Zespół paciorkowcowego wstrząsu toksycznego

Wprowadzenie

Paciorkowiec ropny (Streptococcus pyogenes) stanowi jedną z najczęstszych przyczyn infekcji bakteryjnych u człowieka. Do chorób wywoływanych przez tę bakterię zaliczamy m.in. ostre zapalenie gardła i migdałków, zapalenie ucha środkowego, ale też infekcje ogólnoustrojowe o ciężkim przebiegu, takie jak martwicze zapalenie powięzi i zespół paciorkowcowego wstrząsu toksycznego (streptococcal toxic shock syndrome – STSS) [1]. Zespół ten diagnozuje się u chorych, u których wyizolowano S. pyogenes z pobranego materiału oraz stwierdzono obecność trudnej do leczenia hipotensji z wykładnikami niewydolności wielonarządowej [2]. Do grup szczególnego ryzyka progresji ograniczonej infekcji paciorkowcowej do postaci uogólnionej należą pacjenci obciążeni chorobami sercowo-naczyniowymi oraz z upośledzoną odpornością [3]. Ciężki przebieg tej jednostki chorobowej jest związany z toksynami paciorkowcowymi, które powodują ciągłą i intensywną odpowiedź immunologiczną prowadzącą do koagulopatii oraz uszkodzenia tkanek i narządów [4].
W niniejszej pracy przedstawiamy przypadek pacjentki z STSS wtórnym do płonicy.

Opis przypadku

Pacjentka 30-letnia zgłosiła się do Izby Przyjęć Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu z powodu narastającego osłabienia, dolegliwości bólowych gardła, gorączki (temperatury do 40°C) i biegunki utrzymującej się od 3 dni. Dodatkowo 2 dni wcześniej pojawiła się czerwona, zlewna wysypka na całym ciele. Z niepokojących objawów pacjentka zgłaszała ponadto brak oddawania moczu od około 4 dni. Chora negowała występowanie chorób przewlekłych oraz przyjmowanie leków na stałe. Dotychczas zażywała tylko leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. W badaniu przedmiotowym przy przyjęciu stwierdzono wysypkę plamisto-grudkową obejmującą całe ciało z pominięciem okolicy ust oraz nosa (ryc. 1), a także tkliwość palpacyjną węzłów chłonnych podżuchwowych i szyjnych przednich. W badaniu przedmiotowym laryngologicznym obserwowano podsychającą błonę śluzową jamy ustnej i gardła, obłożony język pokryty białawym nalotem, miejscami krwistoczerwony. Migdałki były powiększone, zaczerwienione, w tym prawy z włóknikowym nalotem barwy szarobiałej. Na tylnej ścianie gardła, podniebieniu miękkim i języczku widoczne były wybroczyny. Błona śluzowa gardła dolnego i krtani była wyraźnie przekrwiona. Ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 70/50 mm Hg. W wykonanych na izbie przyjęć badaniach laboratoryjnych stwierdzono bardzo wysokie parametry stanu zapalnego (białko C-reaktywne > 500 mg/l, prokalcytonina 9,5 ng/ml oraz leukocyty 13,2 tys./μl z dominacją neutrofilów w rozmazie krwi obwodowej). Z innych odchyleń od normy zaobserwowano hiponatremię, hipokaliemię oraz podwyższony poziom kreatyniny. W tabeli 1 przedstawiono wartości wybranych parametrów laboratoryjnych oraz ich zmiany podczas hospitalizacji. Ze względu na ciężki stan kliniczny pacjentki zdecydowano o przyjęciu jej w trybie ostrodyżurowym do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu z podejrzeniem płonicy z towarzyszącym wstrząsem septycznym.
Na oddziale monitorowano parametry życiowe chorej, włączono intensywną terapię płynową w celu leczenia hipotensji oraz uzupełnienia niedoboru elektrolitów. Ponadto rozpoczęto antybiotykoterapię empiryczną zgodnie z zaleceniami lekarza dyżurnego oddziału chorób zakaźnych – zdecydowano o włączeniu preparatów amoksycyliny z kwasem klawulanowym oraz klindamycyny. Pobrano wymaz z gardła oraz krew na posiew. Mimo ujemnego wyniku badania krwi na obecność antystreptolizyny O (ASO), z wymazu z gardła wyhodowano S. pyogenes. Ze względu na oporność hipotensji na płynoterapię, narastanie obrzęków na kończynach dolnych oraz dalsze utrzymywanie się bezmoczu pacjentka została skonsultowana anestezjologicznie oraz kardiologicznie. W ramach konsultacji założono kontakt centralny do prawej żyły szyjnej wewnętrznej i dołączono wlew z noradrenaliny oraz torasemidu. Ponadto pacjentka otrzymywała leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak metamizol i paracetamol. Podczas leczenia uzyskano normalizację ciśnienia tętniczego do wartości ok. 110/50 mm Hg oraz powrót diurezy. W badaniach laboratoryjnych stopniowo obserwowano obniżanie się parametrów stanu zapalnego oraz normowanie się parametrów obrazujących uszkodzenie narządowe (tab. 1). Szóstego dnia hospitalizacji, po wstępnym ustabilizowaniu się stanu pacjentki zdecydowano o przekazaniu jej na oddział chorób zakaźnych do dalszego leczenia specjalistycznego. Po zakończeniu terapii zalecono kontrolę w poradni laryngologicznej w celu kwalifikacji chorej do tonsillektomii.

Dyskusja

U przedstawionej pacjentki doszło do rozwinięcia ciężkiej, ogólnoukładowej odpowiedzi immunologicznej związanej z infekcją Streptococcus pyogenes. Paciorkowiec ropny to jedna z najczęstszych chorobotwórczych bakterii u człowieka. Ta Gram-dodatnia bakteria wiąże się z chorobami ograniczonymi do jednego narządu lub lokalizacji, takimi jak ostre zapalenie ucha środkowego, angina paciorkowcowa, infekcje tkanek miękkich. Może też prowadzić do chorób ogólnoustrojowych, np. bakteriemii, martwiczego zapalenia powięzi lub zespołu paciorkowcowego wstrząsu toksycznego (STSS) [1]. Ponadto u niektórych osób stwierdza się bezobjawowe nosicielstwo tej bakterii w nosogardle. U dzieci w wieku szkolnym ten odsetek wynosi nawet 15% [5]. Mimo to nie powinno się traktować obecności S. pyogenes jako sytuacji fizjologicznej. Paciorkowce wytwarzają wiele czynników zjadliwości, dzięki którym mogą penetrować przez błonę śluzową i szerzyć się po organizmie, co prowadzi do ciężkich zakażeń. Do tych czynników zaliczamy m.in. streptokinazę, która katalizując rozkład fibryny, umożliwia uwolnienie się bakterii z tworzącego się skrzepu i szerzenie się poprzez naczynia krwionośne, a także „superantygeny” paciorkowcowe, które aktywując limfocyty T, prowadzą do nadmiernej odpowiedzi immunologicznej uszkadzającej tkanki oraz narządy [6].
Zapalenie migdałków podniebiennych stanowi jedną z najczęstszych chorób infekcyjnych u człowieka. Choroba ta dotyczy zwłaszcza populacji pediatrycznej, ale występuje również u dorosłych. Zakłada się, że prawie każdy człowiek przechorował ją co najmniej raz w życiu [7]. Najczęstszymi patogenami wywołującymi zapalenie gardła i migdałków są wirusy, natomiast wśród bakterii najczęstszy jest S. pyogenes [8]. Ostre bakteryjne zapalenie migdałków podniebiennych pojawia się zazwyczaj wtórnie do infekcji wirusowej. Pacjenci zgłaszają objawy ogólne, np. gorączkę, zmęczenie, rozbicie, ból gardła, dysfagię i odynofagię [7]. W badaniu przedmiotowym wyczuwalne są powiększone oraz bolesne węzły chłonne szyi, a badając gardło, można zauważyć obrzęknięte i zaczerwienione migdałki podniebienne. W praktyce klinicznej priorytetem jest odróżnienie infekcji wirusowej od bakteryjnej. W tym celu można się posłużyć skalami, które oceniają prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcowego, np. skalą Centora w modyfikacji McIsaaca [7, 8]. Mogą być również przydatne testy antygenowe oraz pobranie posiewu z gardła. W przypadku podejrzewanej etiologii wirusowej wskazane jest wyłącznie leczenie objawowe, a w przypadku anginy paciorkowcowej poza leczeniem objawowym należy zastosować antybiotykoterapię. Antybiotykiem z wyboru nadal jest penicylina fenoksymetylowa [7].
Odpowiednio wczesne zgłoszenie się pacjenta do lekarza oraz szybko wdrożone leczenie z uwzględnieniem prawidłowego antybiotyku odgrywa zasadniczą rolę w profilaktyce powikłań anginy paciorkowcowej. U nieleczonych pacjentów może dojść do rozwoju gorączki reumatycznej, kłębuszkowego zapalenia nerek, płonicy oraz cięższych, ogólnoustrojowych powikłań [8]. U pacjentów, u których zostanie wdrożona antybiotykoterapia, ryzyko wystąpienia tych powikłań jest znacząco zredukowane [8].
Płonica (szkarlatyna) stanowi ogólnoustrojową infekcję paciorkowcową. Może wystąpić wraz z anginą paciorkowcową lub inną ograniczoną infekcją albo samodzielnie. Podobnie jak w przypadku zapalenia gardła i migdałków priorytetem jest odróżnienie płonicy od wysypki towarzyszącej wirusowemu zapaleniu migdałków. Szkarlatyna cechuje się najczęściej nagłym początkiem, gorączką z dreszczami oraz charakterystyczną wysypką, która zaczyna się w okolicy pachwin oraz dołów pachowych, skąd szerzy się na całe ciało, zajmując szczególnie fałdy skórne w zgięciach kończyn, gdzie układa się w tak zwane linie Pastii. W trakcie trwania choroby osutka staje się zlewająca, a w dotyku bardzo szorstka („jak papier ścierny”) [9]. Mogą występować wybroczyny związane z nadmierną kruchością naczyń. Szkarlatyna prezentuje się na twarzy w charakterystyczny sposób, oszczędzając trójkątny obszar w okolicy ust i nosa – tak zwany trójkąt Fiłatowa. Po wyleczeniu dochodzi do nasilonego łuszczenia się skóry, początkowo w okolicy pachwin, a następnie stóp oraz dłoni. Proces ten trwa najczęściej do 6 tygodni [8]. W badaniu laryngologicznym poza zapaleniem migdałków można stwierdzić charakterystycznie obłożony język, początkowo pokryty białym nalotem („white strawberry” tongue), który później staje się żywo czerwony („red strawberry” tongue). W celu uzyskania ostatecznej diagnozy należy potwierdzić jednak obecność bakterii, najczęściej poprzez pobranie wymazu z gardła na posiew albo wykonanie testu antygenowego [8]. Leczenie przyczynowe szkarlatyny nie odbiega od terapii anginy paciorkowcowej.
W szczególnych przypadkach infekcje paciorkowcowe przechodzą w formy inwazyjne. Takie infekcje definiuje się poprzez obecność S. pyogenes w fizjologicznie sterylnych tkankach, czemu towarzyszy odpowiednio ciężki stan kliniczny pacjenta. Częstość występowania tego stanu szacuje się na 3 na 100 000 osób [9]. Do tej grupy chorób zalicza się między innymi bakteriemię, nekrotyzujące infekcje tkanek miękkich (NSTI) i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Te choroby mogą w 10–16% przypadków przebiegać w postaci szczególnie ciężkiej, jaką jest STSS, którego śmiertelność wynosi 45% [10]. Do rozpoznania STSS stosuje się odpowiednie kryteria zaproponowane przez Breimana i wsp. (tab. 2) [2]. Pierwsze przypadki tej choroby zostały opisane w 1987 roku. U chorych stwierdzano obecność bakterii w posiewach wykonanych z krwi, niewydolność wielonarządową, wstrząs oraz wysypkę. Większość z nich to były poprzednio zdrowe dzieci lub młodzi dorośli [11]. W ostatnich latach obserwuje się coraz częstsze występowanie tej jednostki chorobowej. Może to być związane ze wzrastającą częstością występowania wysoce zjadliwych szczepów paciorkowców. Szczególnie narażeni na rozwój STSS są pacjenci ze stwierdzonymi chorobami sercowo-naczyniowymi lub z upośledzoną odpornością.

Finansowanie

Brak finansowania.

Zgoda komisji bioetycznej

Zgoda komisji bioetycznej nie była wymagana.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo