Prof. Romuald Maleszka: Grzybica to powszechna choroba
Autor: Alicja Kostecka
Data: 11.02.2019
Źródło: Alicja Kostecka
| Tagi: | Romuald Maleszka, grzybica |
- Izolację grzyba i jego określenie gatunkowe uważa się za główne kryterium upoważniające do rozpoczęcia leczenia przeciwgrzybiczego. Podstawowy błąd, który często jest popełniany przy leczeniu grzybic, to rozpoczynanie leczenia tylko na podstawie obrazów klinicznych, które mogą być też wywoływane przez inne czynniki chorobotwórcze - mówi prof. Romuald Maleszka, kierownik Katedry Chorób Skórnych i Wenerycznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego.
Czy zakażenia grzybicze to częste przypadki w praktyce dermatologicznej?
- Zakażenia grzybicze należą do najczęstszych chorób spotykanych wśród pacjentów zgłaszających się do gabinetów dermatologicznych. Są to przede wszystkim zakażenia grzybicze stóp i paznokci stóp. W przypadku tych zakażeń przeważa infekcja wywoływana przez antropofilny dermatofit Trichophyton rubrum. W obrębie rąk stosunkowo często dochodzi do zapalenia wałów paznokciowych spowodowanego przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida. Grzyby z rodzaju Candida również często powodują zakażenia błon śluzowych jamy ustnej i narządów płciowych. Jeśli chodzi o głowę owłosioną, to najczęściej obecnie spotykamy się z występującą prawie wyłącznie u dzieci grzybicą drobnozarodnikową wywoływaną przez Microsporum canis. Na skórze tułowia dość często pojawia się też łupież pstry spowodowany przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Malassezia.
W jaki sposób najłatwiej zdiagnozować te zakażenia?
- Na diagnostykę mykologiczną składają się takie proste badania jak: ocena fluorescencji zmian chorobowych w świetle lampy Wooda, oglądanie paznokci pod dermoskopem, bezpośrednie badania mikroskopowe preparatów wykonanych z pobranego materiału i preparatów barwionych, hodowle na klasycznym podłożu Sabourauda oraz z dodatkiem chloramfenikolu i aktidionu.
Współcześnie w pracowniach mykologicznych wykonuje się też przede wszystkim mikrohodowle mykologiczne, zymogramy oraz auksanogramy węglowe i azotowe mające zastosowanie przy identyfikacji grzybów z rodzaju Candida, ocenę wrażliwości wyhodowanych grzybów na leki. Niekiedy stosuje się jeszcze podłoża identyfikacyjno-różnicujące: DTM (Dermatophyte Test Medium), podłoże ureazowe oraz agar chlamydosporowy.
Znacznie rzadziej wykonywane są badania właściwości enzymatycznej grzybów, badania histopatologiczne wycinków pobranych ze skóry i narządów paznokciowych.
Powoli znajduje też szersze zastosowanie bezpośrednie oznaczanie gatunkowe grzybów w pobranym materiale za pomocą łańcuchowej reakcji polimeryzacji (Polymerase Chain Reaction – PCR). Zalecenie leczenia po prawidłowo przeprowadzonej diagnostyce mykologicznej w znacznej mierze gwarantuje końcowy sukces kuracji przeciwgrzybiczej.
Jakiego typu zakażenia grzybicze najczęściej występują?
- Obecnie najczęściej spotykamy się z grzybicą dermatofitową stóp i paznokci stóp. Zakażenia dermatofitowe stóp występują w naszej szerokości geograficznej u ok. 5-10% dorosłych osób, choć dane na ten temat są bardzo rozbieżne. Wynika to z rzadkiego obecnie wykonywania w naszym kraju badań mykologicznych i częstego ordynowania leków przeciwgrzybiczych wyłącznie na podstawie objawów klinicznych, co może prowadzić do stawiania nieprawidłowych diagnoz. Jeśli chodzi o zakażenie grzybicze paznokci, to najbardziej miarodajne wydaje się być badanie przeprowadzone na szeroką skalę na początku lat dziewięćdziesiątych w Wielkiej Brytanii wśród losowo wybranych osób, z którego wynika, że aż 2,8% mężczyzn i 2,6% kobiet choruje na grzybicę dermatofitową paznokci.
Na znaczną liczbę nadal wykrywanych grzybic dermatofitowych na pewno wpływ mają zachodzące zmiany cywilizacyjne i poszerzająca się wiedza społeczeństwa na temat schorzeń grzybiczych. Nie bez znaczenia jest tu fakt, że współcześnie stosowane leki przeciwgrzybicze są znacznie skuteczniejsze, niż to miało miejsce jeszcze ćwierć wieku temu, co zachęca chorych do zgłaszania się do lekarza.
Jakimi narzędziami diagnostycznymi dysponują dermatolodzy, aby diagnozować te zakażenia?
Uważam, że każdy dermatolog udzielający specjalistycznych porad w gabinecie dermatologicznym powinien mieć co najmniej możliwość stosowania lampy Wooda do oceny fluorescencji zmian chorobowych oraz dermoskopu – przydatnego w przypadku grzybic, zwłaszcza podczas oglądania zmienionych chorobowo paznokci. Prostym badaniem, które także można wykonać w gabinecie lekarskim, jest też ocena mikroskopowa preparatów bezpośrednich pobranych ze skóry gładkiej, głowy owłosionej i paznokci. Pobrany od chorych materiał w postaci zeskrobin naskórka, włosów czy opiłków paznokci powinien być jednak później przesłany do dalszych, dokładniejszych badań w pracowni mykologicznej.
Skąd się biorą zakażenia grzybicze?
- Współcześnie najczęściej występujące zakażenia grzybicze stóp i paznokci stóp wywołują głównie dermatofity antropofilne, a wśród nich Trichophyton rubrum. Bardzo częste w tej lokalizacji są też zakażenia wywołane przez zoofilny Trichophyton mentagrophytes var. granulosum. Występowanie dermatofitów zależy przede wszystkim od regionu geograficznego, czynników klimatycznych i rozwoju cywilizacyjnego ludności. Na zmiany w występowaniu dermatofitów w obrębie danego regionu wpływ ma też migracja dużych grup ludności, szybko postępująca urbanizacja, intensywny rozwój komunikacji i wprowadzanie do lecznictwa nowych leków przeciwgrzybiczych.
Duże znaczenie dla rozwoju zakażenia grzybiczego ma aktywność enzymatyczna patogennych grzybów. W przypadku dermatofitów główną rolę w początkowym okresie zakażenia odgrywa lipaza i fosfolipaza. Pozwalają one dermatofitom wykorzystywać powierzchowne lipidy jako źródło węgla przed dotarciem do keratyny i innych białek naskórka. W dalszym rozwoju zakażenia dermatofitowego podstawowe znaczenie ma zdolność asymilacji keratyny, a do tego celu służą głównie enzymy hydrolityczne czyli hydrolazy. Stanowią one dużą grupę enzymów, wśród których największe znaczenie dla rozwoju zakażenia grzybiczego mają esterazy, glikozydazy i peptydazy.
Kontakt patogenów grzybiczych ze skórą czy błoną śluzową człowieka nie jest jednak równoznaczny z powstawaniem zakażenia, gdyż mechanizmy doprowadzające do grzybicy są zjawiskiem kompleksowym obejmującym zarówno właściwości patogenne zakażającego szczepu grzyba, jak i możliwości obronne zaatakowanego organizmu.
W jakich sytuacjach i w jakim celu izoluje się patogen w laboratorium?
- Izolację grzyba i jego określenie gatunkowe uważa się za główne kryterium upoważniające do rozpoczęcia leczenia przeciwgrzybiczego. Podstawowy błąd, który niestety często jest popełniany przy leczeniu grzybic, to rozpoczynanie leczenia tylko na podstawie obrazów klinicznych, które mogą być też wywoływane przez inne czynniki chorobotwórcze. W tych przypadkach nieprawidłowe rozpoznanie grzybicy często naraża chorego na wielomiesięczne i co jest oczywiste, nieskuteczne leczenie przeciwgrzybicze. Zwraca się też uwagę na fakt, że na skutek wprowadzania do lecznictwa mykologicznego nowych leków następują istotne zmiany w środowisku bytowania tych patogenów, co prowadzi do zmian zachodzących w samych grzybach. Pociąga to za sobą również zmiany w obrazach klinicznych grzybic i dodatkowo utrudnia postawienie prawidłowej diagnozy.
W przypadkach, w których nie wykonano badania mykologicznego, a po zaleconym leczeniu przeciwgrzybiczym nie uzyskano poprawy stanu klinicznego dochodzą dodatkowe trudności diagnostyczne w późniejszym ustalaniu faktycznej etiologii choroby. Jest to związane z częstym uzyskiwaniem fałszywie ujemnych wyników badań mykologicznych u chorych aktualnie leczonych miejscowo lub ogólnie lekami przeciwgrzybiczymi. Dlatego też przed wykonaniem badań mykologicznych, chory nie powinien mieć miejscowego leczenia przeciwgrzybiczego przez okres nie krótszy niż 2 tygodnie. W przypadku przeciwgrzybiczej terapii ogólnej, przerwa w leczeniu powinna być znacznie dłuższa: od 4 tygodni, gdy istnieją zmiany na skórze, do co najmniej 3 miesięcy, jeśli materiał ma być pobierany z paznokci.
Jaka jest rola i skuteczność miejscowych preparatów złożonych zawierających kortykosteroid w leczeniu zakażeń grzybiczych?
- W leczeniu miejscowym leki złożone zawierające oprócz preparatów przeciwgrzybiczych także kortykosteroidy są szczególnie przydatne w terapii zapalnych zmian grzybiczych zlokalizowanych w fałdach skórnych, wałach paznokciowych i na błonach śluzowych narządów płciowych i jamy ustnej. W tych przypadkach miejscowe preparaty przeciwgrzybicze niezawierające kortykosteroidów często są gorzej tolerowane i mogą nasilać stan zapalny. Leki zawierające oprócz preparatów przeciwgrzybiczych kortykosteroidy wywierają również działanie przeciwzapalne i są na ogół dobrze tolerowane, nawet w leczeniu zmian ostrozapalnych i sączących. Zalecane są one tu zwykle w postaci płynów, płynnych emulsji i kremów.
Jakie są najskuteczniejsze terapie przeciwgrzybicze?
- Wśród schorzeń grzybiczych, z którymi chorzy zgłaszają się do dermatologa największe problemy terapeutyczne sprawia nadal grzybica paznokci, stąd też w tych przypadkach najbardziej zwraca się uwagę na skuteczność terapii przeciwgrzybiczej. W grzybicy dermatofitowej paznokci leczeniem z wyboru jest obecnie doustne podawanie jednego z dwóch leków przeciwgrzybiczych: terbinafiny lub itrakonazolu. Terbinafinę podaje się osobom dorosłym doustnie 250 mg/dobę przez okres co najmniej 6 tygodni w grzybicy paznokci rąk i 12 tygodni w grzybicy paznokci stóp, natomiast itrakonazol najczęściej zaleca się stosować metodą pulsową, inaczej zwaną cykliczną (2 x 200 mg/dobę przez 1 tydzień w miesiącu) – w grzybicy paznokci rąk ordynowane są dwa, a w grzybicy paznokci stóp trzy pulsy.
U ludzi starszych, u chorych z bardzo rozległą grzybicą paznokci oraz w przypadku niepowodzenia leczenia doustnego, potwierdzonego po okresie 6 miesięcy od zakończenia kuracji badaniem mykologicznym, doustne podawanie terbinafiny lub itrakonazolu można kojarzyć ze stosowaniem na zakażone paznokcie cyklopiroksu lub amorolfiny w postaci lakieru aplikowanego 1-2 razy w tygodniu przez cały okres podawania leku doustnego. U starszych pacjentów i u chorych, u których poprzednio przeprowadzone leczenie zakończyło się niepowodzeniem często podaje się jeszcze dodatkowo leki rozszerzające obwodowe naczynia krwionośne. Dopiero, gdy tak przeprowadzona ponowna terapia przeciwgrzybicza nie da wyleczenia, można rozważyć wykonanie chirurgicznego usunięcia paznokci, skojarzonego z ogólnym i miejscowym leczeniem przeciwgrzybiczym. Postępowanie to jest bardzo skuteczne, ale kosztowne i uciążliwe dla chorych, dlatego zalecane jest jedynie w przypadkach niepowodzeń zachowawczych metod leczenia.
Czy można uchronić się przed zakażeniem grzybami i w jaki sposób?
- Do grzybicy stóp i paznokci stóp predysponują takie czynniki jak nadmierna potliwość stóp i noszenie nieprzewiewnego obuwia w miesiącach letnich. Na te zakażenia są też szczególnie narażone osoby często korzystające z publicznych basenów i saun. Stąd też profilaktyka polegająca na noszeniu odpowiedniego obuwia w miesiącach letnich oraz ograniczenie chodzenia boso na publicznych pływalniach oraz profilaktyczne stosowanie płynów i zasypek przeciwgrzybiczych może w znacznym stopniu ograniczyć ryzyko zachorowania na grzybicę. Duże znaczenie mają też warunki środowiskowe w miejscu pracy, które wymuszają stosowanie profilaktyki przeciwgrzybiczej. Przykładem mogą tu być górnicy, którzy chodzą w gumowych butach, a w kopalniach jest podwyższona temperatura powietrza, co sprzyja rozwojowi patogenów grzybiczych, natomiast po pracy dodatkowo korzystają ze wspólnych łaźni, gdzie jest duża możliwość wzajemnego zakażania się grzybicą. O profilaktyce przeciwgrzybiczej powinny też pamiętać osoby często myjące ręce w pracy zawodowej, co w znacznej mierze powoduje obniżenie pH skóry rąk oraz zmniejszenie bariery skórno-naskórkowej i tym samym przyczynia się do częstszych zakażeń grzybami, zwłaszcza z rodzaju Candida. Należy w tych przypadkach stosować do mycia mydła lub żele o obniżonym pH i profilaktycznie płyny o działaniu przeciwgrzybiczym.
W warunkach domowych warto też zwrócić uwagę na to, czy w najbliższym otoczeniu nie mamy osób z grzybicą, które mogą stanowić rezerwuar patogenów grzybiczych. Do zakażeń grzybiczych usposabiają też różne choroby przebiegające z obniżeniem odporności organizmu oraz długotrwałe stosowanie antybiotyków, leków steroidowych i immunosupresyjnych. U tych chorych należy również zalecać profilaktyczne stosowanie leków przeciwgrzybiczych.
Co zrobić, aby zapobiec nawrotom zakażeń grzybiczych?
- Zapobieganie nawrotom zakażeń grzybiczych ma szczególne znaczenie w przypadku grzybicy stóp i paznokci rąk i stóp. W tym celu na zakończenie leczenia niezbędna jest odpowiednio przeprowadzona dezynfekcja obuwia, natomiast używane przez chorego skarpety i rękawice najlepiej jest wymienić. Takie postępowanie jest ważne, gdyż dermatofity mogą przetrwać w zakażonych butach czy rękawicach przez wiele miesięcy i po ich założeniu może mieć miejsce ponowne zakażenie. Dezynfekcję obuwia przeprowadza się przy pomocy chinoksyzolu lub formaliny. W przypadku zastosowania formaliny trzeba pamiętać o kilkudniowym wietrzeniu butów przed ich założeniem, ze względu na toksyczne i uczulające działanie tego preparatu. Profilaktyczne postępowanie zapobiegające nawrotom zakażeń grzybiczych polega też na stosowanie do skarpet i butów raz dziennie zasypek przeciwgrzybiczych.
Czy w ostatnich latach nastąpił istotny postęp w leczeniu zakażeń grzybiczych?
- Największy rozwój lecznictwa mykologicznego przypada na drugą połowę XX wieku. Wtedy też pojawiło się najwięcej nowych i co raz bardziej skutecznych leków przeciwgrzybiczych. Prawdziwym przełomem było wprowadzenie w 1958 roku do leczenia zakażeń dermatofitowych gryzeofulwiny, pierwszego znaczącego, doustnego lek przeciwgrzybiczego skutecznego w leczeniu zakażeń dermatofitowych skóry i jej przydatków. Kolejnym milowym krokiem w leczeniu grzybic było wprowadzenie w 1967 roku klotrimazolu, co rozpoczęło erę leków azolowych. Preparaty imidazolowe stanowią obecnie największą grupę chemioterapeutyków przeciwgrzybiczych i wykazują bardzo szerokie spektrum działania. W pierwszych latach osiemdziesiątych XX wieku pojawiły się leki imidazolowe zawierające w swojej cząsteczce pierścień triazolowy: itrakonazol i flukonazol, a w 1988 roku wprowadzono do lecznictwa należącą do alliloamin terbinafinę, co stanowiło dalszy olbrzymi postęp w leczeniu zakażeń grzybiczych. Dotyczyło to zwłaszcza zachowawczego leczenia grzybicy paznokci, gdyż schorzenie to dotąd skutecznie było leczone głównie przy zastosowaniu uciążliwego dla chorych leczenia zabiegowego. Od tej pory nie wprowadzono do lecznictwa nowych grup leków, które w istotny sposób wpłynęłyby na sposób leczenia grzybic w dermatologii. Na początku XXI wieku pojawiły się, co prawda, mające przeciwgrzybicze działanie pneumokandyny i echinokandyny, lecz preparaty te znalazły zastosowanie jedynie w leczeniu kandydemii i kandydoz układowych oraz inwazyjnej aspergilozy i to w przypadku nietolerancji i oporności na inne leki przeciwgrzybicze.
Rozmawiała Alicja Kostecka
- Zakażenia grzybicze należą do najczęstszych chorób spotykanych wśród pacjentów zgłaszających się do gabinetów dermatologicznych. Są to przede wszystkim zakażenia grzybicze stóp i paznokci stóp. W przypadku tych zakażeń przeważa infekcja wywoływana przez antropofilny dermatofit Trichophyton rubrum. W obrębie rąk stosunkowo często dochodzi do zapalenia wałów paznokciowych spowodowanego przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida. Grzyby z rodzaju Candida również często powodują zakażenia błon śluzowych jamy ustnej i narządów płciowych. Jeśli chodzi o głowę owłosioną, to najczęściej obecnie spotykamy się z występującą prawie wyłącznie u dzieci grzybicą drobnozarodnikową wywoływaną przez Microsporum canis. Na skórze tułowia dość często pojawia się też łupież pstry spowodowany przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Malassezia.
W jaki sposób najłatwiej zdiagnozować te zakażenia?
- Na diagnostykę mykologiczną składają się takie proste badania jak: ocena fluorescencji zmian chorobowych w świetle lampy Wooda, oglądanie paznokci pod dermoskopem, bezpośrednie badania mikroskopowe preparatów wykonanych z pobranego materiału i preparatów barwionych, hodowle na klasycznym podłożu Sabourauda oraz z dodatkiem chloramfenikolu i aktidionu.
Współcześnie w pracowniach mykologicznych wykonuje się też przede wszystkim mikrohodowle mykologiczne, zymogramy oraz auksanogramy węglowe i azotowe mające zastosowanie przy identyfikacji grzybów z rodzaju Candida, ocenę wrażliwości wyhodowanych grzybów na leki. Niekiedy stosuje się jeszcze podłoża identyfikacyjno-różnicujące: DTM (Dermatophyte Test Medium), podłoże ureazowe oraz agar chlamydosporowy.
Znacznie rzadziej wykonywane są badania właściwości enzymatycznej grzybów, badania histopatologiczne wycinków pobranych ze skóry i narządów paznokciowych.
Powoli znajduje też szersze zastosowanie bezpośrednie oznaczanie gatunkowe grzybów w pobranym materiale za pomocą łańcuchowej reakcji polimeryzacji (Polymerase Chain Reaction – PCR). Zalecenie leczenia po prawidłowo przeprowadzonej diagnostyce mykologicznej w znacznej mierze gwarantuje końcowy sukces kuracji przeciwgrzybiczej.
Jakiego typu zakażenia grzybicze najczęściej występują?
- Obecnie najczęściej spotykamy się z grzybicą dermatofitową stóp i paznokci stóp. Zakażenia dermatofitowe stóp występują w naszej szerokości geograficznej u ok. 5-10% dorosłych osób, choć dane na ten temat są bardzo rozbieżne. Wynika to z rzadkiego obecnie wykonywania w naszym kraju badań mykologicznych i częstego ordynowania leków przeciwgrzybiczych wyłącznie na podstawie objawów klinicznych, co może prowadzić do stawiania nieprawidłowych diagnoz. Jeśli chodzi o zakażenie grzybicze paznokci, to najbardziej miarodajne wydaje się być badanie przeprowadzone na szeroką skalę na początku lat dziewięćdziesiątych w Wielkiej Brytanii wśród losowo wybranych osób, z którego wynika, że aż 2,8% mężczyzn i 2,6% kobiet choruje na grzybicę dermatofitową paznokci.
Na znaczną liczbę nadal wykrywanych grzybic dermatofitowych na pewno wpływ mają zachodzące zmiany cywilizacyjne i poszerzająca się wiedza społeczeństwa na temat schorzeń grzybiczych. Nie bez znaczenia jest tu fakt, że współcześnie stosowane leki przeciwgrzybicze są znacznie skuteczniejsze, niż to miało miejsce jeszcze ćwierć wieku temu, co zachęca chorych do zgłaszania się do lekarza.
Jakimi narzędziami diagnostycznymi dysponują dermatolodzy, aby diagnozować te zakażenia?
Uważam, że każdy dermatolog udzielający specjalistycznych porad w gabinecie dermatologicznym powinien mieć co najmniej możliwość stosowania lampy Wooda do oceny fluorescencji zmian chorobowych oraz dermoskopu – przydatnego w przypadku grzybic, zwłaszcza podczas oglądania zmienionych chorobowo paznokci. Prostym badaniem, które także można wykonać w gabinecie lekarskim, jest też ocena mikroskopowa preparatów bezpośrednich pobranych ze skóry gładkiej, głowy owłosionej i paznokci. Pobrany od chorych materiał w postaci zeskrobin naskórka, włosów czy opiłków paznokci powinien być jednak później przesłany do dalszych, dokładniejszych badań w pracowni mykologicznej.
Skąd się biorą zakażenia grzybicze?
- Współcześnie najczęściej występujące zakażenia grzybicze stóp i paznokci stóp wywołują głównie dermatofity antropofilne, a wśród nich Trichophyton rubrum. Bardzo częste w tej lokalizacji są też zakażenia wywołane przez zoofilny Trichophyton mentagrophytes var. granulosum. Występowanie dermatofitów zależy przede wszystkim od regionu geograficznego, czynników klimatycznych i rozwoju cywilizacyjnego ludności. Na zmiany w występowaniu dermatofitów w obrębie danego regionu wpływ ma też migracja dużych grup ludności, szybko postępująca urbanizacja, intensywny rozwój komunikacji i wprowadzanie do lecznictwa nowych leków przeciwgrzybiczych.
Duże znaczenie dla rozwoju zakażenia grzybiczego ma aktywność enzymatyczna patogennych grzybów. W przypadku dermatofitów główną rolę w początkowym okresie zakażenia odgrywa lipaza i fosfolipaza. Pozwalają one dermatofitom wykorzystywać powierzchowne lipidy jako źródło węgla przed dotarciem do keratyny i innych białek naskórka. W dalszym rozwoju zakażenia dermatofitowego podstawowe znaczenie ma zdolność asymilacji keratyny, a do tego celu służą głównie enzymy hydrolityczne czyli hydrolazy. Stanowią one dużą grupę enzymów, wśród których największe znaczenie dla rozwoju zakażenia grzybiczego mają esterazy, glikozydazy i peptydazy.
Kontakt patogenów grzybiczych ze skórą czy błoną śluzową człowieka nie jest jednak równoznaczny z powstawaniem zakażenia, gdyż mechanizmy doprowadzające do grzybicy są zjawiskiem kompleksowym obejmującym zarówno właściwości patogenne zakażającego szczepu grzyba, jak i możliwości obronne zaatakowanego organizmu.
W jakich sytuacjach i w jakim celu izoluje się patogen w laboratorium?
- Izolację grzyba i jego określenie gatunkowe uważa się za główne kryterium upoważniające do rozpoczęcia leczenia przeciwgrzybiczego. Podstawowy błąd, który niestety często jest popełniany przy leczeniu grzybic, to rozpoczynanie leczenia tylko na podstawie obrazów klinicznych, które mogą być też wywoływane przez inne czynniki chorobotwórcze. W tych przypadkach nieprawidłowe rozpoznanie grzybicy często naraża chorego na wielomiesięczne i co jest oczywiste, nieskuteczne leczenie przeciwgrzybicze. Zwraca się też uwagę na fakt, że na skutek wprowadzania do lecznictwa mykologicznego nowych leków następują istotne zmiany w środowisku bytowania tych patogenów, co prowadzi do zmian zachodzących w samych grzybach. Pociąga to za sobą również zmiany w obrazach klinicznych grzybic i dodatkowo utrudnia postawienie prawidłowej diagnozy.
W przypadkach, w których nie wykonano badania mykologicznego, a po zaleconym leczeniu przeciwgrzybiczym nie uzyskano poprawy stanu klinicznego dochodzą dodatkowe trudności diagnostyczne w późniejszym ustalaniu faktycznej etiologii choroby. Jest to związane z częstym uzyskiwaniem fałszywie ujemnych wyników badań mykologicznych u chorych aktualnie leczonych miejscowo lub ogólnie lekami przeciwgrzybiczymi. Dlatego też przed wykonaniem badań mykologicznych, chory nie powinien mieć miejscowego leczenia przeciwgrzybiczego przez okres nie krótszy niż 2 tygodnie. W przypadku przeciwgrzybiczej terapii ogólnej, przerwa w leczeniu powinna być znacznie dłuższa: od 4 tygodni, gdy istnieją zmiany na skórze, do co najmniej 3 miesięcy, jeśli materiał ma być pobierany z paznokci.
Jaka jest rola i skuteczność miejscowych preparatów złożonych zawierających kortykosteroid w leczeniu zakażeń grzybiczych?
- W leczeniu miejscowym leki złożone zawierające oprócz preparatów przeciwgrzybiczych także kortykosteroidy są szczególnie przydatne w terapii zapalnych zmian grzybiczych zlokalizowanych w fałdach skórnych, wałach paznokciowych i na błonach śluzowych narządów płciowych i jamy ustnej. W tych przypadkach miejscowe preparaty przeciwgrzybicze niezawierające kortykosteroidów często są gorzej tolerowane i mogą nasilać stan zapalny. Leki zawierające oprócz preparatów przeciwgrzybiczych kortykosteroidy wywierają również działanie przeciwzapalne i są na ogół dobrze tolerowane, nawet w leczeniu zmian ostrozapalnych i sączących. Zalecane są one tu zwykle w postaci płynów, płynnych emulsji i kremów.
Jakie są najskuteczniejsze terapie przeciwgrzybicze?
- Wśród schorzeń grzybiczych, z którymi chorzy zgłaszają się do dermatologa największe problemy terapeutyczne sprawia nadal grzybica paznokci, stąd też w tych przypadkach najbardziej zwraca się uwagę na skuteczność terapii przeciwgrzybiczej. W grzybicy dermatofitowej paznokci leczeniem z wyboru jest obecnie doustne podawanie jednego z dwóch leków przeciwgrzybiczych: terbinafiny lub itrakonazolu. Terbinafinę podaje się osobom dorosłym doustnie 250 mg/dobę przez okres co najmniej 6 tygodni w grzybicy paznokci rąk i 12 tygodni w grzybicy paznokci stóp, natomiast itrakonazol najczęściej zaleca się stosować metodą pulsową, inaczej zwaną cykliczną (2 x 200 mg/dobę przez 1 tydzień w miesiącu) – w grzybicy paznokci rąk ordynowane są dwa, a w grzybicy paznokci stóp trzy pulsy.
U ludzi starszych, u chorych z bardzo rozległą grzybicą paznokci oraz w przypadku niepowodzenia leczenia doustnego, potwierdzonego po okresie 6 miesięcy od zakończenia kuracji badaniem mykologicznym, doustne podawanie terbinafiny lub itrakonazolu można kojarzyć ze stosowaniem na zakażone paznokcie cyklopiroksu lub amorolfiny w postaci lakieru aplikowanego 1-2 razy w tygodniu przez cały okres podawania leku doustnego. U starszych pacjentów i u chorych, u których poprzednio przeprowadzone leczenie zakończyło się niepowodzeniem często podaje się jeszcze dodatkowo leki rozszerzające obwodowe naczynia krwionośne. Dopiero, gdy tak przeprowadzona ponowna terapia przeciwgrzybicza nie da wyleczenia, można rozważyć wykonanie chirurgicznego usunięcia paznokci, skojarzonego z ogólnym i miejscowym leczeniem przeciwgrzybiczym. Postępowanie to jest bardzo skuteczne, ale kosztowne i uciążliwe dla chorych, dlatego zalecane jest jedynie w przypadkach niepowodzeń zachowawczych metod leczenia.
Czy można uchronić się przed zakażeniem grzybami i w jaki sposób?
- Do grzybicy stóp i paznokci stóp predysponują takie czynniki jak nadmierna potliwość stóp i noszenie nieprzewiewnego obuwia w miesiącach letnich. Na te zakażenia są też szczególnie narażone osoby często korzystające z publicznych basenów i saun. Stąd też profilaktyka polegająca na noszeniu odpowiedniego obuwia w miesiącach letnich oraz ograniczenie chodzenia boso na publicznych pływalniach oraz profilaktyczne stosowanie płynów i zasypek przeciwgrzybiczych może w znacznym stopniu ograniczyć ryzyko zachorowania na grzybicę. Duże znaczenie mają też warunki środowiskowe w miejscu pracy, które wymuszają stosowanie profilaktyki przeciwgrzybiczej. Przykładem mogą tu być górnicy, którzy chodzą w gumowych butach, a w kopalniach jest podwyższona temperatura powietrza, co sprzyja rozwojowi patogenów grzybiczych, natomiast po pracy dodatkowo korzystają ze wspólnych łaźni, gdzie jest duża możliwość wzajemnego zakażania się grzybicą. O profilaktyce przeciwgrzybiczej powinny też pamiętać osoby często myjące ręce w pracy zawodowej, co w znacznej mierze powoduje obniżenie pH skóry rąk oraz zmniejszenie bariery skórno-naskórkowej i tym samym przyczynia się do częstszych zakażeń grzybami, zwłaszcza z rodzaju Candida. Należy w tych przypadkach stosować do mycia mydła lub żele o obniżonym pH i profilaktycznie płyny o działaniu przeciwgrzybiczym.
W warunkach domowych warto też zwrócić uwagę na to, czy w najbliższym otoczeniu nie mamy osób z grzybicą, które mogą stanowić rezerwuar patogenów grzybiczych. Do zakażeń grzybiczych usposabiają też różne choroby przebiegające z obniżeniem odporności organizmu oraz długotrwałe stosowanie antybiotyków, leków steroidowych i immunosupresyjnych. U tych chorych należy również zalecać profilaktyczne stosowanie leków przeciwgrzybiczych.
Co zrobić, aby zapobiec nawrotom zakażeń grzybiczych?
- Zapobieganie nawrotom zakażeń grzybiczych ma szczególne znaczenie w przypadku grzybicy stóp i paznokci rąk i stóp. W tym celu na zakończenie leczenia niezbędna jest odpowiednio przeprowadzona dezynfekcja obuwia, natomiast używane przez chorego skarpety i rękawice najlepiej jest wymienić. Takie postępowanie jest ważne, gdyż dermatofity mogą przetrwać w zakażonych butach czy rękawicach przez wiele miesięcy i po ich założeniu może mieć miejsce ponowne zakażenie. Dezynfekcję obuwia przeprowadza się przy pomocy chinoksyzolu lub formaliny. W przypadku zastosowania formaliny trzeba pamiętać o kilkudniowym wietrzeniu butów przed ich założeniem, ze względu na toksyczne i uczulające działanie tego preparatu. Profilaktyczne postępowanie zapobiegające nawrotom zakażeń grzybiczych polega też na stosowanie do skarpet i butów raz dziennie zasypek przeciwgrzybiczych.
Czy w ostatnich latach nastąpił istotny postęp w leczeniu zakażeń grzybiczych?
- Największy rozwój lecznictwa mykologicznego przypada na drugą połowę XX wieku. Wtedy też pojawiło się najwięcej nowych i co raz bardziej skutecznych leków przeciwgrzybiczych. Prawdziwym przełomem było wprowadzenie w 1958 roku do leczenia zakażeń dermatofitowych gryzeofulwiny, pierwszego znaczącego, doustnego lek przeciwgrzybiczego skutecznego w leczeniu zakażeń dermatofitowych skóry i jej przydatków. Kolejnym milowym krokiem w leczeniu grzybic było wprowadzenie w 1967 roku klotrimazolu, co rozpoczęło erę leków azolowych. Preparaty imidazolowe stanowią obecnie największą grupę chemioterapeutyków przeciwgrzybiczych i wykazują bardzo szerokie spektrum działania. W pierwszych latach osiemdziesiątych XX wieku pojawiły się leki imidazolowe zawierające w swojej cząsteczce pierścień triazolowy: itrakonazol i flukonazol, a w 1988 roku wprowadzono do lecznictwa należącą do alliloamin terbinafinę, co stanowiło dalszy olbrzymi postęp w leczeniu zakażeń grzybiczych. Dotyczyło to zwłaszcza zachowawczego leczenia grzybicy paznokci, gdyż schorzenie to dotąd skutecznie było leczone głównie przy zastosowaniu uciążliwego dla chorych leczenia zabiegowego. Od tej pory nie wprowadzono do lecznictwa nowych grup leków, które w istotny sposób wpłynęłyby na sposób leczenia grzybic w dermatologii. Na początku XXI wieku pojawiły się, co prawda, mające przeciwgrzybicze działanie pneumokandyny i echinokandyny, lecz preparaty te znalazły zastosowanie jedynie w leczeniu kandydemii i kandydoz układowych oraz inwazyjnej aspergilozy i to w przypadku nietolerancji i oporności na inne leki przeciwgrzybicze.
Rozmawiała Alicja Kostecka
