Zmniejszająca się częstość zakażeń Helicobacter pylori u dzieci w Polsce

Wstęp

Helicobacter pylori (H. pylori) to spiralna, Gram- -ujemna bakteria, o unikatowej zdolności przeżycia w silnie kwaśnym środowisku żołądka człowieka. Helicobacter pylori jest głównym, aczkolwiek nie jedynym, czynnikiem etiopatogenetycznym choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz raka żołądka [1–3]. U dzieci zakażenie H. pylori ma ponadto udowodniony związek z zaburzeniami wzrastania oraz z upośledzeniem wchłaniania niektórych mikro- i makroelementów, takich jak np. żelazo [4, 5].
Większość ludzi ulega zakażeniu H. pylori we wczes­nym dzieciństwie, a zakażenie to jest bardzo ściśle związane z czynnikami środowiskowymi i socjoekonomicznymi. Niski status socjalny, brak bieżącej ciepłej wody, zły stan instalacji sanitarnych, duże zagęszczenie osób mieszkających na danej powierzchni oraz zanied­bania higieniczne w środowisku domowym są istotnymi czynnikami ryzyka wczesnego i trwałego nabycia zakażenia H. pylori ze wszystkimi konsekwencjami zdrowotnymi tego stanu [6].
W Polsce ostatnie duże badania epidemiologii zakażenia H. pylori u dzieci były prowadzone prawie 10 lat temu. Odsetek dzieci zakażonych H. pylori w roku 2002 wynosił średnio 30,41%, z niewielkimi różnicami między regionami [7, 8]. Znaczący statystyczny wzrost średnich przychodów i poprawa warunków życia w ciągu ostatnich 10 lat oraz wzrost dbałości o higienę w życiu codziennym i w przemyśle spożywczym, związany w dużym stopniu z przystąpieniem Polski do Unii Europej­skiej, pozwala przypuszczać, że odsetek zakażeń H. pylori u dzieci powinien wykazywać stały trend spadkowy.

Cel

Celem naszych badań jest ocena aktualnej częstości występowania zakażenia H. pylori w populacji ogólnej dzieci szkolnych zamieszkałych na terenach miejskich Górnego Śląska. Przeanalizowano również wpływ wybranych czynników środowiskowych na częstość za­każeń H. pylori oraz wpływ samego zakażenia na parametry antropometryczne badanych dzieci.

Materiał i metody

Zbadano 415 zdrowych, niemających objawów dzieci w wieku 7–15 lat (średnia wieku badanej grupy: 10,8 roku), będących uczniami szkół podstawowych i gimnazjów w Sosnowcu i Bukownie. Dzieci rekrutowano w szkołach, wybranych po konsultacji z kuratorium oświaty, w których przeprowadzono stosowną akcję informacyjną adresowaną do rodziców, dzieci i pedagogów. W trakcie kwalifikacji do badań wykonywano lekarskie badanie anamnestyczne i fizykalne, w tym pomiary aktualnej masy ciała i wzrostu oraz wywiad środowiskowy. Następnie u wszystkich dzieci przeprowadzano nieinwazyjne badanie w kierunku zakażenia H. pylori metodą mocznikowego testu oddechowego (UBT) z użyciem 40 mg mocznika znakowanego węglem 13C według standardowej metodyki [9]. Badanie było częścią projektu mającego na celu określenie wartości normatywnych parametrów elektrogastrogramu u dzieci zdrowych [10]. Na przeprowadzenie badań objętych projektem uzyskano zgodę Regionalnej Komisji ds. Ba­dań na Człowieku Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Wyniki

Wśród zbadanych 415 dzieci wyniki jednoznacznie dodatnie lub ujemne uzyskano u 413. U 2 dzieci wynik badania był wątpliwy – pacjentów tych wyłączono z dalszych analiz. Łącznie dodatni wynik testu oddechowego, świadczący o zakażeniu H. pylori, uzyskano u 65 spośród 413 dzieci, co stanowi 15,7% badanej grupy. Zakażenie H. pylori występowało nieco częściej wśród chłopców, ale różnica nie była znamienna statystycznie (17,1% vs 14,2%, p > 0,05). Nie wykazano różnic w średnim wieku dzieci zakażonych i niezakażonych (10,9 ±2,3 vs 10,7 ±2,3, p > 0,05). Nie za­obserwowano również różnic w częstości zakażenia H. pylori pomiędzy trzema porównanymi grupami wiekowymi: 14,4% w przedziale 7–9 lat (N = 139), 16,9% w przedziale 10–11 lat (N = 136) i 15,9% w przedziale 12–15 lat (N = 138).
Porównując dane antropometryczne grupy badanej, takie jak masa ciała, wzrost, współczynnik masy ciała (body mass index – BMI), wskaźnik Cole’a oraz odchylenia standardowe od średniej populacyjnej dla wzrostu i masy ciała, nie wykazano, aby zakażenie H. pylori miało jakikolwiek negatywny wpływ na parametry wzrastania badanych dzieci. Zestawienie danych antropometrycznych przedstawiono w tabeli I.
Wykazano natomiast istotny związek statusu zakażenia H. pylori z warunkami środowiskowymi życia badanych dzieci (tab. II). Dzieci zakażone H. pylori miały znamiennie statystycznie gorsze warunki mieszkaniowe. Średnia liczba izb w mieszkaniu dzieci zakażonych H. pylori wynosiła 2,78 ±1,21, podczas gdy dzieci niezakażone mieszkały w lokalach mających średnio 3,41 ±1,26 izb (p = 0,00038). Wysoce znamienna statystycznie była też różnica w zagęszczeniu lokali mieszkalnych, określanym jako średnia liczba domowników na izbę. Dzieci zakażone H. pylori żyły w warunkach wyraźnie większego zagęszczenia (1,92 ±1,18 osób na izbę vs 1,37 ±0,54 osób na izbę, p = 0,00079).
Na częstość zakażeń H. pylori w badanej grupie istotny wpływ miało też miejsce zamieszkania. Większy odsetek wyników dodatnich odnotowano u dzieci mieszkających w dużym mieście – Sosnowcu (48 z 264, co stanowi 18,2%), w porównaniu z dziećmi mieszkającymi w ma­łym mieście – Bukownie (17 z 149, co sta­nowi 11,4%). Różnica była znamienna statystycznie (p = 0,0451).
Podejrzewając, że główną przyczyną tej różnicy mogą być odmienne warunki mieszkaniowe, wynikające ze specyfiki socjoekonomicznej tych miejscowości, porównano strukturę lokali w obu miastach, a następnie przeanalizowano wpływ zagęszczenia lokali mieszkalnych na od­setek zakażeń H. pylori oddzielnie dla dzieci z Bukowna i Sosnowca.
Potwierdzono, że w Bukownie (małym, 10-tysięcznym mieście na pograniczu województw śląskiego i małopolskiego) średnie warunki mieszkaniowe są lepsze niż w Sosnowcu (ponad 200-tysięcznym ośrodku przemysłowym z dużą liczbą osiedli z tzw. wielkiej płyty), co syntetycznie odzwierciedla parametr „zagęszczenie” (1,17 ±0,35 osoby na izbę vs 1,62 ±0,80 osoby na izbę, p < 0,0001).
Dwuczynnikowa analiza wariancji wykazała jednak, że w Bukownie w przeciwieństwie do Sosnowca parametr „zagęszczenie” nie różnicował w sposób znamienny statystycznie stanu zakażenia (1,24 osoby na izbę u zakażonych vs 1,16 osoby na izbę u niezakażonych, p = 0,46). W Sosnowcu wpływ zagęszczenia na status zakażenia H. pylori był natomiast bardzo wyraźny (2,19 osoby na izbę u zakażonych vs 1,50 osoby na izbę u niezakażonych, p = 0,001312).

Omówienie

Analizując piśmiennictwo dotyczące częstości zakażeń H. pylori u dzieci w Polsce, można stwierdzić, że istnieje stosunkowo niewiele badań epidemiologicznych wykonywanych u dzieci bez objawów z populacji ogólnej. Ponadto większość najczęściej cytowanych badań była wykonywana 10 i więcej lat temu.
Aktualne polskie wytyczne omawiające zasady diagnostyki i leczenia zakażenia H. pylori podają, że w na­szym kraju zakażonych jest ok. 30% dzieci [11, 12]. ­Szacunki te opierają się głównie na danych z wieloośrodkowych badań 3435 dzieci, zbadanych w roku 2002 przez zespół pod kierunkiem prof. Iwańczaka. Wyniki tych badań opublikowano w latach 2004–2005 [7, 8]. Wykazano w nich, że średni odsetek zakażeń H. pylori u dzieci w Polsce w roku 2002 wynosił 30,41%, ze stosunkowo niewielkimi różnicami pomiędzy poszczególnymi regionami kraju. Inne publikacje analizujące epidemiologię zakażeń H. pylori u dzieci w Polsce opisują znacznie mniejsze grupy badane, a podawane w nich odsetki zakażeń wahają się od 18,38% w grupie dzieci najmłodszych (< 4. roku życia) do nawet 54% u dzieci w wieku 15–18 lat w badaniach z roku 1992 [13–16]. Chronologiczne zestawienie dotychczas opublikowanych prac oceniających częstość zakażeń H. pylori u niemających objawów dzieci w Polsce przedstawia tabela III.
Wyniki naszych badań sugerują, że dotychczasowe dane o średnio 30% zakażonych dzieci w Polsce mogą być już nieaktualne, a faktyczna aktualna częstość zakażeń H. pylori u dzieci szkolnych jest najprawdopodobniej aż o połowę mniejsza niż jeszcze 10 lat temu. Pozostaje to w zgodzie z wyraźnym ogólnoeuropejskim trendem ostatnich lat, którym jest zdecydowany, stały spadek częstości zakażeń H. pylori u dzieci. Czynnikami najsilniej wpływającymi na ten trend są uwarunkowania środowiskowe, a w szczególności poprawa higienicznego i socjoekonomicznego standardu życia [6].
Badania nad naturalnym przebiegiem zakażenia H. pylori sugerują, że większość zakażeń u dzieci dokonuje się relatywnie wcześnie, to jest do 5. roku życia, a w kolejnych latach odsetek zakażonych dzieci przybiera formę plateau z drugim, mniejszym szczytem zakażeń w okresie dojrzewania [17]. Dzieci w wieku 0–5 lat są szczególnie narażone na zakażenia wynikające z zanied­bań higienicznych, jest więc zrozumiałe, że poprawa higieny żywienia i codziennego życia ma znaczący wpływ na ograniczenie transmisji H. pylori i odsetek zakażeń. W przypadku ograniczenia liczby pierwotnych zakażeń u dzieci w pierwszych 5 latach życia zaczyna działać tzw. efekt kohorty, czyli zjawisko polegające na tym, że każde pokolenie ma specyficzny dla siebie odsetek osób trwale zakażonych H. pylori, zależny przede wszystkim od częstości zakażeń w wieku wczesnodziecięcym [16].
Zjawisko to doskonale opisali lekarze z Rosji w pracy opublikowanej w 2007 r. Porównali odsetek występowania przeciwciał przeciwko H. pylori w surowicach dzieci mieszkających w Petersburgu w latach 1995 oraz 2005. Autorzy podkreślają, że w badanych grupach nie było znamiennych różnic pod względem liczebności, rozkładu wiekowego i innych parametrów demograficznych. W 1995 r. odsetek dzieci zakażonych H. pylori wynosił 44%. W roku 2005 zakażenie stwierdzono u zaledwie 13% dzieci w tym samym wieku i mieszkających w tym samym mieście. Największe różnice stwierdzono w grupie dzieci poniżej 5. roku życia. W 1995 r. zakażonych było 30% dzieci w wieku < 5 lat, a w 2005 r. odsetek zakażonych dzieci w wieku < 5 lat wynosił zaledwie 2%. Autorzy sugerują, że przyczyną obserwowanych różnic jest radykalna poprawa warunków higienicznych i socjoekonomicznych, jaka dokonała się w Pe­tersburgu w ciągu ostatnich 10 lat [18]. Najprawdopodobniej podobne zjawisko zachodzi także w naszym kraju.
W 2009 r. znaczący spadek częstości zakażeń H. pylori wykazano także u dzieci w Republice Czeskiej, państwie, w którym podobnie jak w Polsce w ostatniej dekadzie doszło do wyraźnej poprawy statusu ekonomicznego i socjalnego mieszkańców. W badaniu 1545 bezobjawowych dzieci w wieku 0–15 lat, wykonywanym metodą oznaczania antygenów H. pylori w kale, zakażenie stwierdzono u zaledwie 7,1% badanej grupy [19].
Podobne doniesienia można znaleźć w piśmiennictwie analizującym wieloletnie trendy odsetka zakażeń u dzieci w krajach Europy Zachodniej. Przykładowo, ba­da­nia kohortowe dzieci urodzonych w Holandii wykazały spadek odsetka zakażeń w latach 1978–1993 z 19% do 9% w grupie dzieci w wieku 6–8 lat oraz z 23% do 11% w grupie dzieci w wieku 12–15 lat [20].
stnieje wiele doniesień sugerujących, że dzieci zakażone H. pylori cechują się niższym wzrostem i masą ciała w porównaniu z niezakażonymi rówieśnikami [4, 5]. W naszej pracy nie wykazaliśmy niekorzystnego wpływu zakażenia H. pylori na wzrastanie dzieci. Żaden z parametrów antropometrycznych ocenianych w odnie­sieniu do norm wyznaczonych dla dzieci warszawskich przez Palczewską i Niedźwiedzką [21] nie wykazywał istotnych odchyleń od średniej populacyjnej ani nie różnicował w znamienny sposób grupy zakażonych i niezakażonych H. pylori. Podobne wyniki uzyskali Przybyszewska i wsp. w badaniu dzieci w wieku < 4 lat [13]. Pozostałe cyto­wane wcześniej prace badające niemające objawów dzieci w Polsce, w tym największe badanie Iwańczaka i wsp. [8], nie zawierały tego typu analiz antropometrycznych.
W piśmiennictwie podkreśla się, że negatywny wpływ zakażenia H. pylori na wzrastanie dzieci jest szczególnie widoczny w krajach o niższym statusie socjoekonomicznym, zwłaszcza w krajach tzw. trzeciego świata, natomiast w krajach Europy Zachodniej jest to zjawisko prawie niezauważalne [4, 5, 22]. Wyniki naszych badań mogą więc pośrednio sugerować, że aktualne warunki środowiskowe i status socjoekonomiczny w Polsce coraz bardziej zbliżają nasz kraj do warunków życia w krajach Europy Zachodniej.
Złe warunki mieszkaniowe znacząco zwiększają ryzyko zakażenia H. pylori u dzieci. Zwykle większą liczbę zakażeń obserwuje się na terenach wiejskich oraz w rodzinach wielodzietnych. Potwierdzonymi czynnikami ryzyka są też takie parametry, jak duża liczba domowników na małej przestrzeni, toaleta poza głównymi pomieszczeniami mieszkalnymi, brak bieżącej ciepłej wody, złe nawyki higieniczne oraz częste korzystanie z żywienia zbiorowego [6, 23, 24].
Analiza naszych wyników pod kątem warunków mieszkaniowych badanych dzieci potwierdziła, że w Polsce znamienny wpływ na odsetek zakażeń H. pylori ma zagęszczenie lokali mieszkalnych oraz miejsce zamieszkania. Zagęszczenie lokali mieszkalnych jest znanym niezależnym czynnikiem ryzyka zakażenia H. pylori, co podkreślają autorzy wielu publikacji poświęconych epidemiologii zakażeń tą bakterią [6, 19, 22]. Interesującym zjawiskiem jest natomiast wykazany przez nas znacząco wyższy odsetek zakażeń u dzieci mieszkających w dużym, 200-tysięcznym mieście w porównaniu z małym miastem, liczącym ok. 10 tys. mieszkańców. W badaniach Iwańczaka i wsp. z 2002 r. odsetek zakażeń H. pylori w Polsce był najmniejszy w miastach wojewódzkich i zwiększał się w miastach powiatowych i na wsi. Autorzy tych badań konkludowali, że wynika to z lepszych warunków życia w dużym mieście [7, 8].
Nasze wyniki mogą sugerować, że aktualnie duże miasto w regionie przemysłowym, jakim jest Górny Śląsk, nie zapewnia swoim mieszkańcom takiej przewagi w warunkach życia, jaka istniała jeszcze 10–20 lat temu. Przemiany gospodarcze, a zwłaszcza upadek dużej części tradycyjnego przemysłu ciężkiego i konsekwencje demograficzno-socjalne tego zjawiska, spowodowały, że w wielu małych miastach powiatowych w Polsce warunki życia są lepsze niż w dużych aglomeracjach. Z tego punktu widzenia odsetek zakażeń H. pylori u dzieci może być nawet uważany za wiarygodny wskaźnik oceniający warunki życia w danym mieście i regionie.

Wnioski

1. Częstość zakażeń H. pylori u bezobjawowych dzieci w populacji ogólnej wykazuje w Polsce wyraźny trend spadkowy i wydaje się obecnie znacząco niższa niż podawana w dotychczasowych publikacjach.
2. Dzieci zakażone H. pylori w Polsce nie różnią się wzrostem ani innymi parametrami antropometrycznymi od swoich niezakażonych rówieśników.
3. Czynniki środowiskowe, a zwłaszcza warunki mieszkaniowe, są ważnym czynnikiem wpływającym na ryzyko nabycia zakażenia H. pylori przez dzieci mieszkające na terenach przemysłowych Górnego Śląska.

Podziękowanie

Badania zrealizowano ze środków Komitetu Badań Naukowych w ramach grantu 3P05E 116 23.

Piśmiennictwo

 1. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984; 8390: 1311-5.  
2. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007; 56: 772-81.  
3. Correa P, Houghton JM. Carcinogenesis of Helicobacter pylori. Gastroenterology 2007; 133: 59-72.  
4. Demir H, Saltik IN, Kocak N, et al. Subnormal growth in children with Helicobacter pylori infection. Arch Dis Child 2001; 84: 89-90.  
5. Windle HJ, Kelleher D, Crabtree JE. Childhood Helicobacter pylori infection and growth impairment in developing countries: a vicious cycle? Pediatrics 2007; 119: e754-9.  
6. Brown LM. Helicobacter pylori: epidemiology and routes of transmission. Epidemiol Rev 2000; 22: 283-97.  
7. Iwańczak F, Maciorkowska E, Kaczmarski M i wsp. Badania epidemiologiczne częstości występowania zakażenia Helicobacter pylori u dzieci w Polsce. Ped Wsp 2004; 6: 345-50.  
8. Iwańczak F, Iwańczak B, Pytrus T, et al. Prevalence of H. pylori infection in the Polish child population. Pol Merkur Lek 2005; 18: 407-11.  
9. Braden B, Schafer F, Caspary WF, et al. Nondispersive isotope-selective infrared spectroscopy: a new analytical method for 13C-urea breath tests. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 442-5.
10. Strój L, Krusiec-Swidergoł B, Kasicka-Jonderko A, et al. Application of electrogastrography in pediatrics. Part I. Definition of normal ranges of parameters of an electrogastrogram in Polish children. Wiad Lek 2007; 60: 517-24.
11. Dzieniszewski J, Jarosz M; Grupa Robocza PTG-E do spraw zakażenia Helicobacter pylori. Ustalenia Grupy Roboczej PTG-E dotyczące postępowania w zakażeniu Helicobacter pylori – consensus 2008. Gastroenterol Pol 2008; 15: 323-31.
12. Bartnik W. Epidemiologiczne i kliniczne aspekty zakażenia H. pylori. Terapia 2007; 6: 20-2.
13. Przybyszewska K, Bielanski W, Fyderek K. Frequency of Helicobacter pylori infection in children under 4 years of age. J Physiol Pharmacol 2006, 57 (Suppl. 3): 113-22.
14. Bielański W, Płonka M, Dobrzańska M, et al. Studies on the prevalence of Helicobacter pylori infection in Polish children and in adult population using modified capsulated urea breath test. Gut 1997; 41 (Suppl. 3): A163.
15. Płonka M, Bielański W, Konturek SJ, et al. Helicobacter pylori infection and serum gastrin, ghrelin and leptin in children of Polish shepherds. Dig Liver Dis 2006; 38: 91-7.
16. Matysiak-Budnik T, Knapik Z, Megraud F, et al. Helicobacter pylori infection in Eastern Europe: seroprevalence in the Polish population of Lower Silesia. Am J Gastroenterol 1991; 91: 2513-5.
17. Rowland M, Daly L, Vaughan M, et al. Age-specific incidence of Helicobacter pylori. Gastroenterology 2006; 130: 65-72.
18. Tkachenko MA, Zhannat NZ, Erman LV, et al. Dramatic changes in the prevalence of Helicobacter pylori infection during childhood: a 10-year follow-up study in Russia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45: 428-32.
19. Sykora J, Siala K, Varvarovska J, et al. Epidemiology of Helicobacter pylori infection in asymptomatic children: a prospective population-based study from the Czech Republic. Application of a monoclonal-based antigen-in-stool enzyme immunoassay. Helicobacter 2009; 14: 286-97.
20. Roosendal R, Kuipers EJ, Buitenwerf J. Helicobacter pylori and the birth cohort effect: evidence of a continuous decrease of infection rates in childhood. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1480-2.
21. Palczewska I, Niedźwiecka Z. Somatic development indices in children and youth of Warsaw. Med Wieku Rozw 2001; 5 (Suppl. 1): 18-118.
22. Süoglu OD, Gökçe S, Saglam AT, et al. Association of Helicobacter pylori infection with gastroduodenal disease, epidemiologic factors and iron-deficiency anemia in Turkish children undergoing endoscopy, and impact on growth. Pediatr Int 2007; 49: 858-63.
23. Weyermann M, Rothenbacher D, Brenner H. Acquisition of Helicobacter pylori infection in early childhood: independent contributions of infected mothers, fathers and siblings. Am J Ga­stro­enterol 2009; 104: 182-9.
24. Weyerman M, Adler G, Brenner H, et al. The mother as source of Helicobacter pylori infection. Epidemiology 2006; 17: 332-4.