Zgon pacjenta w wyniku omyłkowego podania pankuronium

Pankuronium jest typowym niedepolaryzującym, kuraromimetycznym, silnym środkiem zwiotczającym mięśnie poprzecznie prążkowane. Oprócz zastosowań w anestezjologii i intensywnej terapii, jest używany podczas egzekucji jako składnik tzw. zastrzyku śmierci. W praktyce medyczno-sądowej spotyka się przypadki stosowania tej substancji w celu popełnienia samobójstwa lub też w celu pozbawienia życia innych osób. Przypadkowe zatrucia pankuronium są bardzo rzadkie. Autorzy prezentują taki przypadek zakończony nagłym zgonem pacjentki po omyłkowym wstrzyknięciu leku. 57-letnia alkoholiczka została przyjęta na Oddział Toksykologii Klinicznej po wypiciu glikolu etylenowego. W piątej dobie leczenia pielęgniarka omyłkowo, zamiast furosemidu, podała jej dożylnie pankuronium. Doszło do nagłego zatrzymania oddechu i krążenia. Pacjentka została zaintubowana i rozpoczęto resuscytację oraz sztuczną wentylację, jednakże po 1 godzinie i 45 minutach stwierdzono zgon. Ze względu na niejasne tło nagłego pogorszenia stanu klinicznego pacjentki sprawa trafiła do prokuratora. Sekcja zwłok i badania histopatologiczne nie wyjaśniły przyczyny zgonu, natomiast badania chemiczno-toksykologiczne wykazały obecność pankuronium we krwi, wątrobie i nerce (odpowiednio 190 ng/ml, 70 ng/g i 125 ng/g). Analiza chemiczno-toksykologiczna potwierdziła, że przyczyną zgonu 57-letniej pacjentki było zatrucie pankuronium spowodowane ewidentnym błędem medycznym podczas podawania leku. W omawianym przypadku stężenie pankuronium we krwi mieściło się w zakresie terapeutycznym (200–600 ng/ml). Jednakże nawet dawka terapeutyczna pankuronium podana pacjentowi, którego oddech nie jest wspomagany i monitorowany, może stanowić zagrożenie dla jego życia.

Pancuronium is a typical non-depolarizing, curare-mimetic, very potent muscle relaxant. Besides application in anesthesiology and intensive care, it is used in execution as a part of lethal injection. In medico-legal practice, there are cases of using this substance in order to commit suicide or to deprive other people of their lives. Accidental pancuronium intoxications are very rare. The authors present such case ended in sudden death of hospitalized woman after mistakenly injection of the drug. 57-year-old female alcoholic was admitted to the Acute Poisoning Centre after ethylene glycol ingestion. During the fifth day of treatment the nurse by mistake, instead of furosemide, intravenously administered her pancuronium. Sudden respiratory and circulatory arrest occurred, so she was intubated and resuscitation with artificial ventilation were undertaken, however within 1 hour and 45 minutes the patient died. Due to the vague background of a sudden deterioration in the patient’s condition, the case was brought for prosecution. The autopsy and histopathological studies did not reveal the cause of death, but undertaken chemico-toxicological examinations identified the presence of pancuronium in blood, liver and kidney (190 ng/ml, 70 ng/g and 125 ng/g, respectively). Chemico-toxicological analysis proved that the cause of death of the 57-year-old hospitalized woman was pancuronium intoxication due to evident medical error during drug administration. In our case the concentration of pancuronium in blood was in therapeutic range (200–600 ng/ml). However, even a therapeutic pancuronium dose administered to patient the breath of whom is not supported and monitored can be a threat to his life.