Zastosowanie witaminy D, jej metabolitów i analogów w lecznictwie dermatologicznym

Wprowadzenie
Zależność między niedostateczną ekspozycją na światło słoneczne a rozwojem krzywicy u dzieci zauważył po raz pierwszy w 1822 roku Jędrzej Śniadecki [1]. Dane z piśmiennictwa ostatnich lat wskazują na związek między niedoborem witaminy D a wystąpieniem wielu chorób metabolicznych będących „epidemią” obecnych czasów [2]. Wielu autorów podkreśla problem niedoboru witaminy D u osób stosujących fotoprotekcję w związku z nadwrażliwością na promieniowanie słoneczne [3].
Lecznicze zastosowanie witaminy D w dermatologii ma źródło w odkryciach dotyczących nie tylko jej wpływu na homeostazę wapniowo-fosforanową organizmu, ale również jej właściwości immunomodulujących i regulujących wzrost oraz różnicowanie komórek. Stany niedoboru tej witaminy są jednym z czynników ryzyka rozwoju chorób autoimmunizacyjnych oraz określonych typów nowotworów [4].
Skóra jest centralnym narządem biorącym udział zarówno w syntezie, jak i w metabolizmie witaminy D. Naskórek jest głównym miejscem fotosyntezy witaminy D z 7-dehydrocholesterolu, będącego jej prekursorem. Keratynocyty naskórka i monocyty produkują enzymy 25-hydroksylazę i 1a-hydroksylazę, uczestniczące w tworzeniu biologicznie aktywnej formy witaminy D - kalcytriolu (1,25(OH)2D3). Komórki naskórka posiadają ponadto receptor dla witaminy D, przez który kalcytriol wpływa na procesy proliferacji, różnicowania i produkcji cytokin. W przeciwieństwie do keratynocytów i monocytów fibroblasty mogą syntetyzować kalcydiol (25(OH)D3), ale nie mają 1a-hydroksylazy i nie mogą bezpośrednio uczestniczyć w produkcji kalcytriolu [5, 6].
W 1983 roku Hosomi i wsp. [7] wykazali, że kalcytriol pobudza różnicowanie mysich komórek nabłonka, natomiast 3 lata później stwierdzono jego hamujący wpływ na proliferację ludzkich keratynocytów w hodowli, przy jednoczesnym pobudzaniu ich różnicowania [8]. Antyproliferacyjny wpływ kalcytriolu na keratynocyty był związany ze wzrostem ekspresji TGF-b1, zmniejszeniem syntezy DNA i zmniejszeniem ekspresji mRNA c-myc [9, 10]. Obserwacje te stały się przesłanką do wykorzystania witaminy D w miejscowej terapii łuszczycy [11, 12]. Od 1986 roku, kiedy to Morimoto i wsp. [13] opublikowali wyniki badań dotyczących oceny skuteczności ogólnego zastosowania 1a(OH)D3 i 1,25(OH)2D3 oraz miejscowego 1,25(OH)2D3 w terapii chorych na łuszczycę, dokonał się ogromny postęp w rozumieniu molekularnych podstaw działania witaminy D.
Witamina D odgrywa rolę czynnika promującego proces różnicowania i wykazuje działanie antyproliferacyjne. Jest to również spowodowane hamowaniem cyklu podziału komórkowego w fazie G [14]. Immunomodulujące właściwości witaminy D wiążą się z kolei z hamowaniem proliferacji limfocytów, zmniejszeniem syntezy cytokin prozapalnych (IL-2, IL-6, IFN-g, TNF-α), opóźnieniem dojrzewania komórek dendrytycznych, nasileniem syntezy IL-4, IL-5, IL-10, zwiększaniem liczby limfocytów T-regulatorowych i hamowaniem syntezy przeciwciał przez limfocyty B [1].
Wykorzystanie stosowanych miejscowo analogów witaminy D potwierdziło ich skuteczność w leczeniu łuszczycy przy jednoczesnym zachowaniu stosunkowo szerokiego marginesu bezpieczeństwa. Miejscowo aplikowane analogii są pochodnymi
1a-hydroksylowymi witaminy D. W związku z tym w przypadku ich przedawkowania istnieje ryzyko wystąpienia hiperkalcemii. Witamina D, a w szczególności jej forma aktywna 1a-hydroksy, zwiększa wchłanianie wapnia z jelit. Chociaż w małych dawkach efekt ten jest kompensowany przez zwiększone wydalanie wapnia z moczem, to jednak w większych dawkach może powodować hiperkalciurię czy nawet zespół hiperkalcemiczny. Z tego też powodu kalciotropowy efekt działania analogów witaminy D stanowi ograniczenie w zakresie bezpiecznego ich stosowania. Powstała więc potrzeba wprowadzenia do lecznictwa takich analogów, które poza normalizującym wpływem na proliferację i różnicowanie komórek, pozbawione byłyby wpływu na gospodarkę mineralną organizmu.
Wykorzystanie witaminy D w lecznictwie dermatologicznym nie ogranicza się jedynie do miejscowej terapii łuszczycy. Doniesienia o niedoborze witaminy D u pacjentów z nadwrażliwością na promieniowanie słoneczne, którzy stosują fotoprotekcję, wskazują na zasadność stosowania doustnej suplementacji witaminy D również w tej grupie chorych. Nie sposób pominąć przypadków nabytych idiopatycznych fotodermatoz, a w szczególności wielopostaciowych osutek świetlnych, pokrzywki słonecznej, oraz genetycznie uwarunkowanych fotodermatoz, takich jak porfirie czy skóra pergaminowata i barwnikowa. Liczba badań dotyczących oceny niedoboru witaminy D w przebiegu tych chorób jest nadal ograniczona. Dotyczy to także pacjentów, u których światło słoneczne jest czynnikiem zaostrzającym lub wyzwalającym zmiany chorobowe, podobnie jak np. w przebiegu tocznia rumieniowatego, zapalenia skórno-mięśniowego, pemfigoidu, pęcherzycy, trądziku różowatego czy też infekcji wirusowych skóry. Uzasadniona jest także suplementacja witaminą D jako postępowanie zapobiegające rozwojowi osteo-porozy u chorych leczonych przewlekle glikokortykosteroidami [15]. Odnosi się to do większości
przypadków autoimmunizacyjnych chorób pęcherzowych, chorób tkanki łącznej oraz zmian zapalnych naczyń.

Pochodne witaminy D stosowane miejscowo
Wprowadzenie analogów witaminy D do leczenia chorych na łuszczycę stanowiło istotny postęp, związany nie tylko z ich skutecznością w uzyskiwaniu remisji zmian skórnych. W porównaniu z tradycyjnie stosowanymi preparatami zawierającymi dziegcie lub cignolinę, syntetyczne pochodne witaminy D cechują się korzystnymi właściwościami fizykochemicznymi, nie barwią odzieży i nie mają przykrego zapachu. Fakt, że nie wykazują działania atrofogennego na skórę stawia je w korzystnym świetle w porównaniu z miejscowo stosowanymi glikokortykosteroidami.
Początek zainteresowania witaminą D w dermatologii przypada na lata 80. ubiegłego wieku i był związany z przypadkową obserwacją. U chorego leczonego z powodu osteoporozy starczej 1a25-dihydroksykalcyferolem zaobserwowano ustępowanie współistniejących zmian łuszczycowych [16]. Od tego czasu datuje się pierwsze próby stosowania kalcytriolu - najbardziej aktywnego metabolitu witaminy D. Początkowo w leczeniu zmian łuszczycowych podawany był zarówno doustnie, jak i stosowany miejscowo w różnych stężeniach od 0,1 do 15 µg/g podłoża [17]. Z uwagi na działanie hiperkalcemiczne kalcytriolu, nawet przy zewnętrznej aplikacji, zaczęto poszukiwanie nowych, syntetycznych analogów, które wykazywałyby podobne powinowactwo do receptora i efekt terapeutyczny, ale cechowały się mniejszym wpływem na parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej.
Obecnie znane są trzy analogi: takalcytol, kalcypotriol i maksakalcytol. W lecznictwie dermatologicznym w Polsce stosowane są jedynie dwa pierwsze. Analogi te mają korzystny profil farmakologiczny i zbliżone powinowactwo do receptora. Ze względu na to, że 100-200-krotnie słabiej zwiększają stężenie wapnia w organizmie, stosowane są chętniej niż kalcytriol. Bezpieczeństwo długotrwałej terapii wynika ze zmniejszonego ryzyka wystąpienia hiperkalcemii, hiperkalciurii, kamicy nerkowej i wapnienia tkanek miękkich [18].
Pochodne witaminy D mogą powodować miejscowe podrażnienie skóry, z towarzyszącym uczuciem świądu czy też pieczenia [19]. Dotyczy to w szczególności twarzy i okolic fałdów skóry. Alergia kontaktowa, chociaż możliwa, w praktyce klinicznej jest obserwowana niezmiernie rzadko [20]. Charakterystycznym efektem miejscowej aplikacji analogów witaminy D jest złuszczanie pojawiające się wokół wykwitów łuszczycowych. Zjawisko to pośrednio jest wyznacznikiem stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich, podobnie jak występowanie przebarwienia skóry w przypadku miejscowej terapii cignoliną [21]. Zaleca się, aby po nałożeniu leku dokładnie umyć ręce w celu zapobieżenia przeniesieniu preparatu w inne okolice skóry czy też do worka spojówkowego.
Kalcytriol (1,25(OH)2D3) jest najbardziej aktywną metabolicznie postacią witaminy D3 (cholekalcyferolu). Powstaje w wyniku hydroksylacji kalcydiolu (25(OH)D3). Wskazania do miejscowego stosowania kalcytriolu obejmują łagodną i miernie nasiloną łuszczycę plackowatą. U dorosłych i dzieci powyżej 12. roku życia kalcytriol w stężeniu 3 µg/g aplikuje się 2 razy dziennie na zmiany skórne o powierzchni nieprzekraczającej 35% powierzchni ciała, w dobowej dawce nie większej niż 30 g. Preparatu nie należy stosować u pacjentów z zaburzeniami gospodarki wapniowej, niewydolnością nerek, wątroby, u ciężarnych czy pod okluzję [22]. Stosowany miejscowo 2 razy dziennie w stężeniu 3 µg/g wykazuje skuteczność w leczeniu łuszczycy, przy jednoczesnym niewielkim ryzyku wywierania wpływu na homeostazę wapnia [23] oraz charakteryzuje się niewielkimi właściwościami drażniącymi i uczulającymi [24].
Takalcytol (1,24(OH)2D3) jest syntetycznym analogiem kalcytriolu, który powstaje w wyniku przekształcenia cząsteczki witaminy D3. Zmiana w położeniu grupy hydroksylowej z C-25 na C-24 powoduje nasilenie działania leczniczego z jednoczesnym zmniejszeniem stopnia wchłaniania do krwiobiegu i mniejszym wpływem na gospodarkę wapniowo-fosforanową. Stosowany miejscowo reguluje podziały i różnicowanie się keratynocytów, pomaga przywrócić prawidłowe rogowacenie naskórka oraz zmniejsza odczyny zapalne i immunologiczne odpowiedzialne za powstawanie wykwitów łuszczycowych. Wskazaniem do miejscowego stosowania takalcytolu są zmiany w przebiegu łuszczycy plackowatej, bez względu na ich lokalizację. U dorosłych i dzieci powyżej 12. roku życia takalcytol w stężeniu 4,17 µg/g stosuje się raz na dobę, zazwyczaj wieczorem, na ogniska łuszczycowe, nieprzekraczające 10% powierzchni ciała, w dawce dobowej nie większej niż 5 g. Nie należy stosować takalcytolu dłużej niż 8 tygodni. W środowisku kwaśnym takalcytol ulega rozkładowi i w związku z tym nie stosuje się go z preparatami zawierającymi kwas salicylowy. Podobnie naświetlanie promieniowaniem ultrafioletowym, zarówno naturalnym, jak i ze sztucznych źródeł, unieczynnia takalcytol. Z tego też powodu w przypadku terapii skojarzonej naświetlania należy stosować przed aplikacją preparatu. Zazwyczaj naświetlania wykonuje się rano, a takalcytol nakłada wieczorem. Takalcytolu nie należy stosować u pacjentów z zaburzeniami gospodarki wapniowej, niewydolnością nerek, wątroby, u ciężarnych i podczas karmienia piersią. Istnieje wiele doniesień opisujących skuteczność terapii z użyciem takalcytolu ze wskazań pozarejestracyjnych. Obejmują one łojotokowe zapalenie skóry [25], chorobę Grovera [26], podrogową dermatozę krostkową [27], chorobę Haileya-Haileya [28], powierzchowne rozsiane słoneczne rogowacenie kanalikowe [29], świerzbiączkę [30] i papillomatosis confluens et reticularis [31].
Kalcypotriol jest syntetycznym analogiem kalcytriolu i silnym inhibitorem aktywacji limfocytów indukowanej interleukiną 1. Pobudza różnicowanie i hamuje proliferację keratynocytów oraz zmniejsza odczyn zapalny. Działanie na gospodarkę wapniową jest 100-200 razy słabsze niż witaminy D3. Wchłanianie przez skórę wynosi 1-5% zastosowanej dawki. Wskazaniem do miejscowego stosowania kalcypotriolu jest łuszczyca plackowata. Z uwagi na ryzyko wywoływania hiperkalcemii, u dorosłych kalcypotriol w stężeniu 50 µg/g aplikuje się 2 razy na dobę, nie przekraczając dobowej dawki 15 g, a dawki tygodniowej 100 g. U dzieci powyżej 12. roku życia lek stosuje się dwa razy dziennie, nie przekraczając tygodniowej dawki 75 g, natomiast u dzieci w wieku 6-12 lat kalcypotriol jest aplikowany 2 razy dziennie, w dawce tygodniowej nieprzekraczającej 50 g. W leczeniu podtrzymującym kalcypotriol można aplikować rzadziej. Nie należy stosować go u pacjentów z zaburzeniami gospodarki wapniowej, niewydolnością nerek, wątroby, u ciężarnych i podczas karmienia piersią. Nie zaleca się stosowania kalcypotriolu w postaci maści i kremu na twarz, okolice wyprzeniowe i owłosioną skórę głowy. W przypadku występowania zmian łuszczycowych na owłosionej skórze głowy można stosować kalcypotriol w postaci płynu. Lek może wywoływać nadwrażliwość na światło słoneczne.
Wiele wcześniejszych doniesień piśmiennictwa wskazuje, że w przypadku stosowania terapii skojarzonej ze światłem kalcypotriol należy nakładać przynajmniej 2 godziny przed naświetlaniem promieniowaniem ultrafioletowym, zarówno w terapii PUVA, jak i UVB [32]. W 2008 roku w badaniach autorów z Japonii wykazano jednak, że wąskie pasmo UVB oraz naświetlania metodą PUVA nie przyczyniają się do inaktywacji leku i mogą być stosowane jednocześnie [33]. Połączenie terapii kalcypotriolem i PUVA pozwala zmniejszyć sumaryczną dawkę UVA potrzebną do uzyskania 75-procentowej redukcji nasilenia zmian skórnych ocenianej skalą
PASI. W przypadku łagodnej i średnio nasilonej postaci łuszczycy stwierdzono w badaniach kontrolowanych, że kalcypotriol (50 µg/g) w postaci kremu lub maści był bardziej skuteczny niż kalcytriol, takalcytol, dziegcie, 0,5-procentowy hydrokortyzon czy cignolina [34]. Skuteczność kalcypotriolu jest porównywana do grupy II (według klasyfikacji amerykańskiej) miejscowo stosowanych glikokortykosteroidów. U większości pacjentów poprawa następuje po 2 tygodniach terapii, a największą skuteczność leku obserwuje się zazwyczaj po 6-8 tygodniach jego stosowania. W tym czasie u 10% pacjentów dochodzi do całkowitego ustąpienia zmian skórnych. Miejscowe podrażnienie w wyniku stosowania kalcypotriolu może pojawić się nawet u 10-25% pacjentów, jednak rzadko jest powodem zaprzestania leczenia. Skojarzenie terapii kalcypotriolem stosowanym rano ze średnio lub silnie działającymi glikokortykosteroidami aplikowanymi wieczorem wykazuje mniejszą tendencję do wywoływania podrażnień skóry, a jest równie skuteczne jak stosowanie kalcypotriolu 2 razy dziennie [35]. U mniej niż 1% pacjentów obserwowano hiperkalcemię, przebarwienia czy zapalenie mieszków włosowych. Do rzadkości należy alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. W związku z możliwym ryzykiem wystąpienia hiperkalcemii, a także z dużymi kosztami terapii nie zaleca się stosowania kalcypotriolu w przypadku bardzo rozległych zmian łuszczycowych.
W badaniach randomizowanych Douglasa i wsp. porównywano skuteczność preparatu złożonego zawierającego 50 µg/g kalcypotriolu i 0,5 mg/g dipropionianu betametazonu z poszczególnymi jego składnikami zastosowanymi odrębnie [36]. Uczestnicy byli losowo przyporządkowywani do trzech grup badanych. W pierwszej grupie przez 4 tygodnie stosowano preparat złożony, w drugiej i trzeciej w monoterapii aplikowano kalcypotriol lub betametazon. Przez kolejne 4 tygodnie u wszystkich pacjentów stosowano kalcypotriol w monoterapii 2 razy dziennie. Przeprowadzona analiza wykazała, że po
4 tygodniach terapii największą skuteczność wykazał preparat złożony, jednak nie stwierdzono istotnych różnic między grupami po 8 tygodniach leczenia [36]. Z tego też powodu autorzy zalecają miejscowe stosowanie terapii skojarzonej kalcypotriolem i silnym preparatem glikokortykosteroidowym przez pierwsze 4 tygodnie, a kontynuowanie leczenia tylko przy użyciu kalcypotriolu [36].
W piśmiennictwie istnieje wiele doniesień wskazujących na skuteczność kalcypotriolu w przypadku wskazań pozarejestracyjnych, takich jak papillomatosis confluens et reticularis [37], powierzchowne rozsiane słoneczne rogowacenie kanalikowe [38, 39],
rumień obrączkowaty odśrodkowy [40], liszaj twardzinowy o lokalizacji pozagenitalnej [41], choroba Flegela [42], choroba Grovera [43, 44], zapalne linijne brodawkowate znamię naskórkowe [45], przyłuszczyca przewlekła [46], liszaj amyloidowy [47], liszaj płaski [48], świerzbiączka guzkowa [49], twardzina ograniczona [51], łupież czerwony mieszkowy [38, 51], rybie łuski [52, 53], bielactwo nabyte [54] i zespół Vornera [55]. W przypadku tych jednostek chorobowych istnieje jednak potrzeba przeprowadzenia kontrolowanych badań randomizowanych, które w sposób obiektywny oceniałyby skuteczność kalcypotriolu w porównaniu z innymi metodami leczenia.
W kontrolowanych badaniach z zastosowaniem podwójnie ślepej próby u pacjentów z bielactwem nabytym wykazano, że skojarzone stosowanie kalcypotriolu z PUVA zwiększa skuteczność terapii w uzyskiwaniu repigmentacji [56]. Nie stwierdzono jednak istotnej efektywności leczniczej w przypadku zastosowania go u osób z rogowaceniem słonecznym [57], łysieniem uogólnionym [58], chorobą Dariera [52], wrodzonym rogowaceniem dłoni i stóp [52], rogowaceniem mieszkowym [52] czy łojotokowym zapaleniem skóry [59].

Pochodne witaminy D stosowane ogólnie
Zasadność ogólnego stosowania witaminy D w praktyce dermatologicznej jest podyktowana doniesieniami o jej niedoborze u pacjentów stosujących fotoprotekcję lub przewlekle przyjmujących preparaty glikokortykosteroidowe [4]. Nie sposób pominąć pacjentów z grup ryzyka wystąpienia niedoboru witaminy D wynikającego z innych, często współistniejących przyczyn (tab. I) [60]. Szczególną opieką i działaniami profilaktycznymi należy objąć chorych poddanych długotrwałej glikokortykosteroidoterapii. Dotyczy to zwłaszcza przypadków pęcherzycy zwykłej, pemfigoidu pęcherzowego i bliznowaciejącego, linijnej IgA choroby pęcherzowej, zapalenia skórno-mięśniowego, tocznia rumieniowatego, mieszanej choroby tkanki łącznej, eozynofilowego zapalenia powięzi, pierwotnych układowych zapaleń naczyń, piodermii zgorzelinowej, zespołu Sweeta i Behçeta.
Przewlekła glikokortykosteroidoterapia może prowadzić do zmian metabolizmu tkanki kostnej, zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i w końcowym efekcie do wtórnej osteoporozy. W procesie tym działanie glikokortykosteroidów jest wielokierunkowe. W wielu badaniach klinicznych wykazano, że hamują one jelitowe wchłanianie wapnia, wydzielanie kalcytoniny oraz syntezę kalcytriolu [61]. Na poziomie molekularnym glikokortykosteroidy oddziałują na tkankę kostną poprzez hamowanie produkcji macierzy kostnej przez osteo-blasty, na skutek pobudzania apoptozy osteoblastów, zmniejszania ekspresji insulinopodobnego czynnika wzrostu 1, nasilania osteoklastogenezy wskutek zwiększenia syntezy RANKL (ang. receptor activator of NFkB ligand) i zmniejszania ekspresji osteo-protegeryny [62]. W przebiegu osteoporozy posteroidowej obserwuje się bardziej nasiloną utratę kości beleczkowej niż korowej, dlatego też zaburzenie to predysponuje do częstszych złamań trzonów kręgów niż szyjki kości udowej [63]. Interesujące wyniki przedstawiono w jednym z większych, retrospektywnych badań, obejmujących grupę 244 235 chorych, u których oceniano ryzyko wystąpienia złamań kości w zależności od dawki przyjmowanych kortykosteroidów [64]. Autorzy wykazali, że ryzyko wystąpienia złamań zwiększa się proporcjonalnie do dawki leków. Stwierdzono, że u osób leczonych dawką mniejszą niż 2,5 mg prednizolonu na dobę jest ono większe 1,55 razy niż w grupie kontrolnej, u pacjentów otrzymujących dawkę 2,5-7,5 mg/dobę 2,59 razy, a większą niż 7,5 mg/dobę 5,18 razy większe niż w grupie osób nieleczonych. Informacje te stają się niepokojące w zestawieniu z faktem, że u ponad 30% pacjentów leczonych glikokortykosteroidami przez 5-10 lat występuje złamanie osteoporotyczne. Należy mieć na uwadze, że u pacjentów w podeszłym wieku złamanie szyjki kości udowej wiąże się z 35-procentowym ryzykiem wystąpienia zgonu w pierwszym roku [65]. Warto pamiętać, że średnie dobowe spożycie wapnia u statystycznego Polaka jest oceniane na 400 mg, przy dobowym zapotrzebowaniu wynoszącym 1000-1500 mg [61].
W zaleceniach dotyczących postępowania diagnostycznego i leczniczego w przypadkach osteo-porozy, sformułowanych przez zespół ekspertów pod kierownictwem Lorenca, wskazuje się na konieczność profilaktyki i leczenia osteoporozy jak najwcześniej, najlepiej jednocześnie z rozpoczęciem kuracji glikokortykosteroidami [15]. Podstawą postępowania zapobiegawczego jest stosowanie suplementacji wapnia (po uwzględnieniu podaży w diecie) w ilości od 1000 do 1500 mg elementarnego wapnia na dobę oraz witaminy D w dawce 800 j.m./dobę (lub gdy istnieją szczególne wskazania - alfakalcydiolu) u wszystkich chorych, u których planuje się lub kontynuuje leczenie prednizonem (lub jego ekwiwalentem) w dawce ł 5 mg/dobę dłużej niż przez 3 miesiące [15].
W ośrodku łódzkim pacjenci z deficytem lub niedoborem witaminy D otrzymują suplementację cholekalcyferolem w dawce 2000 j.m./dobę. Przed rozpoczęciem suplementacji u chorych wykonuje się badanie stężenia 25(OH)D3. Analiza stanu zaopatrzenia organizmu w witaminę D uwzględnia oznaczenie stężenia kalcydiolu (25(OH)D3) w surowicy, a nie jej formy aktywnej metabolicznie, czyli kalcytriolu (1,25(OH)2D3). W warunkach fizjologicznych stężenie krążącej 25(OH)D3 (30-80 ng/ml) w surowicy jest około 1000 razy większe niż 1,25(OH)2D3 (20-60 pg/ml). Czas półtrwania 25(OH)D3 jest
dłuższy (około 2-3 tygodni) od czasu półtrwania 1,25(OH)2D3 (około 4-6 godzin). Oznaczanie 25(OH)D3 w surowicy jest jednak procedurą trudną z trzech podstawowych przyczyn: dużej hydrofobowości 25(OH)D3, co wiąże się z zagrożeniem uzyskiwania niedokładnych oznaczeń wskutek interferencji wielu składników surowicy (tzw. efekt macierzy), występowania w surowicy pochodnych zarówno witaminy D2, jak i D3, a także, w przypadku wykonywania badania u dzieci, obecności w surowicy stereoizomeru 3-epi-25(OH)D3.
W badaniach klinicznych wyróżnia się bezpośrednie i pośrednie metody oznaczeń 25(OH)D3. Oznaczenia bezpośrednie są wykonywane metodami fizykalnymi. „Złotym standardem” w oznaczaniu 25(OH)D3 w surowicy jest wysokosprawna chromatografia cieczowa (HPLC) oraz spektrometria masowa sprzężona z chromatografią cieczową (LC-MS). Metody te umożliwiają ocenę stężenia zarówno 25(OH)D3, jak i 25(OH)D2. Metody pośrednie wykorzystują wiązanie 25(OH)D3 z białkami, takimi jak DBP (ang. competitive protein binding assay - CPBA) czy z przeciwciałem (ang. radioimmunoassay - RIA, ang. enzyme-linked immunoassay - ELISA, ang. immunoelectrochemiluminescence - IECL).
Istotnym postępem w oznaczaniu stężenia 25(OH)D3 było wprowadzenie metod automatycznych, uwzględniających technologie immunochemiluminescencyjne, które stwarzają perspektywy
poprawy wiarygodności analitycznej. Europejski system automatyczny (Roche Diagnostics) oznacza wyłącznie 25(OH)D3, a system amerykański (LIASON) zarówno 25(OH)D2, jak i 25(OH)D3.
Metodami tymi określa się stężenie 25(OH)D3 bezpośrednio w surowicy, bez wstępnego etapu jej oczyszczania, niezbędnego w przypadku metod manualnych [60, 66]. Podkreśla się, że laboratoria oznaczające 25(OH)D3 i 1,25(OH)2D3 powinny być objęte systemem międzynarodowej kontroli jakości DEQAS (ang. International External Quality Assessment Scheme) [67].
Do oceny stanu zaopatrzenia organizmu w witaminę D wykorzystuje się zarówno parametry statyczne, jak i dynamiczne. Parametrem statycznym jest stężenie 25(OH)D3 w surowicy. Parametry dynamiczne umożliwiają natomiast ocenę efektywności biologicznej witaminy D na poziomie ogólnoustrojowej homeostazy wapniowo-fosforanowej oraz miejscowych efektów na poziomie tkankowym [60]. Parametry dynamiczne obejmują badanie stężenia parathormonu, stężenia markerów obrotu kostnego, optymalizację masy kostnej, optymalizację siły mięś-niowej oraz zmniejszenie częstości występowania wybranych chorób w badaniach populacyjnych. Stosując analizę stężenia 25(OH)D3 w surowicy względem parametrów dynamicznych ustalono, że dla wszystkich badanych wskaźników optymalny stan zaopatrzenia organizmu w witaminę D wynosi powyżej 30 ng/ml 25(OH)D3 (tab. II) [60, 68, 69].
Przed podjęciem decyzji o zastosowaniu cholekalcyferolu, poza badaniem stężenia 25(OH)D3, określa się również stężenie wapnia w surowicy i wyklucza istnienie przeciwwskazań do podawania witaminy D. Kalcemia całkowita oznaczana metodą absorpcyjnej spektrofotometrii atomowej wynosi w warunkach fizjologicznych 2,2-2,6 mmol/l (lub 90-105 mg/l) [70]. W czasie suplementacji ocenia się profil bezpieczeństwa terapii na podstawie badania kalcemii, kalciurii i oznaczenia stężenia 1,25(OH)2D3. Do występujących objawów niepożądanych należą: suchość w jamie ustnej, nudności, wymioty i zaparcia. Należy mieć również na uwadze istnienie, w szczególnych przypadkach, przeciwwskazań do stosowania wapnia i witaminy D [21]. Warto pamiętać, że istnieją doniesienia o występowaniu wapnicy u chorych, którzy otrzymywali preparaty tej witaminy [71-74]. Dane te mają jednak charakter kazuistyczny i nie są metaanalizą badań randomizowanych. Należy wspomnieć również o toksyczności witaminy D. W 1997 roku Food and Nutrition Board określił górną bezpieczną dzienną dawkę witaminy D (ang. tolerable upper intake level - UL) jako 2000 IU [60]. Część autorów określa ten poziom jako zbyt restrykcyjny i nie w pełni zgodny z dostępnymi wynikami badań klinicznych. Sugeruje się UL dla witaminy D na poziomie 10 000 IU (dawce równej ilości witaminy D powstającej podczas syntezy skórnej), a za maksymalne bezpieczne stężenie 25(OH)D3 w surowicy - 100 ng/ml [56, 71].
Opublikowano dotychczas kilka udokumentowanych przypadków zatrucia witaminą D, w których stężenie 25(OH)D3 wynosiło od 200 do 1480 ng/ml [60]. U opisanego przez polskich autorów siedmiomiesięcznego dziecka stężenie 25(OH)D3 przy pełnych objawach zatrucia wynosiło 400 ng/ml [77].
Na podstawie przedstawionych wyników badań wydaje się zrozumiałe, że wiedza na temat mechanizmów działania witaminy D, a także metabolicznych następstw jej niedoboru umożliwia szerokie zastosowanie zarówno witaminy D oraz jej syntetycznych analogów w terapii wielu chorób skóry.
Praca finansowana z funduszy pracy statutowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi nr 503-1019-1.

Piśmiennictwo
1. Holick M.F.: Vitamin D: a millenium perspective. J Cell Biochem 2003, 88, 296-307.
2. Woźniacka A., Bogaczewicz J., Sysa-Jędrzejowska A.: Drugie oblicze słońca - prawdziwy „D”ylemat. Cz. 1. Przegl Dermatol 2008, 95, 467-474.
3. Bogaczewicz J., Sysa-Jędrzejowska A., Arkuszewska C., Hawro T., Karczmarewicz E., Lorenc R.S. i inni: Niedobór witaminy D u chorych na toczeń rumieniowaty układowy. Dermatol Klin 2008, 10, 129-134.
4. Woźniacka A., Bogaczewicz J., Sysa-Jędrzejowska A.: Drugie oblicze słońca - prawdziwy „D”ylemat. Cz. 2. Przegl Dermatol 2009, 96, 37-44.
5. Segaert S., Garmyn M., Degreef H., Bouillon R.: Retinoic acid modulates the anti-proliferative effect of 1,25-dihydroxyvitamin D3 in cultured human epidermal keratinocytes. J Invest Dermatol 1997, 109, 46-54.
6. Segaert S., Simonart T.: The epidermal vitamin D system and innate immunity: some more light shed on this unique photoendocrine system? Dermatology 2008, 217, 7-11.
7. Hosomi J., Hosoi J., Abe E., Suda T., Kuroki T.: Regulation of terminal differentiation of cultured mouse epidermal cells by 1 alpha,25-dihydroxyvitamin D3. Endocrinology 1983, 113, 1950-1957.
8. Smith E.L., Walworth N.C., Holick M.F.: Effect of 1 alpha,25-dihydroxyvitamin D3 on the morphologic and biochemical differentiation of cultured human epidermal keratinocytes grown in serum-free conditions. J Invest Dermatol 1986, 86, 709-714.
9. Matsumoto K., Hashimoto K., Nishida Y., Hashiro M., Yoshikawa K.: Growth-inhibitory effects of 1,25-dihydroxyvitamin D3 on normal human keratinocytes cultured in serum-free medium. Biochem Biophys Res Commun 1990, 166, 916-923.
10. Kim H.J., Abdelkader N., Katz M., McLane J.A.: 1.25-dihydroxy-vitamin-D3 enhances antiproliferative effect and transcription of TGF-beta1 on human keratinocytes in culture. J Cell Physiol 1992, 151, 579-587.
11. MacLaughlin J.A., Gange W., Taylor D., Smith E., Holick M.F.: Cultured psoriatic fibroblasts from involved and unin-volved sites have a partial but not absolute resistance to the proliferation-inhibition activity of 1.25-dihydroxyvitamin D3. Proc Natl Acad Sci U S A 1985, 82, 5409-5412.
12. Kato T., Rokugo M., Terui T., Tagami H.: Successful treatment of psoriasis with topical application of active vitamin D3 analogue, 1 alpha,24-dihydroxycholecalciferol. Br J Dermatol 1986, 115, 431-433.
13. Morimoto S., Yoshikawa K., Kozuka T., Kitano Y., Imanaka S., Fukuo K. i inni: An open study of vitamin D3 treatment in psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 1986, 115, 421-429.
14. Carlberg C.: Molecular mechanisms of action of vitamin D. [w:] Vitamin D in Dermatology. K. Kragballe (red.). Marcel Dekker Inc, New York, 2000, 1-26.
15. Lorenc R.S., Głuszko P., Karczmarewicz E., Księżopolska-Orłowska K., Misiorowski W., Franek E. i inni: Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Obniżenie częstości złamań poprzez efektywną profilaktykę i leczenie. Terapia 2007, 9, 9-39.
16. Langner A.: Leczenie zewnętrzne. [w:] Łuszczyca. H. Wolska, A. Langner (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2006, 105-122.
17. Lebwohl M., Menter A., Weiss J., Clark S.D., Flores J., Powers J. i inni: Calcitriol 3 microg/g ointment in the management of mild to moderate plaque type psoriasis: results from 2 placebo-controled multicenter, randomized double blind, clinical studies. J Drugs Dermatol 2007, 6, 428-435.
18. Gerritsen M.J., Van de Kerkhof P.C., Langner A.: Long-term safety of topical calcitriol 3 microg/g ointment. Br J Dermatol 2001, 144 (Suppl 58), 17-19.
19. Fullerton A., Avnstorp C., Agner T., Dahl J.C., Olsen L.O., Serup J.: Patch test study with calcipotriol ointment in different patient groups, including psoriatic patients with and without adverse dermatitis. Acta Derm Venereol 1996, 76, 194-202.
20. Kimura K., Katayama I., Nishioka K.: Allergic contact dermatitis from tacalcitol. Contact Dermatitis 1995, 33, 441-442.
21. Berth-Jones J.: Circumlesional scaling induced by vitamin D - a guide to compliance. Br J Dermatol 2000, 143, 206-207.
22. British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain: Nutrition and blood. British National Formulary 2007, 54, 483-526.
23. Hutchinson P.E., Marks R., White J.: The efficacy, safety and tolerance of calcitriol 3 microg/g ointment in the treatment of plaque psoriasis: a comparison with short-contact dithranol. Dermatology 2000, 201, 139-145.
24. Queille-Roussel C., Duteil L., Parneix-Spake A., Arsonnaud S., Rizova E.: The safety of calcitriol 3 microg/g ointment. Evaluation of cutaneous contact sensitization, cumulative irritancy, photoallergic contact sensitization and phototoxicity. Eur J Dermatol 2001, 11, 219-224.
25. Nakayama J.: Four cases of sebopsoriasis or seborrheic dermatitis of the face and scalp successfully treated with
1a-24 (R)-dihydroxycholecalciferol (tacalcitol) cream. Eur J Dermatol 2000, 10, 528-532.
26. Hayashi H., Yokota K., Koizumi H., Shimizu H.: Treatment of Grover’s disease with tacalcitol. Clin Exp Dermatol 2002, 27, 160-161.
27. Kawaguchi M., Mitsuhashi Y., Kondo S.: A case of subcorneal pustular dermatosis treated with tacalcitol (1alpha,
24-dihydroxyvitamin D3). J Dermatol 2000, 27, 669-672.
28. Aoki T., Hashimoto H., Koseki S., Hozumi Y., Kondo S.: 1alpha,24-dihydroxyvitamin D3 (tacalcitol) is effective against Hailey-Hailey disease both in vivo and in vitro. Br J Dermatol 1998, 139, 897-901.
29. Böhm M., Luger T.A., Bonsmann G.: Disseminated superficial actinic porokeratosis: treatment with topical tacalcitol. J Am Acad Dermatol 1999, 40, 479-480.
30. Katayama I., Miyazaki Y., Nishioka K.: Topical vitamin D3 (tacalcitol) for steroid-resistant prurigo. Br J Dermatol 1996, 135, 237-240.
31. Ginarte M., Fabeiro J.M., Toribio J.: Confluent and reticulated papillomatosis (Gougerot-Carteaud) successfully treated with tacalcitol. J Dermatol Treat 2002, 13, 27-30.
32. Kerscher M., Volkenandt M., Plewig G., Lehmann P.: Combination phototherapy of psoriasis with calcipotriol and narrow-band UVB. Lancet 1993, 342, 923.
33. Adachi Y., Uchida N., Matsuo T., Horio T.: Clinical effect of vitamin D3 analogues is not inactivated by subsequent UV exposure. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2008, 24, 16-18.
34. Ashcroft D.M., Po A.L., Williams H.C., Griffiths C.E.: Systematic review of comparative efficacy and tolerability of calcipotriol in treating chronic plaque psoriasis. BMJ 2000, 320, 963-967.
35. Kragballe K., Barnes L., Hamberg K.J., Hutchinson P., Murphy F., Mo/ller S. i inni: Calcipotriol cream with or with-out concurrent topical corticosteroid in psoriasis: tolerability and efficacy. Br J Dermatol 1998, 139, 649-654.
36. Douglas W.S., Poulin Y., Decroix J., Ortonne J.P., Mrowietz U., Gulliver W. i inni: A new calcipotriol/betamethasone formulation with rapid onset of action was superior to monotherapy with betamethasone dipropionate or calcipotriol in psoriasis vulgaris. Acta Derm Venereol 2002, 82, 131-135.
37. Kürkçüog˘lu N., Celebi C.R.: Confluent and reticulated papillomatosis: response to topical calcipotriol. Dermatology 1995, 191, 341-342.
38. Thiers B.H.: The use of topical calcipotriene/calcipotriol in conditions other than plaque-type psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997, 37, 69-71.
39. Harrison P.V., Stollery N.: Disseminated superficial actinic porokeratosis responding to calcipotriol. Clin Exp Dermatol 1994, 19, 95.
40. Gniadecki R.: Calcipotriol for erythema annulare centrifugum. Br J Dermatol 2002, 146, 317-319.
41. Kreuter A., Gambichler T., Sauermann K., Jansen T., Altmeyer P., Hoffmann K.: Extragenital lichen sclerosus successfully treated with topical calcipotriol: evaluation by in vivo confocal laser scanning microscopy. Br J Dermatol 2002, 146, 332-333.
42. Bayramgürler D., Apaydin R., Dökmeci S., Ustün M.: Flegel’s disease: treatment with topical calcipotriol. Clin Exp Dermatol 2002, 27, 161-162.
43. Keohane S.G., Cork M.J.: Treatment of Grover’s disease with calcipotriol (Dovonex). Br J Dermatol 1995, 132, 832-833.
44. Mota A.V., Correia T.M., Lopes J.M., Guimara~es J.M.: Successful treatment of Grover's disease with calcipotriol. Eur J Dermatol 1998, 8, 33-35.
45. Gatti S., Carrozzo A.M., Orlandi A., Nini G.: Treatment of inflammatory linear verrucous epidermal naevus with calcipotriol. Br J Dermatol 1995, 132, 837-839.
46. Chang S.E., Jung E.C., Hong S.M., Choi J.H., Sung K.J., Moon K.C. i inni: Keratosis lichenoides chronica: marked response to calcipotriol ointment. J Dermatol 2000, 27, 123-126.
47. Khoo B.P., Tay Y.K., Goh C.L.: Calcipotriol ointment vs. betamethasone 17-valerate ointment in the treatment of lichen amyloidosis. Int J Dermatol 1999, 38, 539-541.
48. Bayramgürler D., Apaydin R., Bilen N.: Limited benefit of topical calcipotriol in lichen planus treatment: a preliminary study. J Dermatolog Treat 2002, 13, 129-132.
49. Wong S.S., Goh C.L.: Double-blind, right/left comparison of calcipotriol ointment and betamethasone ointment in the treatment of prurigo nodularis. Arch Dermatol 2000, 136, 807-808.
50. Bayramgürler D., Bilen N., Apaydin R., Erçin C.: Nevoid hyperkeratosis of the nipple and areola: treatment of two patients with topical calcipotriol. J Am Acad Dermatol 2002, 46, 131-133.
51. Van de Kerkhof P.C., Steijlen P.M.: Topical treatment of pityriasis rubra pilaris with calcipotriol. Br J Dermatol 1994, 130, 675-678.
52. Delfino M., Fabbrocini G., Sammarco E., Procaccini E., Santoianni P.: Efficacy of calcipotriol versus lactic acid cream in the treatment of lamellar and X-linked ichthyoses. J Dermatol Treat 1994, 5, 151-152.
53. Kragballe K., Steijlen P.M., Ibsen H.H., van de Kerkhof P.C., Esmann J., Sorensen L.H. i inni: Efficacy, tolerability, and safety of calcipotriol ointment in disorders of keratinization. Results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled, right/left comparative study. Arch Dermatol 1995, 131, 556-560.
54. Parsad D., Saini R., Verma N.: Combination of PUVAsol and topical calcipotriol in vitiligo. Dermatology 1998, 197, 167-170.
55. Lucker G.P., van de Kerkhof P.C., Steijlen P.M.: Topical calcipotriol in the treatment of epidermolytic palmoplantar keratoderma of Vörner. Br J Dermatol 1994, 130, 543-545.
56. Ermis O., Alpsoy E., Cetin L., Yilmaz E.: Is the efficacy of psoralen plus ultraviolet A therapy for vitiligo enhanced by concurrent topical calcipotriol? A placebo-controlled double-blind study. Br J Dermatol 2001, 145, 472-475.
57. Smit J.V., Cox S., Blokx W.A., van de Kerhof P.C., de Jongh G.J., de Jong E.M.: Actinic keratoses in renal transplant recipients do not improve with calcipotriol cream and all-trans retinoic acid cream as monotherapies or in combination during a 6-week treatment period. Br J Dermatol 2002, 147, 816-818.
58. Berth-Jones J., Hutchinson P.E.: Alopecia totalis does not respond to the vitamin-D analogue calcipotriol. J Dermatol Treat 1991, 1, 293-294.
59. Berth-Jones J., Adnitt P.I.: Topical calcipotriol is not effective in facial seborrhoeic dermatitis. J Dermatol Treat 2001, 12, 179.
60. Karczmarewicz E., Płudowski P., Łukaszkiewicz J., Skorupa E., Lorenc R.S.: Witamina D - standardy diagnostyczne, kliniczna interpretacja oznaczeń. Terapia 2008, 5, 47-53.
61. Badurski J.: Definicja, znaczenie i rozpowszechnienie osteoporozy. [w:] Osteoporoza. J. Badurski, A. Sawicki, S. Boczoń (red.). Osteoprint, Białystok, 1994, 5-9.
62. Leonard M.B.: Glucocorticoid-induced osteoporosis in children: impact of the underlying disease. Pediatrics 2007, 119 Suppl 2, 166-174.
63. de Gregório L.H., Lacativa P.G., Melazzi A.C., Russo L.A.: Glucocorticoid-induced osteoporosis. Arq Bras Endocrinol Metabol 2006, 50, 793-801.
64. Van Staa T.P., Leufkens H.G., Abenhaim L., Zhang B., Cooper C.: Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000, 15, 993-1000.
65. Summey B.T., Yosipovitch G.: Glucocorticoid-induced bone loss in dermatologic patients: an update. Arch Dermatol 2006, 142, 82-90.
66. Ersfeld D.L., Rao D.S., Body J.J., Sackrison J.L. Jr, Miller A.B., Parikh N. i inni: Analytical and clinical validation of the 25 OH vitamin D assay for the LIAISON automated analyzer. Clin Biochem 2004, 37, 867-874.
67. Carter G.D., Carter R., Jones J., Berry J.: How accurate are assays for 25-hydroxyvitamin D? Data from the international vitamin D external quality assessment scheme. Clin Chem 2004, 50, 2195-2197.
68. Lips P.: Relative value of 25(OH)D and 1,25(OH)2D measurements. J Bone Miner Res 2007, 22, 1668-1671.
69. Lips P.: Which circulating level of 25-hydroxyvitamin D is appropriate? J Steroid Biochem Mol Biol 2004, 89-90, 611-614.
70. Caquet R.: 250 badań laboratoryjnych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2004, 459-463.
71. Matsukawa Y., Ikeda E., Hayama T., Nishinarita S., Sawada S., Horie T.: Ectopic calcinosis possibly due to 1 alpha (OH) vitamin D3 in a patient with systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 1995, 13, 91-94.
72. Miyata M., Kurokawa M., Watanabe S., Ishikawa H., Sekine H., Ito O. i inni: Periarticular ectopic calcinosis probably due to 1 alpha-OH-vitamin D3 therapy, and successful treatment with bisphosphonate compound in a patient with systemic lupus erythematosus. Fukushima J Med Sci 1996, 42, 39-46.
73. Okada J., Nomura M., Shirataka M., Kondo H.: Prevalence of soft tissue calcifications in patients with SLE and effects of alfacalcidol. Lupus 1999, 8, 456-461.
74. Sugimoto H., Hyodoh K., Kikuno M., Furuse M.: Periarticular calcification in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1999, 26, 574-579.
75. Vieth R. Vitamin D toxicity, policy, and science. J Bone Miner Res 2007, 22, 64-68.
76. Lukaszkiewicz J., Prószyńska K., Lorenc R.S., Ludwiczak H.: Hepatic microsomal enzyme induction: treatment of vitamin D poisoning in a 7 month old baby. Br Med J 1987, 295, 1173.