123RF
Potencjalne czynniki etiologiczne w łysieniu czołowym bliznowaciejącym
Redaktor: Iwona Konarska
Data: 23.05.2023
Źródło: Dermatol Rev/Przegl Dermatol 2022, 109, 427-436, DOI: https://doi.org/10.5114/dr.2022.126602
| Tagi: | łysienie czołowe bliznowaciejące, Magdalena Maciejewska, Joanna Czuwara, Natalia Dąbrowska, Małgorzata Olszewska, Lidia Rudnicka |
FFA najczęściej występuje u kobiet w okresie pomenopauzalnym – w mniej więcej 83–95 proc. przypadków rasy kaukaskiej i azjatyckiej – co sugeruje hormonalne podłoże choroby. Dotychczas jednak nie określono dokładnej roli czynników hormonalnych w patogenezie tej odmiany łysienia.
Autorki: Magdalena Maciejewska, Joanna Czuwara, Natalia Dąbrowska, Małgorzata Olszewska, Lidia Rudnicka z Katedry i Kliniki Dermatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Wprowadzenie
Łysienie czołowe bliznowaciejące (frontal fibrosing alopecia – FFA) jest odmianą liszaja płaskiego mieszkowego (lichen planopilaris – LPP). Od czasu pierwszej publikacji Kossarda i wsp. na temat tej jednostki chorobowej w 1994 r. obserwuje się znaczący wzrost liczby zachorowań [1–5]. Nie ma ogólnoświatowych danych dotyczących częstości występowania FFA. Na podstawie badań przeprowadzonych w dwóch ośrodkach medycznych w Nowym Jorku oszacowano częstość występowania tego schorzenia na około 0,015 proc. [6].
Zazwyczaj występuje u kobiet w okresie pomenopauzalnym (około 83–95 proc. przypadków rasy kaukaskiej i azjatyckiej) [6]. Średni wiek zachorowania na FFA to 56–63 lata [7, 8]. U mężczyzn FFA stwierdza się w młodszym wieku – średni wiek zachorowania wynosi 47,3 roku, ale częstość występowania FFA może być niedoszacowana ze względu na nakładanie się FFA i łysienia androgenowego [6, 9, 10].
Obraz kliniczny FFA charakteryzuje się powolną regresją czołowej nasady włosów ku tyłowi z pozostawieniem bliznowaciejącej, pozbawionej przydatków skóry (ryc. 1) [11]. W przypadku braku leczenia linia nasady włosów ulega regresji z szybkością około 0,2–2,1 mm miesięcznie [7]. Choroba może również obejmować okolicę skroniową oraz potyliczną [12]. U 64% pacjentów dochodzi również do utraty brwi, szczególnie w 1/3 bocznej części, a stopień ich utraty może być czynnikiem prognostycznym przebiegu choroby. U 25% pacjentów z FFA może dochodzić do utraty owłosienia w okolicach pachowej i łonowej [8, 13, 14]. U 14 proc. pacjentów stwierdza się występowanie na twarzy zmian grudkowych (facial papules), które związane są z zajęciem włosów meszkowych przez proces chorobowy (ryc. 2) [7].
Rozpoznanie najczęściej ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego. Badanie trichoskopowe jest pomocne w diagnostyce różnicowej. W obrazie trichoskopowym obserwuje się brak mieszków włosowych, brak żółtych kropek w okolicach pozbawionych włosów, brak włosów meszkowych, złuszczanie okołomieszkowe (ryc. 3). Typowe są także pojedyncze łodygi włosów ostatecznych w miejscu wcześniejszej linii owłosienia, opisywane jako tzw. objaw samotnych włosów (lonely hair sign) [15]. Rumień przymieszkowy jest charakterystyczny dla wczesnych faz choroby, może poprzedzać regresję linii włosowej [16].
Dla obrazu trichoskopowego brwi specyficzne są włosy rosnące w różnych kierunkach (tzw. obraz znaku drogowego) [17]. W późniejszym okresie choroby dominują szarobrązowe kropki, a następnie pola bliznowacenia pozbawione ujść mieszków włosowych. W 20–25% przypadków zmianom towarzyszy świąd (35–53 proc.) lub ból skóry głowy (trichodynia) [7, 18].
W przypadkach budzących wątpliwości diagnostyczne wykonuje się badanie histologiczne skóry głowy. Biopsję do badania histologicznego pobiera się najczęściej pod kontrolą trichoskopii. W obrazie mikroskopowym widoczne są: nadmierne rogowacenie w lejkach i ujściach mieszków włosowych z hipergranulozą, liszajowaty odczyn limfocytarny wokół lejkowych i podlejkowych fragmentów mieszków włosowych włosów zminiaturyzowanych i meszkowych, apoptoza i zwyrodnienie wodniczkowe keratynocytów warstwy podstawnej. W późniejszych okresach choroby można stwierdzić okołomieszkowe włóknienie zaciskające nabłonek włosa (ryc. 4) [19, 20].
Etiopatogeneza FFA jest wieloczynnikowa i nadal nie w pełni poznana [21–23]. W artykule dokonano przeglądu najnowszych doniesień dotyczących możliwych czynników wywołujących FFA ze szczególnym uwzględnieniem potencjalnego znaczenia etiologicznego substancji zawartych w preparatach kosmetycznych.
Czynniki hormonalne
FFA występuje głównie u kobiet po menopauzie. Kobiety, które chorują przed menopauzą, stanowią 13,8–15,3 proc., a 3,4–6,0 proc. pacjentów stanowią mężczyźni [7, 24, 25]. W wieloośrodkowym badaniu retrospektywnym obejmującym 355 pacjentów, w tym 343 kobiety, u 49 (14 proc.) stwierdzono wystąpienie przedwczesnej menopauzy, z czego 31 przypadków z przyczyn chirurgicznych [7]. Menopauzie chirurgicznej towarzyszy gwałtowne zmniejszenie stężeń steroidów płciowych w surowicy. Estrogeny odgrywają rolę w regulacji cyklu włosowego, powodując zmniejszenie wzrostu mieszka włosa i sprzyjając przejściu katagenu w telogen [26]. Zmniejszenie stężenia estrogenów związanych z menopauzą może zmienić cykl włosowy, a w niektórych przypadkach predysponować do rozwoju FFA. Autorzy publikacji wskazują, że zachwianie równowagi hormonalnej może wywoływać reakcję zapalną prowadzącą u osób predysponowanych do bliznowacenia [27, 28]. Ta hipoteza mogłaby tłumaczyć skuteczność leków antyandrogenowych (finasterydu i dutasterydu) w stabilizacji choroby [27].
Nasiri wsp. [29] porównali stężenie hormonów płciowych w surowicy: testosteronu, siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS), hormonu luteinizującego (LH), hormonu folikulotropowego (FSH), progesteronu 17-OH, androstendionu i prolaktyny, u 30 pacjentek z FFA i 34 osób zdrowych w grupie kontrolnej. Stężenia DHEAS i androstendionu w surowicy były istotnie niższe u pacjentów z FFA w porównaniu z osobami zdrowymi. Nie było znaczących różnic w stężeniu wolnego testosteronu, LH, FSH, progesteronu 17-OH oraz prolaktyny w surowicy pomiędzy grupą FFA i grupą kontrolną. Niższe stężenie DHEAS i androstendionu w surowicy u pacjentów z FFA w porównaniu z grupą kontrolną wspiera teorie niskiego poziomu androgenów w patogenezie FFA.
Jednocześnie wyniki wielu badań przeczą koncepcji, które mogą sugerować związek FFA z nieprawidłowościami endokrynologicznymi. Na przykład badania Bernardez i wsp. [30], w których dokonano szczegółowej analizy stężenia FSH, LH, estradiolu, androstendionu, 17-OH-progesteronu, prolaktyny, DHEA i testosteronu, wskazują, że wyniki tych badań są w granicach wartości prawidłowych u 82–100% pacjentek z FFA. Odchylenia od wartości prawidłowych wykazano u 0–11% pacjentek z FFA w wieku przedmenopauzalnym.
W badaniach przeprowadzonych u mężczyzn z FFA stwierdzono pojedyncze przypadki nieprawidłowości, związane zarówno z podwyższonym, jak i obniżonym stężeniem poszczególnych hormonów płciowych [31].
Przeciwnicy koncepcji udziału hormonów w patogenezie FFA wskazują, że możliwy mechanizm działania finasterydu i dutasterydu w tej chorobie może być związany z hamowaniem miniaturyzacji mieszków, które są punktem docelowym zmian zapalnych i włóknienia we wczesnej fazie FFA.
Czynniki autoimmunologiczne i choroby współistniejące
Obserwuje się związek między występowaniem chorób autoimmunologicznych i FFA, co może wskazywać na możliwe autoimmunologiczne podłoże rozwoju choroby, wspólne elementy w predyspozycji genetycznej lub ekspozycję na podobne indukujące czynniki środowiskowe.
Gaffney i wsp. opisali przypadek tocznia rumieniowatego ogniskowego (discoid lupus erythematosus – DLE) współwystępującego z FFA u 69-letniego pacjenta [32, 33]. Shapiro i wsp. po analizie grupy 62 pacjentów z FFA zidentyfikowali wśród nich 18% przypadków z autoimmunologicznymi chorobami tkanki łącznej, tj. układowym toczniem rumieniowatym (systemic lupus erythematosus – SLE), toczniem rumieniowatym ogniskowym (discoid lupus erythematosus – DLE), reumatoidalnym zapaleniem stawów i zapaleniem wielomięśniowym [34]. Tosti i wsp. opisali 7 przypadków współistnienia FFA i tocznia rumieniowatego ogniskowego skóry owłosionej głowy [35].
W 2008 r. Sato i wsp. [36] przedstawili pierwszy przypadek współistnienia FFA i zespołu Sjögrena występującego po menopauzie u pacjentki pochodzenia azjatyckiego.
Współwystępowanie FFA i zespołu Sjögrena zostało także opisane przez zespół Furlan i wsp. [37] (1 pacjentka) oraz przez Aragóna i wsp. [38] (4 pacjentów). Dane z piśmiennictwa podają współwystępowanie bielactwa u 2,3 proc. pacjentów z FFA [39]. Moreno-Arrones i wsp. [25] w badaniu wieloośrodkowym wykazali zwiększone występowanie niedoczynności tarczycy u chorych na FFA. W grupie badanej niedoczynność tarczycy stwierdzono u 20,8 proc., a w grupie kontrolnej u 13,1 proc. osób (OR = 1,73; 95 proc. CI: 1,11–2,69).
Poza chorobami autoimmunologicznymi z FFA współwystępuje także często trądzik różowaty [40, 41]. Metaanaliza przeprowadzona przez Liu i wsp. wykazała, że występowanie trądziku różowatego dotyczy 23 proc. chorych na FFA (w porównaniu z 2,39 proc. w populacji ogólnej) [42]. W tabeli 1 podsumowano listę chorób współistniejących z FFA.
Silny stres uznawany jest za jeden z czynników wywołujących łysienie plackowate, a także w przypadku FFA za czynnik, który może przyspieszyć proces utraty włosów [23].
Przeprowadzone doświadczenia przedkliniczne na modelu mysim wykazały, że stymulacja stresem może wywoływać neurogenne zapalenie wokół mieszków włosowych, prowadzić do wzrostu degranulacji komórek tucznych i wytwarzać czynniki hamujące, takie jak substancja P [43].
Czynniki genetyczne
W piśmiennictwie opisano 25 przypadków rodzinnego występowania FFA obejmujących łącznie 59 pacjentów [44]. Badania ostatniego okresu nakierowane są na próbę identyfikacji polimorfizmów ludzkich antygenów leukocytarnych (HLA). Ramos i wsp. zidentyfikowali haplotypy – C*17:01:01:02/B*42:01:01:01 oraz C*07:02:01:03/B*07:02:01:01, które częściej występowały zarówno w sporadycznych, jak i w rodzinnych przypadkach FFA [45, 46]. Opisano również allel B*07:02 jako czynnik ryzyka wystąpienia FFA [23].
Czynniki środowiskowe
W ostatnich latach pojawiło się wiele doniesień naukowych na temat potencjalnego związku występowania FFA ze stosowaniem preparatów z filtrem. Aldoori i wsp. [47] w ankietowej pracy naukowej wykazali 2-krotnie częstsze (48 proc. w grupie badanej i 24 proc. w grupie kontrolnej) stosowanie filtrów przeciwsłonecznych u osób z FFA w porównaniu z grupą kontrolną. Jednak artykuł i jego metodyka budzą wiele wątpliwości, szczególnie wnioski z tej pracy mogłyby wskazywać, że osoby z FFA istotnie statystycznie rzadziej korzystają z komputera, myją i farbują włosy oraz stosują środki antykoncepcyjne [47].
Brunet-Possenti i wsp. stwierdzili obecność nanocząsteczek dwutlenku tytanu (TiO2) w ujściach mieszków włosowych pacjenta z FFA, który od 10 lat używał filtrów przeciwsłonecznych zawierających TiO2 [48]. Dwutlenek tytanu to najczęściej stosowany biały barwnik, wykorzystywany m.in. w przemyśle spożywczym (do 2022 roku), farmaceutycznym i papierniczym. Szeroko stosowany jest również w produktach kosmetycznych. Główną, wykorzystywaną w preparatach kosmetycznych cechą TiO2 jest ochrona skóry przed promieniowaniem UVA i UVB. Wykrycie tej substancji u pacjenta z FFA mogłoby wspierać hipotezę o możliwym znaczeniu preparatów przeciwsłonecznych dla rozwoju tej choroby. Jednak w nowszym badaniu w grupie 20 pacjentów zidentyfikowano TiO2 wzdłuż łodyg włosowych zarówno u pacjentów z FFA, jak i w grupie kontrolnej osób zdrowych [49], co podważyło wcześniejsze koncepcje dotyczące udziału tej substancji w rozwoju FFA.
Photiou i wsp. podważyli możliwość udziału preparatów kosmetycznych w FFA, argumentując, że produkty do pielęgnacji twarzy zazwyczaj aplikowane są z zachowaniem marginesu od linii skóry owłosionej głowy oraz że FFA może występować w okolicy potylicznej, gdzie kremy z filtrem nie są stosowane (ryc. 5) [22]. Kanti i wsp. w badaniu, analizując grupę 490 pacjentów, nie potwierdzili częstszego występowania FFA u osób stosujących miejscowo produkty z filtrami przeciwsłonecznymi i wskazali nawet na niewielką negatywną korelację ze stosowaniem innych produktów kosmetycznych [24]. Maghfour i wsp. dokonali przeglądu systematycznego 9 badań oceniających związek między używaniem filtrów przeciwsłonecznych i występowaniem FFA obejmujących łącznie 1248 pacjentów z FFA (średni wiek: 58,9 roku; 95,7 proc. kobiet) oraz 1459 osób z grupy kontrolnej (średni wiek: 56,9 roku; 89,8 proc. kobiet) [50, 51]. Grupa kontrolna obejmowała osoby bez schorzeń dermatologicznych i/lub z łysieniem androgenowym. Wyniki sugerują, że stosowanie filtrów przeciwsłonecznych zwiększało ryzyko rozwoju FFA 2,21 razy. Jednak jakość badań naukowych wykorzystanych do przeglądu systematycznego oceniona została jako umiarkowana ze względu na brak wyszczególnienia składników preparatów, które stosowali pacjenci, retrospektywny charakter analizowanych danych oraz oparcie zebranych danych na samoocenie badanych. Argumentacja dotycząca roli filtrów UV w etiopatogenezie FFA została przedstawiona w tabeli 2.
Podsumowanie
FFA najczęściej występuje u kobiet w okresie pomenopauzalnym – w mniej więcej 83–95 proc. przypadków rasy kaukaskiej i azjatyckiej – co sugeruje hormonalne podłoże choroby. Dotychczas jednak nie określono dokładnej roli czynników hormonalnych w patogenezie tej odmiany łysienia. Częstsze występowanie chorób autoimmunologicznych u pacjentek z FFA sugeruje podłoże autoimmunizacyjne schorzenia.
Spośród najczęściej badanych w ostatnich latach czynników, które mogłyby przyczynić się do występowania FFA, należy wymienić filtry przeciwsłoneczne, szeroko stosowane w produktach kosmetycznych.
Dotychczasowe wyniki badań w tym zakresie budzą istotne kontrowersje. Do czynników budzących istotne wątpliwości należą: retrospektywny charakter badań, oparcie zebranych danych na samoocenie badanych oraz brak wyszczególnienia składników preparatów. Wyniki najnowszych badań nie potwierdzają związku między stosowaniem produktów przeciwsłonecznych i FFA.
W świetle aktualnych danych nie można uznać składników filtrów przeciwsłonecznych za czynnik odgrywający rolę w patogenezie FFA. Mogłoby to prowadzić do unikania ich stosowania i przyczynić się do wzrostu występowania nowotworów skóry.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. Kossard S.: Postmenopausal frontal fibrosing alopecia. Scarring alopecia in a pattern distribution. Arch Dermatol 1994, 130, 770-774.
2. Valesky E.M., Maier M.D.:, Kippenberger S., Kaufmann R., Meissner M.: Frontal fibrosing alopecia – review of recent case reports and case series in PubMed. J Dtsch Dermatol Ges 2018, 16, 992-999.
3. Brenner F.M., Oldoni C.: Frontal fibrosing alopecia: epidemic? An Bras Dermatol 2019, 94, 482.
4. Mirmirani P., Tosti A., Goldberg L., Whiting D., Sotoodian B.: Frontal fibrosing alopecia: an emerging epidemic. Skin Appendage Disord 2019, 5, 90-93.
5. Rudnicka L., Rakowska A.: The increasing incidence of frontal fibrosing alopecia. In search of triggering factors. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017, 31, 1579-1580.
6. Trager M.H., Lavian J., Lee E.Y., Gary D., Jenkins F., Christiano A.M., et al.: Prevalence estimates for lichen planopilaris and frontal fibrosing alopecia in a New York City health care system. J Am Acad Dermatol 2021, 84, 1166-1169.
7. Vañó-Galván S., Molina-Ruiz A.M., Serrano-Falcón C., Arias-Santiago S., Rodrigues-Barata A.R., Garnacho-Saucedo G., et al.: Frontal fibrosing alopecia: a multicenter review of 355 patients. J Am Acad Dermatol 2014, 70, 670-678.
8. MacDonald A., Clark C., Holmes S.: Frontal fibrosing alopecia: a review of 60 cases. J Am Acad Dermatol 2012, 67, 955-961.
9. Porriño-Bustamante M.L., García-Lora E., Buendía-Eisman A., Arias-Santiago S.: Familial frontal fibrosing alopecia in two male families. Int J Dermatol 2019, 58, e178-e180.
10. Alegre-Sánchez A., Saceda-Corralo D., Bernárdez C., Molina-Ruiz A.M., Arias-Santiago S., Vañó-Galván S.: Frontal fibrosing alopecia in male patients: a report of 12 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017, 31, e112-e114.
11. Tan K.T., Messenger A.G.: Frontal fibrosing alopecia: clinical presentations and prognosis. Br J Dermatol 2009, 160, 75-79.
12. Melo D.F., de Mattos Barreto T., de Souza Albernaz E., de Carvalho Haddad N., Duarte Tortelly V.: Ten clinical clues for the diagnosis of frontal fibrosing alopecia. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2019, 85, 559-564.
13. Imhof R.L., Villalpando B., Proffer S., Cantwell H., Tolkachjov S., Torgerson R.: Eyebrow hair loss as a prognostic factor for frontal fibrosing alopecia. JAAD Int 2022, 9, 44-45.
14. Katoulis A.C., Damaskou V., Diamanti K., Pouliaki A., Mortaki D., Zacharatou A., et al.: Eyebrow involvement in frontal fibrosing alopecia: a clinicopathologic cohort study for the reversibility of hair loss. J Am Acad Dermatol 2020, 82, 755-757.
15. Rudnicka L., Olszewska M., Rakowska A., Slowinska M.: Trichoscopy update 2011. J Dermatol Case Rep 2011, 5, 82-88.
16. Rajan A., Rudnicka L., Szepietowski J.C., Lallas A., Rokni G.R., Grabbe S., et al.: Differentiation of frontal fibrosing alopecia and Lichen planopilaris on trichoscopy: a comprehensive review. J Cosmet Dermatol 2022, 21, 2324-2330.
17. Waśkiel-Burnat A., Rakowska A., Kurzeja M., Czuwara J., Sikora M., Olszewska M., et al.: The value of dermoscopy in diagnosing eyebrow loss in patients with alopecia areata and frontal fibrosing alopecia. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019, 33, 213-219.
18. Mervis J.S., Borda L.J., Miteva M.: Facial and extrafacial lesions in an ethnically diverse series of 91 patients with frontal fibrosing alopecia followed at a single center. Dermatology 2019, 235, 112-119.
19. Stefanato C.M.: Histopathology of alopecia: a clinicopathological approach to diagnosis. Histopathology 2010, 56, 24-38.
20. Hurt M.A., Weedon D.: Weedon D. Weedon’s Skin Pathology. 3rd ed. London: Churchill Livingstone Elsevier, 2010. Dermatol Pract Concept 2012, 2, 79-82.
21. Kossard S.: An update of the pathogenesis of frontal fibrosing alopecia: what does the current evidence tell us? Australas J Dermatol 2019, 60, 335-336.
22. Photiou L., Nixon R.L., Tam M., Green J., Yip L.: An update of the pathogenesis of frontal fibrosing alopecia: what does the current evidence tell us? Australas J Dermatol 2019, 60, 99-104.
23. Miao Y.J., Jing J., Du X.F., Mao M.Q., Yang X.S., Lv Z.F.: Frontal fibrosing alopecia: a review of disease pathogenesis. Front Med 2022, 9, 911944.
24. Kanti V., Constantinou A., Reygagne P., Vogt A., Kottner J., Blume-Peytavi U.: Frontal fibrosing alopecia: demographic and clinical characteristics of 490 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019, 33, 1976-1983.
25. Moreno-Arrones O.M., Saceda-Corralo D., Rodrigues-Barata A.R., Castellanos-González M., Fernández-Pugnaire M.A., Grimalt R., et al.: Risk factors associated with frontal fibrosing alopecia: a multicentre case-control study. Clin Exp Dermatol 2019, 44, 404-410.
26. Hu H.M., Zhang S.B., Lei X.H., Deng Z.L., Guo W.X., Qiu Z.F., et al.: Estrogen leads to reversible hair cycle retardation through inducing premature catagen and maintaining telogen. PLoS One 2012, 7, e40124.
27. Rácz E., Gho C., Moorman P.W., Noordhoek Hegt V., Neumann H.A.M.: Treatment of frontal fibrosing alopecia and lichen planopilaris: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013, 27, 1461-1470.
28. Vano-Galvan S., Molina-Ruiz A.M., Serrano-Falcón C., Arias-Santiago S., Rodrigues-Barata A.R., Garnacho-Saucedo G., et al.: Frontal fibrosing alopecia: a multicenter review of 355 patients. J Am Acad Dermatol 2014, 70, 670-678.
29. Nasiri S., Dadkhahfar S., Mansouri P., Rahmani-Khah E., Mozafari N.: Evaluation of serum level of sex hormones in women with frontal fibrosing alopecia in comparison to healthy controls. Dermatol Ther 2020, 33, e13842.
30. Bernárdez C., Molina-Ruiz A.M., Vañó-Galvan S., Urech M., Saceda-Corralo D., Moreno-Arrones O.M., et al.: Sex hormone status in premenopausal women with frontal fibrosing alopecia: a multicentre review of 43 patients. Clin Exp Dermatol 2017, 42, 921-923.
31. Doche I., Nico M.M.S., Gerlero P., Rebeis M., Melo D.F., Tortelly V., et al.: Clinical features and sex hormone profile in male patients with frontal fibrosing alopecia: a multicenter retrospective study with 33 patients. J Am Acad Dermatol 2022, 86, 1176-1178.
32. Gaffney D.C., Sinclair R.D., Yong-Gee S.: Discoid lupus alopecia complicated by frontal fibrosing alopecia on a background of androgenetic alopecia. Br J Dermatol 2013, 169, 217-218.
33. Khan S., Fenton D.A., Stefanato C.M.: Frontal fibrosing alopecia and lupus overlap in a man: guilt by association? Int J Trichology 2013, 5, 217-219.
34. Banka N., Mubki T., Bunagan M.J.K., McElwee K., Shapiro J.: Frontal fibrosing alopecia: a retrospective clinical review of 62 patients with treatment outcome and long-term follow-up. Int J Dermatol 2014, 53, 1324-1330.
35. del Rei M., Pirmez R., Sodré C.T., Tosti A.: Coexistence of frontal fibrosing alopecia and discoid lupus erythematosus of the scalp in 7 patients: just a coincidence? J Eur Acad Dermatol Venereol 2016, 30, 151-153.
36. Sato M., Saga K., Takahashi H.: Postmenopausal frontal fibrosing alopecia in a Japanese woman with Sjögren’s syndrome. J Dermatol 2008, 35, 729-731.
37. Furlan K.C., Kakizaki P., Chartuni J.C.N., Valente N.Y.S.: Frontal fibrosing alopecia in association with Sjögren’s syndrome: more than a simple coincidence. An Bras Dermatol 2016, 91 (5 Suppl 1): 14-16.
38. Aragon C.C., Ruiz-Ordoñez I., Nieto-Aristizábal I., Sánchez A., Muñoz L.E., Vásquez S., et al.: Frontal fibrosing alopecia: an autoimmune manifestation? Autoimmun Rev 2021, 20, 102728.
39. Miteva M., Aber C., Torres F., Tosti A.: Frontal fibrosing alopecia occurring on scalp vitiligo: report of four cases. Br J Dermatol 2011, 165, 445-447.
40. Porrino-Bustamante M.L., Fernandez-Pugnaire M.A., Arias-Santiago S.: A cross-sectional study of rosacea and risk factors in women with frontal fibrosing alopecia. Acta Derm Venereol 2019, 99, 1099-1104.
41. Pindado-Ortega C., Saceda-Corralo D., Buendía-Castaño D., Fernández-González P., Moreno-Arrones Ó.M., Fonda-Pascual P., et al.: Frontal fibrosing alopecia and cutaneous comorbidities: a potential relationship with rosacea. J Am Acad Dermatol 2018, 78, 596-597e1.
42. Liu L., Chen Y., Chen J., Xue Y., Chen T., Li Y., et al.: Association between frontal fibrosing alopecia and rosacea: results from clinical observational studies and gene expression profiles. Front Immunol 2022, 13, 985081.
43. Peters E.M., Liotiri S., Bodó E., Hagen E., Bíró T., Arck P.C., et al.: Probing the effects of stress mediators on the human hair follicle: substance P holds central position. Am J Pathol 2007, 171, 1872-1886.
44. Cuenca-Barrales C., Ruiz-Villaverde R., Molina-Leyva A.: Familial frontal fibrosing alopecia: report of a case and systematic review of the literature. Sultan Qaboos Univ Med J 2021, 21, e320-e323.
45. Dlova N., Goh C.L., Tosti A.: Familial frontal fibrosing alopecia. Br J Dermatol 2013, 168, 220-222.
46. Ramos P.M., Garbers L.E.F.M., Silva N.S.B., Castro C.F.B., Andrade H.S., Souza A.S., et al.: A large familial cluster and sporadic cases of frontal fibrosing alopecia in Brazil reinforce known human leucocyte antigen (HLA) associations and indicate new HLA susceptibility haplotypes. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020, 34, 2409-2413.
47. Aldoori N., Dobson K., Holden C.R., McDonagh A.J., Harries M., Messenger A.G.: Frontal fibrosing alopecia: possible association with leave-on facial skin care products and sunscreens; a questionnaire study. Br J Dermatol 2016, 175, 762-767.
48. Brunet-Possenti F., Deschamps L., Colboc H., Somogyi A., Medjoubi K., Bazin D., et al.: Detection of titanium nanoparticles in the hair shafts of a patient with frontal fibrosing alopecia. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018, 32, e442-e443.
49. Thompson C.T., Chen Z.Q., Kolivras A., Tosti A.: Identification of titanium dioxide on the hair shaft of patients with and without frontal fibrosing alopecia: a pilot study of 20 patients. Br J Dermatol 2019, 181, 216-217.
50. Maghfour J., Ceresnie M., Olson J., Lim H.W.: The association between frontal fibrosing alopecia, sunscreen, and moisturizers: a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2022, 87, 395-396.
51. Donati A.: Frontal fibrosing alopecia and sunscreens: cause or consequence? Br J Dermatol 2016, 175, 675-676.
Wprowadzenie
Łysienie czołowe bliznowaciejące (frontal fibrosing alopecia – FFA) jest odmianą liszaja płaskiego mieszkowego (lichen planopilaris – LPP). Od czasu pierwszej publikacji Kossarda i wsp. na temat tej jednostki chorobowej w 1994 r. obserwuje się znaczący wzrost liczby zachorowań [1–5]. Nie ma ogólnoświatowych danych dotyczących częstości występowania FFA. Na podstawie badań przeprowadzonych w dwóch ośrodkach medycznych w Nowym Jorku oszacowano częstość występowania tego schorzenia na około 0,015 proc. [6].
Zazwyczaj występuje u kobiet w okresie pomenopauzalnym (około 83–95 proc. przypadków rasy kaukaskiej i azjatyckiej) [6]. Średni wiek zachorowania na FFA to 56–63 lata [7, 8]. U mężczyzn FFA stwierdza się w młodszym wieku – średni wiek zachorowania wynosi 47,3 roku, ale częstość występowania FFA może być niedoszacowana ze względu na nakładanie się FFA i łysienia androgenowego [6, 9, 10].
Obraz kliniczny FFA charakteryzuje się powolną regresją czołowej nasady włosów ku tyłowi z pozostawieniem bliznowaciejącej, pozbawionej przydatków skóry (ryc. 1) [11]. W przypadku braku leczenia linia nasady włosów ulega regresji z szybkością około 0,2–2,1 mm miesięcznie [7]. Choroba może również obejmować okolicę skroniową oraz potyliczną [12]. U 64% pacjentów dochodzi również do utraty brwi, szczególnie w 1/3 bocznej części, a stopień ich utraty może być czynnikiem prognostycznym przebiegu choroby. U 25% pacjentów z FFA może dochodzić do utraty owłosienia w okolicach pachowej i łonowej [8, 13, 14]. U 14 proc. pacjentów stwierdza się występowanie na twarzy zmian grudkowych (facial papules), które związane są z zajęciem włosów meszkowych przez proces chorobowy (ryc. 2) [7].
Rozpoznanie najczęściej ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego. Badanie trichoskopowe jest pomocne w diagnostyce różnicowej. W obrazie trichoskopowym obserwuje się brak mieszków włosowych, brak żółtych kropek w okolicach pozbawionych włosów, brak włosów meszkowych, złuszczanie okołomieszkowe (ryc. 3). Typowe są także pojedyncze łodygi włosów ostatecznych w miejscu wcześniejszej linii owłosienia, opisywane jako tzw. objaw samotnych włosów (lonely hair sign) [15]. Rumień przymieszkowy jest charakterystyczny dla wczesnych faz choroby, może poprzedzać regresję linii włosowej [16].
Dla obrazu trichoskopowego brwi specyficzne są włosy rosnące w różnych kierunkach (tzw. obraz znaku drogowego) [17]. W późniejszym okresie choroby dominują szarobrązowe kropki, a następnie pola bliznowacenia pozbawione ujść mieszków włosowych. W 20–25% przypadków zmianom towarzyszy świąd (35–53 proc.) lub ból skóry głowy (trichodynia) [7, 18].
W przypadkach budzących wątpliwości diagnostyczne wykonuje się badanie histologiczne skóry głowy. Biopsję do badania histologicznego pobiera się najczęściej pod kontrolą trichoskopii. W obrazie mikroskopowym widoczne są: nadmierne rogowacenie w lejkach i ujściach mieszków włosowych z hipergranulozą, liszajowaty odczyn limfocytarny wokół lejkowych i podlejkowych fragmentów mieszków włosowych włosów zminiaturyzowanych i meszkowych, apoptoza i zwyrodnienie wodniczkowe keratynocytów warstwy podstawnej. W późniejszych okresach choroby można stwierdzić okołomieszkowe włóknienie zaciskające nabłonek włosa (ryc. 4) [19, 20].
Etiopatogeneza FFA jest wieloczynnikowa i nadal nie w pełni poznana [21–23]. W artykule dokonano przeglądu najnowszych doniesień dotyczących możliwych czynników wywołujących FFA ze szczególnym uwzględnieniem potencjalnego znaczenia etiologicznego substancji zawartych w preparatach kosmetycznych.
Czynniki hormonalne
FFA występuje głównie u kobiet po menopauzie. Kobiety, które chorują przed menopauzą, stanowią 13,8–15,3 proc., a 3,4–6,0 proc. pacjentów stanowią mężczyźni [7, 24, 25]. W wieloośrodkowym badaniu retrospektywnym obejmującym 355 pacjentów, w tym 343 kobiety, u 49 (14 proc.) stwierdzono wystąpienie przedwczesnej menopauzy, z czego 31 przypadków z przyczyn chirurgicznych [7]. Menopauzie chirurgicznej towarzyszy gwałtowne zmniejszenie stężeń steroidów płciowych w surowicy. Estrogeny odgrywają rolę w regulacji cyklu włosowego, powodując zmniejszenie wzrostu mieszka włosa i sprzyjając przejściu katagenu w telogen [26]. Zmniejszenie stężenia estrogenów związanych z menopauzą może zmienić cykl włosowy, a w niektórych przypadkach predysponować do rozwoju FFA. Autorzy publikacji wskazują, że zachwianie równowagi hormonalnej może wywoływać reakcję zapalną prowadzącą u osób predysponowanych do bliznowacenia [27, 28]. Ta hipoteza mogłaby tłumaczyć skuteczność leków antyandrogenowych (finasterydu i dutasterydu) w stabilizacji choroby [27].
Nasiri wsp. [29] porównali stężenie hormonów płciowych w surowicy: testosteronu, siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS), hormonu luteinizującego (LH), hormonu folikulotropowego (FSH), progesteronu 17-OH, androstendionu i prolaktyny, u 30 pacjentek z FFA i 34 osób zdrowych w grupie kontrolnej. Stężenia DHEAS i androstendionu w surowicy były istotnie niższe u pacjentów z FFA w porównaniu z osobami zdrowymi. Nie było znaczących różnic w stężeniu wolnego testosteronu, LH, FSH, progesteronu 17-OH oraz prolaktyny w surowicy pomiędzy grupą FFA i grupą kontrolną. Niższe stężenie DHEAS i androstendionu w surowicy u pacjentów z FFA w porównaniu z grupą kontrolną wspiera teorie niskiego poziomu androgenów w patogenezie FFA.
Jednocześnie wyniki wielu badań przeczą koncepcji, które mogą sugerować związek FFA z nieprawidłowościami endokrynologicznymi. Na przykład badania Bernardez i wsp. [30], w których dokonano szczegółowej analizy stężenia FSH, LH, estradiolu, androstendionu, 17-OH-progesteronu, prolaktyny, DHEA i testosteronu, wskazują, że wyniki tych badań są w granicach wartości prawidłowych u 82–100% pacjentek z FFA. Odchylenia od wartości prawidłowych wykazano u 0–11% pacjentek z FFA w wieku przedmenopauzalnym.
W badaniach przeprowadzonych u mężczyzn z FFA stwierdzono pojedyncze przypadki nieprawidłowości, związane zarówno z podwyższonym, jak i obniżonym stężeniem poszczególnych hormonów płciowych [31].
Przeciwnicy koncepcji udziału hormonów w patogenezie FFA wskazują, że możliwy mechanizm działania finasterydu i dutasterydu w tej chorobie może być związany z hamowaniem miniaturyzacji mieszków, które są punktem docelowym zmian zapalnych i włóknienia we wczesnej fazie FFA.
Czynniki autoimmunologiczne i choroby współistniejące
Obserwuje się związek między występowaniem chorób autoimmunologicznych i FFA, co może wskazywać na możliwe autoimmunologiczne podłoże rozwoju choroby, wspólne elementy w predyspozycji genetycznej lub ekspozycję na podobne indukujące czynniki środowiskowe.
Gaffney i wsp. opisali przypadek tocznia rumieniowatego ogniskowego (discoid lupus erythematosus – DLE) współwystępującego z FFA u 69-letniego pacjenta [32, 33]. Shapiro i wsp. po analizie grupy 62 pacjentów z FFA zidentyfikowali wśród nich 18% przypadków z autoimmunologicznymi chorobami tkanki łącznej, tj. układowym toczniem rumieniowatym (systemic lupus erythematosus – SLE), toczniem rumieniowatym ogniskowym (discoid lupus erythematosus – DLE), reumatoidalnym zapaleniem stawów i zapaleniem wielomięśniowym [34]. Tosti i wsp. opisali 7 przypadków współistnienia FFA i tocznia rumieniowatego ogniskowego skóry owłosionej głowy [35].
W 2008 r. Sato i wsp. [36] przedstawili pierwszy przypadek współistnienia FFA i zespołu Sjögrena występującego po menopauzie u pacjentki pochodzenia azjatyckiego.
Współwystępowanie FFA i zespołu Sjögrena zostało także opisane przez zespół Furlan i wsp. [37] (1 pacjentka) oraz przez Aragóna i wsp. [38] (4 pacjentów). Dane z piśmiennictwa podają współwystępowanie bielactwa u 2,3 proc. pacjentów z FFA [39]. Moreno-Arrones i wsp. [25] w badaniu wieloośrodkowym wykazali zwiększone występowanie niedoczynności tarczycy u chorych na FFA. W grupie badanej niedoczynność tarczycy stwierdzono u 20,8 proc., a w grupie kontrolnej u 13,1 proc. osób (OR = 1,73; 95 proc. CI: 1,11–2,69).
Poza chorobami autoimmunologicznymi z FFA współwystępuje także często trądzik różowaty [40, 41]. Metaanaliza przeprowadzona przez Liu i wsp. wykazała, że występowanie trądziku różowatego dotyczy 23 proc. chorych na FFA (w porównaniu z 2,39 proc. w populacji ogólnej) [42]. W tabeli 1 podsumowano listę chorób współistniejących z FFA.
Silny stres uznawany jest za jeden z czynników wywołujących łysienie plackowate, a także w przypadku FFA za czynnik, który może przyspieszyć proces utraty włosów [23].
Przeprowadzone doświadczenia przedkliniczne na modelu mysim wykazały, że stymulacja stresem może wywoływać neurogenne zapalenie wokół mieszków włosowych, prowadzić do wzrostu degranulacji komórek tucznych i wytwarzać czynniki hamujące, takie jak substancja P [43].
Czynniki genetyczne
W piśmiennictwie opisano 25 przypadków rodzinnego występowania FFA obejmujących łącznie 59 pacjentów [44]. Badania ostatniego okresu nakierowane są na próbę identyfikacji polimorfizmów ludzkich antygenów leukocytarnych (HLA). Ramos i wsp. zidentyfikowali haplotypy – C*17:01:01:02/B*42:01:01:01 oraz C*07:02:01:03/B*07:02:01:01, które częściej występowały zarówno w sporadycznych, jak i w rodzinnych przypadkach FFA [45, 46]. Opisano również allel B*07:02 jako czynnik ryzyka wystąpienia FFA [23].
Czynniki środowiskowe
W ostatnich latach pojawiło się wiele doniesień naukowych na temat potencjalnego związku występowania FFA ze stosowaniem preparatów z filtrem. Aldoori i wsp. [47] w ankietowej pracy naukowej wykazali 2-krotnie częstsze (48 proc. w grupie badanej i 24 proc. w grupie kontrolnej) stosowanie filtrów przeciwsłonecznych u osób z FFA w porównaniu z grupą kontrolną. Jednak artykuł i jego metodyka budzą wiele wątpliwości, szczególnie wnioski z tej pracy mogłyby wskazywać, że osoby z FFA istotnie statystycznie rzadziej korzystają z komputera, myją i farbują włosy oraz stosują środki antykoncepcyjne [47].
Brunet-Possenti i wsp. stwierdzili obecność nanocząsteczek dwutlenku tytanu (TiO2) w ujściach mieszków włosowych pacjenta z FFA, który od 10 lat używał filtrów przeciwsłonecznych zawierających TiO2 [48]. Dwutlenek tytanu to najczęściej stosowany biały barwnik, wykorzystywany m.in. w przemyśle spożywczym (do 2022 roku), farmaceutycznym i papierniczym. Szeroko stosowany jest również w produktach kosmetycznych. Główną, wykorzystywaną w preparatach kosmetycznych cechą TiO2 jest ochrona skóry przed promieniowaniem UVA i UVB. Wykrycie tej substancji u pacjenta z FFA mogłoby wspierać hipotezę o możliwym znaczeniu preparatów przeciwsłonecznych dla rozwoju tej choroby. Jednak w nowszym badaniu w grupie 20 pacjentów zidentyfikowano TiO2 wzdłuż łodyg włosowych zarówno u pacjentów z FFA, jak i w grupie kontrolnej osób zdrowych [49], co podważyło wcześniejsze koncepcje dotyczące udziału tej substancji w rozwoju FFA.
Photiou i wsp. podważyli możliwość udziału preparatów kosmetycznych w FFA, argumentując, że produkty do pielęgnacji twarzy zazwyczaj aplikowane są z zachowaniem marginesu od linii skóry owłosionej głowy oraz że FFA może występować w okolicy potylicznej, gdzie kremy z filtrem nie są stosowane (ryc. 5) [22]. Kanti i wsp. w badaniu, analizując grupę 490 pacjentów, nie potwierdzili częstszego występowania FFA u osób stosujących miejscowo produkty z filtrami przeciwsłonecznymi i wskazali nawet na niewielką negatywną korelację ze stosowaniem innych produktów kosmetycznych [24]. Maghfour i wsp. dokonali przeglądu systematycznego 9 badań oceniających związek między używaniem filtrów przeciwsłonecznych i występowaniem FFA obejmujących łącznie 1248 pacjentów z FFA (średni wiek: 58,9 roku; 95,7 proc. kobiet) oraz 1459 osób z grupy kontrolnej (średni wiek: 56,9 roku; 89,8 proc. kobiet) [50, 51]. Grupa kontrolna obejmowała osoby bez schorzeń dermatologicznych i/lub z łysieniem androgenowym. Wyniki sugerują, że stosowanie filtrów przeciwsłonecznych zwiększało ryzyko rozwoju FFA 2,21 razy. Jednak jakość badań naukowych wykorzystanych do przeglądu systematycznego oceniona została jako umiarkowana ze względu na brak wyszczególnienia składników preparatów, które stosowali pacjenci, retrospektywny charakter analizowanych danych oraz oparcie zebranych danych na samoocenie badanych. Argumentacja dotycząca roli filtrów UV w etiopatogenezie FFA została przedstawiona w tabeli 2.
Podsumowanie
FFA najczęściej występuje u kobiet w okresie pomenopauzalnym – w mniej więcej 83–95 proc. przypadków rasy kaukaskiej i azjatyckiej – co sugeruje hormonalne podłoże choroby. Dotychczas jednak nie określono dokładnej roli czynników hormonalnych w patogenezie tej odmiany łysienia. Częstsze występowanie chorób autoimmunologicznych u pacjentek z FFA sugeruje podłoże autoimmunizacyjne schorzenia.
Spośród najczęściej badanych w ostatnich latach czynników, które mogłyby przyczynić się do występowania FFA, należy wymienić filtry przeciwsłoneczne, szeroko stosowane w produktach kosmetycznych.
Dotychczasowe wyniki badań w tym zakresie budzą istotne kontrowersje. Do czynników budzących istotne wątpliwości należą: retrospektywny charakter badań, oparcie zebranych danych na samoocenie badanych oraz brak wyszczególnienia składników preparatów. Wyniki najnowszych badań nie potwierdzają związku między stosowaniem produktów przeciwsłonecznych i FFA.
W świetle aktualnych danych nie można uznać składników filtrów przeciwsłonecznych za czynnik odgrywający rolę w patogenezie FFA. Mogłoby to prowadzić do unikania ich stosowania i przyczynić się do wzrostu występowania nowotworów skóry.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
| PEŁNA TREŚĆ ARTYKUŁU |  |
Piśmiennictwo
1. Kossard S.: Postmenopausal frontal fibrosing alopecia. Scarring alopecia in a pattern distribution. Arch Dermatol 1994, 130, 770-774.
2. Valesky E.M., Maier M.D.:, Kippenberger S., Kaufmann R., Meissner M.: Frontal fibrosing alopecia – review of recent case reports and case series in PubMed. J Dtsch Dermatol Ges 2018, 16, 992-999.
3. Brenner F.M., Oldoni C.: Frontal fibrosing alopecia: epidemic? An Bras Dermatol 2019, 94, 482.
4. Mirmirani P., Tosti A., Goldberg L., Whiting D., Sotoodian B.: Frontal fibrosing alopecia: an emerging epidemic. Skin Appendage Disord 2019, 5, 90-93.
5. Rudnicka L., Rakowska A.: The increasing incidence of frontal fibrosing alopecia. In search of triggering factors. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017, 31, 1579-1580.
6. Trager M.H., Lavian J., Lee E.Y., Gary D., Jenkins F., Christiano A.M., et al.: Prevalence estimates for lichen planopilaris and frontal fibrosing alopecia in a New York City health care system. J Am Acad Dermatol 2021, 84, 1166-1169.
7. Vañó-Galván S., Molina-Ruiz A.M., Serrano-Falcón C., Arias-Santiago S., Rodrigues-Barata A.R., Garnacho-Saucedo G., et al.: Frontal fibrosing alopecia: a multicenter review of 355 patients. J Am Acad Dermatol 2014, 70, 670-678.
8. MacDonald A., Clark C., Holmes S.: Frontal fibrosing alopecia: a review of 60 cases. J Am Acad Dermatol 2012, 67, 955-961.
9. Porriño-Bustamante M.L., García-Lora E., Buendía-Eisman A., Arias-Santiago S.: Familial frontal fibrosing alopecia in two male families. Int J Dermatol 2019, 58, e178-e180.
10. Alegre-Sánchez A., Saceda-Corralo D., Bernárdez C., Molina-Ruiz A.M., Arias-Santiago S., Vañó-Galván S.: Frontal fibrosing alopecia in male patients: a report of 12 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017, 31, e112-e114.
11. Tan K.T., Messenger A.G.: Frontal fibrosing alopecia: clinical presentations and prognosis. Br J Dermatol 2009, 160, 75-79.
12. Melo D.F., de Mattos Barreto T., de Souza Albernaz E., de Carvalho Haddad N., Duarte Tortelly V.: Ten clinical clues for the diagnosis of frontal fibrosing alopecia. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2019, 85, 559-564.
13. Imhof R.L., Villalpando B., Proffer S., Cantwell H., Tolkachjov S., Torgerson R.: Eyebrow hair loss as a prognostic factor for frontal fibrosing alopecia. JAAD Int 2022, 9, 44-45.
14. Katoulis A.C., Damaskou V., Diamanti K., Pouliaki A., Mortaki D., Zacharatou A., et al.: Eyebrow involvement in frontal fibrosing alopecia: a clinicopathologic cohort study for the reversibility of hair loss. J Am Acad Dermatol 2020, 82, 755-757.
15. Rudnicka L., Olszewska M., Rakowska A., Slowinska M.: Trichoscopy update 2011. J Dermatol Case Rep 2011, 5, 82-88.
16. Rajan A., Rudnicka L., Szepietowski J.C., Lallas A., Rokni G.R., Grabbe S., et al.: Differentiation of frontal fibrosing alopecia and Lichen planopilaris on trichoscopy: a comprehensive review. J Cosmet Dermatol 2022, 21, 2324-2330.
17. Waśkiel-Burnat A., Rakowska A., Kurzeja M., Czuwara J., Sikora M., Olszewska M., et al.: The value of dermoscopy in diagnosing eyebrow loss in patients with alopecia areata and frontal fibrosing alopecia. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019, 33, 213-219.
18. Mervis J.S., Borda L.J., Miteva M.: Facial and extrafacial lesions in an ethnically diverse series of 91 patients with frontal fibrosing alopecia followed at a single center. Dermatology 2019, 235, 112-119.
19. Stefanato C.M.: Histopathology of alopecia: a clinicopathological approach to diagnosis. Histopathology 2010, 56, 24-38.
20. Hurt M.A., Weedon D.: Weedon D. Weedon’s Skin Pathology. 3rd ed. London: Churchill Livingstone Elsevier, 2010. Dermatol Pract Concept 2012, 2, 79-82.
21. Kossard S.: An update of the pathogenesis of frontal fibrosing alopecia: what does the current evidence tell us? Australas J Dermatol 2019, 60, 335-336.
22. Photiou L., Nixon R.L., Tam M., Green J., Yip L.: An update of the pathogenesis of frontal fibrosing alopecia: what does the current evidence tell us? Australas J Dermatol 2019, 60, 99-104.
23. Miao Y.J., Jing J., Du X.F., Mao M.Q., Yang X.S., Lv Z.F.: Frontal fibrosing alopecia: a review of disease pathogenesis. Front Med 2022, 9, 911944.
24. Kanti V., Constantinou A., Reygagne P., Vogt A., Kottner J., Blume-Peytavi U.: Frontal fibrosing alopecia: demographic and clinical characteristics of 490 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019, 33, 1976-1983.
25. Moreno-Arrones O.M., Saceda-Corralo D., Rodrigues-Barata A.R., Castellanos-González M., Fernández-Pugnaire M.A., Grimalt R., et al.: Risk factors associated with frontal fibrosing alopecia: a multicentre case-control study. Clin Exp Dermatol 2019, 44, 404-410.
26. Hu H.M., Zhang S.B., Lei X.H., Deng Z.L., Guo W.X., Qiu Z.F., et al.: Estrogen leads to reversible hair cycle retardation through inducing premature catagen and maintaining telogen. PLoS One 2012, 7, e40124.
27. Rácz E., Gho C., Moorman P.W., Noordhoek Hegt V., Neumann H.A.M.: Treatment of frontal fibrosing alopecia and lichen planopilaris: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013, 27, 1461-1470.
28. Vano-Galvan S., Molina-Ruiz A.M., Serrano-Falcón C., Arias-Santiago S., Rodrigues-Barata A.R., Garnacho-Saucedo G., et al.: Frontal fibrosing alopecia: a multicenter review of 355 patients. J Am Acad Dermatol 2014, 70, 670-678.
29. Nasiri S., Dadkhahfar S., Mansouri P., Rahmani-Khah E., Mozafari N.: Evaluation of serum level of sex hormones in women with frontal fibrosing alopecia in comparison to healthy controls. Dermatol Ther 2020, 33, e13842.
30. Bernárdez C., Molina-Ruiz A.M., Vañó-Galvan S., Urech M., Saceda-Corralo D., Moreno-Arrones O.M., et al.: Sex hormone status in premenopausal women with frontal fibrosing alopecia: a multicentre review of 43 patients. Clin Exp Dermatol 2017, 42, 921-923.
31. Doche I., Nico M.M.S., Gerlero P., Rebeis M., Melo D.F., Tortelly V., et al.: Clinical features and sex hormone profile in male patients with frontal fibrosing alopecia: a multicenter retrospective study with 33 patients. J Am Acad Dermatol 2022, 86, 1176-1178.
32. Gaffney D.C., Sinclair R.D., Yong-Gee S.: Discoid lupus alopecia complicated by frontal fibrosing alopecia on a background of androgenetic alopecia. Br J Dermatol 2013, 169, 217-218.
33. Khan S., Fenton D.A., Stefanato C.M.: Frontal fibrosing alopecia and lupus overlap in a man: guilt by association? Int J Trichology 2013, 5, 217-219.
34. Banka N., Mubki T., Bunagan M.J.K., McElwee K., Shapiro J.: Frontal fibrosing alopecia: a retrospective clinical review of 62 patients with treatment outcome and long-term follow-up. Int J Dermatol 2014, 53, 1324-1330.
35. del Rei M., Pirmez R., Sodré C.T., Tosti A.: Coexistence of frontal fibrosing alopecia and discoid lupus erythematosus of the scalp in 7 patients: just a coincidence? J Eur Acad Dermatol Venereol 2016, 30, 151-153.
36. Sato M., Saga K., Takahashi H.: Postmenopausal frontal fibrosing alopecia in a Japanese woman with Sjögren’s syndrome. J Dermatol 2008, 35, 729-731.
37. Furlan K.C., Kakizaki P., Chartuni J.C.N., Valente N.Y.S.: Frontal fibrosing alopecia in association with Sjögren’s syndrome: more than a simple coincidence. An Bras Dermatol 2016, 91 (5 Suppl 1): 14-16.
38. Aragon C.C., Ruiz-Ordoñez I., Nieto-Aristizábal I., Sánchez A., Muñoz L.E., Vásquez S., et al.: Frontal fibrosing alopecia: an autoimmune manifestation? Autoimmun Rev 2021, 20, 102728.
39. Miteva M., Aber C., Torres F., Tosti A.: Frontal fibrosing alopecia occurring on scalp vitiligo: report of four cases. Br J Dermatol 2011, 165, 445-447.
40. Porrino-Bustamante M.L., Fernandez-Pugnaire M.A., Arias-Santiago S.: A cross-sectional study of rosacea and risk factors in women with frontal fibrosing alopecia. Acta Derm Venereol 2019, 99, 1099-1104.
41. Pindado-Ortega C., Saceda-Corralo D., Buendía-Castaño D., Fernández-González P., Moreno-Arrones Ó.M., Fonda-Pascual P., et al.: Frontal fibrosing alopecia and cutaneous comorbidities: a potential relationship with rosacea. J Am Acad Dermatol 2018, 78, 596-597e1.
42. Liu L., Chen Y., Chen J., Xue Y., Chen T., Li Y., et al.: Association between frontal fibrosing alopecia and rosacea: results from clinical observational studies and gene expression profiles. Front Immunol 2022, 13, 985081.
43. Peters E.M., Liotiri S., Bodó E., Hagen E., Bíró T., Arck P.C., et al.: Probing the effects of stress mediators on the human hair follicle: substance P holds central position. Am J Pathol 2007, 171, 1872-1886.
44. Cuenca-Barrales C., Ruiz-Villaverde R., Molina-Leyva A.: Familial frontal fibrosing alopecia: report of a case and systematic review of the literature. Sultan Qaboos Univ Med J 2021, 21, e320-e323.
45. Dlova N., Goh C.L., Tosti A.: Familial frontal fibrosing alopecia. Br J Dermatol 2013, 168, 220-222.
46. Ramos P.M., Garbers L.E.F.M., Silva N.S.B., Castro C.F.B., Andrade H.S., Souza A.S., et al.: A large familial cluster and sporadic cases of frontal fibrosing alopecia in Brazil reinforce known human leucocyte antigen (HLA) associations and indicate new HLA susceptibility haplotypes. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020, 34, 2409-2413.
47. Aldoori N., Dobson K., Holden C.R., McDonagh A.J., Harries M., Messenger A.G.: Frontal fibrosing alopecia: possible association with leave-on facial skin care products and sunscreens; a questionnaire study. Br J Dermatol 2016, 175, 762-767.
48. Brunet-Possenti F., Deschamps L., Colboc H., Somogyi A., Medjoubi K., Bazin D., et al.: Detection of titanium nanoparticles in the hair shafts of a patient with frontal fibrosing alopecia. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018, 32, e442-e443.
49. Thompson C.T., Chen Z.Q., Kolivras A., Tosti A.: Identification of titanium dioxide on the hair shaft of patients with and without frontal fibrosing alopecia: a pilot study of 20 patients. Br J Dermatol 2019, 181, 216-217.
50. Maghfour J., Ceresnie M., Olson J., Lim H.W.: The association between frontal fibrosing alopecia, sunscreen, and moisturizers: a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2022, 87, 395-396.
51. Donati A.: Frontal fibrosing alopecia and sunscreens: cause or consequence? Br J Dermatol 2016, 175, 675-676.
