Zastosowanie połączonego badania pozytonowej tomografii emisyjnej i tomografii komputerowej u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna – analiza 3 przypadków

Wstęp

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym, przeważnie ziarniniakowym zapaleniem, które może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego [1]. Pierwotna przyczyna wywołująca chorobę jest nieznana. Przyjmuje się jednak, że w jej patogenezie uczestniczą czynniki biologiczne z grupy cytokin prozapalnych.
W chorobie Leśniowskiego-Cohna podstawowe znaczenie w dalszym postępowaniu ma wczesne rozpoznanie oraz ocena aktywności i zakresu zmian zapalnych za pomocą badań endoskopowych jelita grubego, cienkiego i górnego odcinka przewodu pokarmowego (w tym kapsułka endoskopowa i enteroskopia) oraz badań obrazowych, takich jak enterokliza, doodbytniczy wlew kontrastowy, ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. W ostatnich latach coraz większe zastosowanie znajduje również enterokliza w tomografii komputerowej (computed tomography enteroclysis – CTE) i rezonansie magnetycznym (magnetic resonance enteroclysis – MRE), zwłaszcza w rozpoznawaniu powikłań choroby Leśniowskiego- -Crohna, takich jak przetoki i ropnie [2].
Najnowszą nieinwazyjną metodą obrazowania, która ma zastosowanie w ocenie aktywności i zakresu zmian zapalnych, jest pozytonowa tomografia emisyjna (positron emission tomography – PET) z użyciem 18-F-fluorodeoksyglukozy (FDG). Metoda ta pozwala na czynnościowe obrazowanie procesów molekularnych zachodzących w komórkach, charakteryzujących się zwiększonym metabolizmem glukozy. W diagnostyce chorób zapalnych jelit wykorzystuje się zjawisko znacznie silniejszego gromadzenia radioizotopu w komórkach nacieku zapalnego niż w tkance zdrowej. Przydatność diagnostyczną metody zwiększa połączony system obrazowania PET z tomografią komputerową (PET/CT), który pozwala na dokładniejszą lokalizację anatomiczną zmian zapalnych.
W niniejszej pracy przedstawiono 3 przypadki choroby Leśniowskiego-Crohna oraz ocenę badań PET/CT przeprowadzonych u tych osób chorych.

Opisy przypadków

Przypadek I

Mężczyzna, lat 28, zgłosił się do Poradni Gastroentro­logicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy z powodu bólów w prawym dole biodrowym, wzdęć brzucha, luźnych stolców do 8–10 razy dziennie, z niewielką domieszką krwi i śluzu, ubytku masy ciała ok. 5 kg w ciągu 2 mies. Od 10 lat pacjent był leczony na chorobę Leśniowskiego-Crohna. W 1999 r. w badaniu kolonoskopowym stwierdzono odcinkowe zmiany zapalne w okrężnicy i końcowym odcinku jelita krętego w postaci szczelinowatych owrzodzeń z pojedynczymi pseudopolipami i obszarami brukowania śluzówki. Pasaż przewodu pokarmowego wykazał zwężenie końcowego odcinka jelita krętego na długości 8 cm z niewielkim usztywnieniem ściany. Wyniki badania histopatologicznego potwierdziły zmiany mikroskopowe typowe dla nieswoistego zapalenia jelit. W leczeniu stosowano aminosalicylany i glikokortykosteroidy podawane doustnie. Następnie chory przez wiele lat przyjmował preparaty kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA) w postaci sulfasalazyny lub mesalazyny. W okresach zaostrzeń choroby kilkakrotnie był leczony glikokortykosteroidami doustnie.
W dniu przyjęcia stan ogólny chorego był dość dobry, brzuch wzdęty, bolesny, głównie w prawej połowie brzucha i prawym dole biodrowym. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono niedokrwistość mikrocytarną średniego stopnia (hemoglobina 10,8 g/dl, stężenie żelaza 9,0 µg/dl), odczyn Biernackiego (OB) wynosił 38 mm/godz., a stężenie antygenu rakowo- -płodowego w surowicy 0,3 ng/ml. Aktywność choroby oceniono w skali aktywności choroby Leśniowskiego- -Crohna (Crohn’s disease activity index – CDAI) na 320 pkt. W kolonoskopii stwierdzono miejscowe zatarcie siateczki naczyniowej w odbytnicy i esicy, kilka płaskich owrzodzeń o średnicy do 8 mm w esicy oraz zwężenie dystalnej części zstępnicy w postaci głębokich owrzodzeń otoczonych twardymi, przekrwionymi brzegami. Uwidoczniono zwężenie zstępnicy w stopniu uniemożliwiającym jego przejście gastroskopem. W badaniu histopatologicznym nie odnotowano nacieku nowotworowego, natomiast w badaniu metodą PET/CT z użyciem FDG w obrębie wąskiego jelita grubego rozpoznano rozlane gromadzenie radioizotopu o wystandaryzowanej wartości wychwytu (standardized uptake value – SUV) do 14,8 (ryc. 1.). Między wstępnicą a ścianą jamy brzusznej stwierdzono ogniskowy wzrost metabolizmu o średnicy 14 mm (SUV 12,1). Za pomocą MRE uwidoczniono nieregularne pogrubienie ściany do ok. 16 mm na długości 110 mm, wykazujące silne wzmocnienie ściany i otaczającej tkanki tłuszczowej. W leczeniu zastosowano 5-ASA, prednizon w dawce 50 mg/dobę i azotioprynę w dawce 100 mg/dobę. W 6. tyg. terapii stwierdzono w okolicy odbytu ujście przetoki z niewielkim wyciekiem treści ropnej. W kontrolnym badaniu endoskopowym nadal utrzymywało się zwężenie zstępnicy, co uniemożliwiło wykonanie pełnej kolonoskopii. Badanie wykonano gastroskopem, wprowadzając aparat do wstępnicy. W zstępnicy, poprzecznicy i wstępnicy odcinkowo światło okrężnicy było wąskie, stwierdzono liczne szczelinowate owrzodzenia, a okolice owrzodzeń z pojedynczymi pseudopolipami wykazywały krwawienia kontaktowe. W badaniu histopatologicznym obraz odpowiadał nieswoistemu zapaleniu jelita grubego. Chorego skierowano do ośrodka referencyjnego w celu leczenia biologicznego.

Przypadek II

Kobieta, lat 24, zgłosiła się do Poradni Gastroenterologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy z powodu występujących do kilku dni napadowych bólów całego brzucha, wymiotów, wzdęć brzucha, braku łaknienia oraz luźnych stolców do 8–10/dobę. W badaniu fizykalnym stwierdzono stan ogólny dobry, brzuch wzdęty, bolesny przy ucisku, zwłaszcza w jego prawej połowie. W badaniach laboratoryjnych nie odnotowano niedokrwistości, a OB wynosił 35 mm/godz. Aktywność choroby w skali CDAI kształtowała się na poziomie 240 pkt. W kolonoskopii stwierdzono wąskie światło końcowego odcinka jelita krętego. Ściana jelita krętego była nierówna z linijnymi owrzodzeniami, a błona śluzowa wykazywała niewielkie krwawienia kontaktowe. W badaniu histopatologicznym obraz odpowiadał chorobie Leśniowskiego-Crohna. Chorą leczono preparatami mesalazyny w dawce 3–4 g/dobę. Po przerwaniu przyjmowania leków nastąpił nawrót dolegliwości w postaci objawów bólowych brzucha, wzdęć, zatrzymania oddawania gazów i stolca. W badaniu PET/CT stwierdzono rozlany wychwyt FDG w prawym dole biodrowym (SUV 7,2) (ryc. 2.). W MRE uwidoczniono końcowy odcinek jelita krętego o pogrubiałej do 8 mm i nierównej ścianie na długości ok. 6 cm. Ponownie zastosowano leczenie mesalazyną oraz włączono prednizolon w dawce 40 mg/dobę. Obecnie chora nie odczuwa żadnych dolegliwości, znajduje się w okresie remisji choroby.

Przypadek III

Kobieta, lat 48, zgłosiła się do Poradni Gastroenterolo­gicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy z powodu bólów w prawym dole biodrowym, wzdęć brzucha, luźnych stolców do 8–10 razy dziennie, z niewielką domieszką krwi i śluzu oraz ubytku masy ciała o ok. 5 kg w ciągu 2 mies. W badaniu przedmiotowym stwierdzono mierne odżywienie, a w prawym dole biodrowym wyczuwalny bolesny opór wielkości mandarynki. W badaniach laboratoryjnych odnotowano OB 55 mm/godz., niedokrwistość sideropeniczną (hemoglobina 11,1 g/dl, stężenie żelaza 11 µg/dl) i hipoalbuminemię niewielkiego stopnia (białko całkowite 6,0 g/dl, albuminy 3,0 g/dl). Aktywność choroby w skali CDAI oceniono na 300 pkt. W kolonoskopii w kątnicy i na granicy kątnicy i wstępnicy uwidoczniono guzowate zwężenie okrężnicy, miejscami z głębokimi owrzodzeniami, uniemożliwiające ocenę jelita krętego (ryc. 3A.). W badaniu histopatologicznym obraz odpowiadał nieswoistej chorobie zapalnej jelita grubego. W badaniu PET/CT wykonanym 4 tyg. po badaniu endoskopowym w końcowym odcinku jelita krętego, kątnicy i proksymalnym odcinku wstępnicy stwierdzono rozlany wychwyt FDG (SUV do 9,3) (ryc. 3.). W RME uwidoczniono okrężne pogrubienie ściany kątnicy do 14 mm oraz końcowego odcinka jelita krętego do 10 mm na długości 120 mm. Chorą leczono mesalazyną w dawce 3 g/dobę i prednizolonem w dawce 50 mg/dobę, a następnie budezonidem w dawce 9 mg/dobę. Uzyskano ustąpienie dolegliwości. W kontrolnym badaniu przedmiotowym po 3 mies. terapii nie stwierdzono wyczuwalnego guza w prawym dole biodrowym. W badaniach laboratoryjnych nie odnotowano żadnych nieprawidłowości. W kontrolnym badaniu kolonoskopowym uwidoczniono wygojenie zmian śluzówkowych w kątnicy i końcowym odcinku jelita krętego.

Omówienie

Pierwsze badania PET u osób z nieswoistymi zapaleniami jelit wykonano w poprzedniej dekadzie u dzieci ze względu na nieinwazyjność metody. Bicik i wsp. [3] u 6 chorych w badaniu PET stwierdzili zwiększony wychwyt radioizotopu w obszarach zarówno endoskopowych i histopatologicznych zmian, jak i niewykazujących zmian chorobowych. Skehan i wsp. [4] pierwsi porównali wyniki PET z kolonoskopią i enteroklizą u 25 dzieci. Czułość metody w rozpoznaniu zapalenia ocenili na 71%, a specyficzność na 81%.
Wyniki kolejnych badań przeprowadzonych metodą PET u pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit wykazały, że metoda może znaleźć zastosowanie kliniczne u dorosłych. Mernagh i wsp. [5] u 81 chorych czułość i specyficzność metody PET w porównaniu z badaniami endoskopowymi ocenili odpowiednio na 98% i 83%. Neurath i wsp. [6] u 59 osób z nieswoistym zapaleniem jelita grubego obszary zwiększonego metabolizmu glukozy (średnie wartości SUVmax = 4,4 ±1,1) stwierdzili w końcowym odcinku jelita krętego (37 obszarów), nato­miast u 54 osób w pozostałych odcinkach jelita cienkiego (24 obszary) i jelicie grubym (66 obszarów); 45 z tych obszarów było dostępne w badaniu endoskopowym. Badanie PET charakteryzowało się większą czułością (85,4%) niż badanie metodą rezonansu magnetycznego (40,9%) i scyntygrafii z przeciwciałami przeciwko granulocytom (66,7%). Lemberg i wsp. [7] u 80% z 55 dzieci potwierdzili proces zapalny w badaniach metodą PET.
Obecnie badanie metodą PET zastępowane jest przez połączony system obrazowania PET/CT. Meisner i wsp. [8] w prospektywnych badaniach pilotażowych u 7 osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna, przeprowadzonych metodą PET/CT stwierdzili 19 obszarów wzmożonego metabolizmu glukozy w porównaniu z 32 lokalizacjami choroby potwierdzonymi badaniem endoskopowym (59%). Autorzy zwracają uwagę na dużą korelację między wynikiem badania metodą PET/CT a aktywnością kliniczną choroby (81,3% przypadków). Za kryterium typowych zmian dla zapalenia przyjmowano aktywność wychwytu radioznacznika większą niż wychwyt stwierdzany w wątrobie. W innych prospektywnych badaniach u 22 chorych, u których przeprowadzono badanie metodą PET/CT, rozpoznano 35 z 48 odcinków, w których uwidoczniono zmiany zapalne (czułość 72,9%) [9]. Czułość badania metodą PET/CT w rozpoznaniu ciężkich zmian endoskopowych (głębokie owrzodzenia i zwężenia) wynosiła 100% (14/14). Das i wsp. [10] wykonywali badania metodą PET/CT po podaniu przez zgłębnik nosowo-jelitowy 2 l 0,5% metylocelulozy 17 chorym (PET/CT). Częstość wykrywania odcinkowych zmian zapalnych w badaniu metodą PET/CT była znamiennie większa (23 w jelicie cienkim, 27 w jelicie grubym) w porównaniu z badaniem radiologicznym z użyciem barytu (16 w jelicie cienkim) i zastosowaniem kolonoskopii (17 zmian odcinkowych w jelicie grubym).
W badaniach autorów niniejszej pracy zakres i aktywność zmian zapalnych stwierdzanych w badaniu metodą PET/CT u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna korelowały ze wskaźnikiem CDAI i wynikami badań endoskopowych. Dodatkowo autorzy odnotowali dodatnią korelację ze zmianami stwierdzanymi w badaniu MRE we wszystkich trzech przedstawianych przypadkach. Mierzalną ocenę aktywności choroby stanowią wartości maksymalne SUV. Autorzy niniejszej pracy sądzą, że duże wartości SUV świadczą o znacznej aktywności metabolicznej zmian zapalnych. Nie można wykluczyć, że w przyszłości wartości te będą przydatne w wyborze sposobu leczenia i/lub monitorowaniu terapii. Prawdopodobnie wczesna ocena wartości SUV w kontrolnym badaniu PET/CT w porównaniu z wartościami uzyskanymi przed leczeniem może być obiektywnym sposobem wczesnej oceny odpowiedzi na terapię.
Autorzy ponadto sądzą, że wartość kliniczna badania metodą PET/CT w nieswoistych chorobach zapalnych jelit wraz z wprowadzeniem nowych systemów obrazowania i nowych radioznaczników będzie się zwię­kszała. Zastosowanie innego niż FDG analogu metabolicznego znakowanego radioizotopem pozytonowym, który uczestniczyłby w jednym ze szlaków metabolicznych procesów zapalnych w ścianie jelit, może mieć w przyszłości dużą wartość kliniczną w diagnostyce czynnościowej tej choroby.
W ocenie autorów niniejszej pracy metoda PET/CT u pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit może znajdować zastosowanie także w badaniach kontrolnych w kierunku wczesnego wykrycia raka jelita grubego i innych nowotworów, wskazując odcinki przewodu pokarmowego wymagające weryfikacji endoskopowej i histopatologicznej. W tych przypadkach może być również przydatnym narzędziem diagnostycznym w różnicowaniu zwężeń przewodu pokarmowego spowodowanych zapaleniem, włóknieniem lub nowotworem.
Obraz PET/CT zmian rozlanych, ogniskowych lub odcinkowych stwierdzanych w przewodzie pokarmowym należy zawsze weryfikować badaniem endoskopowym. Zwiększony wychwyt FDG w ścianie przewodu pokarmowego może być stwierdzany w zapaleniach swoistych i nieswoistych, nowotworach łagodnych i złośliwych, a także u osób zdrowych.
Podsumowując – badanie PET/CT u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna może skutecznie wspomagać inne dotychczas stosowane badania diagnostyczne w ocenie rozległości i aktywności metabolicznej zmian zapalnych. Zaletami połączonego systemu obrazowania PET/CT są przede wszystkim jej nieinwazyjność oraz jednoczesna ocena czynnościowo-anatomiczna przewodu pokarmowego.

Piśmiennictwo

 1. Bartnik W. Wytyczne postępowania w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Przegl Gastroenterol 2007; 2: 215-29.  
2. Clark VL. Diagnostic imaging in the diagnosis of small bowel Crohn’s disease – a literature review. Radiography 2008; 14: 356-61.  
3. Bicik I, Bauerfeind P, Breitbach T, et al. Inflammatory bowel disease activity measured by positron-emission tomography. Lancet 1997; 350: 262.  
4. Skehan SJ, Issenman R, Mernagh J, et al. 18F-fluoro­deoxyglucose positron tomography in diagnosis of pediatric inflammatory bowel disease. Lancet 1999; 354: 836-7.  
5. Mernagh J, Thomson M, Jacobson K, et al. Assessment of inflammation in inflammatory bowel disease with PET. Scientific Assembly and Annual Meeting of The Radiological Society of North America 1998; 209.  
6. Neurath MF, Vehling D, Schunk K, et al. Noninvasive assessment of Crohn’s disease activity: a comparison of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography, hydromagnetic resonance imaging, and granulocyte scintigraphy with labeled antibodies. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1978-85.  
7. Lemberg DA, Issenman RM, Cawdron R, et al. Positron emission tomography in the investigation of pediatric inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2005; 11: 733-8.  
8. Meisner RS, Spier BJ, Einarsson S, et al. Pilot study using PET/CT as a novel, noninvasive assessment of disease activity in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 993-1000.  
9. Louis E, Ancion G, Colard A, et al. Noninvasive assessment of Crohn’s disease intestinal lesions with 18F-FDG PET/CT. J Nucl Med 2007; 48: 1053-9.
10. Das CJ, Makharia G, Kumar R, et al. PET-CT enteroclysis: a new technique for evaluation of inflammatory diseases of the intestine. Eur J Nucl Med Mol Immaging 2007; 34: 2106-14.