Pamiętajmy o wielospecjalistycznych autoimmunizacyjnych chorobach pęcherzowych
Autor: Alicja Kostecka
Data: 01.02.2018
Źródło: AK
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
– Jednym z najpowszechniej stosowanych testów w diagnozowaniu tych chorób jest ELISA – test immunoenzymatyczny eliminujący subiektywność. Postęp diagnostyczny idzie w tym kierunku, aby w jednym badaniu określić przeciwciała wobec większej liczby autoantygenów. Badanie to można wykonać biotechnologicznymi technikami wieloparametrycznymi, którymi dysponuje dermatologia poznańska – mówi prof. dr hab. Marian Dmochowski, kierownik Pracowni Autoimmunizacyjnych Dermatoz Pęcherzowych Katedry i Kliniki Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. – Nasz ośrodek włączony był w paneuropejski projekt, w ramach którego opracowano ten biochemiczno-molekularny, wieloparametryczny test ELISA obejmujący jednocześnie sześć antygenów: BP180, BP230, desmogleinę 1 i 3, enwoplakinę i kolagen typu 7.
Czy choroby pęcherzowe skóry to częste schorzenia w dermatologii?
Choroby pęcherzowe skóry stanowią niejednolitą grupę chorób, dlatego trudno mówić o częstości ich występowania. A grupowanie ich razem byłoby pewnym nadużyciem. Różne może być podłoże tych chorób: autoimmunizacyjne, infekcyjne, metaboliczne, genetyczne, nowotworowe. Dla przykładu opryszczka jest bardzo częstym schorzeniem pęcherzykowym o etiologii wirusowej, która dotyka w różnych okresach życia prawie całej populacji. Z kolei autoimmunizacyjne dermatozy pęcherzowe, obejmujące też schorzenia potencjalnie letalne, występują znacznie rzadziej w porównaniu np. do łuszczycy, trądziku, czy atopowego zapalenia skóry.
Na czym polega problem z systemem immunologicznym w tych chorobach ?
Rolą systemu immunologicznego jest ochrona organizmu przed szkodliwymi czynnikami zewnętrznymi. W chorobach autoimmunizacyjnych dochodzi do odpowiedzi immunologicznej wobec własnych tkanek organizmu. Na czym polega ta anomalia, to nie do końca jest wyjaśnione, lecz zapewne związane jest to ze spaczoną regulacją odpowiedzi immunologicznej. Istnieje wiele wyzwalaczy środowiskowych tych schorzeń, które przyczyniają się do tego, że system przestaje pełnić funkcje obronne i atakuje tkanki własne danego organizmu. Można więc w skrócie powiedzieć, problem w dermatozach autoimmunizacyjnych polega na tym, że układ odpornościowy organizmu rozpoznając epitopy białek własnych tkanek, zaczyna je niszczyć.
Czy autoimmunizacyjne choroby pęcherzowe należą do jednorodnej grupy chorób?
Autoimmunizacyjne dermatozy pęcherzowe można podzielić na dwie podstawowe grupy. Upraszczając, jedna dotyczy schorzeń wobec białek strukturalnych w skórze odpowiedzialnych za przyleganie, a druga dotyczy schorzeń wobec enzymów. Większość schorzeń w medycynie dotyczy autoimmunizacji wobec enzymów. Co się tyczy tej ostatniej grupy, czyli enzymów jako autoantygenów, to w chorobach pęcherzowych występuje tu tylko jedno schorzenie – opryszczkowate zapalenie skóry należące do chorób ze spektrum nietolerancji glutenu. Wszystkie inne dermatozy pęcherzowe dotyczą autoimmunizacji wobec białek strukturalnych odpowiedzialnych za przyleganie w skórze. W ramach tych dermatoz upraszczając zagadnienie, możemy wyróżnić schorzenia, które dotyczą białek desmosomalnych oraz błony podstawnej nabłonka wielowarstwowego płaskiego. W grupie desmosomalnej podstawową grupę chorób stanowią schorzenia z kręgu pęcherzycy, a w ich skład wchodzą pęcherzyca zwykła i liściasta. Z kolei w grupie chorób w obrębie błony podstawnej nabłonka wielowarstwowego płaskiego najczęściej występującym schorzeniem jest pemfigoid pęcherzowy. Liczba chorych z tą chorobą stale wzrasta, ponieważ społeczeństwo starzeje się, a choroba ta dotyka głównie ludzi w starszym wieku, cierpiących na rozliczne schorzenia geriatryczne, w tym neurologiczne stanowiące problem społeczno-medyczny.
W jaki sposób diagnozuje się te choroby?
Diagnoza w tych dermatozach opiera się na przede wszystkim na klinicznym badaniu podmiotowym i przedmiotowym pacjenta. W dermatologii najistotniejszym badaniem jest badanie przedmiotowe, które bazuje na oględzinach chorego i ocenie wykwitów, w skrócie „co i gdzie”. Dla uprecyzyjnienia wyzwalaczy choroby podpieramy się wywiadem z chorym. Dopiero na tej podstawie przystępuje się do subiektywnego bezpośredniego badania immunofluoroscencyjnego wykrywającego złogi immunoreaktantów w tkance okołowykwitowej, bowiem badanie histologiczne wykwitu nie jest w stanie tych zmian w tkance uchwycić. Badanie to powinno być koniecznie uzupełnione analizą surowicy. Jednym z najpowszechniej stosowanych testów w diagnozowaniu tych chorób jest ELISA – test immunoenzymatyczny eliminujący subiektywność, który służy do wykrycia określonych przeciwciał wobec białek immunogennych. Jeśli dawniej dla każdego autoantygenu robiło się osobny test ELISA, to w tej chwili jednak postęp diagnostyczny idzie w tym kierunku, aby w jednym badaniu określić przeciwciała wobec większej liczby autoantygenów. Badanie to można wykonać biotechnologicznymi technikami wieloparametrycznymi, którymi dysponuje dermatologia poznańska. Nasz ośrodek włączony był w paneuropejski projekt, w ramach którego opracowano ten biochemiczno-molekularny, wieloparametryczny test ELISA obejmujący jednocześnie sześć antygenów: BP180, BP230, desmogleinę 1 i 3, enwoplakinę i kolagen typu 7. Oddzielna ELISA wykrywająca przeciwciała IgA wobec transglutaminazy tkankowej wykonywana jest przy podejrzeniu opryszczkowatego zapalenia skóry.
Czy autoimmunizacyjne choroby pęcherzowe zawsze objawiają się pęcherzami na skórze?
Nie, nie zawsze, może w ogóle nie być pęcherzy, co utrudnia diagnozowanie na poziomie klinicznym. Trzeba bowiem pamiętać o tym, że schorzenia ewoluują, inaczej jest w fazie początkowej, inaczej w pełnym rozwoju choroby, a jeszcze inaczej w fazie schyłkowej. Istotna jest też całościowa ocena współistniejących problemów zdrowotnych chorego.
Czy choroby pęcherzowe atakują tylko skórę?
Nie, i to też może utrudniać proces diagnostyczny. Wielospecjalistyczne autoimmunizacyjne choroby pęcherzowe atakują narządy, które generalnie są pokryte nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, dlatego nie można powiedzieć, że atakowana jest jedynie skóra, lecz liczne narządy z tym nabłonkiem, począwszy od jamy ustnej, poprzez gardło, krtań, przełyk, przedsionek nosa, okolice ano-genitalne, a nawet spojówki wyścielone innym typem nabłonka. Właśnie na tym polega trudność w diagnostyce tych schorzeń, że chory nie zawsze trafia do dermatologa, bo zaatakowane ma inne narządy.
Jaka jest rola obrazowania w diagnozowaniu chorób pęcherzowych?
Obrazowanie bezpośrednią techniką immunofluorescencyjną jest podstawową, aczkolwiek subiektywną, metodą diagnozowania w autoimmunizacyjnych dermatozach pęcherzowych. W pracowni poznańskiej rutynowo oceniamy złogi IgG, IgG1, IgG4, IgA, IgM i C3 jednoetapowo. W celu ograniczenia subiektywności, ocenę wykonuje dwóch niezależnych oceniających, przy zastosowaniu dwóch różnych systemów mikroskopowych.
Czy nadal stosuje się badania histopatologiczne w diagnozowaniu?
Tak, wielu lekarzy dermatologów i innych specjalności ma podpisany kontrakt na badania histopatologiczne, ale nie ma na badania immunofluorescencyjne, ponieważ wymaga to specjalnego wyposażenia. Tymczasem na podstawie badania histopatologicznego, nie można postawić trafnej diagnozy autoimmunizacyjnej choroby pęcherzowej. Badanie histopatologiczne może jednak być wstępnym badaniem, które klinicyście próbującemu zdiagnozować chorego powinno dać jedynie pewne wstępne wskazówki, ukierunkowujące dalszy, konieczny proces diagnostyczny.
Czy polscy dermatolodzy są przygotowani do diagnozowania i leczenia autoimmunizacyjnych dermatoz pęcherzowych?
Trudno jest mi się wypowiadać za całą społeczność dermatologiczną. Mogę jedynie powiedzieć, że ponieważ choroby te występują względnie rzadko w porównaniu z innymi dermatozami i cechują się zaskakująco szerokim wachlarzem objawów, to są i tacy lekarze rozumujący zbyt wąsko przez pryzmat swojej codziennej praktyki, którzy pomijają te schorzenia w diagnostyce różnicowej mniej podręcznikowych chorych, którzy trafiają przecież do nich również z nadzieją trwałego wyleczenia bez żadnych następstw ubocznych. Jednak należy podkreślić, że świadomość istnienia tych chorób wśród lekarzy stale wzrasta. Mam nadzieję, że ciężkie schorzenia z tej dziedziny, które na szczęście współcześnie można zazwyczaj precyzyjnie diagnozować, co jest przecież podstawą celowanego leczenia, będzie można wreszcie leczyć nowocześniejszymi metodami, w tym leczeniem biologicznym. Dla mnie jest to przykre, że generalnie mogę precyzyjnie zdiagnozować tych chorych, jednak postępowanie terapeutyczne jest w naszym kraju dramatycznie ograniczone procedurami urzędniczymi.
Rozmawiała Alicja Kostecka
Choroby pęcherzowe skóry stanowią niejednolitą grupę chorób, dlatego trudno mówić o częstości ich występowania. A grupowanie ich razem byłoby pewnym nadużyciem. Różne może być podłoże tych chorób: autoimmunizacyjne, infekcyjne, metaboliczne, genetyczne, nowotworowe. Dla przykładu opryszczka jest bardzo częstym schorzeniem pęcherzykowym o etiologii wirusowej, która dotyka w różnych okresach życia prawie całej populacji. Z kolei autoimmunizacyjne dermatozy pęcherzowe, obejmujące też schorzenia potencjalnie letalne, występują znacznie rzadziej w porównaniu np. do łuszczycy, trądziku, czy atopowego zapalenia skóry.
Na czym polega problem z systemem immunologicznym w tych chorobach ?
Rolą systemu immunologicznego jest ochrona organizmu przed szkodliwymi czynnikami zewnętrznymi. W chorobach autoimmunizacyjnych dochodzi do odpowiedzi immunologicznej wobec własnych tkanek organizmu. Na czym polega ta anomalia, to nie do końca jest wyjaśnione, lecz zapewne związane jest to ze spaczoną regulacją odpowiedzi immunologicznej. Istnieje wiele wyzwalaczy środowiskowych tych schorzeń, które przyczyniają się do tego, że system przestaje pełnić funkcje obronne i atakuje tkanki własne danego organizmu. Można więc w skrócie powiedzieć, problem w dermatozach autoimmunizacyjnych polega na tym, że układ odpornościowy organizmu rozpoznając epitopy białek własnych tkanek, zaczyna je niszczyć.
Czy autoimmunizacyjne choroby pęcherzowe należą do jednorodnej grupy chorób?
Autoimmunizacyjne dermatozy pęcherzowe można podzielić na dwie podstawowe grupy. Upraszczając, jedna dotyczy schorzeń wobec białek strukturalnych w skórze odpowiedzialnych za przyleganie, a druga dotyczy schorzeń wobec enzymów. Większość schorzeń w medycynie dotyczy autoimmunizacji wobec enzymów. Co się tyczy tej ostatniej grupy, czyli enzymów jako autoantygenów, to w chorobach pęcherzowych występuje tu tylko jedno schorzenie – opryszczkowate zapalenie skóry należące do chorób ze spektrum nietolerancji glutenu. Wszystkie inne dermatozy pęcherzowe dotyczą autoimmunizacji wobec białek strukturalnych odpowiedzialnych za przyleganie w skórze. W ramach tych dermatoz upraszczając zagadnienie, możemy wyróżnić schorzenia, które dotyczą białek desmosomalnych oraz błony podstawnej nabłonka wielowarstwowego płaskiego. W grupie desmosomalnej podstawową grupę chorób stanowią schorzenia z kręgu pęcherzycy, a w ich skład wchodzą pęcherzyca zwykła i liściasta. Z kolei w grupie chorób w obrębie błony podstawnej nabłonka wielowarstwowego płaskiego najczęściej występującym schorzeniem jest pemfigoid pęcherzowy. Liczba chorych z tą chorobą stale wzrasta, ponieważ społeczeństwo starzeje się, a choroba ta dotyka głównie ludzi w starszym wieku, cierpiących na rozliczne schorzenia geriatryczne, w tym neurologiczne stanowiące problem społeczno-medyczny.
W jaki sposób diagnozuje się te choroby?
Diagnoza w tych dermatozach opiera się na przede wszystkim na klinicznym badaniu podmiotowym i przedmiotowym pacjenta. W dermatologii najistotniejszym badaniem jest badanie przedmiotowe, które bazuje na oględzinach chorego i ocenie wykwitów, w skrócie „co i gdzie”. Dla uprecyzyjnienia wyzwalaczy choroby podpieramy się wywiadem z chorym. Dopiero na tej podstawie przystępuje się do subiektywnego bezpośredniego badania immunofluoroscencyjnego wykrywającego złogi immunoreaktantów w tkance okołowykwitowej, bowiem badanie histologiczne wykwitu nie jest w stanie tych zmian w tkance uchwycić. Badanie to powinno być koniecznie uzupełnione analizą surowicy. Jednym z najpowszechniej stosowanych testów w diagnozowaniu tych chorób jest ELISA – test immunoenzymatyczny eliminujący subiektywność, który służy do wykrycia określonych przeciwciał wobec białek immunogennych. Jeśli dawniej dla każdego autoantygenu robiło się osobny test ELISA, to w tej chwili jednak postęp diagnostyczny idzie w tym kierunku, aby w jednym badaniu określić przeciwciała wobec większej liczby autoantygenów. Badanie to można wykonać biotechnologicznymi technikami wieloparametrycznymi, którymi dysponuje dermatologia poznańska. Nasz ośrodek włączony był w paneuropejski projekt, w ramach którego opracowano ten biochemiczno-molekularny, wieloparametryczny test ELISA obejmujący jednocześnie sześć antygenów: BP180, BP230, desmogleinę 1 i 3, enwoplakinę i kolagen typu 7. Oddzielna ELISA wykrywająca przeciwciała IgA wobec transglutaminazy tkankowej wykonywana jest przy podejrzeniu opryszczkowatego zapalenia skóry.
Czy autoimmunizacyjne choroby pęcherzowe zawsze objawiają się pęcherzami na skórze?
Nie, nie zawsze, może w ogóle nie być pęcherzy, co utrudnia diagnozowanie na poziomie klinicznym. Trzeba bowiem pamiętać o tym, że schorzenia ewoluują, inaczej jest w fazie początkowej, inaczej w pełnym rozwoju choroby, a jeszcze inaczej w fazie schyłkowej. Istotna jest też całościowa ocena współistniejących problemów zdrowotnych chorego.
Czy choroby pęcherzowe atakują tylko skórę?
Nie, i to też może utrudniać proces diagnostyczny. Wielospecjalistyczne autoimmunizacyjne choroby pęcherzowe atakują narządy, które generalnie są pokryte nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, dlatego nie można powiedzieć, że atakowana jest jedynie skóra, lecz liczne narządy z tym nabłonkiem, począwszy od jamy ustnej, poprzez gardło, krtań, przełyk, przedsionek nosa, okolice ano-genitalne, a nawet spojówki wyścielone innym typem nabłonka. Właśnie na tym polega trudność w diagnostyce tych schorzeń, że chory nie zawsze trafia do dermatologa, bo zaatakowane ma inne narządy.
Jaka jest rola obrazowania w diagnozowaniu chorób pęcherzowych?
Obrazowanie bezpośrednią techniką immunofluorescencyjną jest podstawową, aczkolwiek subiektywną, metodą diagnozowania w autoimmunizacyjnych dermatozach pęcherzowych. W pracowni poznańskiej rutynowo oceniamy złogi IgG, IgG1, IgG4, IgA, IgM i C3 jednoetapowo. W celu ograniczenia subiektywności, ocenę wykonuje dwóch niezależnych oceniających, przy zastosowaniu dwóch różnych systemów mikroskopowych.
Czy nadal stosuje się badania histopatologiczne w diagnozowaniu?
Tak, wielu lekarzy dermatologów i innych specjalności ma podpisany kontrakt na badania histopatologiczne, ale nie ma na badania immunofluorescencyjne, ponieważ wymaga to specjalnego wyposażenia. Tymczasem na podstawie badania histopatologicznego, nie można postawić trafnej diagnozy autoimmunizacyjnej choroby pęcherzowej. Badanie histopatologiczne może jednak być wstępnym badaniem, które klinicyście próbującemu zdiagnozować chorego powinno dać jedynie pewne wstępne wskazówki, ukierunkowujące dalszy, konieczny proces diagnostyczny.
Czy polscy dermatolodzy są przygotowani do diagnozowania i leczenia autoimmunizacyjnych dermatoz pęcherzowych?
Trudno jest mi się wypowiadać za całą społeczność dermatologiczną. Mogę jedynie powiedzieć, że ponieważ choroby te występują względnie rzadko w porównaniu z innymi dermatozami i cechują się zaskakująco szerokim wachlarzem objawów, to są i tacy lekarze rozumujący zbyt wąsko przez pryzmat swojej codziennej praktyki, którzy pomijają te schorzenia w diagnostyce różnicowej mniej podręcznikowych chorych, którzy trafiają przecież do nich również z nadzieją trwałego wyleczenia bez żadnych następstw ubocznych. Jednak należy podkreślić, że świadomość istnienia tych chorób wśród lekarzy stale wzrasta. Mam nadzieję, że ciężkie schorzenia z tej dziedziny, które na szczęście współcześnie można zazwyczaj precyzyjnie diagnozować, co jest przecież podstawą celowanego leczenia, będzie można wreszcie leczyć nowocześniejszymi metodami, w tym leczeniem biologicznym. Dla mnie jest to przykre, że generalnie mogę precyzyjnie zdiagnozować tych chorych, jednak postępowanie terapeutyczne jest w naszym kraju dramatycznie ograniczone procedurami urzędniczymi.
Rozmawiała Alicja Kostecka
