Zmiany skórne w przebiegu ostrej białaczki szpikowej – opis przypadku

Wprowadzenie

Ostre białaczki szpikowe (ang. acute myeloid leukemia – AML) są nowotworami złośliwymi układu białokrwinkowego i stanowią 80% wszystkich ostrych białaczek u dorosłych [1]. Charakteryzują się obecnością klonu stransformowanych komórek, wywodzących się z wczesnych stadiów mielopoezy [2]. Komórki te przeważają w szpiku i we krwi, dochodzi do supresji pozostałych linii komórkowych, co doprowadza w efekcie do anemii i małopłytkowości. Oprócz objawów ogólnych mogą występować nacieki w różnych narządach, w tym objawy skórne. Pozaszpikowe objawy AML mogą poprzedzać zajęcie szpiku, współistnieć lub następować po nim. Typowymi lokalizacjami są węzły chłonne, skóra, tkanka podskórna oraz dziąsła [3]. Wyróżnia się cały wachlarz objawów skórnych – od świądu, przebarwień, poprzez rumień wielopostaciowy po pemfigoid pęcherzowy i guzy skórne [4]. Opisywano również przypadki rozsianych żółtaków [5], a także mięsaka mieloidalnego, występującego najczęściej u chorych na AML [6]. Takie pozaszpikowe objawy ostrej białaczki stanowią istotny problem diagnostyczny, co wpływa na opóźnienie rozpoznania i leczenia.

Cel pracy

Przedstawienie 61-letniego chorego na AML, u którego nieswoiste zmiany skórne były pierwszym objawem schorzenia. Mało charakterystyczny obraz kliniczny oraz brak nieprawidłowości w badaniu morfologicznym krwi w początkowej fazie rozwoju białaczki wydłużyły diagnostykę i opóźniły wdrożenie leczenia hematologicznego.

Opis przypadku

Pacjent 61-letni zgłosił się do Kliniki Dermatologii z powodu zmian skórnych o charakterze guzów występujących w obrębie skóry twarzy, tułowia, kończyn, skóry owłosionej głowy oraz błon śluzowych jamy ustnej, którym towarzyszyły świąd i uogólniona limfadenopatia. Największe nasilenie zmian stwierdzano na skórze pleców (największa zmiana o średnicy 5 cm) oraz na skórze owłosionej głowy. Były to fioletowo-brązowe guzy o średnicy 2–3 cm (ryc. 1. A–C). Pierwsze wykwity o charakterze plam i nacieków pojawiły się 3 miesiące wcześniej.

Pacjent zgłosił się do lekarza pierwszego kontaktu po 2 miesiącach od wystąpienia zmian i z podejrzeniem mięsaka Kaposiego został skierowany do Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Bydgoszczy na Oddział Obserwacyjno-Zakaźny, gdzie wykonano diagnostykę wirusologiczną i serologiczną (przeciwciała HIV2/HIV2 Agp24, anty-HCV, anty-HBc, test i odczyn USR), uzyskując wyniki negatywne.

Podczas hospitalizacji w Klinice diagnostykę poszerzono o badanie histopatologiczne i badanie metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (ang. polimerase chain reaction – PCR) wycinka skóry. Badanie histopatologiczne wykazało obecność obfitego nacieku z komórek jednojądrzastych (ryc. 2.). Reakcje immunohistochemiczne przeprowadzone na materiale tkankowym wykazały ekspresję Bcl 2 na 90% komórek oraz CD3 na 30% komórek (ryc. 3. A, B), natomiast reakcja z antygenem CD20 była ujemna. Badanie metodą PCR nie ujawniło rearanżacji monoklonalnej genu receptora TCR. W rozmazie krwi obwodowej wykazano odnowę blastyczną. Pacjenta w trybie pilnym przekazano do dalszej diagnostyki na Oddział Hematologii i Chorób Rozrostowych Układu Krwiotwórczego.

W wykonanym na oddziale hematologii badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej stwierdzono hepatosplenomegalię: wątroba wystawała spod łuku żebrowego na około 4,5 cm, śledziona w badaniu USG była powiększona – 145 mm × 68 mm. Wykonano również trepanobiopsję, w wyniku której w szpiku kostnym stwierdzono 65% komórek blastycznych. W badaniu immunofenotypowym wykazały one ekspresję antygenów linii mieloidalnej oraz koekspresję antygenów linii limfoidalnej.

W opisywanym przypadku w badaniu immunofenotypowym szpiku potwierdzono obecność antygenu CD7, CD33, CD56, HLA-DR oraz CD4. Chociaż trzy spośród tych antygenów są typowe dla linii T, to wszystkie mogą być obecne na komórkach szpikowych, w szczególności monoidalnych. Jednocześnie ekspresja CD4/CD8 wskazywałaby na dojrzałą postać limfocytu pomocniczego, jednak wówczas musiałby on mieć antygeny CD5 oraz CD3, których nie wykazano. Dodatkowo tak dojrzały immunofenotyp pozostawałby w sprzeczności z obrazem morfologicznym. Brak bardziej dojrzałych antygenów szeregu monoidalnego można tłumaczyć niską dojrzałością immunologiczną klonu oraz obecnością dysplazji. Wydaje się zatem, że obraz immunofenotypowy bardziej wskazuje na charakter szpikowy niż T-komórkowy. Sugeruje to również brak rearanżacji monoklonalnej genów receptora TCR wykonanej ze zmian skórnych.

Wynik trepanobiopsji szpiku konsultowano w Laboratorium Immunologii Klinicznej UCK w Gdańsku, gdzie ustalono rozpoznanie AML z wieloliniową mielodysplazją. Wykonano również badanie genetyczne, w którym w 5 metafazach na 26 analizowanych stwierdzono kariotyp złożony w postaci trisomii chromosomów 7 i 21, złożoną translokację zrównoważoną pomiędzy chromosomami 1, 14 i 15. Złożoność kariotypu wskazywała na zaawansowany proces rozrostowy. Pacjenta kompleksowo przygotowano do chemioterapii. Przeprowadzono sanację jamy ustnej i eliminację ognisk zapalnych, po czym podano leki według schematu DAC (doksorubicyna, chlorowodorek cytarabiny, kladrybina) z profilaktycznym wdrożeniem cytostatyków dokanałowo. Po zastosowanym leczeniu zmiany skórne uległy częściowej regresji – doszło do ich spłaszczenia, miejscami pozostały przebarwienia (ryc. 4.). W kontrolnym mielogramie liczba komórek blastycznych zmniejszyła się do 0,8%.

Pacjent po 3 tygodniach miał się zgłosić na kolejny cykl leczenia – chemioterapię konsolidującą, której zadaniem jest wzmocnienie efektu pierwszego pulsu. Po pierwszym pulsie chemioterapii wystąpiły jednak działania niepożądane w postaci opryszczki wargowej o bardzo dużym nasileniu, zlokalizowanej w prawej części wargi dolnej, z widocznym nawarstwionym strupem z obecnością żółtawej ropnej wydzieliny i rozpadliną w kąciku prawym ust (ryc. 5.). Pacjent skarżył się na dolegliwości bólowe i obrzęk tej okolicy. Ponadto na grzbiecie stopy prawej, na wysokości palca IV i V obecne było owrzodzenie o średnicy 2 cm z równymi brzegami. Dno zmiany pokrywała żółtawa ropna wydzielina. W miejscach, w których zlokalizowane były wcześniej zmiany guzowate, zaobserwowano zejściowe plamy barwy czerwonobrunatnej, nieregularnego kształtu, wielkości od 1 do kilku centymetrów.

Chory otrzymał acyklowir w dawce 2 × 500 mg/ dobę i.v. oraz cefuroksym w dawce 3 × 750 mg/dobę i.v. przez 10 dni i odpowiednie leczenie zewnętrzne, po którym uzyskano miejscową poprawę. Pacjenta wypisano z Kliniki Dermatologii w stanie ogólnym dobrym i skierowano na oddział hematologii w celu kontynuowania terapii. Obecnie prowadzone jest dalsze leczenie białaczki szpikowej.

Omówienie

Przypadki wystąpienia pozaszpikowych objawów białaczki jako pierwszych symptomów choroby są istotnym problemem diagnostycznym. Ze względu na różnorodny i niecharakterystyczny obraz kliniczny i patomorfologiczny ustalenie prawidłowej diagnozy i – co za tym idzie – wczesne włączenie leczenia jest trudne, szczególnie gdy mamy do czynienia z tzw. aleukemicznymi naciekami białaczkowymi w skórze lub gdy zmiany skórne znacznie wyprzedzają pojawienie się odchyleń w morfologii krwi obwodowej [7].

Zmiany skórne mogą być także objawem prodromalnym nawrotu choroby, jak choćby w opisywanym w piśmiennictwie przypadku przewlekłej białaczki szpikowej, w którym wykwity białaczkowe pojawiły się jako zwiastun wznowy [8]. Pozaszpikowe objawy skórne mogą stanowić czynnik prognostyczny. W przeważającej części przypadków nowotworów układu krwiotwórczego, wyłączając przewlekłą białaczkę limfocytarną, obecność wykwitów skórnych pogarsza rokowanie [9, 10], większość pacjentów umiera w ciągu kilku miesięcy od ustalenia rozpoznania [11]. Zmiany skórne mogą być także czynnikiem rokowniczym w przebiegu białaczek.

Celem autorów było zwrócenie uwagi na fakt, że nietypowe zmiany skórne często są pierwszym, zwiastującym objawem choroby nowotworowej. W związku z tym u pacjentów z nietypowymi zmianami skórnymi, stwarzającymi trudności w rozpoznaniu, należy przeprowadzać dokładne badania diagnostyczne, co może się przyczynić do wczesnego rozpoznania nowotworu.

Piśmiennictwo

 1. Herold G.: Medycyna wewnętrzna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2004.

 2. Szczeklik A.: Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2010.

 3. Rup E., Wielowieyska-Szybińska D., Sułowicz J., Sacha T., Wojas-Pels A., Skotnicki A.: Myeloid sarkoma. Przegl Dermatol 2009, 96, 215-219.

 4. Bluefarb S.M.: Leukemia cutis. Springfield, Illinois, 1960.

 5. O’Donell J.R., Tansey P., Chung P., Burnett A.K., Thomson J., McDonald G.A.: Acute myelomonocytic leukaemia presenting as xanthomatous skin eruption. J Clin Pathol 1982, 35, 1200-1203.

 6. Krause J.R.: Granulocytic sarcoma preceeding acute leukemia. A raport of six casus. Cancer 1979, 44, 1017-1021.

 7. Vishalakshi V., Torsekar R.G., Shinde S.: Aleukemic leukemia cutis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007, 73, 109-111.  

8. Rosińska A., Adamski Z.: Zmiany skórne jako objaw prodromalny nawrotu przewlekłej białaczki szpikowej – opis przypadku. Dermatol Klin 2008, 10, 162-165.

 9. Colburn D.E., Welch M.A., Giles F.J.: Skin infiltration with chronic lymphocytic leukemia is consistent with a good prognosis. Hematology 2002, 7, 187-188.

10. Cerroni L., Zenahalik P., Höfler G.: Specific cutaneous infiltrates of B-cell chronic lymphocytic leukemia. A clinicopathologic and prognostic study of 42 patients. Am J Surg Pathol 1996, 20, 1000-1010.

11. Misri R., Khopkar U., Kharkar V., Mahajan S.: Different faces of leukemia cutis: presenting as purpura fulminans and lupus like butterfly rash. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2010, 76, 710-712.





Otrzymano : 4 IV 2011 r.

Zaakceptowano : 10 VI 2011 r.