Zastosowanie praktyk uważności w łagodzeniu zaburzeń psychicznych u pacjentów objętych opieką paliatywną

WSTĘP

Opieka paliatywna według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization –WHO) powinna w holistyczny i wszechstronny sposób odpowiadać na specyficzne potrzeby pacjentów z nieuleczalną i postępującą chorobą [1]. Poza kontrolą objawów choroby podstawowej kluczowe jest skupienie się na zdrowiu psychicznym pacjentów, co ma znaczący wpływ na ich jakość życia [2]. U osób potrzebujących opieki paliatywnej występuje podwyższone ryzyko problemów dotyczących zdrowia psychicznego ze względu na wyniszczający charakter choroby i ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu [3].
Mindfulness, czyli praktyki oparte na uważności, to zbiór technik, które poprzez nieoceniające skupienie uwagi na trwającej chwili mają pomagać w pełnym i świadomym odczuwaniu doświadczenia. Polega to na regularnych ćwiczeniach, które poprzez medytację, zwrócenie uwagi na odczucia fizyczne i pojawiające się myśli mają zwiększyć świadomość własnego ciała i w efekcie przyczyniać się do poprawy stanu psychicznego praktykującego [4]. W ciągu ostatnich lat powstało wiele publikacji, które oceniają implikacje kliniczne stosowania tej metody w celu łagodzenia zaburzeń psychicznych w obrębie różnorodnych grup pacjentów [5]. Typowy schemat interwencji mindfulness stosowanych w badaniach klinicznych zazwyczaj trwa 8 tygodni i składa się z cotygodniowych spotkań grupowej medytacji i indywidualnych ćwiczeń [4].
Na przestrzeni lat powstało wiele form praktyk mindfulness, jednak najczęściej przywoływanymi w badaniach klinicznych są redukcja stresu oparta na uważności (ang. mindfulness-based stress reduction – MBSR) i terapia poznawcza oparta na uważności (ang. mindfulness-based cognitive therapy – MBCT). MBSR jest klasyczną i najlepiej przebadaną pod kątem łagodzenia objawów depresji i stresu terapią, szczególnie wśród pacjentek chorujących na raka piersi [5]. MBCT to jej popularna modyfikacja, która łączy zalety uważności ze szczegółowym wglądem pacjenta w schematy myślenia i zachowania, co pozwala na lepsze zrozumienie odczuwanych emocji [5, 6].
W 2018 r. liczba pacjentów objętych w Polsce opieką paliatywną, głównie z powodu choroby nowotworowej, sięgała 94,9 tys. [7]. Brakuje jednak badań dotyczących rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych w polskiej populacji chorych leczonych paliatywnie. Można jednak przypuszczać, że doświadczają oni problemów, które znacząco wpływają na codzienne funkcjonowanie. Obecność lęku i depresji u pacjentów chorujących na raka istotnie obniża jakość życia i jest powszechnym zjawiskiem wśród chorych leczonych paliatywnie [2, 8]. Z tego powodu w kolejnych podrozdziałach opisano zastosowanie i skuteczność interwencji mindfulness wśród chorych borykających się z tymi objawami, dołączając analizę wpływu praktyki uważności na zmęczenie, które często towarzyszy osobom z chorobą nowotworową [9].

METODOLOGIA

Autorzy przeprowadzili przegląd systematyczny literatury w celu wyodrębnienia randomizowanych badań klinicznych i metaanaliz dotyczących zastosowania praktyk mindfulness w leczeniu depresji, lęku i zmęczenia u pacjentów objętych opieką paliatywną. Wykorzystano podstawowe bazy danych, takie jak PubMed, Cochrane, EmBase, Web of Science, skupiając się na latach 2014–2024. Użyto określonej kwerendy: (mindfulness[Title/Abstract]) AND ((palliative[Title/Abstract]) OR (oncology[Title/Abstract]) OR (tumor[Title/Abstract]) OR (tumour[Title/Abstract]) OR (cancer[Title/Abstract])). W wyniku wyszukiwania wyłoniono 241 publikacji, z których na podstawie ich streszczeń wyselekcjonowano 53 pełnotekstowe artykuły. Spośród nich 34 zostały wykorzystane przez autorów do opracowania niniejszego artykułu, a kolejnych 11 zostało wyselekcjonowanych ręcznie.

DEPRESJA

Zaburzenia depresyjne to grupa zaburzeń charakteryzująca się przede wszystkim obniżeniem nastroju i napędu. W zależności od czasu trwania objawów, ich nasilenia i charakterystyki można wyróżnić kilka typów, ale cechami wspólnymi są zaburzenia snu, odżywiania i samooceny, anhedonia, zmęczenie i trudności w wykonywaniu czynności codziennych [10].
Pacjenci objęci opieką paliatywną i leczeni onkologicznie są szczególnie narażeni na doświadczanie objawów depresji [11, 12]. Według wyników metaanalizy 24 prac dotyczących pacjentów leczonych paliatywnie zaburzenia te występują z częstością 24,6% [13]. Jednak autorzy niektórych badań, w zależności od skal wykorzystanych do oceny depresji i wybranych grup pacjentów, podają, że częstość zaburzeń depresyjnych może sięgać nawet 64% [14–16].
Depresja powoduje silny stres i cierpienie u pacjentów, co obniża ich jakość życia i pogarsza rokowanie w chorobie podstawowej [12, 17]. Dodatkowo przyczynia się do zmniejszenia współpracy podczas działań terapeutycznych i wydłuża pobyty w szpitalu, co składa się na dalsze pogorszenie stanu pacjenta i obciążenie systemu opieki zdrowotnej [12, 18]. Z tego powodu kluczowe są skuteczna profilaktyka i leczenie wszelkich przejawów zaburzeń depresyjnych. Poza farmakoterapią istotnym elementem zapobiegania i leczenia objawów depresji są interwencje psychologiczne, w tym terapie bazujące na uważności.

Wpływ mindfulness na depresję

Według metaanaliz interwencje mindfulness istotnie łagodzą objawy depresji wśród pacjentek chorujących na raka piersi [19–22]. Na podstawie oceny porównawczej w skali HADS (ang. hospital anxiety and depression) dołączenie MBSR do standardowego modelu opieki nad pacjentami – w tym przypadku chorującymi na raka płuc – znacząco obniża natężenie objawów depresyjnych [23]. MBSR jest skuteczne w łagodzeniu natrętnych myśli, które są jednym z mechanizmów pogarszających przebieg depresji i wzmacnia pozytywne modele myślenia współczucia dla samego siebie i uważności [23–25]. Pomaga także zmniejszyć nasilenie odczuwanego stresu i nietolerancję niepewności, co przekłada się na poprawę kompetencji psychologicznych w adaptacji do trudnej sytuacji, jaką jest nieuleczalna choroba [26, 27].
Praktykowanie terapii opartej na uważności przynosi zauważalne od razu, ale także długo utrzymujące się pozytywne efekty. Według metaanaliz z 2022 i 2023 r. biorących pod uwagę badania dotyczące pacjentów w opiece paliatywnej i leczonych onkologicznie bezpośrednio po zastosowaniu interwencji występuje redukcja nasilenia objawów depresji [28, 29]. Skuteczność wykazano także podczas kontroli po 3, 9, a nawet 12 miesiącach od zakończenia terapii [28, 30, 31]. Świadczy to o długofalowych pozytywnych efektach interwencji, podczas której pacjent jest zaopatrywany w narzędzia umożliwiające samodzielnie zmniejszyć nasilenie stresu, nawet bez dalszej opieki terapeuty.
Warto zwrócić uwagę, że terapia poznawcza oparta na mindfulness w formie zdalnej (web-based mindfulness-based cognitive therapy – eMBCT) także długoterminowo łagodzi objawy depresji, co udowadniają randomizowane badania kliniczne z punktami kontrolnymi po 3 i 9 miesiącach od interwencji [8, 32]. Jest to dowodem na potencjalnie korzystną rolę aplikacji i zdalnych form terapii z elementami uważności, co rozszerza dostępność tego rodzaju wsparcia psychologicznego i może być pomocne u pacjentów z ograniczeniami ruchowymi. Autorzy jednej z metaanaliz zwracają też uwagę na korzystną rolę terapii zajęciowej sztuką, w której zawarte są elementy uważności [33].
Dzięki różnorodności rodzajów wsparcia psychologicznego opartego na mindfulness możliwe jest skuteczne dopasowanie terapii do preferencji i stylu życia pacjentów. Takie metody terapii są dobrze tolerowane przez pacjentów i uzyskują ich akceptację, co przekłada się na skuteczniejsze stosowanie się do zaleceń [26, 27]. Regularna praktyka uważności i włączenie jej elementów do codziennej rutyny pacjenta – chociażby poprzez zlecanie zadań domowych przez terapeutę – wiąże się z lepszymi efektami interwencji [20, 32].

LĘK

Lęk jest reakcją nerwicową na poczucie zagrożenia utratą ważnych dla człowieka wartości. Towarzyszy mu nerwowość, drażliwość, zmęczenie, problemy z koncentracją, napięcie mięśni oraz zaburzenia snu, co może prowadzić do ograniczenia codziennego funkcjonowania [10]. Rozpowszechnienie zaburzeń lękowych pośród pacjentów objętych opieką paliatywną wynosi średnio 9,8% [13]. Autorzy niektórych badań, posługując się innymi kryteriami diagnostycznymi lęku, podają, że może to być nawet 33% [34]. Obecność lęku wiąże się z wyższą śmiertelnością, więc istotne jest, żeby postawić diagnozę i leczyć już jego pierwsze objawy [13].
Kobiety często zgłaszają wyższe natężenie lęku niż mężczyźni [29]. Wyniki niektórych badań sugerują jednak, że płeć i wiek nie mają istotnego wpływu na odczuwanie lęku u pacjentów pod opieką paliatywną [13]. Co więcej, nie stwierdzono znaczącego wpływu zaawansowania raka na różnice w odczuwaniu lęku, a zaobserwowano jedynie trend, gdzie najwyższe wartości występują na początku (stopień I) i końcu (stopień IV) przebiegu choroby [35]. Te wyniki wskazują na złożoność związków między płcią, wiekiem i natężeniem lęku. Osoby wymagające opieki paliatywnej mają zwiększone ryzyko doświadczania lęku, co może prowadzić do istotnych trudności zarówno w leczeniu, jak i codziennym życiu [35].

Wpływ mindfulness na lęk

Praktyka mindfulness poprzez zastosowanie technik relaksacyjnych, akceptację obecnej sytuacji bez osądzania oraz zwiększanie świadomości obecnej chwili redukuje skłonność do nawracających negatywnych myśli i w efekcie – lęku [25, 36]. Wpływa nie tylko korzystnie na dobrostan psychiczny pacjentów, ale zmniejsza także negatywne skutki stresu dla organizmu, co przyczynia się do osiągania lepszych wyników leczenia, włącznie z bardziej skrupulatnym stosowaniem się do zaleceń lekarskich [27].
Wiele zmiennych ma istotny wpływ na efektywność interwencji. Badanie przeprowadzone z udziałem pacjentów z objawami lęku wykazało, że osoby o bardziej ekstrawertycznym i ugodowym charakterze doświadczyły większej poprawy zarówno bezpośrednio po interwencji, jak i po 9 miesiącach od jej zakończenia [8]. Także młodsi pacjenci zdają się czerpać większe korzyści z praktykowania technik mindfulness w porównaniu ze starszymi osobami poddanymi badaniu, co sugeruje, że wiek może mieć istotny wpływ na skuteczność takich interwencji [8].
Warto zaznaczyć, że płeć zdaje się również modyfikować wyniki terapeutyczne, gdyż praktyka uważności okazała się skutecznym narzędziem w kontrolowaniu lęku u kobiet oraz w grupach mieszanych, jednocześnie nie wykazując znaczącego wpływu tej interwencji w grupie mężczyzn [12]. Na wyniki leczenia wpływ ma również rodzaj nowotworu w grupie badanej. Interwencja okazała się korzystna w grupie chorych z rakiem piersi i w grupie mieszanej, lecz w grupie osób z rakiem prostaty nie zauważono istotnego wpływu [12]. Badacze wskazują, że wpływać na to może mniejsza grupa mężczyzn, którzy biorą udział w badaniu, a także ich mniejsza gotowość do dzielenia się swoimi doświadczeniami [12]. Udział w interwencjach opartych na uważności w ramach grupy terapeutycznej poprawiał stan psychiczny pacjentów, a wsparcie ze strony osób o podobnym doświadczeniu ułatwiało proces nauki życia z chorobą [29].
Wykazano w metaanalizach pozytywny wpływ praktykowania mindfulness i zmniejszenie odczuwania lęku u pacjentów od razu po zakończeniu interwencji [8, 19, 22, 28, 33, 35, 37]. Przy kontynuacji obserwacji udowodniono, że efekt ten utrzymuje się 3 [8, 28, 35], a niekiedy nawet do 24 [8] miesięcy po zakończeniu terapii. W jednej z metaanaliz nie wykazano istotnej statystycznie poprawy objawów lęku powyżej 3 miesięcy od rozpoczęcia badania. Autorzy wskazują, że przyczyną tego może być uwzględnienie tylko dwóch badań, które trwały dłużej niż 3 miesiące [33].
Ze względu na szeroką dostępność urządzeń elektronicznych część badaczy zdecydowała się na przeprowadzenie badań również za pośrednictwem Internetu. Dzięki zdalnej interwencji więcej osób mogło wziąć udział w badaniu, zmniejszono jego koszty, a uczestnicy zyskali dowolność czasu praktykowania technik. Metody terapii z elementami mindfulness przeprowadzone internetowo okazały się skuteczne [29], a według jednej z metaanaliz były nawet bardziej efektywne w kontrolowaniu objawów lęku w 3. i 9. miesiącu po zakończeniu badania niż w kontakcie bezpośrednim [38]. Taka sama interwencja prowadzona poprzez aplikację okazała się nieskuteczna, co świadczy o konieczności dalszych badań nad efektywnością tej formy wsparcia psychologicznego [39]. Mimo wielu zmiennych, które mają wpływ na skuteczność mindfullness, zastosowanie terapii z elementami uważności wydaje się bezpieczną i skuteczną metodą leczenia objawów lęku u dorosłych w opiece paliatywnej [37].

ZMĘCZENIE

Zmęczenie jest częstym objawem u pacjentów w opiece paliatywnej i może być spowodowane obecnością choroby, jak i jej terapią. Podczas chemioterapii, w jej późniejszym etapie, 76% pacjentów doświadcza zmęczenia przez co najmniej kilka dni w miesiącu, przy czym 30% z nich cierpi z tego powodu codziennie [9]. Wiąże się to z osłabieniem i wyczerpaniem zasobów fizycznych lub psychicznych, a odczuwane zmęczenie zwykle nie jest proporcjonalne do podejmowanej aktywności [10]. Stan ten rzutuje negatywnie na jakość życia oraz prawidłowe funkcjonowanie pacjentów. Wielu z nich twierdzi, że to właśnie zmęczenie ma największy wpływ na ich codzienność, bardziej nawet niż dolegliwości bólowe pojawiające się w związku z leczeniem [40]. Pacjenci, zwłaszcza starsi, zazwyczaj niechętnie przyznają się do występowania tego objawu. Wśród chorych onkologicznych poniżej 65. roku życia zmęczenie dotyczy ok. 16% badanych, natomiast w grupie wiekowej powyżej 65. roku życia skarży się na nie zaledwie 3% pacjentów [9].

Wpływ mindfulness na zmęczenie

Badania sugerują, że regularna praktyka mindfulness może prowadzić do redukcji objawów zmęczenia u pacjentów objętych opieką paliatywną poprzez zwiększenie świadomości własnych doświadczeń oraz umiejętności radzenia sobie z nimi [22]. Metaanaliza badań wśród chorych z nowotworem złośliwym wykazała, że 8-tygodniowa terapia z elementami uważności pod nadzorem specjalistów znacząco zmniejszała natężenie zmęczenia, co było szczególnie wyraźne przy terapii raka płuca [41].
Również w badaniu przeprowadzonym z udziałem pacjentek z rakiem piersi wykazano, że mogą one doświadczyć złagodzenia poczucia zmęczenia oraz poprawy radzenia sobie z chorobą poprzez praktykę mindfulness. W okresie 12 i 14 tygodni zaobserwowano istotną różnicę u osób praktykujących techniki uważności w stosunku do grupy kontrolnej w zakresie pozyskiwania skutecznych mechanizmów kontroli zmęczenia [42]. Włączenie terapii opartej na uważności wydaje się także korzystne w kontekście łagodzenia znużenia u młodych dorosłych chorujących na nowotwory. Osoby te zgłaszają poprawę samopoczucia, doświadczania choroby oraz odczuwanego zmęczenia po regularnym praktykowaniu [26].
Wykazano w metaanalizach poprawę kontroli objawów zmęczenia od razu po zastosowaniu interwencji [19, 38]. Dodatkowo zaobserwowano długoterminowe korzyści z tej interwencji – do 24 miesięcy po jej zakończeniu [38]. Badania z randomizacją (nieujęte w metaanalizach) również potwierdziły pozytywne efekty zastosowania praktyk mindfulness u pacjentów. Podczas kontynuacji obserwacji udowodniono, że efekt ten utrzymywał się do 3 miesięcy po zakończeniu procedury [43, 44]. Tak samo jak w przypadku lęku, zastosowanie interwencji mindfulness poprzez aplikację nie przyniosło istotnie lepszych efektów [39].
Mindfulness można skutecznie łączyć z innymi praktykami terapeutycznymi, tworząc kompleksowe podejście do łagodzenia objawów, w tym zmęczenia związanego z chorobą nowotworową. Metody takie jak terapia psychospołeczna, terapia jasnym białym światłem oraz praktyka uważności skutecznie łagodzą poczucie zmęczenia, zwłaszcza występującego w trakcie choroby nowotworowej. Fakt ten sugeruje, że mindfulness może być wartościowym uzupełnieniem terapii w opiece paliatywnej i wpływa pozytywnie na kontrolę objawów pogarszających jakość życia [45].

PODSUMOWANIE

Depresja, lęk i uczucie zmęczenia występują relatywnie często wśród pacjentów wymagających opieki paliatywnej i wywierają istotny wpływ na ich jakość życia. Dolegliwości te nie tylko negatywnie rzutują na stan psychiczny i fizyczny chorych, ale również mogą mieć znaczący bezpośredni wpływ na rokowanie u pacjenta oraz współpracę z personelem medycznym, co w konsekwencji może przyczynić się do wydłużenia pobytu w szpitalu.
Zastosowanie technik mindfulness znalazło szerokie zastosowanie w zmniejszeniu odczuwania objawów depresji, lęku i zmęczenia u pacjentów w opiece paliatywnej. Badania wykazały poprawę od razu po zakończeniu terapii, a także długoterminowo.
Nowe osiągnięcia w dziedzinie technologii przynoszą obiecujące korzyści poprzez ułatwianie komunikowanie się w sprawach zdrowia, wspieranie podejmowania decyzji oraz dostarczanie interwencji mindfulness za pośrednictwem urządzeń i platform cyfrowych. Niemniej jednak okazuje się, że nie wszystkie formy terapii odnoszą oczekiwane skutki. Jest to jednak obiecująca forma wsparcia terapeutycznego dla osób, które ze względu na różne ograniczenia nie mogą uczestniczyć w interwencji osobiście.
Terapia oparta na mindfulness ze względu na skuteczność, bezpieczeństwo i dobre tolerowanie przez pacjentów może stanowić cenny dodatek do standardowych metod łagodzenia objawów depresji, lęku i zmęczenia u pacjentów objętych opieką paliatywną. <br/>Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO