Zespół majaczenia w okresie pooperacyjnym

Wstęp

Majaczenie pooperacyjne (ang. postooperative delirium – POD) to rodzaj delirium objawiający się u pacjentów po zabiegu chirurgicznym wykonanym w znieczuleniu [1, 2].
Patogeneza majaczenia pooperacyjnego nie jest do końca poznana, jest złożona i wieloczynnikowa, przebiega z udziałem interakcji wielorakich czynników predysponujących oraz wywołujących [3–6]. Czynniki predysponujące do wystąpienia zespołu majaczeniowego po operacji są spersonalizowane, występują już przed operacją i zwiększają podatność na uszkodzenie mózgu. Należą do nich między innymi:
• zaawansowany wiek,
• choroby współistniejące: choroby naczyniowo-mózgowe (w tym udar), choroby sercowo-naczyniowe, choroby naczyń obwodowych, cukrzyca, anemia, choroba Parkinsona, depresja, przewlekły ból,
• zaburzenia lękowe,
• zaburzenia związane z nadużywaniem alkoholu [7, 8].
Czynniki wyzwalające związane z pobytem chorego w szpitalu są uznawane za czynniki modyfikowalne. Wyróżnia się:
• czynniki przedoperacyjne – nagły tryb operacji, zaburzenia elektrolitowe, przedoperacyjna głodówka i odwodnienie, hipoksemia,
• czynniki śródoperacyjne – rodzaj zabiegu, krwawienie śródoperacyjne, czas trwania operacji, anestetyki/ opioidy,
• czynniki pooperacyjne – ból, zaburzenia elektrolitowe, hipoksja) [6, 9].

Objawy i rozpoznanie

Objawy majaczenia są różnorodne. Pojawiają się w krótkim czasie (od 10 minut po znieczuleniu do 7 dni) oraz ich przebieg zmienia się w ciągu doby (najczęściej w nocy). Do objawów osiowych należą: zaburzenia świadomości, zaburzenia skupienia, przeniesienia i utrzymania uwagi, zaburzenia funkcji poznawczych, takich jak pamięć, mowa, orientacja, oraz zaburzenia percepcji [10]. Mogą występować objawy psychotyczne, takie jak omamy (najczęściej wzrokowe), urojenia oraz zespół błędnego rozpoznawania. Występują także zaburzenia rytmu dobowego, snu, aktywności psychoruchowej, a także zaburzenia emocjonalne (labilność emocjonalna, drażliwość). Obserwuje się osłabiony apetyt, nietrzymanie moczu lub stolca [11]. Majaczenie może być poprzedzone tzw. zespołem przedmajaczeniowym, który charakteryzuje się zaburzeniami snu, drażliwością, niepokojem oraz złudzeniami [12].
Rozpoznanie zespołu majaczenia opiera się na szczególnie dokładnej obserwacji chorego, a także kontroli stanu psychicznego [13]. Niedopuszczalna jest jednak subiektywna ocena zachowania pacjenta, ponieważ może to prowadzić do nierozpoznawania majaczenia lub do jego zbyt częstego diagnozowania [14]. Do stwierdzenia obecności oraz nasilenia zespołu majaczenia kluczowe jest wykorzystanie jednej z dostępnych skal diagnostycznych dedykowanych do oceny zaburzeń świadomości:
CAM ( ang confusion assesment method),
• CAM-ICU (ang. confusion assesment method for intensive care unit),
• MDAS (ang. memorial delirium assesment scale),
• DI (ang. delirium index),
• DRS-R-98 (ang. delirium rating scale revised),
• DSI (ang. delirium symptom interview) [11, 15–17].

Udział pielęgniarki w leczeniu zespołu majaczenia po operacji

Zaburzenia świadomości u pacjenta mają istotny wpływ na jego zdrowie, jakość funkcjonowania, czas hospitalizacji, wynik rehabilitacji, a także mogą powodować wzrost kosztów leczenia. Bardzo ważne jest, by u każdego pacjenta narażonego na ryzyko wystąpienia majaczenia wdrożyć postępowanie profilaktyczne minimalizujące to ryzyko, a w przypadku jego wystąpienia odpowiednio szybko rozpocząć jego leczenie [18]. Dlatego personel medyczny oddziałów zabiegowych powinien posiadać umiejętność korzystania z walidowanych skal rozpoznawania delirium.
U chorych z ryzykiem wystąpienia delirium pooperacyjnego wskazane jest wdrożenie profilaktyki farmakologicznej oraz dbałość o optymalizację odżywiania, nawodnienia i natlenienia w celu wyrównania zaburzeń wodno-elektrolitowych i metabolicznych [19, 20]. Ponadto istotne jest wczesne leczenie infekcji, minimalizowanie okresu cewnikowania i wlewów dożylnych. Na zmniejszenie ryzyka majaczenia pooperacyjnego wpływa również efektywne monitorowanie bólu oraz jego leczenie [21, 22]. Kluczowym działaniem w leczeniu majaczenia pooperacyjnego jest unikanie polipragmazji i przerwanie podawania leków, które nasilają objawy majaczenia [23, 24].
W okresie pooperacyjnym należy zachować stałość otoczenia, w którym pacjent się znajduje (unikanie przenoszenia chorego do innych pomieszczeń) oraz w miarę możliwości ograniczyć częste zmiany pielęgniarek opiekujących się pacjentem z majaczeniem [25, 26].
Ułatwienie choremu orientacji polega na przypominaniu miejsca i czasu, w którym się znajduje. Można również przy łóżku chorego umieścić zegar, kalendarz, zadbać o odsłonięte okna, a w trakcie kontaktu z pacjentem wyjaśniać jego wątpliwości oraz dostarczać niezbędne informacje. W komunikacji z chorym z dysfunkcją słuchu czy wzroku należy dążyć do poprawy odbioru bodźców sensorycznych poprzez założenie okularów bądź aparatu słuchowego [16, 27, 28]. Ponadto zasadniczym punktem w postępowaniu z chorym z delirium po operacji jest odpowiedni sposób komunikowania się. Pielęgniarka powinna używać krótkich zdań i prostych słów, które będą zrozumiałe dla pacjenta z majaczeniem [29].
W ciągu dnia prawidłowym działaniem będzie motywowanie pacjenta do aktywności, a także zwiększenie bodźców środowiskowych, w tym ekspozycji na światło dzienne, rehabilitacja dobrana na podstawie indywidualnego stanu zdrowia pacjenta, terapia zajęciowa oraz bliskość i wsparcie rodziny [30, 31]. Ważnym elementem w postępowaniu pielęgniarskim jest edukacja rodziny chorego z delirium w celu wyjaśnienia istoty tego powikłania oraz prawidłowej opieki i wsparcia [32, 33].
W porze nocnej należy zapewnić pacjentowi odpowiedni odpoczynek, zwracając uwagę na ograniczenie bodźców, takich jak hałas, nadmierne natężenie oświetlenia, utrzymanie optymalnej temperatury otoczenia [34–37]. Ważne jest też ordynowanie leków przez pielęgniarkę. Powinna ona dokładnie zaplanować harmonogram podawania leków w celu zachowania ciągłości snu u pacjenta bez potrzeby wybudzania [38].

Cel pracy

Celem pracy była ocena występowania majaczenia pooperacyjnego i jego głównych czynników ryzyka na podstawie dostępnych prac badawczych.

Materiały i metody

Źródło danych służących do realizacji celu pracy stanowiły opublikowane prace oryginalne dotyczące tematyki majaczenia pooperacyjnego. Przeszukano bazy danych: Medline (Ebsco), Medline (PubMed) oraz Web of Science. W znalezieniu oczekiwanych treści posłużono się słowami kluczowymi: postoperative delirium, risk factors, diagnostic scale.
Przyjęto następujące kryteria włączenia prac do analizy:
• tylko prace pełnotekstowe,
• publikacja w języku polskim lub angielskim,
• publikacje z okresu 2013–2023 r.,
• prace zawierające dane na temat liczby badanych, okołooperacyjnych czynników ryzyka majaczenia pooperacyjnego, kryteriów oceny majaczenia pooperacyjnego.
Kryterium wykluczenia stanowiły:
• streszczenia i doniesienia konferencyjne (brak pełnego tekstu pracy),
• inny język pracy,
• publikacje sprzed 2013 r.,
• brak danych wejściowych określonych w kryteriach włączenia,
• występowanie majaczenia nie związane z okresem pooperacyjnym.
Łącznie pozyskano 592 prace. Po ostatecznej ich selekcji w analizie uwzględniono 78 prac spełniających założone na wstępie kryteria (ryc. 1).

Wyniki

Najwięcej prac badawczych dotyczących delirium pooperacyjnego przyjętych do analizy na potrzeby niniejszego opracowania opublikowano w 2020 r. W prowadzeniu badań nad występowaniem delirium pooperacyjnego w ocenianym okresie dominowali Chińczycy (21 badań). Dla porównania, w tym czasie w Polsce przeprowadzono i opublikowano 6 badań.
W tabeli 1 zostały zaprezentowane wszystkie prace poddawane analizie. Wyselekcjonowane dane przedstawione zostały w kontekście kategorii: tytuł badania naukowego, nazwisko głównego badacza publikacji, kraj prowadzenia badań, rok publikacji, liczba badanych pacjentów, liczba osób z majaczeniem pooperacyjnym, wiek badanych, typ operacji, czynniki ryzyka majaczenia, zastosowana skala diagnostyczna w rozpoznaniu delirium. W wyodrębnionych do przeglądu 78 pracach prezentowano wyniki badań przeprowadzonych łącznie w grupie 29 359 chorych po zabiegach chirurgicznych. Odsetek rozpoznanego majaczenia pooperacyjnego wynosił 17% chorych poddawanych różnym typom operacji.
W wybranej do analizy literaturze najliczniejszą grupę badaną tworzyło 10 755 (36,6%) chorych po operacjach kardiochirurgicznych, a odsetek występowania majaczenia pooperacyjnego dotyczył 2043 chorych. Pozostałe prace dotyczyły odpowiednio 7812 (26,6%) chorych po operacjach ortopedycznych, 5227 (18%) chorych po operacjach brzusznych, 689 (2,3%) chorych po operacjach torakochirurgicznych, 484 (1,6%) chorych po operacjach naczyniowych, 2678 (9,1%) chorych po operacjach neurochirurgicznych, 1714 (5,8%) chorych po operacjach urologicznych. Odsetek rozpoznania delirium pooperacyjnego wynosił odpowiednio: 20% po operacjach naczyniowych i neurochirurgicznych, 19% po operacjach kardiochirurgicznych, 17% po operacjach torakochirurgicznych, 16% po zabiegach ortopedycznych, 14% po zabiegach brzusznych i 5% po operacjach urologicznych. Delirium pooperacyjne rozpoznawano przede wszystkim u chorych w wieku 65 lat i powyżej. Ta grupa stanowiła aż 91% chorych z POD.
W podsumowaniu analizy udział czynników predysponujących do wystąpienia POD w stosunku do czynników wyzwalających wynosił 70/30%. Do istotnych czynników predysponujących do wystąpienia POD zaliczono: zaawansowany wiek, choroby współistniejące (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba płuc, przewlekła niewydolność nerek, depresja), zaburzenia funkcji poznawczych, wzrokowych, słuchowych, demencja. Za czynniki wyzwalające POD uznano: rodzaj znieczulenia, czas trwania operacji, krwawienie śródoperacyjne, ból pooperacyjny, pooperacyjny pobyt na oddziale intensywnej terapii (OIT).
W analizowanej literaturze w rozpoznawaniu zespołu majaczenia pooperacyjnego stosowano następujące skale: DSM-IV, DSM-V,CAM, CAM-ICU, MDAS. Najczęściej wykorzystywano skalę CAM (31%). Na drugim miejscu odnotowano użycie skali CAM-ICU (28%), głównie na OIT.

Dyskusja

Spośród badanej populacji liczącej 29 359 osób delirium pooperacyjne rozpoznano u 17% chorych poddawanych różnym typom operacji. Najwięcej badań pod kątem zespołu majaczenia pooperacyjnego autorzy przeprowadzili po operacjach kardiochirurgicznych i ortopedycznych. W niemal wszystkich poddanych analizie publikacjach autorzy wyodrębniają zaawansowany wiek jako jeden z najczęstszych czynników ryzyka wystąpienia zespołu majaczenia pooperacyjnego. Powikłanie to rozpoznano u 91% chorych po 65. roku życia.
Kang i wsp. dowiedli, że operacja ortopedyczna uzyskała najwyższy iloraz szans występowania POD. Z uwagi na typ operacji największe ryzyko delirium dotyczyło chorych po operacji bioder, następnie kolan i kręgosłupa. W odniesieniu do innych zabiegów chirurgicznych wysokie ryzyko tego powikłania występowało po operacjach brzusznych i kardiochirurgicznych. Ponadto do czynników wysokiego ryzyka zalicza się: parkinsonizm, pobyt na OIT, udar mózgu w wywiadzie, stosowanie leków uspokajających, podwyższoną kreatyninę, obniżony hematokryt, starszy wiek i niższy wskaźnik masy ciała. Czynnikami zmniejszającymi ryzyko było stosowanie leków przeciwbólowych oraz leków przeciwhistaminowych/antyalergicznych [93].
Kompleksowa metaanaliza badań dotyczących POD wskazuje, że jego częstość występowania różni się w zależności od rodzaju operacji i mieści się w przedziale pomiędzy 10 a 47%. Wysoki odsetek badań skupiony jest w zakresie operacji ortopedycznych, ponieważ są one powszechnie wykonywane u osób starszych. Delirium pooperacyjne częściej występowało u chorych po pilnych operacjach ortopedycznych (18%) w porównaniu z planowanymi (22%). Częstość występowania POD jest najwyższa w przypadku bardziej złożonych operacji, takich jak operacje serca i jamy brzusznej i wynosi 32% i 30% w porównaniu z 20% w przypadku chirurgii ortopedycznej. Wysoka częstość występowania POD może wiązać się występowaniem silnego bólu przed operacjami ortopedycznymi, podczas gdy czynnikami przyczyniającymi się do POD podczas operacji serca i jamy brzusznej są prawdopodobnie wentylacja mechaniczna i zaawansowany wiek pacjentów poddawanych tym operacjom [94].
Według polskich badaczy czynnikami predysponującymi do rozwoju POD są: podeszły wiek, objawy depresyjne, zaburzenia funkcjonowania, cukrzyca. Jako czynniki wyzwalające wskazali dłuższy czas krążenia pozaustrojowego i zwiększone pooperacyjne stężenie mieloperoksydazy [20, 37, 86, 89, 95]. Przypadki majaczenia występowały również w grupie chorych po operacjach kardiochirurgicznych, u których określono małe ryzyko tego powikłania. Charakteryzowały się one jednak stosunkowo łagodnym przebiegiem i krótkim okresem trwania. Nie wpływały na wydłużenie okresu hospitalizacji [96].
Badania przeprowadzone w Chinach wskazują, że większość pacjentów z POD to chorzy w podeszłym wieku, mężczyźni, pacjenci z nadciśnieniem tętniczym oraz zaburzeniami snu. Chińczycy jako jedyni sugerują, że podwyższone stężenie CRP w surowicy jest czynnikiem ryzyka i predyktorem delirium pooperacyjnego u pacjentów poddawanych operacjom [21, 75]. Opisują POD jako śmiertelny syndrom będący stanem dezorientacji o różnym stopniu nasilenia, któremu towarzyszą choroby współistniejące [24].
Pomimo że częstość występowania POD u pacjentów w wieku powyżej 65. roku życia poddawanym planowanym operacjom urologicznym wynosiła zaledwie 3,4%, badaczom udało się wyodrębnić niezależne czynniki ryzyka tego powikłania. Wśród nich wymieniają: choroby naczyń mózgowych, przedoperacyjne zaburzenia poznawcze, niskie stężenie albumin (< 3,5 g/dl) oraz czas trwania zabiegu powyżej 4 godzin. Ponadto autorzy pracy uznali, że chorzy wymagający długotrwałego cewnikowania pęcherza moczowego po zabiegu chirurgicznym również znajdowali się w grupie ryzyka [77].
W badaniach zwrócono uwagę na czynniki zapobiegające POD po zabiegach. Należą do nich badania przesiewowe w kierunku czynników predysponujących i wczesne zapobieganie czynnikom modyfikowalnym [38]. Czynności profilaktyczne zmniejszające oddziaływanie czynników modyfikowalnych obejmują: wsparcie żywieniowe, ścisłą kontrolę stężenia glukozy we krwi, poprawę czynności wątroby czy przedoperacyjną kontrolę zakażeń [51]. Wdrożenie programu interwencji pielęgniarskich wskazuje na wyraźne zmniejszenie POD wśród chorych [14, 24].
Holenderscy badacze sygnalizują, że duże operacje chirurgiczne doprowadzają do majaczenia, które stwarza ryzyko przedłużonego pobytu w szpitalu, wzrostu zdarzeń niepożądanych oraz śmiertelności [45]. Według nich istotne jest zwrócenie większej uwagi na prewencję POD, a takie działanie ochronne ma prehabilitacja [19]. Zidentyfikowali oni 3 niezależne czynniki ryzyka POD w operacjach kolorektalnych, takie jak: przebyte choroby psychiczne, wiek i okołooperacyjne transfuzje [62]. Witlox i wsp. jako jedyni wyodrębnili wyższy przedoperacyjny poziom kortyzolu w płynie mózgowo-rdzeniowym jako czynnik POD [73].
Rozwiązanie problemu delirium pooperacyjnego wymaga podejścia opartego na wielodyscyplinarnej współpracy, obejmującego całą ścieżkę, począwszy od wczesnej identyfikacji pacjentów zagrożonych, ograniczenia narażenia chorego na występowanie modyfikowalnych czynników ryzyka, wdrażania postępowania uznanego w świetle dowodów naukowych za skuteczną profilaktykę, aż po jego leczenie [97]. W przypadku chorych leczonych operacyjnie ryzyko POD można zmniejszyć poprzez stosowanie chirurgicznych technik małoinwazyjnych, skrócenie czasu operacji, ograniczenie liczby transfuzji krwi, ograniczenie stosowania benzodiazepin oraz wczesną motywację chorych [9].

Wnioski

Majaczenie pooperacyjne występowało głównie u osób po 65. roku życia. Najwyższy odsetek majaczenia obserwowano po operacjach naczyniowych oraz neurochirurgicznych. Z przeprowadzonego przeglądu wynika, że największy wpływ na występowanie delirium po zabiegach miały czynniki predysponujące, tj. zaawansowany wiek, choroby współistniejące (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba płuc, przewlekła niewydolność nerek, depresja), zaburzenia funkcji poznawczych, wzrokowych, słuchowych, demencja. W diagnostyce POD najczęściej posługiwano się skalą CAM.
Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo