Zespół SAPHO jako wyzwanie terapeutyczne – opis przypadku

Wprowadzenie

Nazwa zespół SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis) pochodzi od pierwszych liter objawów klinicznych oznaczających odpowiednio zapalenie błony maziowej, trądzik, łuszczycę krostkową dłoni i stóp, nadmierny rozrost oraz zapalenie kości [1, 2]. Określenie to wprowadzono w celu wykazania związku między zmianami skórnymi a zmianami kostno-stawowymi [3]. Patogeneza zespołu nie jest do końca poznana. Pod uwagę brane są zarówno czynniki genetyczne i infekcyjne, jak i procesy immunologiczne [4].

Ze względu na różnorodność objawów klinicznych oraz brak ujednoliconych kryteriów diagnostycznych uważa się, że zespół SAPHO jest za rzadko rozpoznawany [3, 4]. Rozpoznaje się go, jeśli spełnione jest przynajmniej jedno spośród następujących kryteriów: zmiany kostno-stawowe związane z trądzikiem lub łuszczycą krostkową dłoni i stóp, zmiany wytwórcze kości ze zmianami skórnymi lub bez tych zmian, przewlekłe nawracające wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku z towarzyszącymi zmianami skórnymi lub bez nich. Konieczne jest także wykluczenie podłoża infekcyjnego i nowotworowego zmian [5].



Dolegliwości bólowe dotyczą zwykle kości lub stawów objętych procesem chorobowym. Zmiany zapalne mogą występować w obrębie kości mostka, żeber, obojczyków, w kościach długich, a także w stawach kręgosłupa, krzyżowo-biodrowych lub przedniej ściany klatki piersiowej [2, 6]. Opisano także występowanie zmian w obrębie kości płaskich czaszki oraz w żuchwie [2, 7]. Za zmiany skórne typowe dla tego zespołu uważa się łuszczycę krostkową dłoni i stóp oraz trądzik skupiony [1–4], rzadziej obserwuje się łuszczycę zwykłą [8].

Przebieg zespołu jest różny u poszczególnych pacjentów. U części chorych ma charakter przewlekły z okresami zaostrzeń i remisji, a u niektórych osób może dojść do samoograniczenia procesu chorobowego [2, 9, 10].

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie przypadku zespołu SAPHO u 17-letniego pacjenta.

Opis przypadku

Pacjent, lat 17, został przyjęty do Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie po raz pierwszy z powodu nasilonych zmian o charakterze licznych zaskórników, grudek, krost zlokalizowanych na twarzy i tułowiu, drobnych krost na podłożu rumieniowym na bocznych powierzchniach stóp, blaszek rumieniowych z łuską na powierzchni oraz obrzęku i dolegliwości bólowych lewego stawu kolanowego (ryc. 1.–3.). Z wywiadu wynikało, że od 12. do 16. roku życia chłopiec był leczony z powodu choroby Schauermanna (bolesna kifoza młodzieńcza). Od 12. roku życia z powodu nasilonego trądziku stosował antybiotykoterapię doustną oraz izotretynoinę, jednak bez znaczącego efektu klinicznego. W wieku 13 lat u chorego rozpoznano łuszczycę zwykłą. Dodatkowo leczono go z powodu niedokrwistości z niedoboru żelaza.

W badaniu fizykalnym obserwowano ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym, objaw Otta – 1,5 cm, objaw Schobera – 1 cm, próba palce-podłoga 20 cm. Okresowo pacjent skarżył się na bóle w obrębie żeber i stawów klatki piersiowej.

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono nieznaczną leukocytozę, niedokrwistość mikrocytarną i nadpłytkowość, przyspieszone OB (37 mm) oraz duże stężenie białka C-reaktywnego [(ang. C-reactive protein – CRP) 96,6 mg/l, norma 0–10 mg/l]. Antygen HBs i HLA-B27, przeciwciała anty-HCV, anty-HBV, anty-CCP IgG i próba lateksowa były ujemne, a odczyn Waalera-Rosego wynosił poniżej 0,8 IU/ml. W mielogramie stwierdzono zwiększony odsetek plazmocytów – prawdopodobnie o charakterze odczynowym. Posiewy krwi, moczu oraz szpiku były jałowe. W badaniu rentgenograficznym (RTG) klatki piersiowej wykazano pasmowate zmiany włókniste obwodowo w polu środkowym płuca lewego. W RTG kręgosłupa stwierdzono hiperostozę odcinka lędźwiowego kręgosłupa (ryc. 4.). W scyntygrafii kości (z użyciem metylenodifosfonianu znakowanego technetem 99m) zaobserwowano niejednorodny metabolizm tkanki kostnej (ryc. 5.). W badaniu histopatologicznym skóry wykonanym ze zmian na bocznej powierzchni stopy uzyskano obraz odpowiadający łuszczycy krostkowej.

Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań dodatkowych rozpoznano zespół SAPHO. Włączono klindamycynę początkowo w dawce 1200 mg/dobę domięśniowo, następnie doustnie w dawce 600 mg/dobę. Po konsultacji reumatologicznej rozpoczęto leczenie sulfasalazyną w dawce modyfikowanej od 1000 do 500 mg/dobę. Ze względu na brak poprawy chory przez 5 miesięcy otrzymywał etanercept 2 razy po 25 mg podskórnie na tydzień oraz sulfasalazynę w dawce 500 mg/dobę. Podczas ponownej hospitalizacji w Klinice, ze względu na obserwowane nasilenie zmian trądzikowych oraz dużą wartość CRP (92 mg/l, norma: 0–10 mg/l), zakończono terapię biologiczną po konsultacji reumatologicznej i rozpoczęto leczenie metotreksatem w dawce modyfikowanej od 15 mg/tydzień do 7,5 mg/tydzień i kwasem foliowym w dawce 15 mg/tydzień oraz dodatkowo utrzymano sulfasalazynę w dawce 500 mg/dobę. Leczenie to chory kontynuował przez 2 lata. Uzyskano zmniejszenie dolegliwości bólowych stawów i ustąpienie wykwitów trądzikowych, występowały tylko pojedyncze wykwity łuszczycowe. Pacjent pozostaje pod kontrolą poradni dermatologicznej i reumatologicznej.

Omówienie

Stwierdzone u pacjenta zmiany wytwórcze w obrębie stawów kręgosłupa, zapalenie stawu kolanowego, trądzik ropowiczy oraz łuszczyca krostkowa stóp pozwoliły na rozpoznanie zespołu SAPHO. Charakterystyczną cechą tego zespołu jest jałowe zapalenie kości, a także nadmierny ich rozrost [8]. Podobnie jak w opisywanym przypadku, nadmierne kościotworzenie najczęściej widoczne jest w obrębie stawów kręgosłupa [11]. W zespole SAPHO zazwyczaj nie stwierdza się istotnych odchyleń w badaniach laboratoryjnych. Najczęściej opisywano zwiększone wartości OB, CRP, leukocytozę, niedokrwistość o niewielkim nasileniu, a także zwiększenie stężenia fosfatazy alkalicznej. Antygen HLA-B27 oraz czynnik RF są zwykle ujemne [4, 6, 7, 12].

Dotychczas nie opracowano schematów postępowania terapeutycznego w tym zespole. Dobór leku oraz dawkowanie powinno być rozważane indywidualnie w przypadku każdego pacjenta [2, 4, 7, 11]. Opisano korzystne zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, antybiotyków, głównie makrolidów, a także izotretynoiny, metotreksatu, sulfasalazyny oraz etanerceptu, bisfosfonianów i kalcytoniny [4, 8, 12]. W przedstawianym przypadku stosowano antybiotykoterapię, sulfasalazynę, metotreksat i etanercept. Dopiero skojarzona terapia metotreksatem i sulfasalazyną doprowadziła do zmniejszenia dolegliwości bólowych stawów oraz poprawy stanu miejscowego skóry. Warto zaznaczyć, że sulfasalazyna oraz metotreksat uważane są za leki prowadzące w zespole SAPHO do remisji [12, 13].

Przedstawiony przypadek zespołu SAPHO u 17-let­niego pacjenta zwraca uwagę na trudności terapeutyczne, jakie mogą wystąpić u pacjentów z tym zespołem. Dzięki skojarzonej terapii metotreksatem i sulfasalazyną udało się uzyskać zadowalający i akceptowany przez pacjenta efekt terapeutyczny.

Piśmiennictwo

 1. Colina M., Govoni M., Orzincolo C., Trotta F.: Clinical and radiologic evolution of synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis syndrome: a single center study of a cohort of 71 subjects. Arthritis Rheum 2009, 61, 813-821.  

2. Schilling F.: SAPHO syndrome. Orphanet encyclopedia, 2004, 1-8.  

3. Van Doornum S., Brraclough D., McColl G., Wicks I.: SAPHO: rare or just not recognized? Semin Arthritis Rheum 2000, 30, 70-77.  

4. Zhao Z., Li Y., Li Y., Zhao H., Li H.: Synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis (SAPHO) syndrome with review of the relevant published work. J Dermatol 2011, 38, 155-159.  

5. Benhamou C.L., Chamot A.M., Kahn M.F.: Synovitis-acnepustulosis hyperostosis-osteomyelitis syndrome (SAPHO): a new syndrome among the spondyloarthropathies? Clin Exp Rheumatol 1988, 6, 109-112.  

6. Rutten H.P., van Langelaan E.J.: The SAPHO syndrome: a report of 2 patients. Acta Orthop Scand 2002, 73, 590-593.  

7. Zielińska A., Rupiński R., Filipowicz-Sosnowska A.: Zespół SAPHO – odmienność przebiegu – trudności diag­nostyczne. Reumatologia 2006, 44, 213-219.  

8. Pietrzak-Kaczmarek H.: Zespół SAPHO – rozpoznanie i współczesne możliwości terapeutyczne. Terapia 2004, 5, 22.  

9. Schilling F., Kessler S.: The SAPHO syndrome: clinical and radiological differentiation and classification on the basis of 86 cases. Z Rheumatol 2000, 59, 1-28.

10. Hayem G., Bouchaud-Chabot A., Benali K., Roux S., Palazzo E., Silbermann-Hoffman O. i inni: SAPHO syndrome: a long-term follow-up study of 120 cases. Semin Arthritis Rheum 1999, 29, 159-171.

11. Govoni M., Colina M., Massara A., Trotta F.: SAPHO syndrome and infections. Autoimmun Rev 2009, 8, 256-259.

12. Özen M., Kalyoncu U.: SAPHO syndrome may be treated effectively with combined drug regimens: a case report. IJCRI 2011, 2, 8-11.

13. Olivieri I., Padula A., Palazzi C.: Pharmacological management of SAPHO syndrome. Expert Opin Investig Drugs 2006, 15, 1229-1233.









Otrzymano: 10 VIII 2011 r.

Zaakceptowano: 30 VIII 2011 r.