Rogowacenie słoneczne – zaktualizowane standardy terapii
Autor: Alicja Kostecka
Data: 15.05.2017
O nowych wytycznymi w leczeniu rogowacenia słonecznego opublikowanych przez Brytyjskie Towarzystwo Dermatologiczne mówi dr hab.Monika Bowszyc-Dmochowska, adiunkt w Katedrze i Klinice Dermatologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Czy każdy dermatolog powinien zapoznać się z nowymi wytycznymi i je stosować?
Oczywiście, to dość obszerne, a zarazem syntetyczne i bardzo praktyczne opracowanie, uwzględniające również koszt i czas trwania terapii, dotyczące postępowania z pacjentami z ogniskami rogowacenia słonecznego, którzy stanowią również znaczny odsetek pacjentów dermatologicznych w Polsce.
Jakie są najważniejsze zmiany w stosunku do zaleceń z 2007 roku?
Nowe opracowanie jest znacznie szersze: uwzględnia m.in. nowe metody leczenia, które pojawiły się na rynku, np. mebutynian ingenolu, czy terapie skojarzone (np. 5-FU z kwasem salicylowym lub imiquimod z krioterapią). Więcej uwagi poświęca się także na stopniowi zaawansowania klinicznego pojedynczej zmiany (w skali trzystopniowej), specyficznej lokalizacji, czy liczbie zmian lub dodatkowym czynnikom ryzyka, jako istotnych kryteriów w doborze metody leczenia oraz dalszej opieki nad chorym. Uwzględniono w nim też rolę lekarza pierwszego kontaktu oraz edukację pacjenta.
Jak wygląda leczenie choroby w Polsce w odniesieniu do wcześniejszych i uaktualnionych zaleceń? Czy warto byłoby coś poprawić?
Trzeba przyznać, że nie wygląda źle. Większość metod stosowanych w Wielkiej Brytanii i wyszczególnionych w opracowaniu jest dostępna w Polsce, choć niestety preparaty miejscowe, takie jak imiquimod czy mebutynian ingenolu są za drogie na kieszeń przeciętnego emeryta. Niewielu dermatologów stosuje terapię fotodynamiczną oraz wymagające sali zabiegowej łyżeczkowanie, czy dermabrazję, obciążając tymi zabiegami zapracowanych chirurgów onkologicznych.
Niełatwo zatem przenieść brytyjskie zalecenia na polski grunt, choćby pod względem dostępu do sprzętu i specjalistów - na przykład autorzy zalecają w pewnych przypadkach metodę fotodynamiczną…
Jeśli chodzi o terapię fotodynamiczną, to dostępna jest jedynie w większych ośrodkach i to nie wszystkich i przeważnie nie „na fundusz”. Można w tym miejscu wspomnieć o stosowanej w niektórych zachodnich ośrodkach metodzie Daylight PDT - terapii fotodynamicznej z wykorzystaniem słońca jako źródła promieniowania, co obniża koszty, ale oczywiście wymaga doświadczenia.
Czy opublikowane zalecenia powinien znać także lekarz podstawowej opieki zdrowotnej?
To bardzo obszerne opracowanie dotyczące głównie leczenia dermatologicznego. Oczywiście dobrze byłoby, aby lekarze podstawowej opieki zdrowotnej znali zagadnienie. Jednak w omawianym opracowaniu brak jest podstaw, a zwłaszcza obrazów klinicznych i różnicowania klinicznego, które czasem może sprawiać trudności, nawet specjalistom dermatologom i, co ważne, nie sprowadza się do dylematu: stan przedrakowy czy rak. Ale z drugiej strony, byłoby dobrze, gdyby lekarz pierwszego kontaktu orientował się w bogatym arsenale niechirurgicznych metod terapeutycznych, które może zaproponować dermatolog w leczeniu tej częstej choroby skóry.
Kiedy lekarz rodzinny powinien leczyć czy obserwować zmiany, a kiedy powinien skierować pacjenta do specjalisty?
W nawiązaniu do poprzedniej wypowiedzi, lekarz POZ powinien w pierwszej kolejności upewnić się, że ma do czynienia z rogowaceniem słonecznym, a nie inną dermatozą. Wskazana byłaby tu konsultacja dermatologiczna (a nie onkologiczna). Rogowacenie słoneczne jest traktowane jako stan przedrakowy o niskim ryzyku transformacji inwazyjnego raka z potencjalną możliwością spontanicznej regresji, ale do każdego przypadku należy podchodzić indywidualnie.
Jeśli pacjent ma zmiany dyskretne (I stopnia), pojedyncze i nie jest to pacjent leczony immunosupresyjnie lub z zaburzeniami odporności, zaleca się obserwację i stosowanie emolientów z fotoprotekcją. Jeśli ma się do czynienia z pojedynczą, ale bardziej zaawansowaną zmianą np. typu rogowacenia słonecznego hyperplastycznego (typu rogu skórnego), zmianę należy skonsultować ze specjalistą, który zastosuje odpowiednie leczenie. Chorych z licznymi zmianami, z inwazyjnym rakiem skóry w wywiadzie, a zwłaszcza pacjentów w stanie immunosupresji i pacjentów już leczonych tzw. terapią pola, należy obserwować baczniej pod kątem nowych ognisk i rozwoju raków.
Lekarz rodzinny ma ze schorowanym pacjentem w podeszłym wieku częstszy kontakt, niż specjalista i podczas rutynowego badania może wychwycić nowe „podejrzane” zmiany na odsłoniętej skórze. Jeśli zmiana zaczyna krwawić, rosnąć, boleć lub staje się wyniosła, zwłaszcza u chorego z grupy ryzyka, jest to powód do pilnego skierowania do specjalisty. Powinien też orientować się lub zostać poinformowany o prawidłowych odczynach w przebiegu zastosowanego leczenia, np., obrzęku i pęcherzu po kriochirurgii, rumieniu, strupach i nadżerkach po imoquimodzie itp.
Obecnie na świecie obserwuje się rozwój usług telemedycznych. Autorzy zaleceń cytują prace, według których teledermatologia stanowi efektywne narzędzie diagnostyczne rogowacenia słonecznego. Jakie jest Pani zdanie na ten temat?
Z teledermatologią spotykamy się na co dzień. Coraz częściej pacjenci przychodzą do lekarza z dokumentacją fotograficzną swojej choroby w jej różnych fazach. Czasem też przesyłają ją MMS-em lub mailowo. Często robią to też lekarze chcący się poradzić kolegi po fachu. Jestem za włączeniem dokumentacji fotograficznej zmian skórnych u chorych dermatologicznych do oficjalnej dokumentacji medycznej, zwłaszcza w przypadkach, gdy zleca się badanie histopatologiczne lub immunopatologiczne. Jest to bardzo pomocne narzędzie, ale często nie oddaje w pełni obrazu choroby, z powodu braku trzeciego wymiaru, realnej wielkości zmian, lokalizacji i dystrybucji wykwitów, jeśli są mnogie. W odniesieniu do rogowacenia słonecznego byłabym sceptyczna, ponieważ są to zmiany „niefotogeniczne”, mało widoczne na zwykłych zdjęciach, zwłaszcza dyskretne, mało zaawansowane ogniska koloru skóry, widoczne dopiero w bocznym oświetleniu, bardziej wyczuwalne niż zauważalne. Teledermatologia w tym przypadku wymagałaby dobrego aparatu i doświadczonego „fotografa”, aby oddać istotę choroby. Często dokumentacja fotograficzna przed leczeniem i po leczeniu rogowacenia słonecznego jest nieprzekonująca.
Czy Pani zdaniem w kraj jesteśmy przygotowani do stosowania tego rodzaju technik? Czy mamy odpowiednie zaplecze i przeszkolonych lekarzy?
Od wielu lat dokumentujemy cyfrowo zarówno zmiany skórne u naszych chorych, jak też obrazy dermatoskopowe, obrazy histopatologiczne i badania immunopatologiczne i w razie potrzeby przesyłamy je, ale są to raczej inicjatywy i archiwa prywatne. Lekarze przeszkolą się łatwo. Co do technologii i jednolitego systemu archiwizacji oraz przesyłania danych nie widzę zainteresowania w tym względzie ze strony zarządzających służbą zdrowia w Polsce. Dotyczy to zwłaszcza ułatwienia przepływu informacji między lekarzami.
Autorzy opracowania zwracają uwagę na znaczenie samoobserwacji pacjentów i konsultowanie zmian z lekarzem…
Samoobserwacja pacjentów jest bardzo ważna, zwłaszcza zwrócenie uwagi na wymienione wcześniej objawy, ale należy też uwzględnić starczowzroczność w omawianej grupie pacjentów, więc czasem przydaje się czujność opiekunów czy domowników.
Polska leży w umiarkowanym klimacie, czy więc rogowacenie słoneczne w naszym kraju to duży problem?
Tak. Z trzech powodów. Po pierwsze, polska populacja to ludzie o jasnej karnacji skóry, z fototypem 1-3. Po drugie, żyjemy coraz dłużej. Po trzecie wielu naszych obecnych pacjentów to latami eksponowani na słońcu rolnicy i działkowicze, którzy o fotoprotekcji dowiedzieli się niedawno. Do tego dochodzą opalający się rok w rok na nadbałtyckich, czarnomorskich, czy śródziemnomorskich plażach wczasowicze lub bywalczynie solariów.
Czy liczba zachorowań w Polsce rośnie?
Raczej tak, głównie z powodu starzenia się społeczeństwa. Nie wspomniałam o rosnącej populacji pacjentów przewlekle leczonych immunosupresyjnie.
Wiele osób bagatelizuje zmiany rogowacenia słonecznego, uważając, że są niegroźne. Czy dobrym rozwiązaniem byłoby okresowe ogólne badanie skóry przez lekarza rodzinnego, o czym również mówi się w wytycznych?
Badanie okresowe skóry pod kątem stanów przednowotworowych, nowotworów czy podejrzanych zmian melanocytarnych jest wskazane, zwłaszcza, że zmiany te są niebolesne i we wczesnych stadiach mało charakterystyczne dla laika. Zalecenia te dotyczą już grup chorych o zwiększonym ryzyku np. pacjentów po przeszczepach.
Rozmawiał Marek Matacz
Oczywiście, to dość obszerne, a zarazem syntetyczne i bardzo praktyczne opracowanie, uwzględniające również koszt i czas trwania terapii, dotyczące postępowania z pacjentami z ogniskami rogowacenia słonecznego, którzy stanowią również znaczny odsetek pacjentów dermatologicznych w Polsce.
Jakie są najważniejsze zmiany w stosunku do zaleceń z 2007 roku?
Nowe opracowanie jest znacznie szersze: uwzględnia m.in. nowe metody leczenia, które pojawiły się na rynku, np. mebutynian ingenolu, czy terapie skojarzone (np. 5-FU z kwasem salicylowym lub imiquimod z krioterapią). Więcej uwagi poświęca się także na stopniowi zaawansowania klinicznego pojedynczej zmiany (w skali trzystopniowej), specyficznej lokalizacji, czy liczbie zmian lub dodatkowym czynnikom ryzyka, jako istotnych kryteriów w doborze metody leczenia oraz dalszej opieki nad chorym. Uwzględniono w nim też rolę lekarza pierwszego kontaktu oraz edukację pacjenta.
Jak wygląda leczenie choroby w Polsce w odniesieniu do wcześniejszych i uaktualnionych zaleceń? Czy warto byłoby coś poprawić?
Trzeba przyznać, że nie wygląda źle. Większość metod stosowanych w Wielkiej Brytanii i wyszczególnionych w opracowaniu jest dostępna w Polsce, choć niestety preparaty miejscowe, takie jak imiquimod czy mebutynian ingenolu są za drogie na kieszeń przeciętnego emeryta. Niewielu dermatologów stosuje terapię fotodynamiczną oraz wymagające sali zabiegowej łyżeczkowanie, czy dermabrazję, obciążając tymi zabiegami zapracowanych chirurgów onkologicznych.
Niełatwo zatem przenieść brytyjskie zalecenia na polski grunt, choćby pod względem dostępu do sprzętu i specjalistów - na przykład autorzy zalecają w pewnych przypadkach metodę fotodynamiczną…
Jeśli chodzi o terapię fotodynamiczną, to dostępna jest jedynie w większych ośrodkach i to nie wszystkich i przeważnie nie „na fundusz”. Można w tym miejscu wspomnieć o stosowanej w niektórych zachodnich ośrodkach metodzie Daylight PDT - terapii fotodynamicznej z wykorzystaniem słońca jako źródła promieniowania, co obniża koszty, ale oczywiście wymaga doświadczenia.
Czy opublikowane zalecenia powinien znać także lekarz podstawowej opieki zdrowotnej?
To bardzo obszerne opracowanie dotyczące głównie leczenia dermatologicznego. Oczywiście dobrze byłoby, aby lekarze podstawowej opieki zdrowotnej znali zagadnienie. Jednak w omawianym opracowaniu brak jest podstaw, a zwłaszcza obrazów klinicznych i różnicowania klinicznego, które czasem może sprawiać trudności, nawet specjalistom dermatologom i, co ważne, nie sprowadza się do dylematu: stan przedrakowy czy rak. Ale z drugiej strony, byłoby dobrze, gdyby lekarz pierwszego kontaktu orientował się w bogatym arsenale niechirurgicznych metod terapeutycznych, które może zaproponować dermatolog w leczeniu tej częstej choroby skóry.
Kiedy lekarz rodzinny powinien leczyć czy obserwować zmiany, a kiedy powinien skierować pacjenta do specjalisty?
W nawiązaniu do poprzedniej wypowiedzi, lekarz POZ powinien w pierwszej kolejności upewnić się, że ma do czynienia z rogowaceniem słonecznym, a nie inną dermatozą. Wskazana byłaby tu konsultacja dermatologiczna (a nie onkologiczna). Rogowacenie słoneczne jest traktowane jako stan przedrakowy o niskim ryzyku transformacji inwazyjnego raka z potencjalną możliwością spontanicznej regresji, ale do każdego przypadku należy podchodzić indywidualnie.
Jeśli pacjent ma zmiany dyskretne (I stopnia), pojedyncze i nie jest to pacjent leczony immunosupresyjnie lub z zaburzeniami odporności, zaleca się obserwację i stosowanie emolientów z fotoprotekcją. Jeśli ma się do czynienia z pojedynczą, ale bardziej zaawansowaną zmianą np. typu rogowacenia słonecznego hyperplastycznego (typu rogu skórnego), zmianę należy skonsultować ze specjalistą, który zastosuje odpowiednie leczenie. Chorych z licznymi zmianami, z inwazyjnym rakiem skóry w wywiadzie, a zwłaszcza pacjentów w stanie immunosupresji i pacjentów już leczonych tzw. terapią pola, należy obserwować baczniej pod kątem nowych ognisk i rozwoju raków.
Lekarz rodzinny ma ze schorowanym pacjentem w podeszłym wieku częstszy kontakt, niż specjalista i podczas rutynowego badania może wychwycić nowe „podejrzane” zmiany na odsłoniętej skórze. Jeśli zmiana zaczyna krwawić, rosnąć, boleć lub staje się wyniosła, zwłaszcza u chorego z grupy ryzyka, jest to powód do pilnego skierowania do specjalisty. Powinien też orientować się lub zostać poinformowany o prawidłowych odczynach w przebiegu zastosowanego leczenia, np., obrzęku i pęcherzu po kriochirurgii, rumieniu, strupach i nadżerkach po imoquimodzie itp.
Obecnie na świecie obserwuje się rozwój usług telemedycznych. Autorzy zaleceń cytują prace, według których teledermatologia stanowi efektywne narzędzie diagnostyczne rogowacenia słonecznego. Jakie jest Pani zdanie na ten temat?
Z teledermatologią spotykamy się na co dzień. Coraz częściej pacjenci przychodzą do lekarza z dokumentacją fotograficzną swojej choroby w jej różnych fazach. Czasem też przesyłają ją MMS-em lub mailowo. Często robią to też lekarze chcący się poradzić kolegi po fachu. Jestem za włączeniem dokumentacji fotograficznej zmian skórnych u chorych dermatologicznych do oficjalnej dokumentacji medycznej, zwłaszcza w przypadkach, gdy zleca się badanie histopatologiczne lub immunopatologiczne. Jest to bardzo pomocne narzędzie, ale często nie oddaje w pełni obrazu choroby, z powodu braku trzeciego wymiaru, realnej wielkości zmian, lokalizacji i dystrybucji wykwitów, jeśli są mnogie. W odniesieniu do rogowacenia słonecznego byłabym sceptyczna, ponieważ są to zmiany „niefotogeniczne”, mało widoczne na zwykłych zdjęciach, zwłaszcza dyskretne, mało zaawansowane ogniska koloru skóry, widoczne dopiero w bocznym oświetleniu, bardziej wyczuwalne niż zauważalne. Teledermatologia w tym przypadku wymagałaby dobrego aparatu i doświadczonego „fotografa”, aby oddać istotę choroby. Często dokumentacja fotograficzna przed leczeniem i po leczeniu rogowacenia słonecznego jest nieprzekonująca.
Czy Pani zdaniem w kraj jesteśmy przygotowani do stosowania tego rodzaju technik? Czy mamy odpowiednie zaplecze i przeszkolonych lekarzy?
Od wielu lat dokumentujemy cyfrowo zarówno zmiany skórne u naszych chorych, jak też obrazy dermatoskopowe, obrazy histopatologiczne i badania immunopatologiczne i w razie potrzeby przesyłamy je, ale są to raczej inicjatywy i archiwa prywatne. Lekarze przeszkolą się łatwo. Co do technologii i jednolitego systemu archiwizacji oraz przesyłania danych nie widzę zainteresowania w tym względzie ze strony zarządzających służbą zdrowia w Polsce. Dotyczy to zwłaszcza ułatwienia przepływu informacji między lekarzami.
Autorzy opracowania zwracają uwagę na znaczenie samoobserwacji pacjentów i konsultowanie zmian z lekarzem…
Samoobserwacja pacjentów jest bardzo ważna, zwłaszcza zwrócenie uwagi na wymienione wcześniej objawy, ale należy też uwzględnić starczowzroczność w omawianej grupie pacjentów, więc czasem przydaje się czujność opiekunów czy domowników.
Polska leży w umiarkowanym klimacie, czy więc rogowacenie słoneczne w naszym kraju to duży problem?
Tak. Z trzech powodów. Po pierwsze, polska populacja to ludzie o jasnej karnacji skóry, z fototypem 1-3. Po drugie, żyjemy coraz dłużej. Po trzecie wielu naszych obecnych pacjentów to latami eksponowani na słońcu rolnicy i działkowicze, którzy o fotoprotekcji dowiedzieli się niedawno. Do tego dochodzą opalający się rok w rok na nadbałtyckich, czarnomorskich, czy śródziemnomorskich plażach wczasowicze lub bywalczynie solariów.
Czy liczba zachorowań w Polsce rośnie?
Raczej tak, głównie z powodu starzenia się społeczeństwa. Nie wspomniałam o rosnącej populacji pacjentów przewlekle leczonych immunosupresyjnie.
Wiele osób bagatelizuje zmiany rogowacenia słonecznego, uważając, że są niegroźne. Czy dobrym rozwiązaniem byłoby okresowe ogólne badanie skóry przez lekarza rodzinnego, o czym również mówi się w wytycznych?
Badanie okresowe skóry pod kątem stanów przednowotworowych, nowotworów czy podejrzanych zmian melanocytarnych jest wskazane, zwłaszcza, że zmiany te są niebolesne i we wczesnych stadiach mało charakterystyczne dla laika. Zalecenia te dotyczą już grup chorych o zwiększonym ryzyku np. pacjentów po przeszczepach.
Rozmawiał Marek Matacz
