Zmiany i stany przednowotworowe raków płaskonabłonkowych jamy ustnej i górnych dróg oddechowych

Nowotwory złośliwe jamy ustnej (łącznie z wargami) i górnych dróg oddechowych (jamy nosowej, zatok przynosowych, gardła i krtani) stanowiły w Polsce w 1999 r. w sumie 7,7% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn (3. miejsce po nowotworach płuc i jelita grubego z odbytnicą) oraz ok. 1,6% u kobiet (14. miejsce, ex aequo z czerniakiem złośliwym skóry). Zgony z powodu nowotworów tego obszaru stanowiły 6,1% wszystkich zgonów nowotworowych u mężczyzn (4. miejsce wg współczynników standaryzowanych umieralności, tuż przed nowotworami gruczołu krokowego) i 1,3% u kobiet. Nie są to odsetki wysokie, jednakże w ostatnich latach w tej grupie nowotworów obserwuje się dynamiczny wzrost częstości zachorowań, szczególnie u mężczyzn. Zmiany najczęściej lokalizują się w krtani, dalej kolejno w jamie ustnej i części środkowej gardła, gardle dolnym, w jamie nosowej i zatokach przynosowych, najrzadziej w nosogardzieli [1]. Nierzadko w tej grupie nowotworów obserwuje się zmiany mnogie [2]. Pod względem histologicznym zdecydowaną większością są raki płaskonabłonkowe i ich odmiany.

Pomimo postępów w diagnostyce i metodach leczenia, przeżywalność 5-letnia jest zła; w Stanach Zjednoczonych wynosi ok. 55% [3]. Co więcej, prawie nie zmieniła się w ostatnich dziesięcioleciach [4]. Wynika to przede wszystkim z niskiej wykrywalności tych nowotworów we wczesnym stadium choroby, kiedy całkowite wyleczenie jest najbardziej prawdopodobne. Wprawdzie część z omawianych raków rozwija się na podłożu zmian, które niekiedy mogłyby być rozpoznane nawet przez samego pacjenta (np. w jamie ustnej), to jednak często nie dają one objawów podmiotowych i umykają uwadze chorego. Niestety, nierzadko również i lekarza.
Zmiany te, są określane jako zmiany przednowotworowe lub przedrukowe. Według WHO, są to ogniskowe zmiany morfologiczne, niosące ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego [5]. Obydwie nazwy nie są precyzyjne, ponieważ niektóre ze zmian w istocie są już nowotworami (np. gruczolak cewkowy w jelicie grubym), a powstający nowotwór złośliwy nie musi być rakiem (np. złośliwy nowotwór osłonek nerwów obwodowych, dość często rozwijający się na podłożu nerwiakowłókniaków w przebiegu choroby von Recklinghausena jest mięsakiem). Zmiany przednowotworowe mogą być stwierdzane klinicznie lub histologicznie, przy czym badanie kliniczne należy traktować wyłącznie jako ocenę wstępną, która musi być zweryfikowana przy użyciu innych metod.

Oprócz zmian przednowotworowych, istnieją jeszcze stany przednowotworowe; są to choroby nienowotworowe, zwiększające ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego (np. marskość wątroby jest stanem przednowotworowym dla carcinoma hepatocellulare) [5]. Nierzadko powstanie nowotworu w tych chorobach jest poprzedzone pojawieniem się zmian przednowotworowych. Na przykład w przebiegu colitis ulcerosa (czyli stanu przednowotworowego) gruczolakoraki rozwijają się na podłożu dysplazji (czyli zmiany przednowotworowej).

Złowieszcze nazwy zazwyczaj nie znajdują potwierdzenia w przebiegu klinicznym; w zdecydowanej większości przypadków nie dochodzi do rozwoju klinicznie jawnego nowotworu złośliwego. Wynika to z faktu, iż przemiana nowotworowa jest najczęściej procesem długotrwałym, liczonym w latach, a jej wczesne etapy mogą być odwracalne. Tym niemniej pacjenci, u których stwierdzono zmiany lub stany przednowotworowe, powinni być szczególnie dokładnie obserwowani. Zastosowanie odpowiednich testów diagnostycznych daje możliwość wczesnego wykrycia ewentualnych nowotworów złośliwych lub tych zmian, w których prawdopodobieństwo rozwoju takiego nowotworu jest rzeczywiście duże. Tym samym zwiększa się szansę chorego na radykalne wyleczenie. Jednakże trzeba zaznaczyć, że nowotwory złośliwe nierzadko rozwijają się bez wcześniej uchwytnych zmian morfologicznych.

Raki płaskonabłonkowe są nowotworami, dla których zmiany przednowotworowe zidentyfikowano dość dawno, przede wszystkim na podstawie badań nowotworów tego typu umiejscowionych w szyjce macicy. Przekształcenie prawidłowego nabłonka w naciekającego raka płaskonabłonkowego przebiega wieloetapowo. Podobnie jak w innych nowotworach, raki te nierzadko pojawiają się na podłożu zmian regeneracyjnych lub rozrostowych, tzn. tam, gdzie ma miejsce zwiększona proliferacja komórek. Jeżeli nabłonek wyjściowy nie jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, to pierwszym krokiem może być metaplazja płaskonabłonkowa. Jest to odwracalna forma adaptacji, polegająca na zastąpieniu dojrzałego nabłonka typowego dla danego miejsca (np. nabłonka oddechowego w oskrzelach) nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, czasem rogowaciejącym. Metaplastyczny nabłonek jest nabłonkiem prawidłowym i sam fakt jego pojawienia się nie zwiększa ryzyka wystąpienia raka. Jednakże może on być siedliskiem dysplazji, a ta, chociaż nadal odwracalna, w części przypadków może przejść w raka. Z histologicznego punktu widzenia to właśnie dysplazja jest rzeczywistą zmianą przednowotworową i stanowi wspólny mianownik morfologiczny dla szerokiej gamy zaburzeń, które klinicznie są definiowane jako zmiany i stany przedrakowe.
Dysplazja polega na pojawieniu się nieprawidłowości w obrębie komórek oraz na zaburzeniach w dojrzewaniu nabłonka. Komórki są polimorficzne; mogą być zbliżone wyglądem do komórek warstwy podstawnej lub powiększone. Jądra komórkowe są hiperchromatyczne i zbyt duże w stosunku do wielkości komórek, mogą też zawierać wydatne jąderka. Liczba mitoz jest podwyższona; mitozy są obecne nie tylko w warstwie podstawnej, ale i powyżej, czasami nawet w komórkach leżących powierzchownie. Wygląd figur podziału jest zazwyczaj prawidłowy. Zaburzenia dojrzewania powodują zastąpienie uporządkowanej, warstwowej architektoniki nabłonka przez chaotyczny układ stłoczonych, ciemno barwiących się komórek. W podścielisku przylegającym do zmienionego nabłonka często obserwuje się mniej lub bardziej nasilony odczyn zapalny. W zależności od nasilenia dysplazji nieprawidłowe komórki zajmują coraz wyższe warstwy nabłonka, poczynając od warstw przy błonie podstawnej. Mianem dysplazji małego stopnia określa się zmiany zajmujące jedynie dolną 1/3 grubości nabłonka, dysplazja średniego stopnia odpowiada zajęciu nabłonka do 2/3 jego grubości, natomiast dysplazja dużego stopnia jest rozpoznawana wtedy, gdy nieprawidłowe komórki znajdują się w warstwach powierzchownych (powyżej 2/3 grubości nabłonka). Kolejnym etapem jest zajęcie całej grubości nabłonka – odpowiada to rozpoznaniu raka przedinwazyjnego (in situ). Różnice morfologiczne pomiędzy dysplazją a rakiem przedinwazyjnym są przede wszystkim ilościowe, decydujące znaczenie ma to, jak duża część grubości nabłonka jest zajęta przez zmienione komórki. Cechą mikroskopową, która pojawia się prawie wyłącznie w rakach, a tylko rzadko w dysplazji dużego stopnia, są nieprawidłowe (atypowe) figury podziału. Jeżeli komórki raka in situ pokonają barierę, jaką jest błona podstawna, to przekształca się on w raka inwazyjnego. Fakt, iż komórki raka in situ są oddzielone od podścieliska przez błonę podstawną ma kardynalne znaczenie kliniczne. Otóż w obrębie nabłonka nie ma naczyń limfatycznych i krwionośnych, tak więc raki przedinwazyjne nie mogą dawać przerzutów. Usunięcie zmiany na tym etapie rozwoju powinno więc prowadzić do całkowitego wyleczenia.

Przedstawione powyżej kryteria podziału dysplazji na różne stopnie oparte są na systemie, który był stosowany do oceny tych zmian w szyjce macicy [6]. Był to pierwowzór, który wykorzystano po niewielkich modyfikacjach do opisywania podobnych zmian w innych okolicach ciała, również z obszaru głowy i szyi. Do tej pory funkcjonuje w guzach górnych dróg oddechowych i jamy ustnej jako zalecany przez WHO [7, 8]. Ma on jednak bardzo istotne wady. Ocena zmian jest obciążona dużym subiektywizmem, często te same zmiany są klasyfikowane inaczej przez różnych patologów, nierzadko nawet przez tego samego oceniającego, jeżeli ogląda preparat po raz kolejny. Co więcej, stosując podane w nim kryteria, często trudno jest odróżnić zmiany regeneracyjne od dysplazji małego stopnia, ale – co najważniejsze – również dysplazję dużego stopnia od raka in situ. A przecież nazwanie jakiejś zmiany tylko dysplazją, a innej już rakiem ma istotne konsekwencje w wyborze metody leczenia. W szyjce macicy, dysplazję, nawet dużego stopnia, najczęściej leczono zachowawczo, natomiast raka in situ usuwano chirurgicznie. Przeniesienie takiego sposobu myślenia o zmianach przednowotworowych i powielanie ginekologicznej strategii terapeutycznej w odniesieniu do dysplazji i raka przedinwazyjnego powstającego w innych lokalizacjach może być bardzo niebezpieczne dla chorego. Cechy biologiczne raka płaskonabłonkowego szyjki macicy z pewnością nie są identyczne z cechami raków płaskonabłonkowych, np. krtani. W związku z tym nie można zakładać, że pojawienie się raka inwazyjnego jest zawsze poprzedzone taką samą sekwencją przemian nabłonka, jaką zaobserwowano w szyjce macicy. W górnych drogach oddechowych i jamie ustnej, na powierzchni zmian przednowotworowych, dość często obserwuje się rogowacenie, które jest wyrazem dojrzewania powierzchownej warstwy komórek nabłonkowych. Gdyby zastosować szyjkowy sposób oceny, zmiany te powinny być klasyfikowane zawsze co najwyżej jako dysplazja dużego stopnia, nigdy zaś jako rak in situ. Tymczasem zaobserwowano, że rak inwazyjny częściej rozwija się na podłożu zmian, które ze względu na rogowacenie byłyby określane wg systemu oceny odnoszącego się do szyjki macicy mianem dysplazji dużego stopnia, niż w zmianach zajmujących całą grubość nabłonka, czyli – w kategoriach szyjkowych – w rakach in situ [9–11]. Jakiego rozpoznania powinno się użyć w takiej sytuacji? Jak leczyć pacjenta?

Problemy te, przynajmniej częściowo, rozwiązało spopularyzowanie koncepcji neoplazji wewnątrznabłonkowej. Już w roku 1967 Richart postulował, że dysplazja i rak przedinwazyjny szyjki macicy są różnymi stadiami tej samej choroby – szyjkowej neoplazji wewnątrznabłonkowej (ang. cervical intraepithelial neoplasia, CIN) [12]. Założenie, że jeden lub kilka klonów komórek przekształconych nowotworowo powolnie wypiera prawidłowe keratynocyty, począwszy od warstwy podstawnej, a skończywszy na warstwach powierzchownych, znalazło potwierdzenie w później prowadzonych badaniach cytogenetycznych i molekularnych. Jeżeli dysplazja i rak przedinwazyjny są tą samą chorobą, to nie powinno budzić sprzeciwu połączenie morfologicznie kłopotliwych do rozróżnienia kategorii dysplazji dużego stopnia i raka in situ w jedną – CIN III. Dysplazję małego stopnia przemianowano na CIN I, natomiast średniego – na CIN II. Ten prosty zabieg znacznie ułatwił życie patologów, ale przede wszystkim wpłynął na zmianę sposobu myślenia o dysplazji. Dysplazja przestała być traktowana jako odrębna choroba i – jeżeli była nasilona – zaczęła być leczona tak samo, jak rak in situ. Koncepcję neoplazji wewnątrznabłonkowej i sposób jej oceniania wykorzystano również w klasyfikowaniu zmian poprzedzających naciekające raki płaskonabłonkowe w innych lokalizacjach, m.in. na sromie (ang. vulvar intraepithelial neoplasia, VIN), w pochwie (ang. vaginal intraepithelial neoplasia, VaIN), na penisie (ang. penile intraepithelial neoplasia, PIN), w krtani (ang. laryngeal intraepithelial neoplasia, LIN) [13] i jamie ustnej (ang. oral intraepithelial neoplasia, OIN) [14]. W 1989 r. Crissman i Zarbo zaproponowali termin neoplazja wewnątrzpłaskonabłonkowa (squamous intraepithelial neoplasia, SIN), który miałby być stosowany dla wszystkich zmian tego typu w obrębie górnych dróg oddechowych i w jamie ustnej [10]. O ile jednak pojęcie CIN na tyle dobrze zadomowiło się w umysłach patologów i ginekologów, że wyparło klasyczny sposób oceny prekursorów raka szyjki macicy, to inne, wspomniane wyżej terminy, nie są zbyt często używane. Co więcej, od 1988 r. w cytopatologii ginekologicznej rozpoczęto stosowanie tylko 2-stopniowej klasyfikacji Bethesda [15], która dość szybko została przeniesiona na grunt histopatologii. W systemie tym zastąpiono pojęcie szyjkowej neoplazji wewnątrznabłonkowej (CIN) określeniem zmiana wewnątrzpłaskonabłonkowa (ang. squamous intraepithelial lesion, SIL). SIL podzielono na SIL małego stopnia (ang. low grade SIL, LSIL), który odpowiada, z grubsza rzecz biorąc, CIN I, i SIL dużego stopnia (ang. high grade SIL, HSIL), który obejmuje CIN II i CIN III. Tę nieco zawiłą ewolucję klasyfikacji i nazewnictwa zmian ilustruje ryc. 1.

Wydaje się, że to już ostatnia modyfikacja, jaka mogła zostać wprowadzona w systemie opartym na wyłącznie mikroskopowej ocenie zmian prekursorowych raka płaskonabłonkowego szyjki macicy. Podsumowując, neoplazja czy też zmiana wewnątrznabłonkowa łączy w jedno to, co wcześniej określano dysplazją i rakiem in situ. Na jej podłożu może rozwinąć się rak inwazyjny. Ryzyko takiej przemiany jest małe w neoplazji wewnątrznabłonkowej małego stopnia, natomiast duże w neoplazji wewnątrznabłonkowej dużego stopnia.

Zastąpienie poprzednich czterech lub trzech kategorii tylko dwoma zaowocowało zmniejszeniem rozbieżności w rozpoznaniach histopatologicznych zmian przednowotworowych szyjki. Lepszą zgodność uzyskano również stosując 2-stopniową ocenę tego typu zmian w krtani [16]. Propozycję nowego, również 2-stopniowego podziału zmian w jamie ustnej przedstawił ostatnio Küffer i Lombardi [14].

Można mieć nadzieję, że w najbliższych latach zostaną wypracowane jednolite kryteria i nazewnictwo dla neoplazji wewnątrzpłaskonabłonkowej w obrębie jamy ustnej i górnych dróg oddechowych. W chwili obecnej najszerzej jest stosowana wspomniana powyżej klasyfikacja, zalecana przez WHO [7, 8]. W związku z tym, w opisach zmian i stanów przednowotworowych, będą pojawiały się terminy: dysplazja małego, średniego, dużego stopnia oraz rak in situ. Niewykluczone, że w nowej edycji monografii WHO, dotyczącej guzów głowy i szyi, mającej się pojawić w bieżącym roku, nazwy te zostaną zastąpione nowymi, już z kręgu neoplazji wewnątrzpłaskonabłonkowej.

U większości pacjentów z rakami płaskonabłonkowymi jamy ustnej i górnych dróg oddechowych nigdy wcześniej nie rozpoznawano zmian przednowotworowych – zazwyczaj to rak jest pierwotną przyczyną zgłoszenia się do lekarza. Nie musi to oznaczać, że tych zmian nie było. Jak już wspomniano, często nie dają one objawów podmiotowych i nie są zauważane przez pacjenta. Inną przyczyną takiej sytuacji może być to, że w codziennej praktyce lekarzy innych specjalizacji niż laryngologia, badanie jamy ustnej, nosa, gardła czy krtani nie wchodzi w zakres rutynowego badania. Bardzo istotna jest więc znajomość czynników podwyższających ryzyko wystąpienia raków tej okolicy. Daje to możliwość wyselekcjonowania osób, u których takie badanie nie powinno być zaniechane.
Zmiany i stany przednowotworowe
jamy ustnej i części środkowej gardła
Nowotwory złośliwe jamy ustnej (łącznie z wargami) i części środkowej gardła (oropharynx) stanowiły w Polsce w 1999 r. 2,8% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn i 0,8% u kobiet. Mężczyźni chorują prawie 5-krotnie częściej niż kobiety. Najczęstsze lokalizacje to, w kolejności, czerwień wargowa, język, migdałki podniebienne, dno jamy ustnej, część środkowa gardła, podniebienie i dziąsła [1]. W ponad 90% przypadków są to raki płaskonabłonkowe [17].
Najważniejszymi czynnikami zwiększającymi ryzyko ich wystąpienia jest palenie i żucie tytoniu oraz nadużywanie alkoholu. Działają one synergistycznie. Jedynie w rakach wargi najistotniejszym czynnikiem ryzyka jest przewlekła ekspozycja na promienie słoneczne, natomiast palenie fajki lub papierosów oraz brak higieny jamy ustnej stanowią dodatkowe zagrożenie. W rakach jamy ustnej, szczególnie u ludzi młodych pewne znaczenie może mieć palenie marihuany [18, 19]. W Indiach i Południowej Azji rozwój raka w tej okolicy ma związek z żuciem prymek betelu, zazwyczaj zawierających domieszkę tytoniu, gaszonego wapna i orzechów palmy o nazwie areka [20]. Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. human papillomavirus, HPV) (głównie typu 16) stwierdza się w komórkach raków jamy ustnej i części środkowej gardła ok. 3 razy częściej niż w rakach innych okolic głowy i szyi; szczególnie często ma to miejsce w rakach migdałków podniebiennych i części środkowej gardła [21–24]. Coraz więcej danych wskazuje na związki przyczynowe pomiędzy infekcją HPV a rozwojem raków płaskonabłonkowych tej okolicy, przede wszystkim powstających u osób niepalących i niepijących. Trzeba jednak zaznaczyć, że stosuje się bardzo różne metody wykrywania HPV i wyniki badań nie są jednoznaczne. W niedawno opublikowanej pracy, Ha i wsp., używając nowej odmiany techniki reakcji łańcuchowej polimerazy (ang. real-time quantitative PCR), stwierdzili rzadkie występowanie HPV typu 16 w zmianach przednowotworowych i rakach jamy ustnej [25]. Pewne znaczenie dla rozwoju raka ma również niskie spożycie owoców i warzyw [26].
Około 50% raków płaskonabłonkowych jamy ustnej powstaje na podłożu leukoplakii [27]. Innymi zmianami przednowotworowymi są erytroplakia i leukoerytroplakia. Z kolei stanami przednowotworowymi są liszaj płaski, włóknienie podśluzówkowe jamy ustnej, zmiany zanikowe śluzówki w przebiegu niedokrwistości z niedoboru żelaza (zespół Plummera-Vinsona lub Patersona-Kelly’ego), toczeń rumieniowaty ogniskowy (lupus erythematosus discoides) i zmiany w śluzówce jamy ustnej w przebiegu kiły trzeciorzędowej. Poza zmianami przednowotworowymi szerzej będą omówione jedynie liszaj płaski i włóknienie podśluzówkowe jamy ustnej. Pozostałe 3 jednostki mają marginalne znaczenie. Zespół Plummera-Vinsona obecnie jest spotykany wyjątkowo rzadko. Najczęściej dotyczy kobiet w średnim wieku, zwiększa ryzyko wystąpienia raka w obrębie jamy ustnej, w środkowej i dolnej części gardła oraz w przełyku [28–31]. Toczeń rumieniowaty ogniskowy przyczynia się do rozwoju raka płaskonabłonkowego zlokalizowanego zazwyczaj na wardze dolnej, do tej pory opisano ok. 30 przypadków [32, 33]. Kiła trzeciorzędowa jamy ustnej, szczególnie tzw. leukoplakia kiłowa, miała w przeszłości duże znaczenie jako podłoże dla rozwoju raków. Obecnie kiła w tym stadium jest prawie niespotykana. Tym niemniej, u części chorych z rakiem języka jeszcze w latach 90. XX w. stwierdzano dodatnie odczyny serologiczne [34].
Leukoplakia
Leukoplakia, czyli rogowacenie białe, jest (wg WHO) białą plamą lub tarczką, która nie może być scharakteryzowana klinicznie lub patologicznie jako jakakolwiek inna choroba [5]. Inaczej mówiąc, leukoplakia jest rozpoznaniem stawianym po wykluczeniu innych chorób, mogących objawiać się białymi przebarwieniami śluzówki (np. bielnica czy liszaj płaski). Po raz pierwszy nazwy tej użył Schwimmer w 1877 r. [35] w odniesieniu do białego ogniska na języku, wywołanego najprawdopodobniej przez kiłę (glossitis syphilitica). Leukoplakię spotyka się nie tylko w obrębie błony śluzowej jamy ustnej; inne lokalizacje to, np. gardło czy krtań. Należy podkreślić, że pojęcie leukoplakii nie jest terminem histopatologicznym, lecz jedynie opisowym terminem klinicznym. W obrazie mikroskopowym brak swoistych cech morfologicznych. Histologicznie stwierdza się w niej nabłonek wielowarstwowy płaski rogowaciejący, często z oznakami rozrostu, rzadziej zaniku. Rogowacenie może przyjąć formę rogowacenia nadmiernego (hyperkeratosis, warstwa zrogowaciała jest pogrubiała) lub niepełnego (parakeratosis, w obrębie warstwy zrogowaciałej obecne są jądra komórkowe). Czasami pojedyncze komórki lub ich skupiska mogą też rogowacieć w obrębie żywego naskórka, zanim dotrą do warstwy zrogowaciałej, a więc zbyt wcześnie (dyskeratosis). Leukoplakii może towarzyszyć dysplazja różnego stopnia, dlatego traktuje się je jako zmiany przednowotworowe.
W ostatnich latach obserwuje się tendencje do wykluczania z kręgu zmian określanych mianem leukoplakii tych nieprawidłowości, w których nigdy lub bardzo rzadko obecna jest dysplazja. Przykładem może być hiperkeratoza na krawędziach wyrostków zębodołowych u osób bezzębnych, które nie używają protez, czy też zmiany wywołane nawykowym przygryzaniem policzków i języka [36].
Rogowacenie białe w jamie ustnej jest najczęściej spotykane u starszych mężczyzn, jego częstość zwiększa się wraz z wiekiem, jest obserwowana u 8% mężczyzn i 2% kobiet powyżej 70. roku życia [37]. Przyczynami powstawania leukoplakii jest palenie papierosów, picie alkoholu i żucie tytoniu. Typowe umiejscowienie to śluzówka policzków i wyrostków zębodołowych oraz dolna warga. Jednakże największe prawdopodobieństwo wystąpienia zmian dysplastycznych i nowotworowych stwierdza się w leukoplakiach zlokalizowanych na dnie jamy ustnej, bocznych powierzchniach języka i dolnej wardze [38]. W początkowej fazie leukoplakia jest widoczna jako nieco wyniosła, szarobiała tarczka; jej granice są wyraźne, albo też stopniowo zlewa się z otaczającą błoną śluzową. Progresja zmiany wiąże się z jej pogrubieniem i nasileniem białego koloru. Czasami powierzchnia staje się pobrużdżona, podobna do skóry (tzw. leukoplakia skórzasta), w innych przypadkach nieco wyboista (leukoplakia ziarnista lub guzkowata). Możliwe jest również pojawienie się na powierzchni zmian brodawkowatych (leukoplakia verrucosa). Jeżeli zmiany typu leukoplakii brodawkowatej są mnogie i szeroko rozprzestrzenione, może to oznaczać, iż mamy do czynienia z rzadko spotykaną odmianą rogowacenia białego, tzw. leukoplakią brodawkowatą proliferującą (leukoplakia verrucosa proliferans). Dotyczy ona częściej kobiet, nierzadko pojawia się u osób, które nie są narażone na typowe czynniki ryzyka wystąpienia leukoplakii, takie jak palenie tytoniu. Zmiany tego rodzaju są bardzo niebezpieczne, mają tendencję do nawrotów, a na ich podłożu często rozwijają się raki płaskonabłonkowe brodawkowate lub zwykłego typu [39–41].

Wieloogniskowe rogowacenie białe, czasami przypominające leukoplakię brodawkowatą proliferującą, można zaobserwować u osób stosujących pasty do zębów zawierające sanguinarię, substancję obecną w wyciągach z ziół. W obrazie mikroskopowym w obrębie tych zmian stwierdza się niekiedy dysplazję, jednak dotychczas nie ustalono jednoznacznie, czy mają one tendencje do przejścia w raka [42, 43].

Czasami leukoplakia współistnieje z erytroplakią. Jeżeli zmiany nachodzą na siebie, to określa się je mianem leukoerytroplakii. Makroskopowo są one cętkowane, stąd angielskie nazwy speckled leukoplakia lub speckled erythroplakia.

Częstość występowania dysplazji lub raka w obrębie leukoplakii waha się od 15,6 do 39,2% [44]. Ta znaczna rozpiętość wyników może być spowodowana niejednolitym sposobem kwalifikowania zmian jako leukoplakii. W części badań były brane pod uwagę wcześniej wspomniane zmiany hiperkeratotyczne występujące u osób bezzębnych czy też przypadki stomatitis nicotinica (patrz dalej). Mogło to zaniżyć odsetek zmian dysplastycznych. Najbardziej miarodajna wydaje się praca Waldrona i Shafera [38], w której analizowano retrospektywnie 3 256 biopsji pochodzących z leukoplakii. Raka inwazyjnego stwierdzono w 3,1% leukoplakii, raka in situ i dysplazję dużego stopnia w 4,6%, natomiast dysplazję małego i średniego stopnia w 12,2%. Niebagatelne znaczenie dla ryzyka przemiany złośliwej miała lokalizacja rogowacenia białego; miejscami, gdzie leukoplakia najczęściej ulegała zmianom dysplastycznym lub nowotworowym były dno jamy ustnej, język i warga. Zmiany takie były obserwowane w ww. lokalizacjach odpowiednio w 42,9%, 24,2% i 24,0%. Biorąc pod uwagę doniesienia różnych autorów, rak in situ i rak inwazyjny występują w obrębie leukoplakii średnio w 5 do 6% przypadków [45].

Prawdopodobieństwo obecności dysplazji czy raka koreluje w pewnym stopniu z wyglądem makroskopowym zmiany – im jest ona grubsza, tym prawdopodobieństwo większe [46]. Tak więc ryzyko wystąpienia dysplazji jest większe w leukoplakii brodawkowatej, niż w guzkowej czy skórzastej. Z kolei te ostatnie częściej zawierają zmiany dysplastyczne, niż cienkie leukoplakie w początkowej fazie rozwoju. Najbardziej niebezpieczne są zmiany cętkowane (plamiste) – leukoerytroplakie. Rak obecny jest w nich w 14%, zmiany dysplastyczne w kolejnych 51% [47]. Jednakże jako obowiązującą zasadę należy przyjąć, iż każda leukoplakia, nawet mała i klinicznie niepodejrzana, może być siedliskiem raka i powinna zostać oceniona mikroskopowo. Badanie mikroskopowe nie tylko pozwala na wykrycie ewentualnego raka, ale również daje możliwość oceny ryzyka zezłośliwienia tych leukoplakii, które w momencie pierwszej biopsji nie są siedliskiem zmian nowotworowych. Leukoplakie bez dysplazji przekształcają się w raka w 6,5%, natomiast te z dysplazją – w 36,4% [48]. Przemiana w inwazyjnego raka płaskonabłonkowego jest najbardziej prawdopodobna w leukoplakii brodawkowatej proliferującej; wg różnych autorów częstość transformacji złośliwej waha się od 70,3% przypadków [41] do 100% [40].
Wprawdzie leukoplakie w jamie ustnej najczęściej występują u palących mężczyzn, to jednak ryzyko zezłośliwienia jest wyższe u kobiet i u osób niepalących [49].
Erytroplakia
Erytroplakia jest opisowym terminem klinicznym, który powinien być użyty, wg WHO, do nazwania jakiejkolwiek zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej, objawiającej się jako jaskrawo czerwona, aksamitna tarczka i której nie można scharakteryzować klinicznie lub patologicznie jako jakąkolwiek inną chorobę [5]. Bouquot ujmuje to w nieco inny sposób, określając erytroplakię jako przewlekłą, czerwoną plamę na błonie śluzowej, której nie można nadać innego swoistego rozpoznania i która nie może być przypisana przyczynom urazowym, naczyniowym lub zapalnym [50]. Zmiany tego typu, umiejscowione na prąciu, zostały po raz pierwszy opisane prawie 100 lat temu przez Queyrata pod nazwą erytroplazji [51]. Erytroplakia jest procesem klinicznie i histopatologicznie podobnym do opisanego przez Queyrata, jednak umiejscowionym w obrębie śluzówki jamy ustnej i krtani. W tej ostatniej lokalizacji nazwa ta jest rzadko stosowana. Wygląd makroskopowy został już podany w wyżej cytowanych definicjach; można jedynie dodać, że czasami zmiany są lekko wklęsłe, a ich granice mogą być ostre lub zatarte. Mikroskopowo widoczny jest zanikowy nabłonek wielowarstwowy płaski, w którym prawie zawsze obecne są cechy dysplazji (w większości przypadków dużego stopnia), rak in situ lub rak inwazyjny. Podnabłonkowo stwierdza się nasilony odczyn zapalny i liczne, poszerzone naczynia krwionośne, które – w powiązaniu z zanikowym charakterem nabłonka – nadają zmianie czerwony wygląd.

Erytroplakia najczęściej występuje u starszych mężczyzn, zazwyczaj na dnie jamie ustnej (28%), dalej w okolicy trójkąta zatrzonowcowego (19%), na dziąsłach żuchwy (12,5%), brzusznej i bocznych powierzchniach języka (12,5%) lub na podniebieniu (12,5%) [52]. Niektóre zmiany mogą zawierać ogniska rogowacenia białego (erytroleukoplakia). Najczęściej erytroplakia nie daje żadnych dolegliwości, czasami pacjenci odczuwają ból i pieczenie.
Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia erytroplakii są podobne jak w leukoplakii i raku jamy ustnej: palenie papierosów, picie alkoholu i żucie tytoniu [53].

Erytroplakia pojawia się dużo rzadziej niż leukoplakia, częstość jej występowania waha się wg różnych autorów od 0,01% [54] do 0,83% [55]. Jednakże znacznie częściej niż leukoplakia jest siedliskiem zmian przed- i nowotworowych. Shafer i Waldron obserwowali zmiany o różnym nasileniu we wszystkich 65 analizowanych przypadkach erytroplakii; rak inwazyjny był obecny w 51%, rak przedinwazyjny i dysplazja dużego stopnia w 40%, natomiast dysplazja średniego i małego stopnia w pozostałych 9% [52]. Tak duży odsetek zmian nowotworowych w obrębie erytroplakii ma istotne znaczenie w wyborze miejsca pobrania materiału do badania mikroskopowego w przypadkach erytroleukoplakii. Powinniśmy mieć pewność, że pobrany materiał pochodzi z miejsc o czerwonym kolorze.
Zmiany w jamie ustnej związane
z „bezdymnym” używaniem tytoniu
Żucie tytoniu lub zażywanie tabaki wywołuje miejscowe zmiany w śluzówce jamy ustnej, które mogą przekształcać się w raka. Wprawdzie w Polsce żucie tytoniu ma marginalne znaczenie, to jednak na subkontynencie indyjskim i w innych krajach południowej Azji (Tajwan, Papua-Nowa Gwinea) jest ono, obok palenia papierosów i spożywania alkoholu, dominującą przyczyną powstawania raka jamy ustnej [56]. Bardzo popularnym nałogiem jest tam żucie prymek betelu (tzw. paan), zwykle zawierających domieszkę tytoniu, orzechów areki, gaszonego wapna i przypraw [57]. W roku 1985 International Agency for Research on Cancer uznała żucie prymek zawierających tytoń za rakotwórcze dla człowieka [20]. Z kolei żucie orzechów areki (z lub bez dodatku tytoniu i betelu) jest uznawane za podstawową przyczynę podśluzówkowego włóknienia jamy ustnej, które jest stanem przednowotworowym jamy ustnej i gardła (patrz dalej).
Zmiany zazwyczaj lokalizują się w kieszonce, w której przetrzymywana jest prymka (najczęściej w przedsionku jamy ustnej, na wysokości policzków lub warg), a czasami również w obszarach przyległych. We wczesnej fazie rozwoju pojawia się delikatne zmarszczenie błony śluzowej (znikające przy jej naciągnięciu) lub hiperkeratotyczna, ziarnista plama. Zmiany zaawansowane są widoczne jako znacznie pogrubiałe, szarobiałe, pobrużdżone pola, stąd klinicznie są często rozpoznawane jako leukoplakia. Mikroskopowo obserwuje się nadmierne rogowacenie i pogrubienie nabłonka śluzówki; dysplazja, zazwyczaj małego lub średniego stopnia, jest znaleziskiem rzadkim, podobnie jak przemiana złośliwa. Nasilenie zmian zależy od typu i jakości używanego tytoniu, czasu trwania nałogu i wrażliwości osobniczej.
Większość zmian związanych z bezdymnym używaniem tytoniu jest odwracalna – znikają w ciągu 2 do 6 tyg. od porzucenia nałogu [58]. Jeżeli jednak regresja nie pojawia się, powinna zostać wykonana biopsja [44].
Nikotynowe zapalenie jamy ustnej
(stomatitis nicotinica)
Nikotynowe zapalenie jamy ustnej jest związane najczęściej z paleniem fajki, rzadziej cygar, sporadycznie papierosów. Polega na pogrubieniu i nadmiernym rogowaceniu nabłonka na podniebieniu, czasami z wytwarzaniem bruzd. W obrębie zmian widoczne są często grudkowate uwypuklenia, czerwone w części centralnej. Są to zapalnie zmienione ujścia przewodów małych gruczołów ślinowych.
Przyczyną nikotynowego zapalenia jamy ustnej nie jest, pomimo nazwy, nikotyna, lecz wysoka temperatura, towarzysząca spalaniu tytoniu. Podobne zmiany można zaobserwować u ludzi pijących bardzo gorące napoje [59]. Jest to jedno z nielicznych schorzeń związanych z tytoniem, które nie ma związku ze zwiększeniem ryzyka zachorowania na nowotwór złośliwy. Zaprzestanie palenia powoduje regresję zmian.
Trzeba jednakże wspomnieć, że w niektórych krajach południowo-wschodniej Azji i Ameryki Południowej istnieje zwyczaj tzw. odwrotnego palenia, w którym palacz trzyma w ustach zapalony koniec cygara lub papierosa. W tych przypadkach temperatura działająca na śluzówkę podniebienia jest dużo wyższa, a powstające zmiany (ang. reverse smoker’s palate) są związane ze znaczącym ryzykiem przemiany złośliwej [60, 61].
Liszaj płaski (lichen planus)
Liszaj płaski jest dość częstą, przewlekłą chorobą skóry i błon śluzowych, dotyczącą przede wszystkim dorosłych. Zajęcie błon śluzowych spotyka się w ok. 70% przypadków, czasami jest to jedyna manifestacja liszaja; ta ostatnia forma spotykana jest zwykle u kobiet. Zmiany chorobowe na błonie śluzowej mogą utrzymywać się nawet kilka lat po ustąpieniu objawów skórnych. W obrębie jamy ustnej mają one postać białych lub biało-szarych wykwitów, najczęściej tworzących delikatną, lekko wyniosłą siateczkę na śluzówce policzków na wysokości linii zgryzu – jest to tzw. forma typowa. Równie często spotykane są formy nietypowe: zanikowa, rogowaciejąca, pęcherzowa, nadżerkowa i wrzodziejąca. Mogą się one znajdować w innych lokalizacjach, takich jak np. język.

W 1978 r. WHO zaliczyła liszaja płaskiego do stanów przedrakowych [5]; częstość przekształcenia w raka płaskonabłonkowego jest oceniana wg różnych autorów na 0,8–6,5% [62, 63], średnio 2% [64]. Do transformacji złośliwej częściej dochodzi w zmianach nadżerkowych, zanikowych i rogowaciejących [5, 63, 65], umiejscowionych na języku i śluzówce policzka [63, 65]. Mechanizm prowadzący do zezłośliwienia w przebiegu liszaja jest nieznany; prawdopodobnie zmieniona śluzówka jest bardziej podatna na działanie kancerogenów zawartych, np. w dymie tytoniowym [66]. Znane są jednak przypadki przemiany złośliwej zmian liszajowych bez współudziału znanych kancerogenów [66–68]. Wszystkie te dane wskazują na konieczność monitorowania pacjentów z wykwitami śluzówkowymi w liszaju płaskim, szczególnie jeśli mają one postać nietypową. Jakiekolwiek wątpliwości dotyczące charakteru zmiany powinny być traktowane jako wskazanie do biopsji [63, 69].
Włóknienie podśluzówkowe jamy ustnej (ang. oral submucous fibrosis, OSF)
Włóknienie podśluzówkowe jamy ustnej zostało po raz pierwszy opisane w 1966 r. [70]. WHO zalicza tę chorobę do stanów przednowotworowych [5]; przemiana złośliwa jest obserwowana w 7,6% przypadków [71]. Choroba ta występuje przede wszystkim w południowej Azji (Indie, Bangladesz, Pakistan, Bhutan, Sri Lanka) [72] i dotyczy głównie dorosłych kobiet (w wieku od 45 do 54 lat) [73]. Ma ona przebieg przewlekły, o podstępnym początku. Charakteryzuje się podnabłonkowym odczynem zapalnym z następowym włóknieniem i szkliwieniem blaszki właściwej błony śluzowej oraz zanikiem nabłonka. Objawy kliniczne to owrzodzenia i zblednięcie śluzówki, uczucie pieczenia, stwardnienie tkanek i obecność palpacyjnie wyczuwalnych pasm włóknienia. Zmiany mogą zajmować całą jamę ustną, czasami szerzą się do gardła. Stopniowo prowadzą do szczękościsku; utrudnia to (lub wręcz uniemożliwia) jedzenie, połykanie i fonację. Jako przyczynę powstania OSF najczęściej podaje się żucie orzechów palmy areka, betelu i tytoniu (razem lub osobno) oraz niedobory żywieniowe [74–77].
Zmiany przednowotworowe krtani
Krtań jest najczęstszym siedliskiem nowotworów złośliwych w obszarze głowy i szyi. Miażdżącą przewagę ma płeć męska; na dziewięciu mężczyzn przypada tylko jedna kobieta. W Polsce nowotwory złośliwe krtani stanowią 4% wszystkich nowotworów u mężczyzn i 0,5% u kobiet, u tych pierwszych są one siódmą z kolei przyczyną zgonów nowotworowych [1]. Liczby te od lat są jednymi z najwyższych na świecie [78, 79]. Ponad 90% stanowią raki płaskonabłonkowe [80].
Najważniejszymi czynnikami ryzyka jest palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu. Rola zakażenia wirusami HPV nie jest do końca wyjaśniona. Wprawdzie są one powszechnie wykrywane w rakach krtani (szczególnie typ 16, rzadziej 18, 33, 6, 11, 30 i 45), to jednak na podstawie opublikowanych dotychczas doniesień trudno wysnuwać wiążące wnioski odnośnie udziału HPV w patogenezie raka krtani [81–83].

Począwszy od wczesnych lat 80. ubiegłego wieku coraz częściej doszukuje się związku pomiędzy rakiem krtani a refluksem żołądkowo-przełykowym (ang. gastroesophageal reflux disease, GERD), szczególnie u chorych niepalących i nienadużywających alkoholu [84, 85]. Obecnie uważa się, że przewlekłe drażnienie śluzówki krtani przez zarzucaną treść żołądkową może mieć udział w rozwoju raka tego narządu [86, 87]. Co więcej, ostatnio pojawiają się doniesienia o podobnych efektach działania treści dwunastniczej, która albo jest domieszką w zarzucanej treści żołądkowej (u chorych z GERD), albo też jest podstawowym jej składnikiem, jak ma to miejsce u chorych z refluksem po resekcji żołądka [88–90].
Lista innych czynników, które były lub są podejrzane o wpływ na rozwój raka krtani jest bardzo długa: oparzenia termiczne, promieniowanie jonizujące, rozpuszczalniki organiczne, policykliczne węglowodory aromatyczne, nitrozoaminy, insektycydy, chlorek winylu, formaldehyd, rudy niklu i chromu, substancje spotykane w przemyśle skórzanym i tekstylnym (włókna), pył cementowy, azbest i wiele, wiele innych [91–100]. Spośród ww. warto podkreślić znaczenie promieniowania jonizującego. Leczenie brodawczaków krtani radioterapią wiązało się z ich przemianą złośliwą aż w 30% przypadków [101]! Jednakże w większości, szkodliwe czynniki stanowią zagrożenia zawodowe, a zebrane dane epidemiologiczne często są niewystarczające dla wysnuwania jednoznacznych wniosków. Dieta prawdopodobnie ma również wpływ na wzrost lub ograniczenie ryzyka wystąpienia raka krtani. Ochronne działanie jest przypisywane diecie bogatej w owoce, warzywa, olej roślinny i ryby, natomiast ubogiej w masło i konserwowane mięso; mogłoby to być zasługą witaminy C i E oraz przewagi wielonienasyconych kwasów tłuszczowych nad nasyconymi [102, 103].
Za zmiany przednowotworowe w krtani uważane są leukoplakia i brodawczaki. Erytroplakia i erytroleukoplakia również mogą pojawiać się w tej okolicy, jednakże są one rzadko spotykane.
Leukoplakia
Definicja leukoplakii wg WHO została podana wcześniej, w części poświęconej zmianom tego rodzaju w jamie ustnej. Białe lub szarobiałe plamy na śluzówce krtani są czasami określane przez klinicystów mianem modzelowatości (pachydermia v. pachydermia laryngis, rogowacenia (keratosis) czy nadmiernego rogowacenia (hyperkeratosis). W tym miejscu konieczny jest komentarz do ww. terminów:
1) wszystkie one odnoszą się do tego samego zjawiska, tzn. zmiany koloru śluzówki z różowego na biały lub szarawy, w wyniku zmniejszenia się przeźroczystości nabłonka pokrywającego jej powierzchnię. Nabłonek staje się mniej przeźroczysty przede wszystkim z powodu rogowacenia (tzn. pojawienia się na jego powierzchni warstwy zrogowaciałej), ale wpływ na to ma również jego grubość i inne zmiany, które mogą pojawiać się w komórkach nabłonka leżących poniżej warstwy zrogowaciałej;
2) leukoplakia jest terminem klinicznym, który powinien być używany wyłącznie jako rozpoznanie makroskopowe, a nie mikroskopowe. Rozpoznanie histopatologiczne wycinka z leukoplakii powinno zawierać opis cech nabłonka, jego grubości, rodzaju rogowacenia. Jednakże najważniejszą częścią rozpoznania powinno być stwierdzenie, czy w nabłonku jest dysplazja, a jeśli tak, to jakiego stopnia;
3) pachydermia (modzelowatość) jest określeniem klinicznym, czasami stosowanym w odniesieniu do zmian zajmujących dużą powierzchnię śluzówki. Jednakże w pierwotnym znaczeniu, pachydermia była rozpoznaniem zarówno klinicznym, jak i histopatologicznym. Jest to termin, pochodzący z czasów, kiedy również leukoplakia był traktowana jako rozpoznanie makro- i mikroskopowe. Według ówczesnych kryteriów, pachydermia różniła się od leukoplakii przede wszystkim tym, że w ocenie mikroskopowej nie było w niej cech, które określilibyśmy dzisiaj jako wykładniki dysplazji, czy raka in situ; dyskeratosis, zaburzenia dojrzewania i uwarstwienia komórek, komórki atypowe, zwiększenie liczby figur podziału [104]. W związku z tym była traktowana jako zmiana łagodna. Natomiast leukoplakia, w której wyżej wspomniane cechy powinny być obecne, była uważana za potencjalnie złośliwą. W związku z wprowadzeniem przez WHO ścisłej definicji leukoplakii i zmianą sposobu formułowania rozpoznań histopatologicznych, używanie nazwy pachydermia wydaje się nieuzasadnione;
4) określenie rogowacenie nie powinno być używane jako rozpoznanie makroskopowe. Jest to termin histologiczny, oznaczający pojawienie się na powierzchni nabłonka wielowarstwowego płaskiego warstwy obumarłych komórek, całkowicie wypełnionych keratyną. Wprawdzie białe plamy na śluzówce rzeczywiście najczęściej są spowodowane rogowaceniem, to jednak obecność tego zjawiska nie jest istotna dla oceny ryzyka przemiany nowotworowej danej zmiany [105]. Prognostycznie najważniejsze jest to, co dzieje się z komórkami leżącymi poniżej warstwy zrogowaciałej; wachlarz zmian, którym może towarzyszyć rogowacenie jest bardzo szeroki, począwszy od zaniku nabłonka, a na raku skończywszy. Rogowacenie jako odrębna jednostka może być rozpoznane jedynie wtedy, kiedy mikroskopowo jedynym odchyleniem od normy będzie obecność warstwy zrogowaciałej na powierzchni nabłonka wielowarstwowego płaskiego, który jest poza tym zupełnie prawidłowy. Jeżeli warstwa rogowa będzie gruba i będzie to jedyne odchylenie od normy to rozpoznanie histopatologiczne będzie brzmiało hyperkeratosis.

Leukoplakia w krtani jest spotykana w 81% u starszych mężczyzn, średnia wieku w momencie wykrycia wynosi 50 lat. Bardzo często chorzy z leukoplakią to palacze tytoniu (w ponad 84%), nierzadko również nadużywający alkoholu (w ok. 35%) [106]. Wysoce prawdopodobny jest udział w patogenezie leukoplakii zakażenia różnymi typami wirusów HPV (zarówno niskiego, jak i wysokiego ryzyka). Ich obecność stwierdzano w 30–37,5% przypadków [83, 107], aczkolwiek są doniesienia, w których odsetki te są znacznie niższe [108, 109].
Typową lokalizacją leukoplakii są ruchome części strun głosowych, rzadziej fałdy przedsionkowe i okolica międzynalewkowa. Często występuje obustronnie (w 67%) [106]. Zazwyczaj leukoplakii towarzyszą inne zmiany, takie jak przewlekłe zapalenie krtani, polipy, guzki lub torbiele strun głosowych, brodawczaki krtani i ziarniniaki [105]. Leukoplakia może być przyczyną chrypki, nierzadko jednak brak objawów podmiotowych. Makroskopowo najczęściej jest zmianą dobrze odgraniczoną, białą lub szarawą, o brodawkowatej powierzchni. Może przyjmować formę płaską lub egzofityczną. Obraz mikroskopowy leukoplakii w krtani jest taki sam, jak w jamie ustnej. W ok. 33% przypadków w obrębie zrogowaciałego nabłonka wielowarstwowego płaskiego można stwierdzić dysplazję [105]; ryzyko przemiany złośliwej jest ściśle skorelowane ze stopniem jej nasilenia i waha się od 1 do 40% [106]. Ponieważ nie ma cech klinicznych, które w sposób jednoznaczny wskazywałyby na obecność w leukoplakii dysplazji czy raka, każda zmiana tego typu powinna być traktowana jako potencjalnie złośliwa i zweryfikowana histologicznie. Jednakże za szczególnie podejrzane powinniśmy uważać leukoplakie z czerwonymi plamami (erytroleukoplakie). W obrębie czerwonych ognisk mikroskopowo prawie zawsze stwierdza się dysplazję dużego stopnia, raka in situ lub raka inwazyjnego. To samo dotyczy izolowanej czerwonej plamy – zmiany analogicznej do erytroplakii w jamie ustnej. Inne cechy leukoplakii, związane z wysokim ryzykiem przemiany złośliwej, to (począwszy od najistotniejszej): ziarnista powierzchnia, gruba warstwa keratyny, powiększanie się zmiany, nawrót po usunięciu i wieloletni przebieg [106].
Brodawczaki krtani
Brodawczaki krtani (papillomata laryngis, papillomatosis laryngis) są rozrostami nabłonka powierzchniowego, które mogą pojawić się zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. U dzieci są najczęściej zmianami mnogimi i mają tendencję do nawrotów; w niektórych przypadkach choroba ulega samoistnemu wyciszeniu w okresie dojrzewania [110]. Lokalizują się najczęściej na fałdach głosowych, skąd mogą się szerzyć na fałdy przedsionkowe, nagłośnię, okolicę podgłośniową, czasami do tchawicy i oskrzeli [111]. Pomimo iż są to zmiany łagodne mogą powodować duszność, a nawet śmierć przez uduszenie [112]. Patogeneza tego rodzaju brodawczaków jest ściśle związana z zakażeniem wirusami HPV, przede wszystkim typu 11 i 6 (niskiego ryzyka) [113]. Wprawdzie obecność HPV jest niezbędna dla powstania brodawczaków, to jednak samo zakażenie nie jest wystarczające dla ich rozwoju – wirusy tego typu można wykryć w morfologicznie niezmienionych komórkach nabłonkowych wyściółki krtani [114].
U dorosłych brodawczaki najczęściej występują jako zmiany pojedyncze, nawroty choroby są rzadziej spotykane. Patogeneza tych nowotworów jest również związana z typami 6 i 11 wirusów HPV [118, 119].
Mikroskopowo guzy te są zbudowane z palczastych rozrostów prawidłowo dojrzewającego nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Często stwierdza się figury podziału, koilocytozę i zmiany jądrowe nadające komórkom wygląd nieco atypowych. Czasami obserwuje się dysplazję, zazwyczaj małego lub średniego stopnia, przede wszystkim w brodawczakach osób dorosłych. W tych ostatnich, również częściej niż w brodawczakach typu dziecięcego, stwierdza się odczyn zapalny w podścielisku.
Przemiana w raka płaskonabłonkowego w brodawczakach u dzieci jest obecnie rzadko spotykana. Klozar i wsp. nie stwierdzili jej u żadnego z analizowanych 77 chorych, natomiast Mahnke i wsp. – u 4 z 95 chorych [115, 116]. Spotyka się ją przede wszystkim u pacjentów, którzy byli wcześniej naświetlani w celach leczniczych i u palaczy tytoniu [101, 117]. W przeszłości, kiedy radioterapia była stosowana jako metoda leczenia, zezłośliwienie było obserwowane znacznie częściej, nawet w 30% przypadków [101].
W brodawczakach typu dorosłych przemiana złośliwa jest opisywana w 2–3% przypadków [115, 120].
Jeżeli brodawczaki zajmują również tchawicę i oskrzela, raki płaskonabłonkowe mogą pojawiać się także w tych lokalizacjach [121, 122].
Zmiany i stany przednowotworowe części dolnej gardła
Nowotwory złośliwe dolnej części gardła (łącznie z zachyłkiem gruszkowatym) występują rzadko, prawie wyłącznie u mężczyzn (0,3% wszystkich nowotworów złośliwych). Przewaga płci męskiej jest nawet nieco większa niż w nowotworach krtani [1]. Prawie wszystkie guzy tej okolicy to raki płaskonabłonkowe.
Czynniki ryzyka są w tej grupie takie same jak w rakach krtani, palenie papierosów i nadużywanie alkoholu mają rolę pierwszoplanową, przy czym rola alkoholu jest większa, niż w rakach krtani [123]. Różne typy wirusów HPV, zarówno niskiego, jak i wysokiego ryzyka są wykrywane w 21–75% przypadków [124, 125], jednakże ich znaczenie w patogenezie raka nie zostało jeszcze ustalone. Refluks żołądkowo-przełykowy i zarzucanie żółci również zwiększają ryzyko wystąpienia raka dolnej części gardła [85–87, 89]. Podobnie jak w rakach krtani działanie ochronne ma mieć dieta bogata w witaminy C i E oraz w wielonienasycone kwasy tłuszczowe [102]. Spośród narażeń zawodowych podkreślana jest prawdopodobna rola azbestu, rozpuszczalników organicznych, formaldehydu i pyłu węglowego [95, 126].

Zmianami przednowotworowym są: leukoplakia, erytroplakia i brodawczaki. Te ostatnie najczęściej powstają w przebiegu brodawczakowatości krtani. Ogólna charakterystyka kliniczna tych zmian nie odbiega od podanej w części dotyczącej raka krtani, jednakże bardziej szczegółowe dane są bardzo skąpe.
Zespół Plummera-Vinsona jest stanem przednowotworowym zarówno w rakach jamy ustnej, jak i tej części gardła. Wprawdzie obecnie zespół Plummera-Vinsona występuje bardzo rzadko [31], jednakże w przeszłości był on dość często spotykany, szczególnie w Europie Północnej [29]. U 30% chorych z tym zespołem rozwijał się rak, zlokalizowany przede wszystkim w okolicy za chrząstką pierścieniowatą (carcinoma postcricoideum) [30]. Inną chorobą, która może kojarzyć się z rakiem płaskonabłonkowym gardła dolnego jest uchyłek Zenkera. Do tej pory opublikowano ok. 45 przypadków przemiany złośliwej w obrębie wyściółki uchyłka [127]. Rak rozwija się najprawdopodobniej w wyniku wieloletniego drażnienia śluzówki przez zalegającą treść pokarmową [128].
Zmiany przednowotworowe
jamy nosowej i zatok przynosowych
Nowotwory złośliwe jamy nosowej i zatok przynosowych stanowią 0,2% wszystkich nowotworów u obu płci. Przewaga liczbowa mężczyzn jest dużo mniejsza niż w rakach krtani i części dolnej gardła. W 1999 r. zarejestrowano w Polsce 141 nowych przypadków wśród mężczyzn i 83 wśród kobiet [1]. W większości są to raki płaskonabłonkowe. Ich patogeneza jest związana z paleniem papierosów [129], jednak w mniejszym stopniu niż ma to miejsce w przypadku raków jamy ustnej i innych okolic górnych dróg oddechowych [130, 131]. Istotną rolę ma zawodowe narażenie na kontakt z szeregiem czynników, m.in. z rudami niklu, chromem, azbestem. Formaldehyd czy pyły i substancje chemiczne spotykane w przemyśle tekstylnym, skórzanym i drzewnym, również zwiększają ryzyko wystąpienia raka w tej okolicy, jednakże najczęściej odmiennego typu histologicznego, np. gruczolakoraka [132, 133]. Rola zakażenia wirusami HPV (przede wszystkim typu 16 i 18) i Epsteina-Barr (EBV) nie jest dotychczas jednoznacznie wyjaśniona [134, 135].
Część raków płaskonabłonkowych powstaje na podłożu brodawczaków odwróconych i onkocytarnych i te, jako zmiany przednowotworowe, zostaną omówione poniżej.
Brodawczak odwrócony
(papilloma inversum)
i onkocytarny (papilloma oncocyticum)
Brodawczaki odwrócone i onkocytarne są łagodnymi nowotworami wyściółki jamy nosowej i zatok przynosowych. Należą do grupy tzw. brodawczaków schneiderowskich, do której zaliczamy dodatkowo brodawczaka grzybiastego. Brodawczaki grzybiaste i odwrócone bywają nazywane brodawczakami z nabłonka przejściowego, natomiast brodawczak onkocytarny – walcowatokomórkowym. Najczęściej spotykane są brodawczaki odwrócone (od 45 do 79%), dalej grzybiaste (od 12 do 45%) [136–138] i onkocytarne (3–9%) [137–139]. Istnieją również postacie mieszane. Brodawczaki mogą być mnogie, jednakże obustronne występowanie jest rzadko spotykane. Typowe objawy kliniczne to jednostronna niedrożność nosa, wyczuwalny guz w nosie, krwawienia z nosa, ropna wydzielina z nosa. W brodawczakach odwróconych i onkocytarnych może pojawić się wytrzeszcz – jest on wynikiem zniszczenia kości, uciskanej przez nowotwór. Cechą charakterystyczną brodawczaków jest częsta wznowa po oszczędzających zabiegach chirurgicznych – sięga ona 70% przypadków. Jednakże z klinicznego punktu widzenia znacznie ważniejszy jest fakt, że u części pacjentów z brodawczakami odwróconymi i onkocytarnymi pojawia się rak.

Makroskopowo brodawczaki mają zazwyczaj wygląd polipowatych, miękkich lub nieco sprężystych mas wypełniających jednostronnie przewód nosowy i zatoki. Brodawczaki grzybiaste najczęściej biorą początek z przegrody nosa, natomiast brodawczaki odwrócone z bocznej ściany nosa lub z zatok. Mikroskopowo w brodawczakach grzybiastych i odwróconych stwierdzamy pogrubiały, wysoko dojrzały nabłonek wielowarstwowy płaski lub wielorzędowy urzęsiony, w brodawczakach odwróconych wpuklający się wgłąb śluzówki (stąd nazwa odwrócony). Podobny typ wzrostu obserwujemy w brodawczakach onkocytarnych, jednakże są one zbudowane z komórek o ziarnistej, kwasochłonnej cytoplazmie.
Według Christensena, przemiana złośliwa ma miejsce aż w 18% brodawczaków odwróconych [136], jednakże w większości doniesień odsetek ten oscyluje w granicach od 7 do 10% [140–142]. Ryzyko wystąpienia raka w brodawczakach onkocytarnych jest oceniane zazwyczaj jako niskie [137, 139], jedynie Kaufman i wsp. podają, iż stwierdzili przemianę złośliwą w tym typie brodawczaka częściej niż w brodawczakach odwróconych (17% vs 9%) [141]. Rak powstający na podłożu brodawczaków to najczęściej typowy rak płaskonabłonkowy, znacznie rzadziej odmiana wrzecionowatokomórkowa [143] i jasnokomórkowa [144], dalej raki śluzowonabłonkowe, niedojrzałe [145] lub drobnokomórkowe [146]. Rak może być stwierdzany symultanicznie, synchronicznie lub metachronicznie. W przypadkach metachronicznych, w okresie pomiędzy wykryciem brodawczaka a pojawieniem się raka, mogą (ale nie muszą) być obecne wznowy brodawczaka. Sam rak metachroniczny również nie musi być związany z obecnością brodawczaka. Niestety, nie potrafimy przewidzieć, które z brodawczaków ulegną przemianie złośliwej, zjawisko to bowiem nie koreluje z liczbą wznów, odstępami czasowymi pomiędzy wznowami czy też cechami histologicznymi brodawczaka.

Patogeneza brodawczaków jamy nosowej i zatok jest najprawdopodobniej częściowo związana z zakażeniem HPV – obecność tego wirusa stwierdzono w ok. 33% przypadków brodawczaków; w większości przypadków były to brodawczaki grzybiaste, natomiast nigdy onkocytarne [134]. Najczęściej wykrywano HPV typu 6 i 11 (niskiego ryzyka), bardzo rzadko 16 i 18 (wysokiego ryzyka) – te ostatnie przede wszystkim w brodawczakach odwróconych [147–150].
Zmiany przednowotworowe
części nosowej gardła
Nowotwory złośliwe części nosowej gardła występują w Polsce nieco rzadziej niż nowotwory jamy nosowej i zatok przynosowych [1]. Raki stanowią ich większość, 73–90% [151–154]. W 1978 r. WHO podzieliła je na raki płaskonabłonkowe rogowaciejące, raki nierogowaciejące i raki niedojrzałe (lymphoepithelioma) [154].
Rocznie w Polsce, podobnie jak w większości krajów, wykrywa się mniej niż 1 przypadek raka nosogardła na 100 tys. osób [1]. Jednakże na Dalekim Wschodzie, przede wszystkim u Kantończyków na południu Chin (prowincja Guangdong), rocznie diagnozuje się ponad 23 nowe przypadki na 100 tys. osób [155]. Innymi grupami wysokiego zagrożenia są Arabowie z północnej Afryki i Środkowego Wschodu oraz mieszkańcy Arktyki [156]. Pojawiają się tam przede wszystkim raki niedojrzałe i nierogowaciejące (w sumie 80–88% wszystkich przypadków) [154, 157]. Ich patogeneza jest ściśle związana z predyspozycjami genetycznymi, dietą bogatą w nitrozoaminy (obecne m.in. w solonych rybach, spożywanych w południowych Chinach w dużych ilościach od najmłodszych lat) i zakażeniem wirusem Epsteina-Barr (EBV) [155, 158–170]. Raki te pojawiają się nieco częściej u mężczyzn, chorują zarówno dzieci (szczególnie w Afryce), jak i dorośli. Są wrażliwe na radioterapię.

Etiologia i biologia raków płaskonabłonkowych rogowaciejących nosogardła bardziej przypomina pozostałe raki tego typu z obszaru głowy i szyi. O ile w regionach wysokiego ryzyka są najrzadziej występującym typem histologicznym, to na obszarach niskiego ryzyka stanowią 37–48% wszystkich raków nosogardła [171–173]. Rozwijają się przede wszystkim u starszych mężczyzn, u kobiet pojawiają się rzadko [171]. Najprawdopodobniej najważniejszymi czynnikami ryzyka są palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu [171, 173, 174]. Zakażenie EBV, wprawdzie bardzo często spotykane w rakach tego typu powstających u osób z obszarów wysokiego ryzyka, występuje tylko w ok. 40% przypadków wykrywanych na pozostałych terenach [175]. Niewykluczone, że pewną rolę w niektórych przypadkach odgrywa zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego [176]. Cechą odróżniającą ten typ raka od raka nierogowaciejącego i niedojrzałego jest również mniejsza skuteczność radioterapii [154].
Dane dotyczące zmian przednowotworowych raków nosogardła są bardzo skąpe. Wynika to z faktu, że raki tej okolicy u większości chorych bardzo długo nie dają jakichkolwiek dolegliwości. Nierzadko pierwszymi objawami są przerzuty w węzłach chłonnych szyi. Badanie kliniczne nosogardzieli może w takich przypadkach nie przynieść pomyślnego rezultatu, dopiero biopsja i badanie histologiczne wykazuje obecność inwazyjnego raka. Na obrzeżu tych zmian można czasami stwierdzić dysplazję o różnym nasileniu lub raka in situ. Pathmanathan i wsp. [177] opisują tego typu sytuację w 3% biopsji pobranych z nosogardła od pacjentów z rakiem inwazyjnym. Izolowaną dysplazję lub raka in situ zidentyfikowali jedynie w 0,2% wszystkich badanych wycinków z nosogardzieli (11 przypadków na 5 326 biopsji). Dodatkowo badania, wykonane różnymi metodami, wykazały obecność EBV.
Podsumowanie
Mogłoby się wydawać, że nasza wiedza na temat raków płaskonabłonkowych obszaru głowy i szyi jest na tyle duża, że poprawa wyników ich leczenia jest tylko kwestią czasu. Znamy najistotniejsze czynniki ryzyka (palenie tytoniu i alkohol), większość z tych nowotworów pojawia się w miejscach łatwo dostępnych badaniu, najczęstsze zmiany prekursorowe są łatwo rozpoznawalne klinicznie, a progresja choroby jest zazwyczaj dość powolna (nawet do 25 lat). Można zweryfikować podejrzane zmiany mikroskopowo i na podstawie wyniku tego badania wybrać odpowiednią do stadium choroby strategię leczenia. Niestety, rokowanie dla pacjentów z rakami głowy i szyi jest od lat niezmiennie złe. Nawet jeżeli chory trafi do lekarza w momencie, kiedy zmiany są ograniczone do nabłonka, nierzadko nie potrafimy na podstawie badania histopatologicznego jednoznacznie stwierdzić, jakie jest prawdopodobieństwo zezłośliwienia. Co więcej, usunięcie chirurgiczne takiej zmiany nie gwarantuje, że po miesiącu, roku albo dziesięciu latach w tym samym miejscu lub w pobliżu, nie rozwinie się kolejne ognisko nowotworowe.
W związku z tym od lat poszukuje się dodatkowych wyznaczników wysokiego ryzyka przemiany złośliwej w obrębie zmian przednowotworowych. Onkogeny związane z czynnikami wzrostu (np. int-2) i ich receptorami (c-erbB-2), geny supresorowe i związane z apoptozą (p53, bcl-2, bax), markery proliferacji (Ki67), telomeraza, to tylko kilka najczęściej w ostatnich latach badanych kandydatów do miana samodzielnego markera podwyższonego ryzyka transformacji złośliwej. Niestety, żaden z nich nie spełnił pokładanych w nim nadziei [178]. Oprócz uszkodzeń pojedynczych genów, badano również zmiany w genomie traktowanym jako całość [179]. Aneuploidia, i w mniejszym stopniu tetraploidia, okazały się silnie związane ze złym rokowaniem w leukoplakiach jamy ustnej. Co ciekawe, na rokowanie nie miał wpływu wynik oceny histologicznej marginesu wycinka [180].

Coraz doskonalsze i powszechniej dostępne metody badawcze z zakresu genetyki molekularnej spowodowały, że stało się możliwe analizowanie odchyleń w obrębie bardzo wielu genów i poszukiwanie kombinacji, demaskujących zmiany szczególnie zagrożone progresją w raka naciekającego [181–183]. Okazało się, że niektóre z odchyleń powtarzają się znacznie częściej niż inne, co może sugerować ich udział w kancerogenezie. Co więcej, zaobserwowano, że w miarę nasilania się zmian morfologicznych, w komórkach dochodzi do gromadzenia się coraz większej liczby zaburzeń genetycznych. Jest to zgodne z powszechnie panującym poglądem, że nowotwory powstają na drodze szeregu nieletalnych mutacji, które kumulując się powodują, że komórka traci kontrolę nad proliferacją, wzrostem i dojrzewaniem [184]. Znaleziska te pozwoliły na stworzenie modelu progresji zaburzeń genetycznych, prowadzących do powstania raka płaskonabłonkowego głowy i szyi (ryc. 2.) [185]. Model ten z pewnością ulegnie modyfikacjom, jednak stanowi istotny postęp w zrozumieniu biologii tych nowotworów.

Jak należało się spodziewać, pojawianie się kolejnych zmian genetycznych nabłonka znajduje odzwierciedlenie histologiczne poprzez nasilanie się dysplazji. Stwierdzono jednak również, że takie same uszkodzenia genetyczne, tylko mniej liczne, są obecne w obrębie prawidłowo wyglądających komórek otaczających zasadniczą zmianę. Mało tego, komórki genetycznie zmienione mogą znajdować się nawet w dość odległych miejscach od ogniska pierwotnego. Znaleziska te tłumaczą przypadki, kiedy dochodzi do wznowy procesu nowotworowego, pomimo że linie cięcia uprzednio usuniętej zmiany były histologicznie prawidłowe. Stanowi to również wyjaśnienie dla dość często spotykanych w obszarze głowy i szyi zmian mnogich [185, 186].

Z opisanych powyżej znalezisk wynikają bardzo trudne pytania. Po pierwsze, jaki rodzaj leczenia można zaoferować pacjentowi, u którego stwierdzono w badaniach genetycznych odchylenia typowe dla wczesnej karcynogenezy (np. delecja 9p21), a makroskopowo i mikroskopowo nie stwierdzono żadnych zmian? Jednym z rozwiązań mogłaby być chemoprewencja [187]. W zmianach jamy ustnej daje ona dość dobre efekty kliniczne i histologiczne; w pokaźnej części przypadków dochodzi do całkowitej normalizacji. Niestety, częste są również nawroty. Wynika to z faktu, że leki te nie powodują regresji zmian genetycznych [188]. Można co najwyżej mieć nadzieję, że w najbliższym czasie pojawią się nowe, bardziej skuteczne leki, np. inhibitory cyklooksygenazy 2 [178].
Drugie pytanie powinno dotyczyć sposobu wyboru miejsca pobrania materiału do analizy zmian genetycznych. Skoro zmiany genetyczne mogą być wieloogniskowe, a klinicznie śluzówka może być niezmieniona, to optymalnym materiałem do badań może być ślina lub plwocina, zawierająca złuszczone komórki z bardzo dużego obszaru. Wyniki podawane w pierwszych doniesieniach na ten temat są obiecujące [189, 190].
Papanicolaou opisał metodę badania rozmazów z szyjki macicy w 1928 r. [191]. Powszechne stosowanie tej metody zaowocowało tym, że rak szyjki macicy, który jeszcze 50 lat temu znajdował się w Polsce na pierwszym miejscu jako przyczyna zgonów nowotworowych u kobiet, jest obecnie klasyfikowany na miejscu szóstym, pomimo że zachorowalność utrzymuje się na niezmiennie wysokim poziomie [1]. Myślę, że dla raków płaskonabłonkowych głowy i szyi rok 1928 zaczyna się dopiero teraz. Jednocześnie mam nadzieję, że na zmniejszenie śmiertelności spowodowanej tymi nowotworami przyjdzie nam czekać krócej, niż połowę wieku.
Piśmiennictwo
1. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarnowski W i wsp. Nowotwory złośliwe w Polsce w 1999 roku. Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2002.
2. Wierzbicka M, Szyfter K. Mnogie pierwotne nowotwory w obrębie głowy i szyi – podłoże genetyczne. Post chir głowy i szyi 2003; 1: 21-40.
3. Hoffman HT, Karnell LH, Funk GF, et al. The National Cancer Data Base report on cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124: 951-962.
4. The American Cancer Society. Cancer facts and figures – 1998. New York: The American Cancer Society 1998.
5. Kramer IR, Lucas RB, Pindborg JJ, et al. WHO Collaborating Centre for Oral Precancerous Lesions. Definition of leukoplakia and related lesions: An aid to studies on oral precancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978; 46: 518-539.
6. WHO. Histological typing of female genital tumours. Int Histol Class of Tumours (13). Geneva, WHO 1975.
7. Shanmugaratnam K, Sobin LH, et al. Histological typing of tumours of the upper respiratory tract and ear. Springer-Verlag, Berlin 1991.
8. Pindborg JJ, Reichert PA, Smith CJ, et al. Histological typing of cancer and precancer of the oral mucosa. WHO (2nd edn). Springer-Verlag, Berlin 1997; 21-26.
9. Blackwell KE, Fu YS, Calcaterra TC. Laryngeal dysplasia. A clinicopathologic study. Cancer 1995; 75: 457-463.
10. Crissman JD, Zarbo RJ. Dysplasia, in situ carcinoma, and progression to invasive squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. Am J Surg Pathol 1989; 13 Suppl 1: 5-16.
11. Hellquist H, Lundgren J, Olofsson J. Hyperplasia, keratosis, dysplasia and carcinoma in situ of the vocal cord: a follow-up study. Clin Otolaryngol 1982; 7: 11-27.
12. Richart RM. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia. Clin Obstet Gynec 1967; 10: 748-784.
13. Friedmann I, Ferlito A. Precursors of squamous cell carcinoma. In: Ferlito A. Neoplasms of the larynx. Churchill Livingstone 1993; 101-102.
14. Küffer R, Lombardi T. Premalignant Lesions of the Oral mucosal. A discussion abort the place of oral intraepithelial neoplasia (OIN). Oral Oncol 2002; 38: 125-130.
15. National Cancer Institute Workshop. The 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytological diagnoses. JAMA 1989; 262: 931-934.
16. McLaren KM, Burnett RA, Goodlad JR, et al. Consistency of histopathological reporting of laryngeal dysplasia. The Scottish Pathology Consistency Group. Histopathology 2000; 37: 460-463.
17. McClatchey KD, Zarbo RJ. The jaws and oral cavity. In: Sternberg SS (ed.); Diagnostic Surgical Pathology. Lippincott Williams & Wilkins 1999; 810.
18. Silverman S Jr. Demographics and occurence of oral and pharyngeal cancer. The outcomes, the trends, the challenge. J Am Dent Assoc 2001; 132: 7S-11S.
19. Schantz SP, Yu GP. Head and neck cancer incidence trends in young Americans, 1973-1997, with special analysis fot tongue cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 268-274.
20. IARC Working Group, Lyon, France, 23-30 October 1984. Tobacco habits other than smoking; betel-quid and areca-nut chewing and some related nitrosamines. IARC Monogr Eval Carcinog Risk Chem Hum 1985; 37: 1-265.
21. Fouret P, Monceaux G, Temem S, et al. Human papillomavirus in head and neck squamous cell carcinoma in nonsmokers. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123: 513-516.
22. Paz IB, Cook N, Odom-Maryon T, et al. Human papillomavirus (HPV) in head and neck cancer. An association of HPV 16 with squamous cell carcinoma of Waldeyer’s tonsillar ring. Cancer 1997; 79: 595-604.
23. Gillson ML, Koch WM, Capone RB, et al. Evidence for a casual role association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 709-720.
24. Ringström E, Peters E, Hasegawa M, et al. Human papillomavirus type 16 and squamous cell carcinoma of the head and neck. Clin Cancer Res 2002; 8: 3187-3192.
25. Ha PK, Pai SI, Westra WH, et al. Real-tim