Pielęgnacja skalpu w trakcie leczenia oraz w remisji łojotokowego zapalenia skóry, łuszczycy oraz łupieżu

Łuszczyca, łojotokowe zapalenie skóry oraz łupież należą do najczęstszych chorób o podłożu zapalnym owłosionej skóry głowy. Mogą dawać podobne objawy, takie jak nawracające zapalenie skóry objawiające się jako rumieniowe plamy lub blaszki o różnym stopniu złuszczania, którym towarzyszy świąd chociaż różnią się etiologią.

Na łuszczycę choruje od 2 proc. do 4 proc. mężczyzn i kobiet. Choroba może rozpocząć się w każdym wieku, w tym w dzieciństwie, ze szczytem zachorowań w wieku 15-25 lat i 50-60 lat. Ma tendencję do utrzymywania się przez całe życie zmieniając się w zakresie i nasileniu. Jest ona klasyfikowana jako choroba zapalna o podłożu immunologicznym. Objawy mogą występować na skórze gładkiej, owłosionej skórze głowy oraz płytkach paznokciowych. Łuszczyca skóry głowy może występować samodzielnie lub w połączeniu z innymi formami łuszczycy, charakteryzuje się czerwonymi, zgrubiałymi blaszkami ze srebrno-białą łuską zawartymi w obrębie linii włosów albo rozciągającymi się na czoło, uszy oraz kark. Często towarzyszy jej wypadanie włosów.[1-2]

Łojotokowe zapalenie skóry (ŁZS) jest częstą, nawracającą, zapalną chorobą skóry występującą u od 3 proc. do 5 proc. populacji ogólnej, rozpowszechnioną na całym świecie. ŁZS dotyka noworodki, niemowlęta i dorosłych, występuje u wszystkich ras, a jego nasilenie jest większe u mężczyzn niż u kobiet. Choroba ta występuje częściej u pacjentów z obniżoną odpornością (np. zakażonych wirusem HIV), a także u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi. Objawami są nadmierne wydzielanie sebum, z obecnym złuszczeniem naskórka i rumieniem. Zmianom tym może towarzyszyć świąd.[3]

Łojotokowe zapalenie skóry (ŁZS) i łupież należą do ciągłego spektrum tej samej choroby, która dotyka łojotokowe obszary ciała. Łupież jest ograniczony do skóry głowy i obejmuje swędzącą, łuszczącą się skórę bez widocznego stanu zapalnego. Szacuje się, że łupież może dotyczyć około 50% dorosłej populacji na całym świecie. Rozpoczyna się w okresie dojrzewania, osiąga szczyt częstości występowania i nasilenia w wieku około 20 lat i staje się mniej powszechny wśród osób po 50. roku życia. Choroba jest głównie spowodowana zaburzeniem prawidłowego mikrobiomu skóry głowy przez drożdżaki z rodzaju Malassezia, ale rolę odgrywają również inne czynniki w tym wydzielina gruczołów łojowych i osobista podatność. Mikrobiom skóry owłosionej stanowi odrębne mikrośrodowisko dla mikroorganizmów wynikające przede wszystkim z warunków fizjologicznych gospodarza, do których należą: zawartość łoju, wilgotność, pH i topografia. Ten niewidzialny ekosystem żywych mikroorganizmów jest integralną częścią powierzchni skóry głowy. Składa się w większości z bakterii (głównie Staphylococcus epidermidis i Cutibacterium acnes) oraz drożdży (z silną przewagą Malassezia Restricta). Żyją one w równowadze między sobą oraz ze skórą głowy, która dostarcza im niezbędnych składników odżywczych – głównie łoju i potu. Mikrobiom pełni na skórze głowy przede wszystkim funkcje ochronną. W momencie, gdy dochodzi do zwiększenia kolonizacji grzybami z gatunku Malassezia Restricta, na skórze głowy widoczne jest złuszczanie naskórka – łupież. Łupież objawia się jako rozproszone, otrębiaste łuski w obrębie owłosionych obszarów skóry głowy bez rumienia. Może przebiegać bezobjawowo lub z niewielkim świądem. Na owłosionej skórze głowy możemy wyróżnić dwa rodzaje łupieżu. Łupież suchy składający się z małych suchych łusek łatwo oddzielających się od powierzchni skóry oraz łupież tłusty, w którym łuski są większe i grubsze koloru żółtego, trudne do oddzielenia od powierzchni skóry. Oprócz nieestetycznego wyglądu łuski te mogą również powodować świąd lub uczucie podrażnienia i suchości.[4,11,13,14]

Włosy sprawiają, że leczenie chorób owłosionej skóry głowy jest szczególnie trudne. Formuła preparatu odgrywa dużą rolę w zadowoleniu pacjenta i przestrzeganiu zaleceń. Najlepszym i najłatwiejszym sposobem leczenia jest stosowanie szamponów. Szampony zapewniają pacjentom łatwą, nieuciążliwą opcję leczenia, samodzielnie lub w połączeniu z innymi terapiami. W codziennej pielęgnacji skóry głowy u pacjentów z łuszczycą stosujemy szampony z zawartością kwasu salicylowego i mocznika powodujące łatwe oddzielenie się łuski od skóry głowy. Stosowanie tych preparatów powoduje zwiększenie wchłaniania się leków miejscowych. W leczeniu łuszczycy owłosionej skóry głowy jako terapię pierwszego rzutu stosujemy: miejscowe kortykosteroidy, takie jak szampon czy pianka z 0,05 proc. zawartością propionianu klobetazolu lub fluocynonidu stosowane codziennie przez 4 tygodnie oraz analogi witaminy D dające większe efekty w połączeniu z kortykosteroidami. Do terapii drugiego rzutu należy fototerapia np. UVB 311, a do terapii trzeciego rzutu leki biologiczne, takie jak Infliximab, Adalimumab i Etanercept. [2]

Leczenie ŁZS i łupieżu jest długoletnie, często niezadowalające pacjentów, ponieważ uzyskana poprawa jest najczęściej krótkotrwała. Skupia się na usunięciu objawów choroby, złagodzeniu objawów towarzyszących, zwłaszcza świądu oraz utrzymaniu jak najdłuższej remisji przy długotrwałej terapii. Ponieważ główne mechanizmy patogenetyczne obejmują proliferację Malassezia oraz miejscowe podrażnienie i zapalenie skóry, najczęstszym sposobem leczenia są miejscowe środki przeciwgrzybicze i przeciwzapalne. W terapii zmian o łagodnym nasileniu stosujemy leki przeciwgrzybicze podawane miejscowo w postaci szamponów z 20-procentową zawartością ketoklonazolu, 1,5-procentową zawartością Ciclopiroxu Olaminy lub dwusiarczkiem selenu (SeS2) na skórę głowy. Szampony stosujemy od dwóch do czterech razy w tygodniu przez 4 tygodnie. Ważne jest, aby piana pozostawała na skórze głowy przez co najmniej 2 minuty ( zgodnie z zaleceniami producenta szamponu). Gdy uzyskamy znaczącą poprawę lub ustąpienie zmian, powinniśmy kontynuować terapię podtrzymującą, która będzie zapobiegać nawrotom. Obecne badania potwierdzają dodatkowe korzyści z zastosowania szamponu z SeS2 w leczeniu podtrzymującym, które stosujemy 2 razy w tygodniu przez kilka miesięcy, co zapobiega nawrotom łupieżu oraz towarzyszącym objawom subiektywnym, takim jak świąd i pieczenie skóry głowy po wstępnym leczeniu ketokonazolem. Dwusiarczek selenu w fazie podtrzymującej utrzymuje drożdżaki Malessezia na niskim poziomie jednocześnie cały czas zmniejszając występowanie bakterii z gatunku Staphylococcus, przywracając prawidłową równowagę mikrobiomu skóry głowy. Takie działanie dwusiarczku powoduje dodatkowe i znaczące poprawienie się objawów łupieżu oraz łojotokowego zapalenia skóry.

W leczeniu zmian bardziej nasilonych stosujemy szampony z 1-, 2-procentową zawartością kwasu salicylowego lub 1-, 2,5-procentową siarczku selenu codziennie lub 3-4 razy w tygodniu przez 4 tygodnie lub do uzyskania remisji klinicznej oraz leki przeciwzapalne - kortykosteroidy miejscowe. Mogą one być stosowane samodzielnie lub w połączeniu z szamponami o działaniu przeciwgrzybiczym. Badania porównawcze sugerują, że miejscowy ketokonazol ma równoważną skuteczność, ale wiąże się z mniejszą liczbą działań niepożądanych. W związku z tym, w przypadku stosowania miejscowych kortykosteroidów, preparaty powinny mieć odpowiednią siłę działania dla leczonego miejsca i ograniczać się do krótkich kursów, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. W ciężkich przypadkach ŁZS obejmujących większe obszary stosujemy miejscowo kortykosteroidy klasy III – IV w postaci szamponów, lotionów i kremów oraz leki przeciwgrzybicze podawane doustnie.

Terapia podtrzymująca w leczeniu łupieżu oraz ŁZS polega na stosowaniu szamponów z dwusiarczkiem selenu raz lub dwa razy w tygodniu przez kilka miesięcy, w celu zapobiegania nawrotom choroby. Szampony, pianki i lotiony lepiej nadają się do leczenia łojotokowego zapalenia skóry i łupieżu na skórze głowy, natomiast żele, kremy i maści są stosowane do leczenia łojotokowego zapalenia skóry w miejscach ciała innych niż skóra głowy. Niektóre czynniki, które należy wziąć pod uwagę przed wyborem metody leczenia to: skuteczność, działania niepożądane, łatwość stosowania/przestrzegania zaleceń oraz wiek pacjenta. Leczenie systemowe jest konieczne tylko w przypadku rozległych zmian i w przypadkach, które nie odpowiadają na leczenie miejscowe. [4,10,15,16,17]

W szamponach używanych do leczenia chorób skóry głowy powinno się zwrócić uwagę na kilka najważniejszych składników aktywnych. Pierwszym z nich jest dwusiarczek selenu, czyli sól metalu ciężkiego o właściwościach przeciwgrzybiczych, który sprzyja zrzucaniu zakażonej warstwy rogowej. Jego najbardziej optymalne stężenie w szamponach to 1- 2,5 proc. Działania niepożądane obejmują: świąd, uczucie pieczenia i przebarwienia włosów oraz skóry. Inne skuteczne alternatywy to siarka strącona 3 proc. i siarka koloidalna 5 proc. Kolejnym składnikiem aktywnym jest kwas salicylowy, którego działanie jest silnie keratolityczne. Mechanizm działania obejmuje złuszczanie stymulujące odnowę naskórka. Usunięcie łuski przez kwas ułatwia penetrację leków wspomagających leczenie. Składnikiem o podobnym działaniu jest mocznik, który usuwa łuski ze skóry zwiększając wchłanialność substancji z szamponu,posiada keratolityczne i nawilżające działanie, rozrywa wiązania wodorowe w warstwie rogowej naskórka, rozluźnia keratynę naskórkową i zwiększa ilość miejsc wiążących wodę. Jednym z istotnych składników szamponów jest gliceryna, która posiada zdolności do zatrzymywania wody umożliwiające impregnację warstwy rogowej naskórka i przywraca jej miękkość. Posiada zdolność do dyfuzji oraz do magazynowania w warstwie rogowej. Wykazano również, że gliceryna zmniejsza przeznaskórkową utratę wody oraz poprawia komfort skórny, przez co skóra głowy jest wzmocniona, lepiej nawilżona oraz bardziej elastyczna. [5,6,7,8,9]

Przypisy:
1. Dermnetnz.org/topics/psoriasis
2. Blakely K, Gooderham M. Management of scalp psoriasis: current perspectives. Dovepress
3. Treatment of Seborrheic Dermatitis Using a Novel Herbal-based Cream Deganit Barak-Shinar, PhD, Ruben Del Río, MD, and Lawrence J. Green. The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology.
4. Seborrheic Dermatitis and Dandruff: A Comprehensive Review Luis J. Borda and Tongyu C. Wikramanayake. J Clin Investig Dermatol.
5. Malamy J. et al., Salicylic acid: a likely endogenous signal in the resistance response of tobacco to viral infection. Science.
6. Urea: a comprehensive review of the clinical literature Michael Pan, Gillian Heinecke, Sebastian Bernardo, Cindy Tsui, Jacob Levitt. Dermatol Online J.
7. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of ketoconazole 2% shampoo versus selenium sulfide 2.5% shampoo in the treatment of moderate to severe dandruff. Danby FW, Maddin WS, Margesson LJ, Rosenthal D. J Am Acad Dermatol.
8. The use of sulfur in dermatology. Gupta AK, Nicol K. J Drugs Dermatol.
9. Randomized study comparing the efficacy and tolerance of a lipophydroxy acid shampoo to a ciclopiroxolamine shampoo in the treatment of scalp seborheic dermatitis. Seite S, Rougier A, Talarico S. J Cosmet Dermatol.
10. Treatment of seborrheic dermatitis in Asia: consensus guide. Cheong WK, Yeung CK, Torsekar RG, Suh DH, Ungpakorn R, Widaty S. Skin appendage disord.
11. Comparison of Healthy and Dandruff Scalp Microbiome Reveals the Role of Commensals in Scalp Health Rituja Saxena,Parul Mittal, Cecile Clavaud, Darshan B. Dhakan, Prashant Hegde, Mahesh M. Veeranagaiah, Subarna Saha, Luc Souverain, Nita Roy, Lionel Breton, Namita Misra, and Vineet K. Sharma. Front Cell Infect Microbiol.
12. International Hair Newsletter (number 13,page 5,2012)
13. IADVL Textbook of trichology. BS Chandrashekar, Madura C (page 221)
14. Characterization of the major bacterial-fungal populations colonizing dandruff scalps in Shanghai, China, shows microbial disequilibrium. Lili Wang , Cécile Clavaud, Avner Bar-Hen, Meng Cui, Jun Gao, Yuanyuan Liu, Chen Liu, Nakako Shibagaki, Audrey Guéniche, Roland Jourdain, Ke Lan, Chiyu Zhang, Ralf Altmeyer, Lionel Breton. Exp Dermatol.
15. Łupież i łojotokowe zapalenie owłosionej skóry głowy - patogeneza, obraz kliniczny oraz aspekty terapeutyczne. Ligia Brzezińska-Wcisło i współ. Post. Dermatol. Alergol. 2007;XXI, 2:5974
16. Continuous clinical improvement of mild-to-moderate seborrheic dermatitis and rebalancing of the scalp microbiome using a selenium disulfide–based shampoo after an initial treatment with ketoconazol. Philippe Massiot PhD1, Cécile Clavaud PhD2, Marie Thomas MSc2, Alban Ott MSc2, Audrey Guéniche Pharm D, PhD, Ségolène Panhard MSc1, Benoît Muller PhD, Céline Michelin MSc, Delphine Kerob MD, Anne Bouloc MD4, Pascal Reygagne MD JCD
17. Treating seborhoeic dermatitis. Firas Al-Niami, Prime (January/February 2015)