Zastosowanie wideodermoskopii do monitorowania hiperkeratozy podpaznokciowej u pacjentki z łuszczycą leczonej infliksymabem

Wprowadzenie

Łuszczyca paznokci występuje u blisko 50% osób z łuszczycą zwykłą i u powyżej 80% osób z łuszczycą stawową, z nieco większą częstością u mężczyzn [1, 2]. Duża aktywność zmian skórnych oraz długotrwały przebieg choroby koreluje z występowaniem zmian paznokciowych. Do zmian paznokciowych zależnych od zajęcia macierzy zalicza się naparstkowanie i dystrofię (kruszenie), natomiast do zmian wynikających z zajęcia łożyska onycholizę, rogowacenie podpaznokciowe, plamy olejowe oraz linijne wybroczyny podpaznokciowe (ang. splinter haemorrhages). W wielu przypadkach nasilone zmiany chorobowe w obrębie paznokci powodują dolegliwości bólowe, utrudniają wykonywanie czynności życiowych oraz są przyczyną stresu psychologicznego. W związku z uznaną korelacją pomiędzy zajęciem aparatu paznokciowego a procesem zapalnym stawów poszukuje się też sposobu monitorowania stopnia nasilenia zmian w obrębie paznokci.

Różnorodność obrazu klinicznego, w tym aktywność procesu chorobowego, powoduje, że nie ma ścisłych wytycznych dotyczących leczenia łuszczycy paznokci ani też metod monitorowania skuteczności terapii. Leczenie ogólne jest najczęściej wdrażane z powodu nasilenia współistniejącej łuszczycy zwykłej lub łuszczycy stawowej i zazwyczaj powoduje ustąpienie zmian paznokciowych [3, 4]. Dobór leczenia ogólnego łuszczycy jest tematem dyskusji. Według części doświadczonych autorów bardzo skuteczne są retinoidy [5, 6], dobre efekty uzyskiwano także podczas stosowania metotreksatu i cyklosporyny A [7]. Inibitory TNF-, zwłaszcza infliksymab, okazały się skuteczne w leczeniu zmian paznokciowych w przebiegu łuszczycy. Możliwość dokładnej oceny wpływu stosowanego leczenia jest ważna, szczególnie u pacjentów, u których zmiany paznokciowe w przebiegu łuszczycy słabo poddają się leczeniu.

Cel pracy

Przedstawienie nietypowego zastosowania wideodermoskopii jako metody oceny ustępowania zmian paznokciowych w przypadku łuszczycy leczonej infliksymabem.

Opis przypadku

Przedstawiono przypadek 58-letniej pacjentki z łuszczycowym zapaleniem stawów oraz łuszczycą zwykłą o niedużej aktywności z towarzyszącymi nasilonymi zmianami paznokciowymi. Niewielkie zmiany o charakterze łuszczycy zwykłej lokalizowały się na skórze owłosionej głowy, kończynach i w okolicy krzyżowej. Obecne od lat zmiany paznokciowe o charakterze plam olejowych, hiperkeratozy podpaznokciowej z tendencją do onycholizy dotyczyły rąk i stóp (ryc. 1.–2.), co utrudniało chorej wykonywanie codziennych czynności oraz chodzenie. Od kilkunastu lat występowały bóle stawów rąk i stóp oraz prawego nadgarstka. Na podstawie typowego obrazu klinicznego, a także wyników diagnostyki obrazowej u pacjentki rozpoznano łuszczycowe zapalenie stawów. Wcześniej kobietę leczono (bez efektu klinicznego) preparatami miejscowymi oraz metodą fotochemoterapii, sulfosalazyną, a następnie metotreksatem w dawce 7,5 mg/tydzień. W związku z niezadowalającym efektem terapeutycznym podjęto decyzję o dołączeniu do metotreksatu infliksymabu w dawce 200 mg we wlewie, zgodnie z przyjętym schematem podań. Po 11 miesiącach leczenia uzyskano znaczne zmniejszenie bólów stawów, całkowite ustąpienie zmian skórnych (już po pierwszym wlewie), a także stopniowy odrost prawidłowych, niezmienionych płytek paznokciowych rąk i stóp (ryc. 3.–4.). Poprawiła się funkcja ręki oraz ustąpiły bóle w czasie noszenia obuwia. Zmiany w obrębie aparatu paznokciowego monitorowano, stosując badanie wideodermatoskopowe z archiwizacją obrazów (ryc. 5.–8.).

W okresie poprzedzającym leczenie infliksymabem stwierdzano wiele objawów dermoskopowych: żółtobrązowe pola bez obecności prążków (hiperkeratoza podpaznokciowa), brązowo-pomarańczowe plamy (plamy olejowe), nieregularne drobne zagłębienia z jasną otoczką (odpowiadające naparstkowaniu), jasne, podłużne, nieregularne prążki z pomarańczowo-brązowym otoczeniem (onycholiza), krótkie kreski barwy czerwono-fioletowej (wylewy podpaznokciowe). Część zmian było widocznych jedynie w dermoskopii (drobne wylewy podpaznokciowe). W trakcie leczenia infliksymabem obserwowano stopniowe zastępowanie zmienionych płytek przez zdrowe paznokcie. Szczególnie wyraźnie była widoczna redukcja grubości paznokci i ustępowanie rogowacenia podpaznokciowego (ryc. 9.–10.), a także tendencja do zmniejszenia występowania wylewów podpaznokciowych w dystalnej części zmienionego paznokcia.

Obserwacja wałów paznokciowych przed leczeniem infliksymabem pozwoliła na stwierdzenie zarówno obszarów z licznymi, dość szerokimi pętlami o krętym przebiegu, jak i obszarów o zmniejszonej gęstości naczyń małego kalibru w ich obrębie. Wzmożone unaczynienie było typowe dla palców z bardziej nasilonymi zmianami paznokciowymi. Normalizacji obrazu płytek towarzyszyło ujednolicenie obrazu naczyń wałów paznokciowych – podczas badania kilku palców uzyskiwano podobne obrazy struktur naczyniowych wałów.

U pacjentki odstawiono infliksymab z powodu braku możliwości finansowania leczenia. Wszystkie zmiany i dolegliwości nawróciły kilkanaście miesięcy po odstawieniu leku. Pierwszym objawem sygnalizującym nawrót zajęcia paznokci było pogrubienie płytki paznokciowej w badaniu dermatoskopowym.

Omówienie

Nowatorskie zastosowanie dermoskopii umożliwiło dokładną obserwację ustępowania łuszczycowych zmian paznokciowych podczas leczenia infli-ksymabem. Metoda ta, jako nieinwazyjna i powtarzalna, jest szczególnie przydatna w praktyce klinicznej z uwagi na przewlekły charakter schorzenia. Zastosowanie dermoskopii w monitorowaniu przebiegu łuszczycy paznokci jest zagadnieniem stosunkowo mało znanym. Dermoskopia pozwala na bardziej precyzyjną niż kliniczna ocenę patologii zarówno łożyska paznokcia, jak i jego macierzy [8], umożliwia dokładniejszą niż obserwacja gołym okiem detekcję naparstkowania oraz wylewów podpaznokciowych, pomaga także lepiej różnicować plamy olejowe i onycholizę (strzępiasty, nieregularny brzeg plamy w badaniu dermoskopowym) od przebarwień egzogennych, np. od lakieru do paznokci (brak strzępiastego brzegu przebarwienia) lub melanonychii (linijne rozłożenie barwnika). Poza badaniem płytek przeprowadza się ocenę ilościową i jakościową naczyń wału paznokciowego. W wielu pracach [8, 9] u osób z łuszczycą wykazano zmniejszoną w porównaniu z osobami zdrowymi liczbę kapilarów oraz ich średnicę. W innym badaniu zmniejszenie średnicy naczyń wału paznokciowego odpowiadało stopniu zajęcia stawów, nawet przy braku zmian paznokciowych czy skórnych [9], co wskazuje, że badanie dermoskopowe może być metodą przesiewową w kierunku łuszczycowego zapalenia stawów, zwłaszcza przy zajęciu dalszych stawów międzypaliczkowych.

Stosunkowo nową techniką w monitorowaniu pacjentów z łuszczycą paznokci jest badanie dermoskopowe hyponychium (okolica czubka palca, gdzie płytka przestaje przylegać do opuszki). U pacjentów z aktywnymi zmianami paznokciowymi Iorizzo i wsp. [10] wykazali obecność szerokich, poskręcanych, wydłużonych pętli naczyniowych o nierównomiernej dystrybucji i gęstości korelującej z ciężkością procesu chorobowego, natomiast poprawie klinicznej towarzyszyło istotne zmniejszenie liczby widocznych naczyń kapilarnych. Przy nasilonej hiperkeratozie z tendencją do szponowatości, podobnie jak w przypadku omawianej pacjentki, wykonanie takiego badania może być utrudnione (ryc. 11.).

Warto przypomnieć, że w każdym przypadku łuszczycy z zajęciem paznokci istotne jest różnicowanie m.in. z zakażeniami grzybiczymi, które w badaniu Salomon i wsp. stwierdzano u 18% pacjentów ze zmianami łuszczycowymi płytek, z czego w 66,7% przypadków zmiany dotyczyły paznokci stóp [11]. Dermoskopia może być pomocna w rozpoznawaniu grzybicy paznokci (obecność homogennych brązowych obszarów bez podłużnych prążków), a pełne badanie mikologiczne powinno być wykonywane w przypadku wątpliwości diagnostycznych, szczególnie przed planowaną immunosupresją [12].

U przedstawionej pacjentki obserwowano nikłe efekty zarówno leczenia miejscowego, jak i leczenia ogólnego sulfasalazyną, a następnie metotreksatem. Dopiero wdrożenie leku z grupy antagonistów TNF- spowodowało ustąpienie zmian paznokciowych. W wielu opublikowanych badaniach infli-ksymab okazywał się bardzo skuteczny w leczeniu łuszczycy paznokci i powodował redukcję wskaźnika NAPSI (ang. Nail Psoriasis Severity Index) o 90–100% w czasie wielomiesięcznego leczenia [13, 14]. W odniesieniu do innych leków biologicznych, takich jak alefacept, adalimumab czy etanercept, mało jest dużych badań ukierunkowanych na ocenę zmian paznokci, jednak istniejące doniesienia pozwalają na pozytywną ocenę ich skuteczności [15–17]. Lepszą odpowiedź uzyskuje się zazwyczaj w przypadku paznokci rąk, co potwierdza także przedstawiony przypadek. Wydaje się, że obserwacja takich przypadków przemawia za stosowaniem leczenia systemowego, w tym preparatami biologicznymi, przy istnieniu zmian paznokciowych, zwłaszcza towarzyszących nasilonej łuszczycy zwykłej lub łuszczycowemu zapaleniu stawów.

Podsumowując – dermoskopia może stać się w przyszłości istotną pomocą zarówno w diagnostyce, jak i monitorowaniu leczenia zmian aparatu paznokciowego w przebiegu łuszczycy i łuszczycowego zaplenia stawów.

Piśmiennictwo

 1. Wolska H.: Łuszczyca paznokci. Przegl Dermatol 2010, 97, 243-252.  

2. Armesto S., Esteve A., Coto-Segura P., Drake M., Galache C., Martínez-Borra J. i inni: Nail psoriasis in individuals with psoriasis vulgaris: a study of 661 patients. Actas Dermosifiliogr 2011, 102, 365-367.

3. de Berker D.: Management of psoriatic nail disease. Semin Cutan Med Surg 2009, 28, 39-43.  

4. Sánchez-Regańa M., Sola-Ortigosa J., Alsina-Gibert M., Vidal-Fernández M., Umbert-Millet P.: Nail psoriasis: a retrospective study on the effectiveness of systemic treatments (classical and biological therapy). JEADV 2011, 25, 579-586.  

5. Wolska H.: Leczenie łuszczycy w zależności od postaci łuszczycy i lokalizacji zmian. [w:] Łuszczyca. H. Wolska, A. Langner (red.), Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2009, 121-123.  

6. Tosti A., Ricotti C., Romanelli P., Cameli N., Piraccini B.M.: Evaluation of the efficacy of acitretin therapy for nail psoriasis. Arch Dermatol 2009, 145, 269-271.  

7. Gümüşel M., Ozdemir M., Mevlitoğlu I., Bodur S.: Evaluation of the efficacy of methotrexate and cyclosporine therapies on psoriatic nails: a one-blind, randomized study. JEADV 2011, 25, 1080-1084.  

8. Micali G., Lacarrubba F., Massimino D., Schwartz RA.: Dermatoscopy: alternative uses in daily clinical practice. J Am Acad Dermatol 2011, 62, 1135-1146.  

9. Bhushan M., Moore T., Herrick A.L., Griffiths C.E.: Nailfold video capillaroscopy in psoriasis. Br J Dermatol 2000, 142, 1171-1176.

10. Iorizzo M., Dahdah M., Vincenzi C., Tosti A.: Videodermoscopy of the hyponychium in nail bed psoriasis. J Am Acad Dermatol 2008, 58, 714-715.

11. Salomon J., Szepietowski J.C., Proniewicz A.: Psoriatic nail: a prospective clinical study. J Cutan Med Surg 2003, 7, 317-321.

12. Szepietowski J.: Diagnostyka mikologiczna. [w:] Grzybice skóry i paznokci. J. Żurek (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków, 2001, 54-65.

13. Rigopoulos D., Gregoriou S., Stratigos A., Larios G., Korfitis C., Papaioannou D. i inni: Evaluation of the efficacy and safety of infliximab on psoriatic nails: an unblinded, nonrandomized, open-label study. Br J Dermatol 2008, 159, 453-456.

14. Rich P., Griffiths E.M., Reich K., Nestle F.O., Scher R.K., Li S. i inni: Baseline nail disease in patients with moderate to severe psoriasis and response to treatment with infliximab during 1 year. J Am Acad Dermatol 2008, 58, 224-231.

15. Cassetty C.T., Alexis A.F., Schupack J.L., Strober B.E.: Alefacept in the treatment of psoriatic nail disease: a small case series. J Am Acad Dermatol 2005, 52, 1101-1102.

16. Rigopoulos D., Gregoriou S., Lazaridou E., Belyayeva E., Apalla Z., Makris M. i inni: Treatment of nail psoriasis with adalimumab: an open label unblinded study. JEADV 2010, 24, 530-534.

17. Reich K.: Approach to managing patients with nail psoriasis. JEADV 2009, 23, (Suppl 1), 15-21.



Otrzymano : 10 VIII 2011 r.

Zaakceptowano : 20 XII 2011 r.