Zastosowanie premedykacji anestezjologicznej w medycynie paliatywnej

WSTĘP

Pojęcie premedykacji, definiowanej jako farmakologiczne przygotowanie pacjenta do zabiegów i innych procedur medycznych, pojawiło się wraz z pierwszymi publikacjami dotyczącymi znieczulenia. W 1864 r. Johann Nepomuk von Nussbaum w Niemczech i Claude Bernard we Francji stwierdzili, że podskórne podanie morfiny przed indukcją znieczulenia ogólnego poprawia jego jakość i wydłuża czas trwania narkozy [1]. Zasadność stosowania premedykacji była w ostatnich latach często przedmiotem dyskusji. Obecnie za jej główny cel przyjmuje się działanie przeciwlękowe poprawiające jakość przeprowadzanych procedur medycznych. Inne argumenty przemawiające za premedykacji postulowane przez klinicystów to zmniejszenie bólu pooperacyjnego, skuteczne zapobieganie pooperacyjnym nudnościom i wymiotom, redukcja dreszczy w okresie pooperacyjnym, zmniejszenie świądu po zabiegu, zahamowanie wydzielania soku żołądkowego, zapobieganie reakcjom anafilaktycznym i odruchom w odpowiedzi na bodźce powstające podczas wykonywanej procedury, zmniejszenie zapotrzebowania na środki anestetyczne [2]. Preferowanym sposobem podawania premedykacji jest droga doustna, jednak stosuje się również wprowadzenie dożylne lub donosowe. Istotne w premedykacji i przygotowaniu do zabiegów są ochrona przewodu pokarmowego podczas radioterapii oraz profilaktyka antybiotykowa redukująca zakażenia okołozabiegowe.

MATERIAŁ I METODY

Zespół badaczy dokonał systematycznego przeglądu literatury opublikowanej do 2021 r. i niezależnie kwalifikował poszczególne pozycje. Korzystano z zasobów baz danych PubMed, Medline, Cochrane. Poszukiwano opracowań dotyczących premedykacji okołooperacyjnej u pacjentów paliatywnych, posiłkując się słowami kluczowymi: premedykacja, zabiegi w medycynie paliatywnej, profilaktyka okołooperacyjna, standardy okołooperacyjne. Prace analizowano pod względem rodzaju premedykacji zalecanej w medycynie paliatywnej.
Kwerendę przeprowadzono pod kątem recenzowanych artykułów pełnotekstowych, w tym artykułów z badaniami randomizowanymi i klinicznymi, oraz przeglądów literatury, w tym przeglądów systematycznych. Wykluczono abstrakty, prace konferencyjne, nierecenzowane, kazuistyczne, niepublikowane w bazach literaturowych. Nie oceniano krótkich komunikatów, doniesień zjazdowych, artykułów popularnonaukowych.

CELE PRZEGLĄDU LITERATURY

Przedstawienie współczesnych zaleceń odnośnie do stosowania premedykacji okołooperacyjnej w medycynie paliatywnej. Opisanie celów i zasadności jej stosowania w określonych grupach pacjentów. Scharakteryzowanie leków zalecanych i stosowanych w premedykacji okołooperacyjnej oraz skuteczność ich działania. Określenie sytuacji klinicznych i grup pacjentów, w przypadku gdy premedykacja nie jest zalecana lub jej zastosowanie może nie przynieść oczekiwanych korzyści.

WYNIKI

W kilku etapach przeglądu wyodrębniono 116 prac, z których wynika, że do premedykacji stosuje się leki uspokajające i środki nasenne: hydroksyzynę, benzodiazepiny (diazepam, midazolam, flunitrazepam, lorazepam), barbiturany (fenobarbital, pentobarbital), neuroleptyki (droperidol, prometazynę), leki przeciwbólowe (np. opioidy), cholinolityki (atropinę, skopolaminę). Ponadto podaje się leki przeciwwymiotne oraz antybiotyki. Na podstawie literatury medycznej określono główne przyczyny, dla których stosowana jest premedykacja w medycynie paliatywnej.

Zmniejszenia lęku przed procedurą zabiegową u pacjentów paliatywnych

Efektem ubocznym procedur medycznych jest odczuwanie przez pacjentów lęku, co powoduje dyskomfort i wpływa na przebieg postępowania. Prawidłowo przeprowadzona wizyta przed wykonaniem zabiegu i przygotowanie pacjenta przez premedykację poprawia bezpieczeństwo oraz jakość przeprowadzanych zabiegów [3]. W celu poprawy jakości leczenia zabiegowego, w tym znieczulenia, zaleca się stosowanie protokołów kompleksowej opieki okołooperacyjnej (enhanced recovery after surgery – ERAS), szczególnie w zakresie operacji jelitowych u pacjentów onkologicznych. Udowodniono, że korzystanie z protokołów ERAS redukuje stres wywołany urazem (operacją), zmniejsza liczbę powikłań okołooperacyjnych, skraca czas pobytu na oddziale chirurgii, poprawia jakość świadczonej opieki i obniża koszty opieki zdrowotnej. Mogłoby się wydawać, że w medycynie paliatywnej zastosowanie protokołu ERAS, którego celem głównym jest przyspieszenie powrotu pacjenta do aktywności po procedurze chirurgicznej, jest bezzasadne ze względu na specyfikę pacjentów i ich bardzo zaawansowany proces chorobowy. Elementy opieki okołozabiegowej z protokołu ERAS można jednak wykorzystać również u pacjentów paliatywnych. Zakłada się wówczas przewagę działań niefarmakologicznych, tj. rozmowy z pacjentem, dokładne wyjaśnianie przebiegu procedur, jakim będzie chory poddany, tłumaczenie, jakie mogą być ewentualne powikłania oraz odpowiadanie w sposób zrozumiały na nurtujące pacjenta pytania. Dodatkowo w zmniejszeniu lęku pomocne może okazać się unikanie głodzenia oraz podanie napoju wysokowęglowodanowego na 2 godziny przez zabiegiem. Tylko w wyjątkowych przypadkach zaleca się krótko działające leki anksjolityczne [4], których skuteczność jest jednak kontrowersyjna [5]. W przypadku premedykacji farmakologicznej preferuje się doustną formę podania [6]. Wśród stosowanych substancji są między innymi benzodiazepiny, w tym midazolam, ale również hydroksyzyna oraz gabapentynoidy.
Midazolam jest powszechnie stosowanym przed zabiegiem operacyjnym lekiem anksjolitycznym [7], jak również uspokajającym oraz amnestycznym, w znacznie mniejszym stopniu przeciwdrgawkowym i zwiotczającym mięśnie. Dowiedziono, iż w przypadku krótkich zabiegów operacyjnych eliminacja midazolamu podawanego drogą doustną może prowadzić do wystąpienia objawów niepożądanych w okresie pooperacyjnym, co ma szczególne znaczenie w przypadku procedur wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych [7]. Istnieją badania potwierdzające, że premedykacja midazolamem zapewnia mniejsze odczuwanie lęku oraz amnezję okołooperacyjną [8, 9]. Udowodniono również, że premedykacja ta u części pacjentów zaburzała funkcje psychomotoryczne [8]. Pomimo powszechności stosowania pochodnej benzodiazepiny, celem wywołania efektu anksjolitycznego i uspokajającego u pacjenta przed zabiegiem operacyjnym, wyniki istniejących badań niejednoznacznie określają zasadność jej podawania. W nielicznych pracach opisuje się brak zmniejszenia lęku mierzonego za pomocą subiektywnej oceny VASA (visual analogue scale for anxiety) lub STAI (state trait anxiety inventory), gdy podaje się doustnie midazolam w dawce 7,5 mg na 1 godzinę przed zabiegiem. Zauważono jednak, iż stabilizował on parametry hemodynamiczne w trakcie zabiegu, co oznaczałoby mniejszy wpływ lęku na aktywację układu autonomicznego u pacjentów. Opisano również zmniejszone zapotrzebowanie na środki anestetyczne [10, 11]. Zauważa się więc sprzeczność wniosków pod względem wpływu na subiektywne odczuwanie lęku przedoperacyjnego. Przedstawione badania ukazują jednoznacznie pozytywny wpływ na układ hemodynamiczny oraz zmniejszenie zapotrzebowania na środki stosowane w indukcji znieczulenia. Mimo potencjalnych korzyści ze stosowania midazolamu, istnieją ograniczenia w jego aplikowaniu. Dotyczy to przede wszystkim osób w podeszłym wieku, pacjentów z kacheksją nowotworową, u których efekt sedatywny, a tym samym depresyjny na układ krążenia i oddechowy, może być większy, dlatego wymagana jest szczególna ostrożność przy stosowaniu tego preparatu.
Hydroksyzyna według danych rejestracyjnych produktu w premedykacji przed zabiegiem operacyjnym powinna być stosowana w dawce 50 mg w dwóch podaniach lub 100 mg w pojedynczej dawce doustnie. Istnieją doniesienia, iż substancja ta ma mniejsze działanie anksjolityczne aniżeli benzodiazepiny, przy stosunkowo łagodnych skutkach niepożądanych [12–14]. Należy pamiętać o działaniu przeciwświądowym leku, który może zmniejszać natężenie tego objawu u pacjentów onkologicznych [15]. Nie zaleca się jej stosowania u osób w podeszłym wieku. Ze względu na potencjalne ryzyko wydłużenia odstępu QT i wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu serca pod postacią torsade de pointes Europejska Agencja Leków wprowadziła w 2015 r. ograniczenia w stosowaniu hydroksyzyny u pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia arytmii, pacjentów z wydłużonym odstępem QT lub ze znanym czynnikiem ryzyka jego wydłużenia [16]. Z tego względu należy unikać jednoczesnego stosowania hydroksyzyny i leków takich jak -agoniści, kwetiapina, halogenowe anestetyki wziewne i amiodaron. Czynnikami ryzyka są także zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipomagnezemia). Interakcja hydroksyzyny z opioidami, benzodiazepinami i deksmedetomidyną może nasilać efekty działania na ośrodkowy układ nerwowy (np. zwiększona sedacja lub depresja oddechowa) [17].
Gabapentynoidy – gabapentyna i pregabalina, mają szerokie zastosowanie w leczeniu bólu, zwłaszcza neuropatycznego. Efekt przeciwbólowy związany z zastosowaniem premedykacji lekiem z tej grupy został omówiony w oddzielnym podpunkcie. Wydaje się jednak, że nie jest to jedyna korzyść, jaką można uzyskać z takiej farmakoterapii. Wykazano, iż podaż 800–1200 mg gabapentyny bądź 150 mg pregabaliny na 2–3 godziny przed zabiegiem znacząco redukowała poziom stresu u pacjentów przed indukcją znieczulenia [18–22]. W przypadku stosowania mniejszej dawki – 600 mg, wyniki niestety nie były zadowalające [23]. W przytoczonych badaniach nie zaobserwowano istotnych skutków ubocznych związanych z zastosowaniem pojedynczej dawki leku przed zabiegiem. Istotne z punktu widzenia medycyny paliatywnej jest uzyskanie efektu anksjolitycznego i analgetycznego poprzez zastosowanie jednego farmaceutyku i zminimalizowanie tym samym ryzyka powikłań związanych ze stosowaniem dodatkowych leków. Deksmedetomidyna jest nowym lekiem z grupy agonistów -2 receptorów stosowanym w celu zmniejszenia lęku i pobudzenia oraz sedatywnym. To alternatywa dla pacjentów źle reagujących na midazolam. Z leków z tej grupy stosowana jest również klonidyna, która w premedykacji wykazuje działanie anksjolityczne i przeciwbólowe. Zaleca się dawkę 5 mcg/kg mc podawaną doustnie, należy jednak pamiętać, że jest to zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi (off-label). Wartą rozpatrzenia opcją jest deksmedetomidyna podawana donosowo w dawce 1–2 mcg/kg mc. Donosowe podanie, zarówno deksmedetomidyny, jak i midazolamu czy ketaminy, jest szczególnie u dzieci opcją dla formy doustnej ze względu na bezpośrednią podaż do krwiobiegu/krążenia systemowego, zminimalizowanie ryzyka bolesnej iniekcji, degradacji w przewodzie pokarmowym oraz efektu pierwszego przejścia – biotransformacji w wątrobie przed dostaniem się do krążenia ogólnego.

Leki przeciwbólowe

Stosowanie typowych środków przeciwbólowych oraz koanalgetyków w okresie przedoperacyjnym ma na celu zmniejszenie natężenie bólu ostrego w okresie pooperacyjnym, a tym samym zmniejszenie ryzyka rozwoju bólu przewlekłego [24]. Z uwagi na złożoność procesu powstawania bólu oraz wiele składowych, które wpływają na jego rodzaj i analgezję zapobiegawczą należy dostosować środki indywidualnie do pacjenta oraz charakteru i rozległości zabiegu operacyjnego [25]. Morfina jest jednym z przykładów leków opioidowych o szerokim zastosowaniu w leczeniu bólu. Istnieje wiele badań, potwierdzających zasadność jej stosowania w analgezji zapobiegawczej. Ocena skuteczności tej formy premedykacji opiera się głównie na odczuciach pacjenta usystematyzowanych zgodnie z wzrokową skalą oceny bólu VASA i numeryczną NRS (numeric rating scale) [26, 27] oraz zmniejszeniu zapotrzebowania na leki przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym, w tym na opioidy [27–29]. Obiektywną formą badania wpływu analgezji zapobiegawczej morfiną jest analiza markerów biochemicznych mających związek z ostrym bólem pooperacyjnym, które również potwierdzają zmniejszenie nasilenia bólu pooperacyjnego w wyniku zastosowania premedykacji tego typu [30]. U pacjentów stosujących opioidy w okresie przedoperacyjnym w dawce równoważnej co najmniej 30 mg morfiny na dobę stosujemy wyższe dawki opioidów w porównaniu z pacjentami, u których silny opioid był zastosowany jedynie w premedykacji [31]. Z uwagi na wiele sposobów podawania morfiny należałoby dostosować terapię indywidualnie, mając na uwadze, iż forma podpoliczkowa wiąże się z mniejszą biodostępnością w porównaniu z innymi drogami podaży [32, 33] oraz z nieprzyjemnymi doznaniami smakowymi [32]. Wydaje się, że nie ma istotnej różnicy jeśli chodzi o wpływ drogi podania morfiny przed zabiegiem na efekt przeciwbólowy (doustna o powolnym uwalnianiu vs parenteralna) [34, 35]. Podczas stosowania morfiny w premedykacji należy pamiętać o działaniach niepożądanych, takich jak opóźnienie opróżniania żołądka i powrotu prawidłowej perystaltyki jelit w okresie pooperacyjnym [36, 37], nudności, wymioty, świąd, zatrzymanie moczu oraz depresja oddechowa [36]. Z tego powodu w licznych opracowaniach zaleca się okołooperacyjne stosowanie nalbufiny. Zgodnie z danymi rejestracyjnymi nalbufina jest wskazana do krótkotrwałego leczenia bólu o umiarkowanym lub dużym nasileniu do znieczulenia przed- i pooperacyjnego. U osób dorosłych najczęściej zalecaną dawką jest 0,1–0,3 mg/kg mc. Może być ona podawana dożylnie, domięśniowo lub podskórnie i w razie konieczności może być powtórzona po 3–6 godzinach po zabiegu. Nalbufina może być z powodzeniem stosowana u dzieci i młodzieży w dawce 0,1–0,2 mg/kg mc. Podanie domięśniowe, jak również podskórne może być bolesne i należy unikać u dzieci. Fentanyl jest opioidem wykorzystywanym zarówno w premedykacji bezpośrednio przed operacją chirurgiczną, jak również w celu zmniejszenia bólu i lęku podczas bolesnych procedur zabiegowych. Przez anestezjologów rutynowo podawana jest dożylnie. Alternatywą są formy fentanylu podawanego przezśluzówkowo drogą podpoliczkową lub donosową w leczeniu bólu incydentalnego, np. związanego z bolesną procedurą u pacjentów paliatywnych [38, 39].
Gabapentynoidy wśród wielu wskazań do stosowania w praktyce klinicznej znalazły miejsce również w premedykacji. Zaliczanymi do tej grupy substancjami są gabapentyna i pregabalina. Gabapentyna podawana w dawce 1200 mg przed zabiegiem operacyjnym zmniejsza natężenie bólu odczuwane przez pacjenta [40, 41] oraz obniża zapotrzebowanie na opioidy w okresie pooperacyjnym. Gabapentyna stosowana z morfiną zmniejsza efekty uboczne związane z przyjmowaniem opioidów, tj. nudności, wymioty [41–44], oraz zmniejsza incydenty zatrzymania moczu [45]. Aplikowana w dawce 600 mg według danych eksperymentalnych niestety nie wpływa na zmniejszenie zapotrzebowania na leki przeciwbólowe [44, 46]. U dzieci 10 mg/kg stosowane 2 godziny przed zabiegiem zmniejsza natężenie bólu, zużycie leków przeciwbólowych, nie powodując przy tym skutków ubocznych [47].
Na podstawie przeglądu piśmiennictwa można wyodrębnić kilka sposobów dawkowania pregabaliny w premedykacji. Na uwagę zasługują szczególnie te, w odniesieniu do których udowodniono w badaniach pozytywne efekty terapeutyczne w okresie pooperacyjnym. Podanie 150 mg doustnie przed zabiegiem powoduje istotne zmniejszenie natężenia bólu pooperacyjnego, nie wywołując przy tym żadnych objawów niepożądanych [48]. W kolejnych badaniach dowiedziono, iż 300 mg substancji podanej rano w dniu operacji również wywiera istotny efekt przeciwbólowy [49, 50], zmniejszając zapotrzebowanie na leki opioidowe po operacji [50]. Dodatkowo uzyskuje się efekt przeciwwymiotny [49, 51], nie powodując przy tym skutków ubocznych [49, 50]. Istnieją przesłanki, iż stosowanie pregabaliny w dawce powyżej 150 mg może wiązać się z wystąpieniem zawrotów głowy w okresie pooperacyjnym [51]. Metaanaliza opublikowana w 2020 r. poddaje w wątpliwość skuteczność i zasadność stosowania pregabaliny jako środka przeciwbólowego w premedykacji, zwłaszcza do rozległych operacji powodujących silny ból i rekomenduje przeprowadzenie dokładniejszych badań, ponieważ nie można wykluczyć pozytywnego wpływu pregabaliny na powstawanie bólu pooperacyjnego na podstawie dostępnych do tej pory badań [52].
Na podstawie przeglądu literatury można wysnuć wniosek, że ketamina jako analgetyk stosowany w premedykacji jest popularniejszy na oddziałach pediatrycznych i to właśnie u najmłodszych pacjentów badano jej wpływ na ból pooperacyjny oraz efekt anksjolityczny, ułatwienie separacji rodziców od dziecka oraz skutki uboczne. Wydaje się, że łatwiej tolerowana przez dzieci jest forma doustna w dawce 10 mg/kg aniżeli nebulizacja w dawce 3 mg/kg, wykazuje silniejszy efekt anksjolityczny i analgetyczny [53]. Nie stwierdzono efektów ubocznych związanych z podawaniem ketaminy w dawce do 10 mg/kg [54, 55]. Oksykodon w dawce 10–20 mg w formie doustnej nie wpływa na lepszą kontrolę bólu pooperacyjnego [56–58], na uwagę jednak zasługuje fakt, iż przy dawkowaniu do 15 mg stężenie leku w osoczu może być subterapeutyczne [56]. Po zastosowaniu 20 mg oksykodonu odnotowano wzrost odsetka nudności i wymiotów pooperacyjnych [58]. Z sukcesem zastosowano natomiast 20 mg oksykodonu o przedłużonym uwalnianiu przed zabiegiem operacyjnym i ponownie po 12 godzinach. Uzyskano zmniejszenie nawet o 50% zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe [59, 60].
Paracetamol powszechnie stosowany jako lek przeciwbólowy może być użyty w premedykacji zarówno drogą dożylną, jak i doustną. Sugeruje się, że obie formy mają podobny efekt działania [61]. Wydaje się, że w drobnych zabiegach operacyjnych paracetamol może być równie skuteczny jak opioidy, co ważne – nie niosąc skutków ubocznych, jak np. nudności i wymioty [62–64]. Dodatkową korzyścią ze stosowania paracetamolu w okresie przedoperacyjnym wydaje się zmniejszenie bólu podczas iniekcji propofolu – leku anestetycznego, co mogłoby przyczyniać się do polepszenia komfortu pacjenta przebywającego na bloku operacyjnym [65].

Profilaktyka farmakologiczna zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego

Zaburzenia czynnościowe w obrębie układu pokarmowego w okresie pooperacyjnym są zjawiskiem dość powszechnym, związanym zarówno z zabiegiem, zastosowanymi środkami farmakologicznymi w trakcie znieczulenia, jak i w trakcie opieki okołooperacyjnej. Dane wskazują, że problem nudności i wymiotów przy braku wdrożenia właściwego postępowania zapobiegającego dotyczy większości chorych na nowotwory, w tym ponad 90% chorych otrzymujących wysoce emetogenne cytostatyki i ponad 80% pacjentów napromienianych na całe ciało [66, 67]. Ponadto pooperacyjne nudności i wymioty (PONV) są obok bólu pooperacyjnego najczęstszymi powikłaniami po zabiegach chirurgicznych. Szacuje się, że częstość ich występowania oscyluje między 25–80% u pacjentów z czynnikami ryzyka [68]. Do wstępnej oceny narażenia pacjenta na wystąpienie PONV używana jest skala Apfel, w której bierze się pod uwagę płeć żeńską, niepalenie tytoniu, PONV lub chorobę lokomocyjną w wywiadzie oraz opioidy stosowane w okresie pooperacyjnym [69]. Nasilone nudności i wymioty pooperacyjne prowadzą do znacznego dyskomfortu pacjenta, niebezpieczeństwa rozejścia się ran i zespoleń chirurgicznych, odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych, ale także wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, opóźnienie żywienia pacjenta i jego uruchomienia. Nie należy również zapominać o wzroście ryzyka zachłyśnięcia, a co za tym idzie rozwoju zachłystowego zapalenia płuc [4, 68, 69]. W profilaktyce i leczeniu PONV stosuje się między innymi następujące klasy leków: antycholinergiczne, antyhistaminowe, fenotiazyny, butyrofenony, benzonidy, antagoniści receptora serotoninowego 5-HT3 [70]. Wydaje się, że zastosowanie leków o różnym mechanizmie działania jest skuteczniejsze w profilaktyce niż te same leki stosowane pojedynczo [71, 72]. Rozważając profilaktykę PONV, należałoby szczególnie wziąć pod uwagę grupę wysokiego ryzyka według skali Apfel oraz dodatkowe niekorzystne czynniki związane z zabiegiem chirurgicznym, rodzajem znieczulenia oraz dodatkowymi informacjami z wywiadu chorego [73]. Lekiem powszechnie stosowanym i cieszącym się dużym zainteresowaniem badaczy jest przedstawiciel grupy antagonistów receptora serotoninowego 5-HT3 – ondansetron. Podawany jest najczęściej w dawce 4–8 mg w okresie okołooperacyjnym. Wydaje się, że największe korzyści z jego działania uzyskuje się przy stosowaniu tuż przed końcem zabiegu operacyjnego [74]. Istnieje wiele prac dowodzących znaczne zmniejszenie PONV, nawet o 26%, po zastosowaniu profilaktyki przedstawicielem tej klasy leków [75]. Nowymi lekami z tej grupy jest ramosetron, który według badań może być skuteczniejszy, powodując mniej zawrotów głowy w porównaniu z ondansteronem [76] oraz palonosetronem, który ma co najmniej taką samą skuteczność jak ondansetron [77, 78].
Zgodnie z protokołem ERAS w celu minimalizowania działań niepożądanych związanych ze znieczuleniem oraz poprawy opieki pooperacyjnej kładzie się nacisk na adekwatną analgezję. Okołooperacyjnie zaleca się stosowanie analgezji niskoopioidowej ze skojarzeniem leków nieopioidowych, w tym wlewów lidokainy, NLPZ, paracetamolu, gabapentynoidów. Takie postępowanie nie dotyczy pacjentów, którzy z powodu występowania bólu nowotworowego przed zabiegiem wymagali wcześniejszego włączenia wysokich dawek leków opioidowych. Istotnym elementem jest niewydłużanie okresu głodzenia, brak rutynowego przygotowywania jelit do zabiegu, zapobieganie nudnościom i wymiotom pooperacyjnym, wczesne włączenie żywienia doustnego i uruchomienie pacjenta. Wszystkie te działania mają na celu odzyskanie równowagi w układzie pokarmowym, zmniejszenie ryzyka wrzodu stresowego, szybki powrót perystaltyki i zminimalizowanie ryzyka niedożywienia w okresie okołooperacyjnym, szczególnie u pacjentów onkologicznych [69]. Według protokołu ERAS na uwagę zasługuje deksametazon podawany w dawce 8 mg dożylnie przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego [69]. Badanie IMPACTA potwierdza skuteczność stosowania sterydu – w dawce 4 mg w ciągu pierwszych 20 minut operacji [79]. Dodatkową korzyścią ze stosowania pojedynczej dawki sterydu oprócz efektu przeciwwymiotnego może być działanie przeciwbólowe przy braku doniesień o istotnych działaniach niepożądanych [80–82].
Metoklopramid będący antagonistą receptorów dopaminergicznych D2 znalazł swoje zastosowanie w profilaktyce PONV w dawce 10 mg podawanej dożylnie w okresie okołooperacyjnym [69], zapewniając pożądany efekt przeciwwymiotny [83]. Ostatnia aktualizacja wytycznych dotyczących opieki pooperacyjnej, która została opublikowana przez grupę ds. opieki pooperacyjnej Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów, sugeruje jednak, że jest to zbyt mała dawka, aby mówić o jej skuteczności i chcąc osiągnąć pożądany efekt terapeutyczny, należałoby ją zwiększyć do > 20 mg [74]. Badania wskazują, że ryzyko związane ze zwiększeniem dawki i wystąpieniem objawów pozapiramidowych wciąż wynosi < 1% [74]. Przedstawicielem grupy leków antycholinergicznych mogących przynieść korzyść w zapobieganiu PONV jest skopolamina stosowana wieczorem w przeddzień zabiegu lub kilka godzin przed zabiegiem podawana transdermalnie [74, 84]. Zmniejsza ilości skutków ubocznych, jak również jest przystępniejszą formą dla pacjenta [84]. Posiada skuteczność antyemetyczną zbliżoną do 4 mg ondansetronu, jednak należy zwrócić uwagę na dość często występujące efekty uboczne, jakimi są suchość w ustach i zawroty głowy oraz nieco rzadziej zaburzenia widzenia [74, 85].

Stabilizacja układu krążenia

Istotnym czynnikiem mającym wpływ na labilność układu krążenia podczas procedur medycznych związanych ze znieczuleniem jest pobudzenie nerwu błędnego i niekorzystne reakcje. Jednym z zagrożeń jest bradykardia i spadek rzutu serca oraz skurcz oskrzeli, nadmierne wydzielanie śliny, śluzu a także wzrost wydzielania żołądkowego. Atropina jest jednym z leków antycholinergicznych, który blokuje hamujące działanie przywspółczulne i przyspiesza czynność serca [86]. Podczas jej stosowania obserwuje się spadek ryzyka bradykardii oraz ślinotoku, ale jednocześnie – jak wskazują badania – częstsze wzrosty ciśnienia tętniczego krwi. Po podaniu dużych dawek u części pacjentów występują tachyarytmie, dlatego według niektórych publikacji rutynowe stosowanie atropiny w premedykacji jest kontrowersyjne [87, 88]. Zaleca się stosowanie domięśniowe lub podskórne około pół godziny przed zabiegiem lub dożylne bezpośrednio przed zabiegiem [89].
Zabieg operacyjny wiąże się z ryzykiem wzrostu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen a tym samym z ryzykiem niedokrwienia. W celu zminimalizowania tego ryzyka u wybranych chorych stosowane są w premedykacji -adrenolityki. Według wytycznych ESC z 2014 r. chorzy przyjmujący leki z tej grupy z powodu choroby niedokrwiennej serca, zaburzeń rytmu serca, nadciśnienia tętniczego lub niewydolności serca nie powinni odstawiać ich przed zabiegiem. Wykazane zostały korzyści z podawania -adrenolityku chorym zakwalifikowanym do operacji wysokiego ryzyka. Grupą chorych, u których należy rozważyć zastosowanie premedykacji -adrenolitykiem są osoby kierowane na zabiegi pośredniego ryzyka, u których współistnieją dodatkowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (co najmniej dwa, ASA II i więcej). Zalecane jest stosowanie preparatów selektywnych o długim okresie półtrwania. Optymalnie terapia powinna rozpocząć się miesiąc przed zabiegiem, najpóźniej tydzień przed, ze stopniowym zwiększaniem dawki tak, aby osiągnąć wartość akcji serca na optymalnym poziomie 60–70/min bez spadku skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 100 mmHg [90]. Badania wykazały przewagę atenololu i bisoprololu nad metoprololem przy stosowaniu w wyżej omawianych wskazaniach [91–93].
Przedstawicielem agonistów receptorów -2-adre­nergicznych wywierającym ośrodkowe działanie sympatykolityczne a jednocześnie większą stabilizację hemodynamiczną pacjenta podczas zabiegu jest klonidyna. Zmniejsza ona reakcję stresową na bodźce chirurgiczne a jednocześnie pozwala na zmniejszenie dawek leków anestetycznych [94]. Umożliwia zminimalizowanie reakcji związanych z pobudzeniem układu współczulnego, poprzez ograniczenie wyrzutu katecholamin endogennych [90], co wiąże się ze spadkiem ryzyka niekontrolowanego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi i częstości pracy serca, a to pozwala na stabilizację hemodynamiczną podczas operacji [95–97]. Pomimo doniesień o korzyściach płynących z premedykacji klonidyną, nie jest ona zalecana do rutynowego stosowania w operacjach niekardiochirurgicznych [90], ponadto zwraca się uwagę na ryzyko niedociśnienia i zatrzymania krążenia niezakończonego zgonem u pacjentów, u których stosowano taką formę farmakoterapii [98]. Inną substancją zaliczaną do tej grupy leków jest deksmedetomidyna (lek z grupy sedatywnych), która poprzez działanie sympatykolityczne zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, między innymi poprzez zmniejszenie ryzyka tachykardii śródoperacyjnej oraz większą stabilizację ciśnienia tętniczego w czasie trwania zabiegu [99–101]. Istotnym zagrożeniem związanym ze stosowaniem tej substancji jest bradykardia i zatrzymanie krążenia, które w sposób ścisły zależne są od szybkości infuzji [99]. Szczególnie korzystne wydaje się stosowanie premedykacji deksmedetomidyną podczas znieczulenia przy użyciu ketaminy – działanie sympatykolityczne znosi pobudzający wpływ ketaminy na układ krążenia i redukuje epizody tachykardii i wzrostu ciśnienia tętniczego krwi [102].

Antybiotyki

Stosowanie profilaktyki antybiotykowej ma na celu zmniejszenie ryzyka zakażenia miejsca operowanego, głównie poprzez zmniejszenie ilości drobnoustrojów, głównie flory bakteryjnej pacjenta. O skuteczności terapii decyduje celowość jej stosowania, wybór odpowiedniego antybiotyku i dawki oraz czas i długość podawania leku. Antybiotyki profilaktycznie stosowane są przed zabiegami w czystym polu operacyjnym w przypadku wszczepienia protezy naczyniowej, zastawki serca, protezy stawowej, jeśli doszło do kontaktu z płynem mózgowo-rdzeniowym we wszystkich zabiegach w polu czystym-skażonym oraz w sytuacjach, w których ewentualne zakażenie związane z zabiegiem chirurgicznym byłoby śmiertelnym zagrożeniem dla pacjenta [103]. Do grupy zwiększonego ryzyka powinni być zaliczani pacjenci przewlekle hospitalizowani oraz onkologiczni [104]. W przypadku większości zabiegów, antybiotyk powinien działać na gronkowce metycylinowrażliwe, w przypadku zabiegów urologicznych – na bakterie Gram-ujemne, a w razie zabiegów z otwarciem przewodu pokarmowego – na bakterie Gram-ujemne i beztlenowce [103]. Najdokładniej zbadanym i jednocześnie najpowszechniej stosowanym antybiotykiem jest cefalosporyna I generacji – cefazolina. Wykazuje ona aktywność wobec bakterii Gram-dodatnich, większości pozaszpitalnych bakterii Gram-ujemnych, nie wykazuje natomiast aktywności wobec bakterii beztlenowych. Dawkowanie i czas podawania antybiotyku powinien umożliwić otrzymanie stężenia substancji w polu operacyjnym, powyżej poziomu MIC przez cały okres trwania zabiegu. W przypadku najczęściej stosowanych cefalosporyn krótko działających, antybiotyk powinien być podany < 1 godziny przed nacięciem skóry (optymalnie 0–30 min); jeżeli podawana jest wankomycyna lub fluorochinolony, antybiotyk powinien być podany około 60–120 min przed zabiegiem, a w przypadku metronidazolu wlew powinien zostać zakończony około 1 godzinę przed pierwszym nacięciem skóry [103]. U pacjentów skolonizowanych MRSA przed zabiegiem kardiochirurgicznym lub ortopedycznym – związanym z rekonstrukcją lub wymianą stawu biodrowego, korzyść może przynieść stosowanie 2% Mupirocyny donosowo, połączone z myciem ciała roztworem chlorheksydyny przed zabiegiem [105, 106]. W większości zabiegów, w których wymagana jest profilaktyka, wystarczająca jest jedna dawka antybiotyku, w niektórych sytuacjach profilaktyka może być wydłużona do 24 godzin.
Na uwagę zasługuje również profilaktyka antybiotykowa infekcyjnego zapalenia wsierdzia u wybranej grupy pacjentów, mająca na celu zmniejszenie ryzyka bakteriemii, spowodowanej paciorkowcami pochodzącymi z jamy ustnej. Należy ją wdrożyć jedynie przy zabiegach wymagających manipulacji w obrębie dziąseł lub okolicy okołowierzchołkowej zęba lub naruszenia ciągłości śluzówki jamy ustnej, u pacjentów ze sztuczną zastawką, w tym wszczepioną przezskórnie lub u których do naprawy zastawki użyto sztucznego materiału, ale również po przebytym epizodzie infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW), z wrodzoną siniczą wadą serca, po operacji naprawczej wrodzonej wady serca z zastosowaniem sztucznego materiału, zarówno metodą chirurgiczną, jak i z użyciem technik przezskórnych, do 6 miesięcy po zabiegu lub przez całe życie, jeśli pozostał rezydualny przeciek lub niedomykalność zastawki. Zaleca się stosowanie 30–60 min przed zabiegiem dożylnej lub doustnej pojedynczej dawki amoksycyliny lub ampicyliny w dawce 2 γ u dorosłych i 50 mg/kg mc u dzieci. W przypadku alergii na wyżej wymienione antybiotyki powinna być zastosowana klindamycyna w dawce 600 mg u dorosłych i 20 mg/kg mc u dzieci. Alternatywnie dopuszcza się stosowanie cefaleksyny 2 γ dożylnie u dorosłych lub 50 mg/kg u dzieci, cefazoliny lub ceftriaksonu 1 γ dożylnie u dorosłych lub 50 mg/kg u dzieci [107].

PODSUMOWANIE I DYSKUSJA

Kluczowym elementem postępowania okołooperacyjnego są wizyty i konsultacje lekarskie. Zgodnie z przyjętym postępowaniem podczas wizyty anestezjologicznej może być zalecona premedykacja farmakologiczna poprzedzająca znieczulenie zarówno ogólne, jak i regionalne. Premedykacja farmakologiczna przez wiele lat była ważnym elementem przygotowawczym, którego istotą i celem było działanie przeciwlękowe, uspokajające i ułatwiające przeprowadzenie znieczulenia. Współczesne postępowanie premedykacyjne ze względu na zmianę trybu i technik zabiegów operacyjnych oraz rodzaju znieczuleń uległo modyfikacji i w wielu sytuacjach wręcz unika się stosowania środków farmakologicznych przed operacją, poprzestając jedynie na rozmowie z pacjentem. W wielu badaniach podkreśla się istotną rolę wizyty przedoperacyjnej, polegającej na zniesieniu lęku pacjentów i obaw przed operacją przez rozmowę anestezjologa z pacjentem. Rozmowa z pacjentem przed operacją jest możliwością poznania stanu klinicznego, a na pacjenta działa psychologicznie, uspakajając go i zwiększając zaufanie do zespołu przeprowadzającego znieczulenie oraz zapewniając poczucie bezpieczeństwa.
Należy pamiętać, że farmakologiczna premedykacja ma efekt addycyjny i synergistyczny dla środków i leków stosowanych podczas znieczulenia oraz leków użytych po operacji, wpływając istotnie na świadomość i procesy poznawcze chorego. Prawidłowe zastosowanie premedykacji farmakologicznej zmniejsza zapotrzebowanie na leki i środki podczas znieczulenia ogólnego. Premedykacja farmakologiczna zmniejsza również intensywność reakcji krążeniowej na bodźce występujące podczas kolejnych etapów znieczulenia. Stabilizuje częstość rytmu serca i ciśnienie tętnicze krwi podczas operacji. Pomimo że współcześnie w wielu sytuacjach klinicznych, takich jak chirurgia jednego dnia, znieczulenia przewodowe i wielu innych unika się stosowania premedykacji, to w wielu nadal jest zalecana, a wręcz konieczna i stanowi ważny element przygotowania pacjenta.
Rodzaj środka farmakologicznego stosowanego do premedykacji jest wyborem indywidualnym, uwarunkowanym sytuacją kliniczną i standardem przyjętym w danym ośrodku. Obecnie opracowano nieliczne rekomendacje dotyczące farmakologicznego postepowania przed operacją. Przykładowo należą do nich zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu odnośnie do środków użytych w premedykacji w związku z zmniejszeniem bólu po operacji, szczególnie w profilaktyce bólu neuropatycznego. Nie ma takich zaleceń w odniesieniu do rodzaju znieczulenia, rodzaju operacji oraz stanu ogólnego pacjenta. W publikacji przedstawiliśmy możliwości farmakologicznej premedykacji oraz wpływ poszczególnych leków na stan kliniczny pacjenta na podstawie przeglądu aktualnego piśmiennictwa.
Medycyna paliatywna zajmuje się wyjątkową grupą pacjentów, wśród których leczenie bólu oraz zapewnienie optymalnej jakości życia pacjentów jest działaniem priorytetowym. Uważamy, że zrezygnowanie z premedykacji przed bolesnymi procedurami oraz zabiegami operacyjnymi w tej grupie pacjentów jest działaniem niezalecanym. Korzyści z zastosowania premedykacji w postaci zmniejszenia zapotrzebowania na leki i lepszej kontroli bólu w czasie procedury/zabiegu przewyższają potencjalne ryzyko działań ubocznych leków stosowanych w premedykacji. Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia chirurgicznego zalecający odstąpienie od nadmiernej terapii farmakologicznej w celu szybkiego usprawnienia pacjentów poddawanych operacji jednodniowej powinien być rozważany na potrzeby medycyny paliatywnej, jednak stosowany tylko u wybranych i współpracujących pacjentów. Podczas wykonywania bolesnych procedur i zabiegów u pacjentów paliatywnych należy rozważyć stosowanie klasycznej premedykacji, a także różnych form wyprzedzającego działania przeciwbólowego, która w tej grupie pacjentów może być skuteczna i bezpieczna.

PODSUMOWANIE

Premedykacja pacjentów z grup małego ryzyka do zabiegów planowych w trybie jednego dnia nie jest rutynowo stosowana i zalecana. U pacjentów paliatywnych przed znieczuleniem, procedurami medycznymi lub zabiegami operacyjnymi stosuje się leki z różnorodnych grup chemicznych. W większości prac zalecanym lekiem są benzodiazepiny, w tym midazolam oraz gabapentynoidy, a także leki przeciwbólowe. W określonych sytuacjach u pacjentów paliatywnych stosuje się szeroki wybór innych środków celem premedykacji farmakologicznej.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO