasyfikowane jako najnowocześniejsze opatrunki na rany i zasługują na rekomendację w ramach profesjonalnej pielęgnacji i leczenia ran.

Substancje przeciwdrobnoustrojowe w produktach stosowanych w leczeniu ran

Rany przewlekłe często bywają zainfekowane [36] i wymagają leczenia przeciwdrobnoustrojowego, by zapobiec rozwojowi sepsy. Przewlekły stan zapalny może również dotyczyć ran zawierających ciała obce – ran powypadkowych, a także pooperacyjnych [37]. Zastąpienie tradycyjnej gazy opatrunkowej specjalistycznym opatrunkiem przyczyniło się w Stanach Zjednoczonych do redukcji wskaźnika zakażeń miejsca operowanego o 24,1%, a czas hospitalizacji i poziom kosztów zredukowano o 22,9% [38]. W leczeniu przeciwdrobnoustrojowym stosuje się miejscowo antybiotyki ogólnoustrojowe i środki antyseptyczne, w tym opatrunki specjalistyczne. Ze względu na nasilony rozwój drobnoustrojów wielolekoopornych w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie produktami zawierającymi substancje przeciwdrobnoustrojowe o szerokim spektrum działania [39]. Jak dotąd nie stwierdzono oporności na antyseptyki, co tłumaczone jest ich nieswoistym mechanizmem działania, polegającym na niszczeniu ściany komórkowej bakterii lub blokowaniu ujemnie naładowanych powierzchniowych receptorów. Do najczęściej stosowanych środków antyseptycznych należą: dichlorowodorek oktenidyny (OCT), poliheksanid (PHMB), jodek poliwinylopirolidonu (PVP-I) i niektóre środki utleniające. Wymienione powyżej środki przeciwdrobnoustrojowe różnią się sposobem działania, skutecznością przeciwdrobnoustrojową, indeksem biozgodności oraz wymaganymi czasami ekspozycji. Niosą one jednak ryzyko alergogenności. Przy wyborze środka przeciwdrobnoustrojowego należy wziąć pod uwagę wszystkie wymienione wyżej aspekty. Przegląd produktów przeciwdrobnoustrojowych przedstawiono w tabeli 1. Niemal wszystkie środki przeciwdrobnoustrojowe są skuteczne w zwalczaniu bakterii, jednak tylko oktenidyna, chlorheksydyna i jodopowidon wykazują skuteczność grzybo- i wirusobójczą. Poliheksanid jest skuteczny w walce z drożdżakami i w niewielkim zakresie z wirusami. Oktenidyna w świetle dostępnych danych wykazuje wyższą skuteczność w porównaniu z jodopowidonem, poliheksanidem i chlorheksydyną [40], a także cechuje się niższym poziomem cytotoksyczności w porównaniu z jodopowidonem [41]. Jodopowidon zwiększa ponadto ryzyko w zakresie możliwej kontaktowej reakcji alergicznej oraz nie może być łączony z opatrunkami zawierającymi związki srebra [42]. Co więcej, nie wykazuje efektu rezydualnego – w przeciwieństwie do oktenidyny, poliheksanidu i chlorheksydyny [43]. Oktenidyna i jodopowidon wykazują ponadto skuteczność już w niecałą minutę, podczas gdy wymagany czas kontaktu dla chlorheksydyny i poliheksanidu wynosi ok. 30 min (tab. 1). Ponieważ przeciwdziałanie infekcji odgrywa główną rolę w terapii ran przewlekłych, a dane statystyczne sugerują, że nawet u 50% pacjentów z ranami przewlekłymi odnotowuje się przynajmniej jednokrotny epizod uczulenia kontaktowego [44], na zdecydowaną rekomendację zasługuje oktenidyna jako substancja przeciwdrobnoustrojowa o bardzo niskim potencjale alergogennym przy jednoczesnej wysokiej skuteczności przeciwdrobnoustrojowej. Oktenidyna ponadto – w przeciwieństwie do wielu innych środków antyseptycznych – może być stosowana u kobiet w okresie ciąży i u noworodków od pierwszego dnia życia.

Przegląd literatury dotyczącej zastosowania opatrunków hydrożelowych z zawartością oktenidyny i hydroksyetylocelulozy

Opatrunki hydrożelowe z zawartością substancji przeciwdrobnoustrojowej to sprawdzone rozwiązanie zapewniające skuteczny i krótkotrwały proces gojenia się uszkodzonych tkanek. Dzięki możliwości utrzymywania ich w ranie nawet do kilku dni i uwalnianiu w sposób kontrolowany żelu polimerowego [45] wchłaniany jest wysięk, a substancje egzo- i endogenne odpowiedzialne za progresję gojenia mogą efektywnie dyfundować [46]. Dociekania ostatnich lat przynoszą coraz więcej dowodów na skuteczne leczenie ran za pomocą żelu zawierającego oktenidynę i hydroksyetylocelulozę [47–49]. Oktenidyna wykazuje bowiem kilka cech niezwykle istotnych dla prawidłowości i tempa procesu gojenia: jest stabilna przy pH 1,6–12,2 i dzięki temu pozostaje skuteczna niezależnie od zmian pH w ranie [50], wymaga krótkiego czasu kontaktu (nawet przy niskich stężeniach), wykazuje szerokie spektrum przeciwdrobnoustrojowe [51] – także względem opornego na metycylinę Staphylococcus aureus (MRSA) [52], pozostaje aktywna do 48 godz. (efekt rezydualny), nie powodując żadnych ogólnoustrojowych skutków ubocznych [53]. Badania in vivo potwierdziły brak cytotoksyczności oktenidyny [54, 55] przy wysokiej skuteczności przeciwdrobnoustrojowej – istotnej w kontekście przeciwdziałania infekcji. Ponieważ ważnym aspektem, który należy wziąć pod uwagę przy wyborze opatrunku, jest odczuwanie bólu przez pacjenta, warto zaznaczyć, że stosowanie żelu na bazie oktenidyny i hydroksyetylocelulozy wiąże się ze znaczną redukcją nasilenia dolegliwości bólowych, co przekłada się na optymalizację poziomu komfortu pacjenta [56]. W ramach studiów przypadków opisywane są skutki włączenia do leczenia opatrunku hydrożelowego OCT/hydroksyetyloceluloza po 4 tygodniach nieskutecznej terapii żelem z PHMB/betaina. Pacjenci zostali poproszeni o ocenę dolegliwości bólowych w skali NRS (numerical rating scale), czyli 0–10 pkt, ponieważ w czasie czterotygodniowego stosowania produktu opartego na PHMB/betaina uskar­żali się na intensywny ból, oceniając jego nasilenie jako 8/10 według NRS. Zastosowanie żelu z oktenidyną zaowocowało postępem w procesie gojenia się rany – zarówno w aspekcie zarządzania wysiękiem, jak i w zakresie redukcji obszaru i głębokości rany, a dodatkowo pacjenci sygnalizowali obniżenie poziomu dolegliwości bólowych, sugerując, że stosowanie włączonego do terapii produktu (żel OCT/hydroksyetyloceluloza) istotnie niweluje jego nasilenie do 2/10 według NRS [57]. Odnotowano ponadto znaczące efekty stosowania żelu zawierającego oktenidynę i hydroksyetylocelulozę na tempo procesu gojenia się ran w aspekcie jego akceleracji [58]. W porównaniu z opatrunkami dostosowanymi do fazy gojenia rany, które obejmowały opatrunki piankowe, opatrunki z zawartością srebra, z alginianem, alginianem srebra oraz opatrunki hydrożelowe – żel na bazie oktenidyny i hydroksyetylocelulozy przyspieszał gojenie 15-krotnie (tab. 2). Zwłaszcza w pierwszych 12 dniach leczenia opatrunek hydrożelowy OCT/ hydroksyetyloceluloza promował bardzo wysokie tempo gojenia, stymulując jego akcelerację, podczas gdy gojenie w trakcie leczenia opatrunkami dostosowanymi do fazy rany dopiero po co najmniej 12 dniach przynosiło pierwsze wymierne efekty w zakresie redukcji powierzchni rany. Uzyskano ponadto pozytywne efekty łączenia opatrunku hydrożelowego na bazie oktenidyny i hydroksyetylocelulozy z opatrunkami specjalistycznymi (w tym z opatrunkami srebrowymi) [58–60], co potwierdza sygnalizowany dla takiego połączenia już w 2013 r. na Kongresie w Kopenhadze efekt synergii i addycji [61]. Różnice w tempie gojenia skutkowały znacząco bardziej dynamicznym postępem redukcji obszaru rany, wskazując na zdecydowane korzyści stosowania żelu z oktenidyną i hydroksyetylocelulozą. Koncentracja badaczy na pierwszych 12 dniach ma tym większe znaczenie, że w wielu rekomendacjach sugeruje się konieczną kontrolę lekarza po 14 dniach nieskutecznego leczenia rany ostrej. Podobne obserwacje wykazano w niniejszej pracy.
Efekt akceleracji gojenia został dodatkowo potwierdzony w kilku studiach przypadków leczenia owrzodzeń stopy cukrzycowej i przeszczepów skóry u pacjentów wysokiego ryzyka [62]. Co ciekawe, we wspomnianych wyżej opisach przypadków wcześniejsze leczenie doustnymi antybiotykami lub miejscowo jodopowidonem nie było skuteczne. Mechanizm działania przeciwdrobnoustrojowego oktenidyny poprzez interakcję z błoną komórkową bakterii, wirusów lub grzybów jest dobrze znany, natomiast mechanizm odpowiedzialny za akcelerację gojenia nie został jeszcze odkryty. Ostatnie badania ex vivo udowodniły wpływ oktenidyny na komórki naskórka i ekspresję białek [63]. Stwierdzono, że oktenidyna nie remodeluje struktury naskórka, zapobiega natomiast migracji i dojrzewaniu komórek Langerhansa w zranionej tkance, o których wiadomo, że odgrywają rolę podczas pierwotnej odpowiedzi immunologicznej i w początkowych stadiach gojenia się ran. Dodatkowych argumentów dostarczyły niedawne opracowania komentujące wpływ metaloproteinaz na progresję gojenia ran oraz raport naukowy z 2021 r. omawiający wyniki analizy proteomicznej ran skóry leczonych OCT, która wykazała znacznie niższe poziomy kluczowych faktorów przebudowy tkanek i reepitelizacji po zranieniu – takich jak cytokiny: prozapalne (IL-8, IL-6) i metaloproteinazy macierzy (MMP1, MMP2, MMP3, MMP9). Aktywność enzymatyczna kilku uwolnionych MMP była ponadto znacznie niższa w próbkach poddanych działaniu OCT [64]. Wpływ oktenidyny na poziom cytokin oraz inhibicję metaloproteinaz wydaje się stanowić kluczowy mechanizm jej przyspieszającego wpływu na progresję gojenia. Nie mniej istotnym, a ostatnimi czasy wręcz przybierającym na znaczeniu aspektem leczenia ran jest efekt estetyczny procesu gojenia się. Także w tym kontekście ostatnie doniesienia na temat hydrożelu z zawartością oktenidyny przynoszą nowe nadzieje. Okazuje się, że poprzez efekt przeciwzapalny, a więc wpływ na poziom poszczególnych cytokin – żel z oktenidyną optymalizuje proces bliznowacenia. Pierwsze poważne doniesienia na ten temat pojawiły się już w 2018 r. Lekarze medycyny estetycznej zauważyli, że stosowanie na rany opatrunku na bazie oktenidyny skutkowało lepszym efektem gojenia się ran oraz mniejszą częstością powstawania blizn przerostowych [65]. W 2019 r. ukazało się opracowanie, w którym omówiono wpływ OCT na naskórkowe komórki Langerhansa oraz wpływ hydrożelu z oktenidyną na ekspresję cytokin pro- i przeciwzapalnych. Wykazano, że OCT nie zmienia architektury ludzkiej skóry ani jej żywotności, oraz udowodniono wpływ OCT na obniżenie poziomu mediatorów IL-8, IL-33 i IL-10 przy zachowaniu odpowiednio wysokiego poziomu istotnych dla procesu gojenia mediatorów angiogenezy i czynników wzrostu (VEGF i TGF-1). Najistotniejszym wnioskiem wspomnianego opracowania z 2019 r. jest jednoznaczna teza, że wpływ żelu z OCT na redukcję wydzielania IL-8 przez komórki skóry stanowi kluczowy punkt w leczeniu ran, co może tłumaczyć, dlaczego jego stosowanie prowadzi do uzyskania lepszych wyników w zakresie jakości blizny – potwierdzonego w warunkach klinicznych [66].

Podsumowanie

Z przeprowadzonych badań dotyczących leczenia ran z użyciem żelu na bazie oktenidyny i hydroksyetylocelulozy wynika jednoznacznie, że jest to metoda przynosząca wiele korzyści w terapii ran. Żel z oktenidyną skutecznie redukuje ból i jest łatwy w aplikacji. Już w opracowaniu z 2015 r. porównującym opatrunki z zawartością srebra z opatrunkiem hydrożelowym OCT/hydroksyetyloceluloza wykazano o 37,5% wyższy poziom redukcji bólu u pacjentów leczonych z wykorzystaniem hydrożelu [67], następujące w kolejnych latach publikacje potwierdzają efekt przeciwbólowy. Opatrunek w żelu wzbogacony oktenidyną i hydroksyetylocelulozą 15-krotnie przyspiesza gojenie, wykazuje istotnie niski potencjał alergogenny i – co nie mniej istotne – optymalizuje proces bliznowacenia, redukując ryzyko powstawania blizn przerostowych. Akceleracja procesu gojenia w naturalny sposób skutkuje obniżeniem kosztów leczenia. Ze względu na wszystkie ww. cechy opatrunek hydrożelowy na bazie oktenidyny i hydroksyetylocelulozy jest rekomendowany w wytycznych krajowych i międzynarodowych – zarówno w Konsensusie Kramera [68], jak i w Wytycznych Organizacji Opieki nad Chorym z Zespołem Stopy Cukrzycowej [69]. W ślad za Konsensusem także wydane drukiem w 2020 r. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran rekomendują stosowanie żelu z zawartością substancji przeciwdrobnoustrojowej w kontekście:
• ran zagrożonych infekcją lub zakażonych,
• ran suchych oraz ran z małym lub średnim wysiękiem (celem zapewnienia optymalnie wilgotnego środowiska: w sytuacji pojawienia się wysięku żel z oktenidyną pochłania go, przechodząc w postać płynną, natomiast w przypadku ran suchych zapewnia odpowiednie nawilżenie) [70–72].
Konieczność stosowania skutecznego preparatu biobójczego podkreślają również zalecenia dotyczące zapobiegania zakażeniu miejsca operowanego [73, 74].

Oświadczenie

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo