Zastosowanie poliheksametylenu biguanidu z poloksamerem 188 w miejscowym leczeniu ran przewlekłych o etiologii naczyniowej – doświadczenia własne

Wstęp

Problem ran przewlekłych z roku na rok dotyczy coraz większej liczby osób po 60. roku życia. Sytuacja ta związana jest m.in. ze starzejącą się populacją oraz zwiększoną zachorowalnością na cukrzycę oraz inne choroby (zwłaszcza o podłożu neurologicznym i autoimmunologicznym) przyczyniające się do powstawania ran. Owrzodzenia w przebiegu chorób naczyń krwionośnych są najczęstszą przyczyną uszkodzeń skóry i tkanki podskórnej, stanowią problem nie tylko medyczny, lecz także społeczny i ekonomiczny. W Stanach Zjednoczonych z ranami przewlekłymi zmaga się ponad 6,5 mln osób [1]. Niemieckie publikacje z 2016 r. również wskazują na znaczny wzrost występowania ran przewlekłych w ciągu ostatnich lat. W badaniu przeprowadzonym przez Heyer i wsp. dokonano analizy danych obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w populacji 9 mln osób ubezpieczonych z lat 2010–2012. Przeanalizowano występowanie naczyniowych owrzodzeń podudzi w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej (diabetic foot ulcers – DFU). Potwierdzono, że w 2012 r. rany dotyczyły 1,04% populacji (983 009 osób), z czego pomoc medyczną uzyskało tylko 0,43% [2]. Z danych, które przedstawili Gottrup i wsp., wynika, że w 2001 r. w krajach skandynawskich koszty leczenia ran pochłaniały od 2% do 4% wydatków na opiekę zdrowotną [3]. Owrzodzenia przyczyniają się do izolacji społecznej chorego, dlatego należy dążyć do możliwie najkrótszego czasu leczenia rany i eliminować przyczyny, które ten proces zakłócają [4]. Koszty leczenia ran przewlekłych są wysokie – sięgają ok. 1–3% całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną w krajach rozwiniętych [5–7]. W celu ich zminimalizowania oraz przyspieszenia procesu gojenia poprzez profesjonalne leczenie w Polsce wprowadzono ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (AOS) oraz świadczenie o nazwie kompleksowe leczenie ran przewlekłych 2 (KLPR-2). W 2019 r. w AOS wydzielono ambulatoryjną opiekę pielęgniarki (AOP), w której świadczenia realizują oraz rozliczają pielęgniarki i pielęgniarze. Działania te wskazują, jak istotnym problemem są rany trudno gojące się w Polsce [8].

Cel

Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń i obserwacji dotyczących wykorzystania wyrobów medycznych w zaopatrzeniu miejscowym rany, w tym poliheksametylenu biguanidu (PHMB) z poloksamerem 188 w leczeniu miejscowym ran przewlekłych.

Materiał i metody

Dokonano analizy dokumentacji (wystawione recepty, dokumentacja elektroniczna wizyty) prowadzonych przez wybraną celowo poradnię leczenia ran przewlekłych zlokalizowaną w obrębie województwa podkarpackiego w okresie od 2 lutego 2021 r. do 31 lipca 2021 r. W analizowanym czasie z opieki poradni korzystało 170 chorych z ranami przewlekłymi o różnej etiologii. Odnotowano 676 wizyt, na których wystawiono w sumie 878 recept (pielęgniarskie i lekarskie). W trakcie każdej wizyty oceniano stan pacjenta, wykonywano procedury miejscowe związane z higieną, zaopatrzeniem i leczeniem rany, prowadzono edukację ukierunkowaną na kompresjoterapię, pielęgnację skóry, zaopatrzenie rany i żywienie.

Wyniki

Wśród 170 badanych dominowały kobiety (59,4%), mężczyźni stanowili 40,6% badanej próby. Wiek badanych był zróżnicowany – od 19 do 97 lat, średnia wieku wynosiła 68,7 roku. Najczęstszym rozpoznaniem było owrzodzenie podudzi (L97) – 57,1% (97 osób), następnie odleżyny (L89) – 13,5% (23 osoby), owrzodzenia w przebiegu cukrzycy (E10.5) – 13,5% (23 osoby), owrzodzenia niedokrwienne (I70.2) – 2,9% (5 osób) oraz inne rany trudno gojące się – 12,9% (22 osoby). Zestawiono stosowane w trakcie leczenia wyroby medyczne i produkty lecznicze, zarówno ordynowane, jak i kontynuowane na receptę (ryc. 1). Uzyskane dane z analizy dokumentacji wskazują na częste używanie opatrunków adhezyjnych impreg­nowanych substancją antyseptyczną (jodopowidon – PVP-I, srebro), poliuretanów, hydrowłókien, żeli antyseptycznych, a także na wykorzystywanie kilku wyrobów medycznych w połączeniu (poliuretany, hydrowłókna, żele antyseptyczne, superabsorbenty), zwłaszcza w leczeniu miejscowym ran z cechami infekcji. Celowana antybiotykoterapia doustna była stosowana rzadko, zlecana na podstawie wyników badań mikrobiologicznych. W analizowanym okresie tę formę leczenia odnotowano u 16 chorych (9,4%), w tym u 4 dodatkowo stosowano antybiotyk miejscowy (aminoglikozydy) w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej i u 2 owrzodzeń podudzi. Jak wynika z uzyskanych danych, praktycznie każdy pacjent z raną o cechach krytycznej kolonizacji (ocena wg wskaźnika terapeutycznego miejscowego zakażenia rany – TILI) oprócz scrapingu i toalety rany miał zlecany żel antyseptyczny (lub żele) w połączeniu z opatrunkiem nośnikowym (hydrowłókno lub poliuretan). Z uwagi na to, że tego rodzaju wyroby medyczne nie są refundowane (wyjątek stanowi żel na bazie podchlorynów), większość preparatów była zalecana poza receptariuszem, jako zlecenie pisemne odnotowane w dokumentacji pacjenta. Podobnie było w przypadku zaopatrzenia w niektóre superabsorbenty (chorzy z dużym wysiękiem mieli możliwość zaopatrywania się przez sklep internetowy producenta, gdzie ceny wyrobów były niższe). Analizując dokumentację, zwrócono uwagę, że rany o cechach infekcji nieleczone antybiotykiem były zaopatrywane z wykorzystaniem kombinacji dwóch kompatybilnych żeli antyseptycznych na opatrunku nośnikowym (poliuretan lub hydro­włókno) albo żelu i opatrunku adhezyjnego (siatkowego) z substancją antyseptyczną pod opatrunkiem absorpcyjnym przez 2–3 tygodnie z następczą oceną i zmianą lub modyfikacją koncepcji leczenia. Według danych praktycznie każdy pacjent miał wykonywany scraping (rany żółte i czerwono-żółte wg RYB). Rany odleżynowe 3 i 4 stopnia wg National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) z cechami demarkacji opracowywano chirurgicznie (nekrektomia), a następnie kwalifikowano do larwoterapii (maggot debridement therapy – MDT). Biochirurgię w sumie zastosowano u 16 (9,4%) chorych, w tym u 3 była wykonywana przynajmniej trzykrotnie, terapię podciśnieniową (negative pressure wound therapy – NPWT) wdrożono u 6 badanych (3,5%), głównie w leczeniu odleżyn i stopy cukrzycowej niedokrwiennej. Średni czas utrzymania NPWT wyniósł 6 tygodni. Wykorzystanie opatrunków o budowie hydrożeli, hydropolimerów i preparatów enzymatycznych do miejscowego oczyszczania rany było ograniczone. Zastosowano je u chorych, którzy nie deklarowali oczyszczenia rany metodą MDT lub u których potwierdzono powierzchowną martwicę nieprzekraczającą 50% powierzchni rany. Kompresjoterapię (głównie II stopień ucisku) stosowano u każdego chorego z cechami niewydolności żylnej i mieszanej, u dwóch chorych (1,2%) z niewydolnością tętnic (I stopień ucisku). Leki przeciwbólowe najczęściej były ordynowane w przebiegu niewydolności naczyń tętniczych. W przypadku potwierdzenia bólu powyżej 6 punktów w skalach VAS lub NRS badani byli konsultowani anestezjologicznie w ramach działalności poradni. Na podstawie analizy wystawionych recept stwierdzono, że wśród zalecanych żeli antyseptycznych dominowały preparaty na bazie PHMB z dodatkiem poloksameru 188 (ryc. 2) (choć analiza indywidualnych dokumentacji pacjentów wskazywała na równie częste wykorzystywanie oktenidyny – OCT, PHMB i miodu manuka), tylko w kilku przypadkach innych ran drążących zlecane były preparaty na bazie podchlorynów. Rany z cechami infekcji były zaopatrywane preparatami PVP-I w opatrunkach adhezyjnych, jak również w roztworze od 2% do 7,5% na opatrunkach nośnikowych (poliuretan, hydrowłókno) z dodatkiem PHMB z poloksamerem. Na dalszych etapach leczenia miejscowego wdrażane były inne substancje antyseptyczne (PHMB, OCT), łączone z opatrunkami impregnowanymi srebrem bądź miodem medycznym. Opatrunki z grupy hydrokoloidów stosowano głównie w końcowym etapie gojenia oraz jako tzw. okna hydrokoloidowe mające na celu odciążenie i zabezpieczenie skóry. Miejscowe reakcje uczuleniowe (zaczerwienienie, świąd, podrażnienie skóry) potwierdzono u 3 chorych (1,8%), były to głównie reakcji na kleje zawarte w wyrobach adhesive.

Omówienie

Pomimo postępu medycyny i technologii w zatrważającym tempie wzrasta liczba chorych z ranami trudno gojącymi się, zwłaszcza o podłożu naczyniowym. Zazwyczaj przyczyną utrudnionego gojenia są złożone czynniki miejscowe związane z niedokrwieniem z towarzyszącym obrzękiem i odczynem zapalanym, a także obciążeniem bakteryjnym w formie biofilmu. Pomijając czynniki ogólnoustrojowe, istotnym problemem jest obecność biofilmu, który zaburza procesy naprawcze w ranie. Występuje on w 60–90% przypadków na powierzchni rany jako trójwymiarowa szczelna struktura [9]. Składa się ona ze złożonej sieci bakterii i/lub grzybów, które są osadzone w grubej, śluzowatej barierze polisacharydów oraz białek. Na obecność biofilmu wskazuje kolor rany (żółta lub żółto błyszcząca), brak postępu gojenia, zwiększona ilość wysięku oraz cechy przewlekłego zapalenia. Symptomy to zaczerwienienie, bolesność, zapadnięcie oraz pogłębienie dna rany [10]. Nie zawsze obecność drobnoustrojów (zwłaszcza mikrobioty) w ranie musi prowadzić do opóźnienia gojenia, ponieważ bytowanie bakterii na otwartej ranie to zjawisko naturalne [11]. Na szczególną uwagę zasługują osoby z ranami, u których stwierdzono niewydolność naczyń, cukrzycę czy zaburzoną odporność. Uszkodzenie tkanek o typie owrzodzenia, zwłaszcza przy współistniejącej cukrzycy, którego gojenie nie zostało zakończone w ciągu 2–4 tygodni, wymaga bacznej obserwacji oraz leczenia i profesjonalnej opieki nad chorym. Kontaminacja jest pierwszym etapem zasiedlenia i zanieczyszczenia rany bakteriami, które w sprzyjających do namnażania warunkach mogą powodować infekcję miejscową z następczym progresem ogólnoustrojowym. Cechy krytycznej kolonizacji w ranie oceniane przy użyciu wyspecjalizowanych narzędzi (TILI, WAR, STONES, NERDS) powinny przyspieszyć proces decyzyjny i rozważenie zastosowania substancji antyseptycznej z tzw. efektem rezydualnym (przedłużony efekt terapeutyczny) [12, 13].
W związku z coraz częściej występującą wieloopornością bakterii na antybiotyki naukowcy pokładają nadzieję w bakteriofagach, probiotykach, antyseptykach, surfaktantach [14] oraz defensynach produkowanych przez larwy Lucilia sericata [15]. Substancje o działaniu antyseptycznym są łatwo dostępne, bezpieczne i wysoce skuteczne, przeżywają obecnie swój renesans ze względu na wprowadzenie skutecznych wyrobów działających na drobnoustroje oporne na działanie wielu leków (multidrug-resistant organisms – MDRO). Antyseptyki, które spełniają te wymogi, to OCT i PHMB [16]. Inne substancje wykorzystywane w leczeniu ran z cechami infekcji to PVP-I, srebro, miód Manuka, żywica świerku norweskiego oraz substancje na bazie podchlorynów. Szeroka gama substancji antyseptycznych na rynku daje duże możliwości wyboru i łączenia wyrobów w sytuacjach szczególnych związanych z cechami miejscowej infekcji rany. W przypadku braku efektów terapeutycznych i pogorszenia miejscowego stanu tkanek (wskazana ocena markerów zapalenia – CRP i/lub prokalcytonina) należy rozważyć zastosowanie antybiotyku. Czas leczenia jest indywidualny i zależy od rodzaju schorzenia oraz odpowiedzi na terapię. W leczeniu stopy cukrzycowej może być liczony w tygodniach [17]. Według wytycznych opracowanych przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) w przypadku rany zagrożonej infekcją w pierwszej kolejności należy wdrożyć preparat, który poza substancją antybakteryjną zawiera surfaktant [18]. Surfaktanty to związki chemiczne, które wykazują zdolność do adsorpcji. Są wykorzystywane w przemyśle spożywczym, chemicznym i w medycynie. Biosurfaktanty to związki powierzchniowo czynne, które uzyskano podczas procesów biosyntezy mikrobiologicznej dzięki bakteriom oraz drożdżom. Jako związki amfifilowe redukują napięcie powierzchniowe [19]. Surfaktanty chemiczne dzieli się na jonowe i niejonowe. Do tej ostatniej grupy należy poloksamer 188, który jest składnikiem prepa­ratu Sutrisept®. Występuje zarówno w postaci płynu, jak i hydrożelu. Połączenie substancji antyseptycznej PHMB z poloksamerem 188 daje możliwości lepszej penetracji tkanek poprzez zmniejszenie napięcia powierzchniowego, wpływając tym samym na eradykację drobnoustrojów w łożysku rany i wspomaganie autolitycznego oczyszczania. Ma działanie przeciwbólowe, a także właściwości uszczelniające, naprawcze i stabilizujące błony komórkowe. Dodatkowo wspiera aktywność substancji antyseptycznej, z którą jest stosowany (ryc. 3). Środki niejonowe wzmacniają stabilność nanocząsteczek srebra, co przekłada się na zwiększenie działania antybakteryjnego [20]. Autorzy nie doszukali się w pracach naukowych i opiniach eksperckich przeciwwskazań do łączenia srebra nanokrystalicznego z substancjami czynnymi zawartymi w preparacie Sutrisept®.
Połączenie poloksameru 188 z PHMB wykazuje szersze działanie antybakteryjne niż sam PHMB [21], niszcząc takie drobnoustroje, jak Staphylocccus aureus wrażliwy na metycylinę (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus – MSSA), Staphylocccus aureus oporny na metycylinę (methicyllin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus oporne na wankomycynę (vancomycin-resistant Enterococcus – VRE), działa również grzybobójczo [22–24]. Poziom pH (6,5–8,5) charakterystyczny dla ran przewlekłych zwiększa skuteczność działania PHMB w tym środowisku [25]. Wielu autorów wskazuje, że w skali oceny cytotoksyczności PHMB jest wymieniany jako najmniej drażniący tkanki przy wysokiej biobójczości [11, 16, 18, 26]. Alergie kontaktowe są rzadkie (ok. ≤ 0,08%) [27], jednak ze względu na względnie silne wiązanie ze strukturami tkanek powinny obowiązywać takie same ograniczenia jak dla OCT. Sugeruje to, że wykorzystanie substancji antyseptycznych powinno być ograniczone do zastosowania medycznego [28]. W kilku badaniach z ostatnich lat przeprowadzonych w warunkach in vitro zwrócono uwagę, że PHMB jest cytotoksyczny wobec komórek kluczowych dla procesu gojenia się ran. Zakres stężeń PHMB 0,005–1,0% obj./obj. wykazał wysoką cytotoksyczność wobec hodowanych ludzkich keratynocytów i mysich fibroblastów po 24 i 72 godzinach inkubacji in vitro [29–31]. Zapewne te doniesienia w przyszłości zostaną zweryfikowane w metaanalizach i uwzględnione w konsensusach naukowych oraz podczas tworzenia i uaktualniania wytycznych dotyczących stosowania substancji antyseptycznych. Wysoką skuteczność anty­bakteryjną potwierdza wiele badań. Kamaruzzaman i wsp. wykazali, że PHMB niszczy bakterie Staphylococcus aureus w 99,9% i jest skuteczniejszy od enroflo­ksacyny. Dodatkowo badacze zaobserwowali redukcję masy biofilmu o 28–37% [32]. Skuteczność przeciwko MRSA i VRE potwierdzają także inne badania [33, 34],
Krasowski i wsp. przeprowadzili badania in vitro, w których oceniali skuteczność PHMB, OCT oraz podchlorynów w eliminacji biofilmu utworzonego ze szczepów Candida albicans, Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa. Wysoką skutecznością wykazały się preparaty na bazie PHMB oraz OCT. W przypadku podchlorynów stwierdzono natomiast brak aktywności lub słabe działanie [35]. Podobne spostrzeżenia zgłosili Severing i wsp. [36]. Opierając się na literaturze i rekomendacjach [16, 18, 37], można stwierdzić, że zalecenie stosowania preparatów na bazie PHMB stanowi opcję terapeutyczną w przypadku ostrych urazowych ran (ryc. 4), przewlekłych owrzodzeń (ryc. 5) oraz oparzeń drugiego stopnia ze względu na działanie przeciwbólowe i przeciwbakteryjne (poziom A – silne przesłanki uzasadniające zastosowanie) oraz w leczeniu infekcji ran, wspomaganiu gojenia ran i leczeniu ran skontaminowanych ze średnim wysiękiem (poziom B – umiarkowane przesłanki uzasadniające zastosowanie). Dlatego PHMB może być uznane za środek pierwszego wyboru w przypadku zainfeko­wanych ran i ran oparzeniowych (żel, opatrunek) [38]. Badania kliniczne przeprowadzone w latach 2014–2018 oraz rekomendacje Kramera i wsp. [37] w dobie topniejących zasobów nowych antybiotyków jednoznacznie wskazują na szeroki wybór wyrobów antyseptycznych. Badacze poszukują nowych substancji o właściwościach antybakteryjnych. Zwracają uwagę na kwas octowy lub kombinacje z kwasami owocowymi, takimi jak jabłkowy, cytrynowy, kwasem mlekowym, fumarowym lub szczawiowym, które budzą coraz większe zainteresowanie ze względu na ich skuteczność przeciwko P. aeruginosa i przyspieszanie gojenia ran [39, 40]. Znaczenie mają również ich dostępność i niskie koszty produkcji, zwłaszcza w krajach o ograniczonych zasobach [37].

Wnioski

Poliheksametylen biguanidu z poloksamerem 188 jest często zlecaną substancją antybakteryjną do zaopatrzenia miejscowego ran skolonizowanych i z cechami infekcji. Wykazuje silne działanie antybakteryjne i może być łączony z większością substancji antybakteryjnych dostępnych na rynku.

Oświadczenie

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo