Znajomość metod oceny stanu nawodnienia pacjenta przez personel pielęgniarski oddziałów zabiegowych i niezabiegowych

Wstęp

Woda jest najważniejszym składnikiem organizmu człowieka. Pełni bardzo dużo istotnych funkcji: zapewnia równowagę organizmu, odpowiada za transport substancji odżywczych, bierze udział w usuwaniu produktów przemiany materii, pełni rolę rozpuszczalnika, bierze udział w przebiegu procesów metabolicznych w komórkach, uczestniczy w procesach regulacji temperatury.
Woda w ustroju dorosłego człowieka ważącego 70 kg stanowi średnio 60% jego masy ciała, w tym przypadku to około 42 l wody, pozostałe 40% to sucha masa tkanek [1–3]. Ilość wody w organizmie zależy od wieku, płci oraz zawartości procentowej tłuszczu. Najwięcej jest u noworodków – stanowi 75–80% masy ciała. Po 60 r.ż. u płci męskiej ilość wody stanowi 54%, a u płci żeńskiej 46% masy ciała [2]. Spadek zawartości wody u kobiet i osób z nadwagą ma związek z małą ilością wody w tkance tłuszczowej. Ocena stanu nawodnienia chorych jest istotnym elementem w opiece nad pacjentem, w terapii i pielęgnacji.

Cel pracy

Analiza znajomości przez personel pielęgniarski oddziałów zabiegowych i niezabiegowych metod oceny stanu nawodnienia pacjenta.

Materiał i metody

Badanie przeprowadzono na przełomie kwietnia i maja 2019 r. w populacji pielęgniarek/pielęgniarzy oddziałów zachowawczych i zabiegowych na portalu społecznościowym (Facebook) za pomocą formularza Google. Grupa badanych pielęgniarek/pielęgniarzy wyniosła 225 osób. Udział w badaniu był anonimowy i dobrowolny. W badaniu posłużono się metodą sondażu diagnostycznego. Narzędziem był autorski kwestionariusz ankiety składający się z 19 pytań o sytuację socjodemograficzną i zawodową. Pytania właściwe dotyczyły podstawowych objawów odwodnienia i przewodnienia oraz metod oceny nawodnienia organizmu.
Analizę statystyczną wykonano za pomocą pakietu StatSoft Statistica 13.1 PL oraz przy udziale pakietu Microsoft Office. W celu sprawdzenia, czy względem zmiennych występują istotne statystycznie zależności przeprowadzono analizę za pomocą nieparametrycznego testu c2 Pearsona dla danych jakościowych. Rozkład danych ilościowych badano przy użyciu testu Shapiro-Wilka. Po określeniu rozkładu (niezgodny z normalnym) zastosowano do porównania dwóch grup test U Manna-Whitneya (UMW, Z), a dla trzech i więcej test Kruskala-Wallisa (KW, H)). Wykorzystano także korelacje Spearmana (R). Przyjęto, że p o wartości niższej niż 0,05 wskazuje na występowanie związku istotnego statystycznie.

Charakterystyka badanej grupy

W badaniu wzięło udział 225 osób: 206 (91,6%) pielęgniarek, 19 (8,4%) pielęgniarzy. Średni wiek badanych wynosił 31,9 ± 10,8 lat, najmłodszy uczestnik miał 21 lat, a najstarszy 60 lat. Badani podzieleni zostali na grupy wiekowe, najliczniejsza była grupa poniżej 24 lata (30,7%). Większość badanych posiadało wykształcenie wyższe: 70,7% licencjackie, a 24,9% magisterskie. Ze względu na zbyt mało liczne grupy badanych posiadających wykształcenie na poziomie liceum medycznego i studium medycznego dokonano ich połączenia, tworząc jedną grupę badanych (razem 4,4%, n = 10). Średni staż zawodowy badanych pielęgniarek i pielęgniarzy wynosił 9,2 ± 11,2 lat, przy czym najkrótszy wynosił miesiąc, a najdłuższy 40 lat. Ze względu na staż pracy w zawodzie badani zostali podzieleni na grupy. Najliczniejsza grupa to badani, którzy pracowali krócej niż rok (30,2%). Więcej niż połowa ankietowanych pracowało na oddziale zabiegowym (55,1%), na zachowawczym 44,9%. Poszerzanie wiedzy poprzez udział w różnych formach kształcenia podyplomowego deklarowało 67,6%. W tabeli 1 przedstawiono dane socjodemograficzne i zawodowe badanych.

Wyniki

Ogólny poziom wiedzy badanych

Badani mogli zdobyć od 0 do 15 pkt w pytaniu oceniającym wiedzę na temat objawów przewodnienia i odwodnienia. W pytaniach oceniających znajomość metod oceny nawodnienia chorych badani mogli zdobyć od 0 do 9 pkt. W analizie wyróżniono trzy poziomy wiedzy: niski (poniżej 50% poprawnych odpowiedzi), średni (50–75% poprawnych odpowiedzi) i wysoki (powyżej 75% poprawnych odpowiedzi). Ogólny (dotyczący odpowiedzi na wszystkie pytania) wysoki poziom wiedzy posiadało 23,1% respondentów, średni 64,9%, natomiast niski 12% ankietowanych. Niski poziom wiedzy ogólnej częściej posiadali pielęgniarze niż pielęgniarki (15,8% vs 11,7%), badani posiadający wykształcenie licencjackie, młodsi niż 24 lata (17,4%) i pracujący w zawodzie krócej niż 6 lat (13,2–16,9%). Nie były jednak to dane istotne statystycznie, p > 0.05.
Wysoki poziom wiedzy badani posiadali niemal tak samo często w zakresie znajomości objawów przewodnienia i odwodnienia pacjenta, rzadziej na temat metod oceny nawodnienia. Połowa badanych posiadała niski poziom wiedzy na temat metod oceny nawodnienia pacjenta (ryc. 1). Poziom wiedzy badanych na temat znajomości stanu przewodnienia i odwodnienia Wysoki poziom wiedzy na temat objawów przewodnienia posiadało 30,7% badanych pielęgniarek i pielęgniarzy, średni 58,7%, a niski 10,6%. Niski poziom wiedzy na temat objawów przewodnienia pacjenta częściej posiadali mężczyźni niż kobiety (21,1% vs 9,7%), badani z wykształceniem wyższym aniżeli ci, którzy ukończyli liceum/studium medyczne (12,5–10,7% vs 0%), pracujący krócej niż 16 lat (< roku: 10,3%, 1–5 lat: 16,9%, 6–15 lat – 12,9%, 16–25 lat – 2,5% (n = 1), > 25 lat – 4,8% (n = 1)). Z poziomem wiedzy badanych na temat objawów przewodnienia nie wiązały się istotnie analizowane zmienne, tj. płeć, wykształcenie, wiek, fakt uczestnictwa w kształceniu podyplomowym, staż zawodowy i typ oddziału, na którym byli zatrudnieni, p > 0,05.
Wysoki poziom wiedzy na temat objawów odwodnienia posiadało 31,1% badanych, średni 57,8%, a niski 11,1%. Z poziomem wiedzy badanych na temat objawów odwodnienia pacjenta nie wiązały się istotnie analizowane zmienne, > 0,05. Niski poziom wiedzy na temat objawów odwodnienia częściej posiadali badani z wykształceniem magisterskim i licencjackim aniżeli po liceum/studium medycznym (10,7–12% vs 0%), młodsi niż 30 lat (14,8–15,9% vs pozostali: 2,4–8,3%) i badani posiadający staż w zawodzie pielęgniarki krótszy niż 6 lat – 13,2–18,5% vs staż dłuższy niż 5 lat – 2,5–6,5%. Wysoki poziom wiedzy częściej posiadali badani pielęgniarze aniżeli pielęgniarki (42,1% vs 30,1%), badani z wykształceniem licencjackim (34,6%) i po liceum/studium medycznym (30%) aniżeli z magisterskim (21,4%), w wieku do 50 lat (29–36,1%) aniżeli w wieku > 50 lat (17,7%).

Poziom wiedzy badanych na temat znajomości metod oceny nawodnienia pacjenta

Wysoki poziom wiedzy na temat metod oceny nawodnienia pacjenta posiadało 9,3% ankietowanych, średni 40,4%, a niski ponad połowa badanych – 50,3%. Badani uczestniczący w kształceniu podyplomowym istotnie częściej niż nieuczestniczący posiadali wysoki poziom wiedzy na temat metod oceny nawodnienia pacjenta (12,5% vs 2,7%), p < 0,03. Pozostałe analizowane zmienne nie wiązały się w sposób istotny statystycznie z posiadaną wiedzą badanych na temat metod oceny nawodnienia pacjenta, p > 0,05. Obserwowano, że wysoki poziom wiedzy na temat znajomości metod oceny nawodnienia pacjenta badani posiadali tym częściej, im wyższy mieli poziom wykształcenia (liceum/studium medyczne – 0%, licencjackie 7,6%, magisterskie 16,1%), a także staż zawodowy 6–25 lat (15–19,4%) oraz pracujący na oddziale zabiegowym aniżeli w zachowawczym (12,1% vs 6,0%) (tab. 2).

Dyskusja

Po przeanalizowaniu baz naukowych polsko- i anglojęzycznych, m.in. PubMed, Medline Complications, ProQuest, Science Direct oraz Scopus, nie odnaleziono publikacji oceniających wiedzę personelu pielęgniarskiego na temat metod oceny nawodnienia pacjenta. Niniejsze badanie ma charakter nowatorski. Ocena nawodnienia pacjenta jest ważnym i trudnym etapem w diagnostyce i leczeniu oraz w opiece nad pacjentem. Największą uwagę na stan nawodnienia zwraca się na oddziałach intensywnej terapii, u pacjentów geriatrycznych, a w szczególności u osób dializowanych. McCrow i wsp. [4] w ocenie nawodnienia u osób ≥ 60 lat wskazują, że stan odwodnienia występuje u 1/3 pacjentów przyjmowanych do szpitala. Odpowiednia ilość wody w organizmie pozwala na utrzymanie homeostazy, co jest niezbędne do prawidłowego funkcjonowania. Częstym przypadkiem jest zła diagnoza spowodowana prawdopodobnie niedokładną obserwacją pacjenta pod kątem opisywanych stanów. Dotychczas nie opracowano idealnej metody oceny nawodnienia pacjenta. Dokonywana przez personel medyczny ocena nawodnienia jest obarczona dużym ryzykiem błędnej oceny, być może z powodu niedostatecznej wiedzy, ale także z powodu braku idealnych metod kontroli tego stanu. Nie ma jednej metody, należy stosować kilka i umiejętnie interpretować dane. Z badań własnych wynika, że wiedza, jaką prezentują badani jest niewystarczająca i dlatego istotne jest jej uzupełnianie.
Stan odwodnienia jest istotnym klinicznie objawem, który rozpoznany zbyt późno może przyczynić się do zgonu pacjenta [5]. Odwodnienie jest szczególnie powszechne i niebezpieczne u osób starszych. Wiąże się z nim szereg niekorzystnych zdarzeń i stanów chorobowych, w tym upadki, złamania, spadek aktywności, zaparcia, opóźnione gojenie się ran, splątanie, majaczenie, toksyczność leków i infekcje dróg moczowych oraz oddechowych. Może też być powodem dłuższego pobytu w szpitalu, zwiększonej śmiertelności i znacznie wyższych kosztów szpitalnych [6]. Wśród ankietowanych pielęgniarek/pielęgniarzy wykazano 2/3 poprawnych odpowiedzi na temat objawów odwodnienia, co nie jest zadawalające. Być może przyczyną takiego wyniku jest pomijanie tego tematu zarówno w dostępnych publikacjach, jak i podczas kształcenia przed- i podyplomowego pielęgniarek. Zarówno pielęgniarki, jak i lekarze powinni częściej diagnozować oraz obserwować pacjentów pod kątem objawów odwodnienia. Niedobory wody w organizmie około 100 ml/kg masy ciała powinny być uzupełniane u pacjentów w ciągu 24–48 godzin we wlewach dożylnych [5]. Istotna też jest rzetelna kontrola, aby w odpowiednim czasie zapewnić chorym nawodnienie, przeciwdziałając stanom odwodnienia. Bennett i wsp. [7] w 2004 r. badali odwodnienie w grupie starszych osób. Przeanalizowali dokumentację medyczną 185 pacjentów, którzy przebywali na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Wyniki pokazały, że przewlekłe odwodnienie występowało u 43% osób starszych. Tylko 26% lekarzy zajmujących się badaną grupą udokumentowało objawy odwodnienia, personel pielęgniarski natomiast nie odnotował cech odwodnienia. Świadczy to o wielu nierozpoznanych przypadkach odwodnienia wśród osób starszych. Badanie wskazuje na brak zainteresowania tą kwestią (być może z powodu deficytu wiedzy) i dowodzi istoty zgłębienia stanu świadomości i wiedzy personelu medycznego na temat wczesnego wykrywania i przeciwdziałania takim stanom. W badaniach własnych ankietowani posiadali średni poziom wiedzy na temat objawów odwodnienia, dlatego można założyć, że w rzeczywistości klinicznej również rozpoznanie odwodnienia stanowiłoby problem. Na drugim biegunie mamy stan przewodnienia, na który szczególnie narażeni są pacjenci dializowani. Prawidłowa kontrola nawodnienia pozwala na zmniejszenie nadmiaru wody oraz unormowanie wartości ciśnienia tętniczego krwi [8, 9]. W tej grupie chorych ważne jest przede wszystkim zwracanie uwagi na objawy stanu przewodnienia.
Jak jednak personel pielęgniarski ma dokonywać oceny nawodnienia, skoro tylko 1/10 badanych miała wysoki poziom wiedzy na temat metod stosowanych w ocenie nawodnienia, a ponad połowa posiadała niski poziom wiedzy. Pojawia się pytanie: jak badani mają stosować w praktyce ocenę nawodnienia pacjenta, skoro nie mają wiedzy o metodach. Może na podstawie objawów odwodnienia i przewodnienia badani będą w stanie rozpoznać oba stany, jednak i to budzi wątpliwości. Brak badań w zakresie wiedzy personelu pielęgniarskiego na temat możliwości nawodnienia pacjentów wskazuje obszar niewiedzy. Należy podkreślić konieczność pogłębiania wiedzy w tym zakresie w trakcie kształcenia przed- i podyplomowego oraz mobilizowania pielęgniarek/pielęgniarzy do udziału w kształceniu podyplomowym.

Wnioski

Badani posiadali średni poziom wiedzy na temat objawów zarówno stanu odwodnienia, jak i przewodnienia. Analizowane zmienne nie wiązały się istotnie z poziomem wiedzy badanych w zakresie znajomości objawów przewodnienia i odwodnienia pacjenta. Poziom wiedzy badanych na temat metod oceny nawodnienia był niski, niższy niż na temat objawów przewodnienia i odwodnienia.
Udział personelu pielęgniarskiego w kształceniu podyplomowym wpływa na podniesienie poziomu wiedzy na temat metod oceny nawodnienia, dlatego należy podkreślić konieczność zgłębiania tych tematów w trakcie kształcenia przed- i podyplomowego oraz mobilizowania personelu do podnoszenia kwalifikacji. Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo