Palenie papierosów – nie tylko tradycyjnych. Jak zbierać wywiady, co dokumentować w historii choroby?

Publikujemy propozycję ekspertów Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny – Medycyna XXI.

Wprowadzenie
Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) do najczęstszych przyczyn zgonów w Polsce w 2020 r. należały: choroba niedokrwienna serca (ischaemic heart disease – IHD), udar mózgu, nowotwory układu oddechowego, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), nowotwory jelita grubego i odbytnicy, infekcje dolnych dróg oddechowych, rak żołądka, wypadki komunikacyjne, samookaleczenia oraz marskość wątroby.

Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (American Heart Association – AHA) wskazuje osiem kluczowych zasad, które pomogą w utrzymaniu zdrowia, nie tylko układu sercowo-naczyniowego. Ta „prosta ósemka dla zdrowia”, bo o niej mowa, obejmuje:

1. zaprzestanie palenia papierosów,
2. prawidłową higienę snu,
3. zdrowe nawyki żywieniowe,
4. aktywność fizyczną,
5. prawidłową glikemię,
6. prawidłową masę ciała,
7. prawidłowy profil lipidowy oraz
8. prawidłowe ciśnienie tętnicze¹.

Im w większym stopniu przestrzegane są zasady „prostej ósemki dla zdrowia”, tym mniejsze ryzyko zgonu i chorób układu sercowo-naczyniowego². Warto podkreślić, że osoby, które nigdy nie paliły papierosów, miały prawidłową masę ciała, codziennie przez 30 minut uprawiały aktywność fizyczną, nie nadużywały alkoholu i zdrowo się odżywiały, charakteryzują się opóźnieniem ryzyka wystąpienia nowotworów, chorób układu sercowo-naczyniowego i cukrzycy aż o 8–11 lat³. Tak więc szeroko pojęty zdrowy styl życia, którego jednym z filarów jest zaprzestanie palenia papierosów, zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób i wydłuża życie.

Palenie papierosów – skala problemu
Palenie papierosów stanowi w Polsce drugą (zaraz po nadciśnieniu tętniczym) przyczynę zgonów. Liczba zgonów spowodowanych paleniem w naszym kraju szacowana jest na 70 tys. rocznie, ale wydaje się, że to wartość mocno zaniżona⁴. Szacunki te nie uwzględniają na przykład zgonów z powodu biernego palenia papierosów (inne, niedoszacowane dane z 2017 r. wskazują na 8 tys. osób zmarłych z powodu biernego palenia w Polsce)⁴. Palenie papierosów stanowi drugi (po niewłaściwych nawykach żywieniowych) najczęstszy czynnik ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego⁵. W metaanalizie obejmującej ponad 2,5 mln osób pochodzących z 204 krajów stwierdzono, że 15,4 proc. (95 proc. CI: 10,4–21,2) światowej populacji pali papierosy⁶. W analizie przeprowadzonej przez GBD 2019 Tobacco Collaborators, również obejmującej dane z 204 krajów, stwierdzono, że w 2019 r. na całym świecie 1,14 mld osób było aktywnymi palaczami (95 proc. CI: 1,13–1,16), którzy w ciągu tego roku użyli 7,41 biliona (7,11–7,74) ekwiwalentów papierosów. W skali globalnej w 2019 r. palenie tytoniu spowodowało 7,69 mln (7,16–8,20) zgonów i utratę 200 mln (185–214) lat życia skorygowanych niepełnosprawnością (disability-adjusted life years – DALY), a także stanowiło główny czynnik ryzyka śmierci wśród mężczyzn⁷. Według danych Unii Europejskiej 47 proc. zgonów w Polsce jest związanych z behawioralnymi czynnikami ryzyka, takimi jak nieprawidłowe nawyki żywieniowe, palenie papierosów, nadmierne spożywanie alkoholu i niska aktywność fizyczna. W Polsce 21 proc. zgonów miało związek z aktywnym lub biernym paleniem papierosów (vs średnia europejska 17 proc.)⁸. Nie można nie wspomnieć o fakcie, że w naszym kraju ok. 6 proc. kobiet pali w trakcie ciąży⁹.

Eksperci Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny – Medycyna XXI, reprezentujący specjalistów chorób wewnętrznych, pulmonologii, kardiologii, onkologii, medycyny rodzinnej i psychiatrii, postanowili opracować poniższy dokument, biorąc pod uwagę powyżej wspomniane dane epidemiologiczne (tab. 1) oraz uwzględniając następujące fakty:

• jesteśmy świadkami wyjątkowo szybkiej ewolucji środków uzależniających, a palenie papierosów tradycyjnych jest już tylko jedną z wielu metod dostarczania do organizmu nikotyny,
  
• w podręcznikach chorób wewnętrznych, onkologii, psychiatrii dziecięcej oraz w dokumentach wielu towarzystw naukowych nadal istnieje zasadnicze niezrozumienie rodzajów wyrobów nikotynowych, skutkujące traktowaniem ich jako jednej grupy „palenia”,
  
• nie przedstawiono dotychczas żadnej wielospecjalistycznej propozycji zbierania wywiadu co do uzależnienia od nikotyny, która odpowiadałaby zmieniającej się sytuacji technologicznej i epidemiologicznej.
  

Jakie wyróżniamy papierosy i ich alternatywy? Jak często sięgają po nie Polacy?
Obecnie na rynku dostępnych jest wiele alternatyw dla tradycyjnych papierosów, w związku z czym pytanie „czy pali pani/pan papierosy?” może w dzisiejszych czasach być mylące, a uzyskana odpowiedź niepełna. Na rynku dostępne są cztery główne typy produktów, a autorzy proponują klasyfikowanie ich w następujących grupach:

• produkty tytoniowe do palenia: papierosy tradycyjne (najważniejszy wyrób tytoniowy z tej grupy dostępny w Polsce, obecnie wypierany wśród osób młodych przez inne produkty), cygara i cygaretki, fajka wodna, fajka, bidis oraz tytoń do skręcania. Z powyższej grupy w Polsce najrzadziej stosowane są bidisy – produkty tytoniowe do palenia będące cienkim papierosem lub minicygarem wypełnione płatkami tytoniu zawiniętymi w liść tendu lub Piliostigma racemosum. Bidis jest przewiązany sznurkiem lub sklejony na jednym końcu. Pochodzi z subkontynentu indyjskiego, a źródłosłowem nazwy jest Marwari beeda – mieszanka orzechów betelu, ziół i przypraw zawiniętych w liść – produkt rzadki w Polsce;
  
• doustne produkty tytoniowe lub nikotyna dostarczana w formie doustnej – bez podgrzewania czy spalania tytoniu: tytoń rozpuszczalny, woreczki nikotynowe, tytoń do żucia oraz snusy; snusy – woreczki z nikotyną zawierające fermentowany tytoń umieszczane najczęściej pomiędzy wargą górną a dziąsłem, niezwykle popularne w Szwecji, doprowadziły do rekordowych spadków odsetka palących tradycyjne papierosy w tym kraju, ponieważ osoby te przechodziły na tę formę dostarczania nikotyny; warto wspomnieć, że szerokie stosowanie snusów i spadek odsetka osób palących tradycyjne papierosy korelowały z rekordowym, najmniejszym w Europie odsetkiem osób z nowotworami płuc w Szwecji;
  
• produkty elektroniczne: e-papierosy – obecnie uznawane za największy problem epidemiczny w Polsce, zwłaszcza w kontekście palących nastolatków; stosowanie e-papierosów wyprzedziło epidemiologicznie palenie papierosów tradycyjnych wśród polskich nastolatków; proces wdychania aerozolu pochodzącego z e-papierosa nazywa się wapowaniem (vape – mgła);
  
• systemy podgrzewania tytoniu (heat-not-burn – HnB) – w wyniku podgrzania tytoniu nie powstaje dym, co skutkuje znacznie mniejszym stężeniem karcynogenów i substancji szkodliwych w porównaniu z dymem z papierosów.
  

Przebadane produkty alternatywne, o naukowo wykazanym mniejszym narażeniu użytkownika na substancje szkodliwe, w wielu krajach są uznawane za formę redukcji ryzyka i rekomendowane w sytuacji, kiedy pacjent nie jest w stanie odejść od palenia tradycyjnych papierosów.

Z klinicznego punktu widzenia istotne jest to, jak często stosowane są poszczególne formy palenia. W badaniu przekrojowym autorstwa Jankowskiego i wsp. obejmującym 1090 dorosłych Polaków stwierdzono, że regularnie korzystało z papierosów i innych wyrobów 27,1 proc. kobiet i 30,8 proc. mężczyzn, natomiast okazjonalnymi palaczami było 4,2 proc. kobiet i 4,3 proc. mężczyzn. Regularni palacze najczęściej używali papierosów tradycyjnych (62,1 proc.), a następnie e-papierosów (4,8 proc.) oraz systemów HnB (4 proc.)⁴. W tabeli 2 podsumowano epidemiologię uzależnienia od nikotyny w Polsce, natomiast w tabeli 3 przedstawiono dane epidemiologiczne za luty 2024 r. dotyczące nikotynizmu w naszym kraju. Tabela 4 zawiera ogólne porównanie trzech najpopularniejszych wyrobów dostarczających nikotynę w Polsce.

Jak wynika z danych epidemiologicznych, w Polsce wciąż najwięcej osób stosuje tradycyjne palenie tytoniu, ale łącznie ok. 11 proc. codziennie używa nowych elektronicznych metod przyjmowania nikotyny. Dlatego te informacje powinny być zawierane w anamnezie lekarskiej.

Papieros tradycyjny – konsekwencje zdrowotne
W dymie pochodzącym z papierosów tradycyjnych stwierdza się ponad 7300 różnych substancji chemicznych, z czego 70 charakteryzuje się udokumentowanym działaniem karcynogennym. Do podstawowych karcynogenów dymu tytoniowego należą: akroleina (karcynogen, mutagen, 100 razy bardziej toksyczny niż formaldehyd), N-nitrozoamina (teratogen), policykliczne węglowodory aromatyczne (mutagen i teratogen), acetaldehyd (karcynogen, drażni skórę i drogi oddechowe) oraz benzen (uszkadza szpik kostny, powoduje anemię, teratogen)^{10, 11}. Według Internationally Peer Reviewed Chemical Safety Information (organ WHO) doniesienia literaturowe wskazują, że dawka śmiertelna nikotyny u dorosłego człowieka wynosi 30–60 mg (0,5–1,0 mg na kg m.c.). W badaniach eksperymentalnych nie potwierdzono działania indukującego nowotwory, stwierdzono natomiast, że nikotyna przechodzi przez łożysko i może wpływać na procesy osteogenezy (badania na myszach, zarodkach kurzych) i powodować zaburzenia neurologiczne (badania na szczurach) u dzieci. Nikotyna nie jest ani inicjatorem, ani promotorem nowotworzenia u myszy. Nie ma jednoznacznych dowodów sugerujących, że kotynina – utleniony metabolit nikotyny – może być rakotwórcza u szczurów. Warto więc jeszcze raz podkreślić, że nikotyna sama w sobie nie jest rakotwórcza i nie przyspiesza postępu miażdżycy. Z tego powodu część ekspertów wskazuje na potrzebę zmiany filozofii podejścia do uzależnienia od nikotyny. Powinniśmy walczyć z dymem ze spalanego tytoniu, paleniem tytoniu, nowymi zagrożeniami wynikającymi z wapowania, a być może bardziej liberalnie podchodzić do innych, mniej szkodliwych form dostarczania nikotyny u osób uzależnionych.

Choroby wywołane paleniem tradycyjnych papierosów obejmują: nowotwory złośliwe (rak płuca, krtani, jamy ustnej, przełyku, gardła, pęcherza moczowego, miedniczek nerkowych, trzustki, szyjki macicy; ponad 60 proc. śmiertelnych przypadków nowotworu płuca wynika z palenia), choroby układu sercowo-naczyniowego (zawał mięśnia sercowego, przewlekłe zespoły wieńcowe, udar mózgu), choroby układu oddechowego (przede wszystkim POChP, na którą w Polsce choruje 2 mln ludzi, a umiera 15 tys. rocznie) oraz niepłodność i zaburzenia przebiegu ciąży (poronienia, mała waga urodzeniowa noworodków)^{12, 13}.

W 2019 r. na świecie rozpowszechnienie POChP wynosiło 7,5–10,3 proc. (292–391,9 mln osób), a jednym z najistotniejszych czynników ryzyka jej wystąpienia było palenie papierosów (aktualnie palący OR = 3,2, kiedykolwiek palący OR = 2,3)¹⁴. Z metaanalizy, którą przeprowadzili Jayes i wsp., wynika, że palenie papierosów zwiększa ryzyko raka płuc o blisko 1000 proc. (RR = 10,92, 95 proc. CI: 8,28–14,40), POChP o 301 proc. (RR = 4,01, 95 proc. CI: 3,18–5,05), astmy o 61 proc. (RR = 1,61, 95 proc. CI: 1,07–2,42) oraz gruźlicy o 57 proc. (RR = 1,57, 95 proc. CI: 1,18–2,10)¹⁵. Warto wspomnieć, że grupa pacjentów z POChP charakteryzuje się pewnymi odrębnościami w paleniu papierosów. Osoby z POChP palą więcej papierosów niż palacze bez POChP i obserwuje się u nich specyficzny wzorzec palenia – głęboko wdychają dym papierosowy i zatrzymują go dłużej w płucach. Poziom dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu jest u nich wyższy i są one bardziej uzależnione od nikotyny. Co więcej, palacze z POChP są mniej zmotywowani do rzucenia palenia, mają niskie poczucie własnej wartości i niską samoocenę. Depresja i obniżony nastrój są powszechne w tej grupie (ponad 25 proc. palaczy z POChP cierpi na depresję). Przyrost masy ciała, który zwykle wiąże się z zaprzestaniem palenia, może powodować nawrót nałogu u chorych na POChP^{16, 17}. Często lekarze odczuwają frustrację z powodu pacjentów z POChP, którzy nadal palą. Wielu przyznaje się do ograniczonej wiedzy na temat metod rzucania palenia¹⁶. Należy podkreślić, że zaprzestanie palenia stanowi najskuteczniejszy sposób spowolnienia postępu POChP, wydłuża życie chorych na POChP, znacząco obniża ryzyko wystąpienia innych chorób układu oddechowego (rak płuc) oraz chorób układu sercowo-naczyniowego, a także poprawia jakość życia¹⁸.

W metaanalizie badań z randomizacją Mendla (przybliża możliwość wnioskowania przyczynowo-skutkowego), którą przeprowadzili Larsson i Burgess, podsumowano wpływ palenia papierosów na ryzyko wystąpienia chorób (tab. 5)¹⁹.

Nie można nie wspomnieć o prospektywnym badaniu obejmującym 188 167 osób w wieku ³ 45 lat, wyjściowo bez chorób układu sercowo-naczyniowego i nowotworów, które obserwowano przez 7,2 roku (mediana). Banks i wsp. wykazali w nim, że palenie papierosów zwiększało ryzyko wystąpienia kilkudziesięciu różnych chorób układu sercowo-naczyniowego, przy czym największy wzrost dotyczył miażdżycy (560 proc.)²⁰. Czasem osoby palące stwierdzają, że „palą małe ilości papierosów i to nie może szkodzić”. To bardzo mylne przekonanie, bowiem Bjartveit i Tverdal w badaniu obejmującym 19 tys. kobiet i 23 tys. mężczyzn stwierdzili, że palenie 1–4 papierosów na dobę zwiększało ryzyko IHD odpowiednio o 194 proc. i 174 proc.²¹. Palenie papierosów zwiększa 3–4-krotnie ryzyko wystąpienia przedwczesnego zawału serca (kobiety < 55. roku życia, mężczyźni < 60. roku życia)²².

Bierne palenie – konsekwencje zdrowotne
Szacuje się, że w 2017 r. na całym świecie narażenie na bierne palenie spowodowało 1,2 mln zgonów, z czego blisko 64 tys. wśród dzieci w wieku poniżej 10 lat²³. Wykazano, że narażenie na bierne palenie zwiększa ryzyko rozwoju raka płuc o 41 proc. oraz gruźlicy o 44 proc.¹⁵. Co więcej, bierne palenie zwiększa o 20 proc. ryzyko wystąpienia udaru mózgu i pogorszenia funkcji poznawczych²⁴. Osoby narażone na bierne palenie mają o 125 proc. większe ryzyko wystąpienia POChP, a przy długotrwałym narażeniu wzrost ten sięga 338 proc.²⁵. Bierne palenie zwiększa także ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego ogółem o 23 proc., IHD o 23 proc., udaru mózgu o 29 proc. i zgonu o 18 proc.²⁶.

Zmniejszenie toksyczności dymu
Rosnąca świadomość społeczna dotycząca skutków palenia tradycyjnych papierosów sprawiła, że przemysł dąży do rozwoju nowych form przyjmowania nikotyny. Nowe wyroby nikotynowe są oparte na zaawansowanych technologicznie urządzeniach elektronicznych, w których eliminuje się proces spalania. Ten trend należy ocenić ostrożnie jako właściwy. Niewiadomą pozostaje jednak wpływ wdychania różnych substancji smakowych i słodzących dodawanych do e-papierosów. Wiele z nich uznano za bezpieczne przy przyjmowaniu doustnym, nie wiemy jednak, jaki wieloletni wpływ mają one przy wprowadzaniu do dróg oddechowych.

Kluczowe w zmniejszeniu toksyczności dymu tytoniowego jest zatem wyeliminowanie procesu spalania i ta strategia wydaje się bezpieczniejsza zarówno od tradycyjnych papierosów, jak i od wprowadzania nieznanych substancji chemicznych do dróg oddechowych w przypadku stosowania e-papierosów. Przy braku spalania tytoniu, a jedynie jego podgrzewaniu dochodzi do ponad 90-procentowej redukcji zawartości substancji rakotwórczych i toksycznych, z zachowaniem dostarczania nikotyny. W porównaniu z dymem pochodzącym z tradycyjnego papierosa aerozol z podgrzewacza zawiera mniejszą ilość substancji szkodliwych i potencjalnie szkodliwych (o > 90 proc.) i nie zawiera fazy cząstek stałych (smoła i wiele substancji karcynogennych), natomiast więcej jest w nim wody i gliceryny (90 proc. vs 50 proc.). W porównaniu z tradycyjnym papierosem aerozol z systemu HnB zawiera: o ok. 97 proc. mniej karcynogenów grupy I według Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem (International Agency for Research on Cancer – IARC), o 93 proc. mniej karcynogenów według Agencji ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA), o 92 proc. mniej substancji toksycznych dla układu sercowo-naczyniowego, o 92 proc. mniej substancji toksycznych dla układu oddechowego oraz o 94 proc. mniej substancji teratogennych i upośledzających rozwój. W aerozolu emitowanym przez systemy HnB znajduje się o 63 proc. mniej amoniaku, o 65 proc. mniej akrylamidu, o 82 proc. mniej formaldehydu, o 95 proc. mniej akroleiny, o 96 proc. mniej N-nitrozoaminy, o 97 proc. mniej 4-(metylonitrozoamino)-1-(3-pirydylo)-1-butanonu, o 97 proc. mniej różnych form tlenku azotu, o 97 proc. mniej tlenku azotu i o 99 proc. mniej tlenku węgla^{27, 28}.

Ta nowa technologia jako alternatywa dla tradycyjnego papierosa charakteryzuje się więc istotnie mniejszą zawartością szkodliwych substancji, co przekłada się na mniejsze zagrożenie dla zdrowia związane z jej używaniem (ryc. 1)^27–30.

E-papieros – konsekwencje zdrowotne
E-papieros jest elektronicznym systemem dostarczającym nikotynę. Źródłem nikotyny jest roztwór inhalacyjny (e-liquid) – e-papierosy nie zawierają tytoniu. Element grzewczy podgrzewa płyn inhalacyjny do temperatury ok. 200–300C, tworząc aerozol dostarczany drogą inhalacji do płuc. E-papierosy są dostępne w Polsce od 2011 r., natomiast od 2016 r. mają uregulowany stan prawny. Istnieje kilkaset modeli e-papierosów – różne kształty, ustawienia techniczne pozwalające modyfikować objętość tworzonego aerozolu, są jednorazowe e-papierosy (500–700 zaciągnięć), takie z pojemnikiem na płyn do uzupełniania lub na wymienne, zamknięte wkłady z płynem. Dostępnych jest ponad 15 tys. płynów inhalacyjnych do e-papierosów, w tym o słodkich smakach (owocowe, guma balonowa, coca-cola, lody, wata cukrowa), o smaku mentolu, tytoniu itd. Ponad 95 proc. użytkowników e-papierosów stosuje płyny inhalacyjne z nikotyną. Używanie e-papierosa jest nazywane wapowaniem. Stosowanie smakowych e-papierosów jest trudne do wykrycia przez rodziców i opiekunów. Producenci dostarczają takie e-papierosy w najróżniejszych kształtach, przypominających nawet pióra, ołówki – przybory szkolne.

W kontekście e-papierosów nie można nie wspomnieć o jednorazowych wyrobach tego typu (e-papierosy jednorazowe lub e-papierosy jednorazowe bez nikotyny), których wprowadzenie na rynek stanowi poważny problem. W Polsce w ostatnich latach zwiększa się sprzedaż jednorazowych e-papierosów. W 2022 r. sprzedano 32 mln, a w 2023 r. ponad 100 mln sztuk. Z raportu Centrum Monitorowania Rynku wynika, że ten segment gospodarki w naszym kraju jest wart już 2 mld zł. Według badania CBOS co czwarta osoba poniżej 18 lat deklaruje, że pali e-papierosy. Z badań przeprowadzonych przez Polskie Towarzystwo Postępów Medycyny – Medycyna XXI wynika, że problem jest jeszcze większy. Jednorazowe e-papierosy są dostępne dla młodzieży w internecie (uproszczony dostęp do produktów bez nikotyny). Popularność tego typu wyrobów wynika również z ich atrakcyjności smakowej (np. guma balonowa, arbuz, mango, truskawka, wata cukrowa). Korzystanie z jednorazowych e-papierosów jest związane z wdychaniem produktów cukrowych. 90 proc. jednorazowych e-papierosów pochodzi z Chin, które będąc głównym eksporterem tych wyrobów na świecie, same zakazały ich sprzedaży na swoim terytorium. Jednorazowe e-papierosy stanowią istotne zagrożenie dla zdrowia (szczególnie młodzieży) oraz dla środowiska z uwagi na miliardy pozostałych po ich użyciu elektronicznych śmieci. Skala problemu stosowania jednorazowych, smakowych e-papierosów została dostrzeżona na świecie. W Chinach, jak już wspomniano, zakazano ich sprzedaży od 1 października 2020 r., w Wielkiej Brytanii od 2024 r. W chwili przygotowania naszego stanowiska w Polsce pojawiły się jedynie projekty ograniczenia sprzedaży e-papierosów, zwłaszcza smakowych³¹.

W jednorazowych e-papierosach stwierdza się przekroczone normy objętości płynu i stężenia nikotyny. Słodki smak tych wyrobów wynika z obecności sukralozy (600 razy słodsza od cukru). Warto wspomnieć, że 316 tys. młodych Brytyjczyków (w wieku 18–24 lat), którzy wcześniej nie palili papierosów, zaczęło używać jednorazowych, smakowych e-papierosów. Słodziki i substancje smakowe nie powinny być inhalowane z powodu braku wiedzy o ich odległym wpływie na drzewo oskrzelowe, o czym wspomniano uprzednio.

Bez wątpienia stosowanie e-papierosów stanowi najważniejsze zagrożenie zdrowia nastolatków. Z najnowszych badań ankietowych przeprowadzonych przez Polskie Towarzystwo Postępów Medycyny – Medycyna XXI wynika, że 78 proc. polskich nastolatków używa e-papierosów (głównie cukierkowych) i to jest największy problem w tej populacji.

Pojawiło się też pojęcie e-papierosa beznikotynowego, co wydaje się również niepełne definicyjnie, bowiem najnowsze doniesienia wskazują na zawartość 6-metylonikotyny w chińskich jednorazowych beznikotynowych e-papierosach. 6-metylonikotyna (angielska nazwa: metatina) wykazuje prawdopodobnie jeszcze większy potencjał uzależniający niż nikotyna.

W wielu krajach wprowadzono już odpowiednie normy prawne ściśle regulujące sprzedaż e-papierosów, ale niestety nie w Polsce (ryc. 2)³².

Na podstawie aktualnie gromadzonej wiedzy na temat e-papierosów należy uznać, że najpopularniejszym mitem dotyczącym tego produktu jest twierdzenie, że „e-papierosy są w 95 proc. mniej szkodliwe niż papierosy tradycyjne”. Aerozol z e-papierosa to nie jest para wodna i nikotyna. Zidentyfikowano w nim szereg substancji chemicznych powstałych na skutek podgrzewania i odparowywania roztworu inhalacyjnego, w tym na skutek reakcji chemicznych katalizowanych przez wysoką temperaturę. W aerozolu z e-papierosa stwierdzono m.in.: acetaldehyd, formaldehyd, akroleinę, glikol propylenowy, propanal, nikotynę, aceton oraz karcynogenne nitrozoaminy³³.

Aerozol z e-papierosa podrażnia drogi oddechowe, wywołuje przewlekły stan zapalny w układzie oddechowym, zaburza czynność komórek układu oddechowego, uszkadza śródbłonek naczyniowy, indukuje stres oksydacyjny, zwiększa sztywność naczyń oraz działa prozakrzepowo. Dane naukowe potwierdzają, że regularne używanie e-papierosów zwiększa ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego³³. W metaanalizie 107 badań przeprowadzonej przez Glantza i wsp. porównano wpływ na zdrowie używania e-papierosa z papierosem tradycyjnym. Stwierdzono, że charakteryzowały się one porównywalną szkodliwością: ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego ogółem – OR = 0,81 (95 proc. CI: 0,58–1,14), udaru mózgu – OR = 0,73 (95 proc. CI: 0,47–1,13), zaburzeń metabolicznych – OR = 0,99 (95 proc. CI: 0,91–1,09), chorób jamy ustnej – OR = 0,87 (95 proc. CI: 0,76–1,00). Wykazano jednak, że e-papierosy w mniejszym stopniu wpływają na ryzyko wystąpienia POChP i astmy (odpowiednio OR = 0,53, 95 proc. CI: 0,38–0,74 oraz OR = 0,84, 95 proc. CI: 0,75–0,95)³⁴.

Badania pokazują, że osoby, które kiedykolwiek paliły e-papierosy, miały o 19 proc. wyższe ryzyko niewydolności serca w porównaniu z osobami, które nie sięgały po nie nigdy³⁵. Palenie e-papierosów prowadzi także do zmniejszenia biodostępności tlenku azotu, upośledzenia rozkurczu naczyń oraz zwiększenia skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego^36–38. Przebadane e-papierosy, o znanym składzie, niezawierające tysięcy substancji szkodliwych i słodzików, mogą jednak być traktowane jako mniej szkodliwa alternatywa dla palenia tradycyjnych papierosów. Takie podejście jest szeroko stosowane w Wielkiej Brytanii jako strategia walki z paleniem.

Systemy HnB – konsekwencje zdrowotne
Systemy HnB są odmienną formą wyrobów nikotynowych, stanowiącą alternatywę dla tradycyjnych papierosów i e-papierosów. Są to elektroniczne urządzenia podgrzewające specjalne wkłady tytoniowe lub kapsułki. W ustawie antynikotynowej systemy HnB są określane jako „nowatorskie wyroby tytoniowe”, w kategoriach amerykańskich rejestracji są one uważane za produkty o zmniejszonym ryzyku. Nie są e-papierosami – stanowią odrębną grupę wyrobów nikotynowych. Źródłem nikotyny są wkłady zawierające tytoń (1 wkład zawiera ok. 80 proc. nikotyny z papierosa tradycyjnego). Wkłady są podgrzewane do temperatury ok. 350°C i mogą być – chociaż nie muszą – dostępne w różnych wersjach smakowych. Użyciu systemu HnB towarzyszy niższa emisja związków chemicznych w porównaniu z tradycyjnym papierosa, z wyjątkiem wody, glikolu propylenowego, glicerolu i acetonu, których zawartość w głównym strumieniu dymu była w niektórych badaniach wyższa w przypadku systemu HnB niż w tradycyjnych papierosach. W aerozolu z systemu HnB są obecne karcynogenne N-nitrozoaminy, lotne związki organiczne, wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne i tlenek węgla, jednak – jak wspomniano – w stężeniach o 90–95 proc. mniejszych niż w dymie z tradycyjnego papierosa. W przypadku stosowania systemów HnB zredukowana jest również emisja n-alkanów, kwasów organicznych i aldehydów, takich jak formaldehyd, acetaldehyd i akroleina³⁹.

Alternatywne produkty zawierające nikotynę w postaci systemów HnB z jednej strony tworzą kolejny rynek dla wyrobów zawierających nikotynę, a z drugiej mogą pomagać w odzwyczajaniu palaczy od tradycyjnych produktów tytoniowych i ułatwiać całkowite zerwanie z nałogiem. Nowe wyroby tytoniowe są postrzegane jako potencjalny środek zmniejszający obciążenie chorobami wywoływanymi przez tytoń u palaczy (element strategii harm reduction) oraz pomagający w rzuceniu palenia. Wpływ produktów HnB na środowisko, parametry biochemiczne oraz układ sercowo-naczyniowy jest wciąż badany, ale niektóre prace rzucają nowe światło na potencjał HnB jako metody obniżania ryzyka sercowo-naczyniowego przy całkowitym rzuceniu tradycyjnego palenia^{40, 41}. Wyniki badań klinicznych wykazały, że użycie systemów HnB co prawda nie jest obojętne dla układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, ale w mniejszym stopniu wywołuje niekorzystne skutki^36–38.

Konkludując – dostępne wyniki badań wskazują, że systemy HnB mają w porównaniu z nieprzebadanymi e-papierosami mniej szkodliwy wpływ na zdrowie, w tym układ sercowo-naczyniowy i układ oddechowy.

Podwójni palacze – kiełkujący problem zdrowia publicznego
Obserwacje wzorców konsumpcji nikotyny w Polsce wskazują na wysoki odsetek tzw. podwójnych palaczy (dual users) (tab. 3). Osoby używające jednocześnie kilku różnych wyrobów nikotynowych nie kontrolują dawki przyjmowanej nikotyny. Zmniejszenie konsumpcji nikotyny z tradycyjnych papierosów jest często kompensowane nikotyną dostarczaną przez e-papieros lub system HnB. W przypadku „podwójnych palaczy” może dochodzić do synergistycznego negatywnego działania wyrobów nikotynowych i bardziej wyraźnych skutków zdrowotnych. W cytowanej uprzednio metaanalizie Glantz i wsp. stwierdzili, że używanie jednocześnie tradycyjnych papierosów i e-papierosów jest bardziej szkodliwe niż palenie tylko tych pierwszych (ryzyko udaru większe o 26 proc., ryzyko zaburzeń metabolicznych większe o 22 proc., ryzyko astmy większe o 19 proc., ryzyko POChP większe o 41 proc., ryzyko chorób jamy ustnej większe o 36 proc.)³⁴. Problem „podwójnych”, a może nawet „potrójnych palaczy” musi być uwzględniony przy zbieraniu wywiadu lekarskiego.

Postępowanie u osób uzależnionych od nikotyny
Kluczowa jest odpowiedź na pytanie, dlaczego ludzie używają nikotyny. Nikotyna jest substancją psychoaktywną oddziałującą na ośrodkowy układ nerwowy (pobudza organizm) i wywołującą uzależnienie fizyczne (od substancji chemicznej). Uzależnienie fizyczne wiąże się z koniecznością regularnego dostarczania coraz większych dawek nikotyny. Uzależnienie psychiczne (behawioralne) jest uzależnieniem od „nawyku palenia/gestu przykładania papierosa do ust”, który często pojawia się w sytuacjach stresowych.

Nikotyna należy do substancji o dużym ryzyku uzależnienia – po spróbowaniu jej co najmniej raz ryzyko uzależnienia wynosi 32 proc.. Jest to najwyższy wskaźnik ze wszystkich znanych substancji psychoaktywnych. Dla przykładu – prawdopodobieństwo rozwoju uzależnienia od heroiny po zażyciu jej co najmniej raz wynosi 23 proc., a kokainy 17 proc.^{42, 43}.

Podstawowy mechanizm uzależnienia od nikotyny wynika z jej działania na układ nagrody, czyli na mezolimbiczny szlak dopaminergiczny. Gwałtowny i szybki wzrost dopaminy w układzie nagrody powodowany przez nikotynę wiąże się z dużym ryzykiem uzależnienia się od niej. Mechanizm uzależnienia jest wzmacniany przez zmiany receptorowe i krótki czas działania nikotyny na receptory w mózgu. W ten sposób u palących szybko pojawiają się objawy abstynencyjne zmuszające do sięgnięcia po kolejnego papierosa.

Należy podkreślić, że składniki dymu papierosowego (np. alkaloidy β-karbolinowe, terpinemy, salsolinol) odpowiadają za pozanikotynowy mechanizm wzmacniający efekt uzależniający nikotyny. Wykazano bowiem, że u palaczy zredukowana jest aktywność monoaminooksydazy typu A i typu B. Redukcja działania tego enzymu hamuje katabolizm amin katecholowych, w tym dopaminy, która odpowiada za uzależnienie. Z tego powodu systemy HnB są postrzegane np. przez psychiatrów jako produkty redukujące szkody z uwagi na mniejszy wpływ na ośrodkowy mechanizm uzależniający^44–46.

Dokładny wywiad lekarski w kierunku stosowania wyrobów nikotynowych stanowi podstawę do podjęcia konkretnych działań leczniczych. Na rycinie 3 zaprezentowano autorski kwestionariusz wywiadu opracowany przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny – Medycyna XXI. Po analizie dokonanej powyżej eksperci proponują schemat zbierania wywiadu lekarskiego, w którym szczególną uwagę zwrócono na rodzaj wykorzystywanego przez chorego wyrobu nikotynowego oraz czas narażenia (obecnie i w przeszłości, a także bierne palenie). Ustalono, że istotna jest też informacja o podjętych próbach rzucenia palenia.

Podstawą postępowania u osób palących tradycyjne papierosy jest edukacja. W tym miejscu warto podkreślić, że tradycyjny przekaz dotyczący szkodliwości palenia (choroby nowotworowe, choroby układu sercowo-naczyniowego, miażdżyca, choroby płuc) nie trafia do osób młodych. W edukowaniu tej grupy warto się posłużyć zupełnie innymi argumentami, nawiązując np. do atrakcyjności fizycznej, zaburzeń erekcji, chorób przyzębia. Ważne jest, aby uświadomić młodym ludziom korzyści zdrowotne wynikające z rzucenia palenia, np. takie jak wskazuje WHO: redukcja ryzyka udaru mózgu (po 5–15 latach do poziomu osób nigdy niepalących), redukcja ryzyka IHD (po 15 latach do poziomu osób nigdy niepalących), po ok. 10 latach spadek o połowę ryzyka wystąpienia raka płuc w porównaniu z palaczem, istotne zmniejszenie ryzyka rozwoju raka jamy ustnej, gardła, przełyku, pęcherza moczowego, szyjki macicy i trzustki, obniżenie częstości rytmu serca i ciśnienia tętniczego (po 20 minutach), redukcja ryzyka IHD o połowę (po roku), normalizacja stężenia tlenku węgla (po 12 godzinach), poprawa czynności układu krążenia i układu oddechowego (po 2–12 tygodniach), zmniejszenie kaszlu i pogłębienie oddechu (po 1–9 miesiącach).

Strategia redukcji ryzyka zdrowotnego związanego z paleniem jest już wdrażana w wielu krajach, m.in. w USA, Wielkiej Brytanii, Japonii. Korzyści wynikające z zastosowania alternatywnych źródeł nikotyny w porównaniu z tradycyjnymi papierosami dobitnie wykazano w Szwecji. Tam dzięki zaakceptowaniu stosowania snusów odsetek osób palących tradycyjne papierosy w 2023 r. spadł do 5 proc. społeczeństwa – tak mały procent palących nie występuje w żadnym innym kraju europejskim. Przełożyło się to na zmianę epidemiologii nowotworów płuc w tym kraju, bowiem w 2020 r. częstość występowania tej choroby w Szwecji była najmniejsza wśród krajów europejskich⁴⁷. Oznacza to, że Szwecja stała się krajem wolnym od palenia (palacze stanowią < 5 proc. społeczeństwa) i spełniła ambitne europejskie cele ograniczenia palenia papierosów do 2040 r. W kontekście stosowania snusów warto wspomnieć o badaniu, które przeprowadzili Hansson i wsp. Nie stwierdzono w nim związku pomiędzy stosowaniem snusów a ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego (RR = 1,00, 95 proc. CI: 0,69–1,46)⁴⁸. To kolejny dowód potwierdzający, że to nie nikotyna jest szkodliwa dla zdrowia onkologicznego i kardiologicznego, ale produkty spalania tytoniu. Snusy nie likwidują więc problemu uzależnienia od nikotyny, ale stanowią krok w kierunku zmniejszenia ryzyka wystąpienia chorób onkologicznych, chorób serca i naczyń.

Ograniczenie palenia papierosów może być również wynikiem odpowiedniej polityki fiskalnej, w której preferuje się np. systemy podgrzewania tytoniu w stosunku do papierosów tradycyjnych czy e-papierosów. Państwem, które w ostatnim czasie znacząco obniżyło podatek akcyzowy od takich wyrobów w porównaniu z papierosami tradycyjnymi i e-papierosami jest np. Nowa Zelandia.

Pacjentów, którzy pomimo podjętego leczenia nadal palą papierosy, powinno się informować o przebadanych medycznie urządzeniach alternatywnych dostarczających nikotynę. Takie dane powinny być udostępniane przez Ministerstwo Zdrowia jako organ nadzorujący wprowadzanie wszystkich produktów z nikotyną na rynek.
Najlepszym wyjściem dla osoby palącej jest rzucenie palenia.

Ikonomidis i wsp. w swoim badaniu porównali wpływ na układ sercowo-naczyniowy używania systemu HnB vs palenia tradycyjnych papierosów. Stwierdzili, że przejście z tradycyjnych papierosów na system HnB na miesiąc powoduje poprawę czynności śródbłonka, zmniejszenie obciążenia stresem oksydacyjnym, ograniczenie aktywności płytek krwi i ekspozycji na tlenek węgla, a także poprawę innych wskaźników, czyli stosowanie HnB wywiera mniej szkodliwy wpływ na czynność naczyń krwionośnych i serca niż palenie papierosów⁴⁹. W randomizowanym badaniu klinicznym autorstwa Auera i wsp., opublikowanym na łamach prestiżowego „The New England Journal of Medicine”, oceniono skuteczność projektu rzucenia palenia. Badaniem objęto 1246 osób, spośród których 622 umieszczono w grupie z interwencją (e-papieros, dwie sztuki, zapas płynnych wkładów oraz baterii, do wyboru smak i zapach wkładów), natomiast 624 w grupie kontrolnej (poradnictwo antynikotynowe sześć razy, telefony motywujące oraz voucher o wartości 50 dolarów na zakup np. nikotynowej terapii zastępczej). Po 6 miesiącach stwierdzono, że zastosowanie e-papierosa było związane z większą o 77 proc. szansą niepalenia papierosów tradycyjnych przez okres obserwacji (potwierdzone biochemicznie) (RR = 1,77, 95 proc. CI: 1,43–2,20) oraz o 85 proc. większą szansą niepalenia papierosów tradycyjnych 7 dni przez wizytą kontrolną (RR = 1,85, 95 proc. CI: 1,54–2,21).

Autorzy konkludują, że dodanie e-papierosów do standardowego poradnictwa w zakresie rzucania palenia spowodowało większą abstynencję od palenia papierosów tradycyjnych wśród palaczy niż samo poradnictwo⁵⁰. W badaniu Polosa i wsp. obejmującym 39 chorych na POChP porównano występowanie objawów i postęp choroby u pacjentów palących tradycyjne papierosy vs wykorzystujących e-papierosy. Po 5 latach obserwacji wykazano, że chorzy wykorzystujący e-papierosy charakteryzowali się o ok. 40 proc. mniejszą częstością zaostrzeń choroby, poprawą w ocenie CAT (wpływ choroby na stan pacjenta) i teście 6-minutowego chodu. Co ważne, 60 proc. stosujących e-papierosy rzuciło palenie papierosów tradycyjnych, a te osoby, które równocześnie popalały, ograniczyły liczbę wypalanych papierosów tradycyjnych o co najmniej 70 proc. Stosowanie e-papierosów w celu uzyskania abstynencji i ograniczenia palenia może złagodzić niektóre szkody wynikające z palenia tytoniu u pacjentów z POChP⁵¹.

Zaprzestanie palenia papierosów, szczególnie przed 40. rokiem życia, może radykalnie zmniejszyć ryzyko wystąpienia wielu chorób i zgonu, a także znacząco poprawić jakość życia. Z punktu widzenia strategii zmniejszania ryzyka zdrowotnego alternatywne formy palenia, takie jak saszetki nikotynowe, systemy HnB czy przebadane e-papierosy, mogą stanowić narzędzie w zaprzestaniu palenia tradycyjnych papierosów. Trzeba bardzo ostrożnie podchodzić do nowych form dostarczania nikotyny, zwłaszcza wśród osób młodych. E-papieros usuwa przed młodym człowiekiem barierę wejścia w nałóg, którą dotąd stanowiła nieprzyjemna woń tytoniu i jego posmak w ustach. E-papieros natomiast wypełnia usta słodyczą. Dlatego nastolatki tak chętnie się nim dzielą. Jak już wspomniano, obecnie w Polsce i wielu innych krajach dopiero tworzone są regulacje dotyczące sprzedaży smakowych e-papierosów (ryc. 2)³².

Niezwykle ważne jest, że schemat wywiadu opracowany przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny – Medycyna XXI został skonstruowany tak, żeby być w zgodzie z ogólnymi algorytmami rzucania palenia zaproponowanymi przez inne towarzystwa (ryc. 4)⁵².

W wytycznych Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczących leczenia uzależnienia od nikotyny zwraca się uwagę na kilka punktów:

1. odnotowanie faktu palenia w dokumentacji medycznej;
2. zastosowanie poradnictwa w zakresie rzucenia palenia;
3. zastosowanie nikotynowej terapii zastępczej;
4. zastosowanie bupropionu, warenikliny lub cytizyny;
5. szkolenie personelu medycznego,
6. redukcję kosztów leczenia uzależnienia od nikotyny⁵³.

Brak w nich strategii stosowania produktów nikotynowych o mniejszym ryzyku niż papierosy.

Według opinii innych ekspertów systemy HnB mogą być elementem redukcji niekorzystnych skutków zdrowotnych palenia u osób, u których wszystkie dostępne sposoby leczenia uzależnienia nie przyniosły efektu^{52, 54}. W zaleceniach dotyczących profilaktyki chorób u osób palących papierosy także znalazło się następujące stwierdzenie: u pacjentów wielokrotnie bez sukcesu próbujących zerwać z nałogiem oraz u takich, którzy odmawiają podjęcia tego wysiłku, zasadne jest stosowanie różnych technik redukcji szkód. Nie tylko z punktu widzenia palącego pacjenta czy osób z jego otoczenia, lecz także z perspektywy zdrowia publicznego każdy sposób zmniejszenia ekspozycji społeczeństwa na dym tytoniowy jest korzystny i powinien być akceptowany⁵⁵.

Konkluzje
Wzorce konsumpcji nikotyny w Polsce obejmują trzy główne metody dostarczania nikotyny: papierosy tradycyjne, e-papierosy i systemy HnB. Rośnie znaczenie epidemiologiczne stosowania e-papierosów.

Uzależnienie od nikotyny to choroba o kodzie ICD-10 F17.2, którą należy diagnozować (ryc. 3) i leczyć, niezależnie od sposobu dostarczania nikotyny do organizmu.

Nieprzebadane smakowe e-papierosy mają szkodliwy wpływ na zdrowie, w tym na układ sercowo-naczyniowy i układ oddechowy. Szczególnie niebezpieczne wydają się e-papierosy jednorazowe, aromatyzowane i słodzone, o dużym potencjale uzależniającym i wysokim odsetku inicjowania tej formy palenia przez młodzież. E-papierosy o przebadanym składzie aerozolu mogą być w pewnych warunkach traktowane jako metoda wychodzenia z nałogu.
Systemy HnB o przebadanym profilu substancji szkodliwych zawartych w aerozolu mogą być w pewnych warunkach traktowane jako metoda wychodzenia z nałogu, a z pewnością jako mniej szkodliwa alternatywa dla palenia tradycyjnych papierosów.

W obliczu dynamicznego rozwoju rynku różnych form wyrobów nikotynowych należy zintensyfikować działania personelu medycznego w zakresie poradnictwa antynikotynowego, przede wszystkim skierowane na rozróżnianie poszczególnych produktów, znajomość ich specyfiki, informacji dotyczących liczby substancji szkodliwych dostarczanych do organizmu w porównaniu z paleniem tradycyjnych papierosów.

Piśmiennictwo:
1. Lloyd-Jones DM, Allen NB, Anderson CAM i wsp.; American Heart Association. Life’s Essential 8: Updating and enhancing the American Heart Association’s construct of cardiovascular health: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2022; 146: e18-e43. doi: 10.1161/CIR.0000000000001078.
2. Sun J, Li Y, Zhao M i wsp. Association of the American Heart Association’s new “Life’s Essential 8” with all-cause and cardiovascular disease-specific mortality: prospective cohort study. BMC Med 2023; 21: 116. doi: 10.1186/s12916-023-02824-8.
3. Li Y, Schoufour J, Wang DD i wsp. Healthy lifestyle and life expectancy free of cancer, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: prospective cohort study. BMJ 2020; 368: l6669. doi: 10.1136/bmj.l6669.
4. Jankowski M, Ostrowska A, Sierpiński R i wsp. The prevalence of tobacco, heated tobacco, and e-cigarette use in Poland: A 2022 web-based cross-sectional survey. Int J Environ Res Public Health 2022; 19: 4904. doi: 10.3390/ijerph19084904.
5. Mensah GA, Fuster V, Murray CJL i wsp.; Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks Collaborators. Global burden of cardiovascular diseases and risks, 1990-2022. J Am Coll Cardiol 2023; 82: 2350-2473. doi: 10.1016/j.jacc.2023.11.007.
6. López-Bueno R, Núñez-Cortés R, Calatayud J i wsp. Global prevalence of cardiovascular risk factors based on the Life’s Essential 8 score: an overview of systematic reviews and meta-analysis. Cardiovasc Res 2024; 120: 13-33. doi: 10.1093/cvr/cvad176.
7. GBD 2019 Tobacco Collaborators. Spatial, temporal, and demographic patterns in prevalence of smoking tobacco use and attributable disease burden in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2021; 397: 2337-2360. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01169-7.
8. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2019), Poland: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
9. Przewoźniak K, Wojtyła C, Wojtyła-Buciora P i wsp. Prevalence, patterns and trends of tobacco smoking and secondhand exposure by pregnant women in Poland. Tob Prev Cessation 2023; 9 (Suppl. 2): A118.
10. Agraval H, Chu HW. Lung organoids in smoking research: current advances and future promises. Biomolecules 2022; 12: 1463. doi: 10.3390/biom12101463.
11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53014.
12. Varghese J, Muntode Gharde P. A comprehensive review on the impacts of smoking on the health of an individual. Cureus 2023; 15: e46532. doi: 10.7759/cureus.46532.
13. Onor IO, Stirling DL, Williams SR i wsp. Clinical effects of cigarette smoking: epidemiologic impact and review of pharmacotherapy options. Int J Environ Res Public Health 2017; 14: 1147. doi: 10.3390/ijerph14101147.
14. Adeloye D, Song P, Zhu Y i wsp.; NIHR RESPIRE Global Respiratory Health Unit. Global, regional, and national prevalence of, and risk factors for, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in 2019: a systematic review and modelling analysis. Lancet Respir Med 2022; 10: 447-458. doi: 10.1016/S2213-2600(21)00511-7.
15. Jayes L, Haslam PL, Gratziou CG i wsp.; Tobacco Control Committee of the European Respiratory Society. SmokeHaz: Systematic reviews and meta-analyses of the effects of smoking on respiratory health. Chest 2016; 150: 164-179. doi: 10.1016/j.chest.2016.03.060.
16. Jiménez-Ruiz CA, Lewis KE. COPD patients. Eur Respir Monogr 2021; 90: 154-164.
17. Hanania NA, Müllerova H, Locantore NW i wsp.; Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) study investigators. Determinants of depression in the ECLIPSE chronic obstructive pulmonary disease cohort. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 604-611. doi: 10.1164/rccm.201003-0472OC.
18. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA i wsp.; Lung Health Study Research Group. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005; 142: 233-239. doi: 10.7326/0003-4819-142-4-200502150-00005.
19. Larsson SC, Burgess S. Appraising the causal role of smoking in multiple diseases: a systematic review and meta-analysis of Mendelian randomization studies. EBioMedicine 2022; 82: 104154. doi: 10.1016/j.ebiom.2022.104154.
20. Banks E, Joshy G, Korda RJ i wsp. Tobacco smoking and risk of 36 cardiovascular disease subtypes: fatal and non-fatal outcomes in a large prospective Australian study. BMC Med 2019; 17: 128. doi: 10.1186/s12916-019-1351-4.
21. Bjartveit K, Tverdal A. Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per day. Tob Control 2005; 14: 315-320. doi: 10.1136/tc.2005.011932.
22. Banach M, Surma S. Monitoring of traditional atherosclerosis cardiovascular disease risk factors – is it enough to prevent premature acute coronary syndrome? Lancet Reg Health Eur 2024; 38: 100866. doi: 10.1016/j.lanepe.2024.100866.
23. Oberg M, Jaakkola MS, Woodward A i wsp. Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries. Lancet 2011; 377: 139-146. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61388-8.
24. Liu W, Wang B, Xiao Y i wsp. Secondhand smoking and neurological disease: a meta-analysis of cohort studies. Rev Environ Health 2020; 36: 271-277. doi: 10.1515/reveh-2020-0053.
25. Chen P, Li Y, Wu D i wsp. Secondhand smoke exposure and the risk of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2023; 18: 1067-1076. doi: 10.2147/COPD.S403158.
26. Lv X, Sun J, Bi Y i wsp. Risk of all-cause mortality and cardiovascular disease associated with secondhand smoke exposure: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2015; 199: 106-115. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.07.011.
27. https://www.fda.gov/media/110731/download.
28. https://www.fda.gov/media/110744/download.
29. Abrams DB, Glasser AM, Pearson JL i wsp. Harm Minimization and Tobacco Control: reframing societal views of nicotine use to rapidly save lives. Annu Rev Public Health 2018; 39: 193-213. doi: 10.1146/annurev-publhealth-040617-013849.
30. https://www.drugsandalcohol.ie/29760/1/Global-State-of-Tobacco-Harm-Reduction-2018.pdf.
31. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20240000649/T/D20240649L.pdf.
32. https://smoke-free.ca/health-canadas-vaping-flavour-ban-is-still-missing-in-action.
33. Zong H, Hu Z, Li W i wsp. Electronic cigarettes and cardiovascular disease: epidemiological and biological links. Pflugers Arch 2024; 476: 875-888. doi: 10.1007/s00424-024-02925-0.
34. Glantz SA, Nguyen N, Oliveira da Silva AL. Population-based disease odds for e-cigarettes and dual use versus cigarettes. NEJM Evid 2024; 3: EVIDoa2300229. doi: 10.1056/EVIDoa2300229.
35. https://www.medicalnewstoday.com/articles/vaping-even-once-may-raise-risk-heart-failure-study-finds.
36. Surma S, Romańczyk M, Czerniuk MR, Filipiak KJ. O co pytają nas chorzy w ostatnim czasie? Czyli co wpływa lub nie wpływa na ryzyko nadciśnienia tętniczego? Choroby Serca i Naczyń 2022; 19: 61-70.
37. Surma S, Narkiewicz K. Palenie papierosów a ryzyko nadciśnienia tętniczego i innych chorób układu krążenia. Przegląd literatury i badań klinicznych. Choroby Serca i Naczyń 2022; 19: 93-107.
38. Biondi-Zoccai G, Sciarretta S, Bullen C i wsp. Acute effects of heat-not-burn, electronic vaping, and traditional tobacco combustion cigarettes: The Sapienza University of Rome – Vascular Assessment of Proatherosclerotic Effects of Smoking (SUR-VAPES) 2 randomized trial. J Am Heart Assoc 2019; 8: e010455. doi: 10.1161/JAHA.118.010455.
39. Kopa PN, Pawliczak R. IQOS – a heat-not-burn (HnB) tobacco product – chemical composition and possible impact on oxidative stress and inflammatory response. A systematic review. Toxicol Mech Methods 2020; 30: 81-87. doi: 10.1080/15376516.2019.1669245.
40. Postuła M, Filipiak KJ. Systemy podgrzewania tytoniu – oręż w walce z nałogiem czy kolejne zagrożenie dla zdrowia? Med Dypl 2021; 4: 21-24.
41. Filipiak KJ. Produkty typu HNB (heat-not-burn) a tradycyjne papierosy – nasze teoretyczne rozważania okazały się prawdziwe. Choroby Serca i Naczyń 2021; 18: 139-147.
42. Stead LF, Koilpillai P, Fanshawe TR, Lancaster T. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2016; 3: CD008286.
43. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R i wsp. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2016; 387: 2507-2520.
44. Hatsukami DK, Carroll DM. Tobacco harm reduction: Past history, current controversies and a proposed approach for the future. Prev Med 2020; 140: 106099.
45. Dick S, Whelan E, Davoren MP i wsp. A systematic review of the effectiveness of digital interventions for illicit substance misuse harm reduction in third-level students. BMC Public Health 2019; 19: 1244.
46. Ritter A, Cameron J. A review of the efficacy and effectiveness of harm reduction strategies for alcohol, tobacco and illicit drugs. Drug Alcohol Rev 2006; 25: 611-624.
47. https://www.oecd-ilibrary.org/sites/547f405e-en/index.html?itemId=/content/component/547f405e-en.
48. Hansson J, Pedersen NL, Galanti MR i wsp. Use of snus and risk for cardiovascular disease: results from the Swedish Twin Registry. J Intern Med 2009; 265: 717-724. doi: 10.1111/j.1365-2796.2009.02081.x.
49. Ikonomidis I, Vlastos D, Kostelli G i wsp. Differential effects of heat-not-burn and conventional cigarettes on coronary flow, myocardial and vascular function. Sci Rep 2021; 11: 11808. doi: 10.1038/s41598-021-91245-9.
50. Auer R, Schoeni A, Humair JP i wsp. Electronic nicotine-delivery systems for smoking cessation. N Engl J Med 2024; 390: 601-610. doi: 10.1056/NEJMoa2308815.
51. Polosa R, Morjaria JB, Prosperini U i wsp. COPD smokers who switched to e-cigarettes: health outcomes at 5-year follow up. Ther Adv Chronic Dis 2020; 11: 2040622320961617. doi: 10.1177/2040622320961617.
52. Szymański FM, Kuna P, Płatek AE i wsp. Produkty tytoniowe oparte na podgrzewaniu tytoniu (heat-not-burn) a zdrowie pacjentów – opinia grupy ekspertów. Choroby Serca i Naczyń 2019; 16: 135-142.
53. https://nil.org.pl/uploaded_files/art_1653901298_wytyczne-zun.pdf.
54. Wojnar M, Wierzbiński P, Samochowiec J i wsp. Management of nicotine dependence in patients with psychiatric disorders – recommendations of the Polish Psychiatric Association – part I. Psychiatr Pol 2023: 1-16. doi: 10.12740/PP/OnlineFirst/161773.
55. Fal A, Pinkas J, Jankowski P i wsp. Zalecenia dotyczące prewencji chorób u osób palących papierosy. Lekarz POZ 2022; 8: 385-394.

Autorzy artykułu:

• Piotr Korczyński z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
• Stanisław Surma z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach,
• Agnieszka Jankowska-Zduńczyk z AGAMED Specjalistycznej Praktyki Lekarskiej iKolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce,
• Sebastian Szmit z Zakładu Kardioonkologii, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie oraz Kliniki Diagnostyki Onkologicznej, Kardioonkologii i Medycyny Paliatywnej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie,
• Piotr Wierzbiński z Praktyki Psychiatrycznej w Łodzi,
• Krzysztof J. Filipiak z Instytutu Nauk Klinicznych Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie oraz Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.