Dlaczego warto żywić swoich pacjentów? Czyli 'to be or not to be'

Zachęcamy do obejrzenia wykładu pt. „Co możesz zrobić, aby jeszcze lepiej leczyć pacjenta? Żywienie medyczne jako integralna część terapii” wygłoszonego podczas Top Medical Trends 2023 przez Przewodniczącego Sekcji Domowego Żywienia Do- i Pozajelitowego POLSPEN dr Marcina Folwarskiego.

Niedożywienie – czy jest to temat dla lekarza POZ?

Myśląc o niedożywieniu zazwyczaj staje nam przed oczami obraz głodujących, wyniszczonych ludzi z krajów rozwijających się lub dotkniętych konfliktem. Jednak w rzeczywistości jest także masa ludzi, którzy w Polsce umierają z głodu, w XXI wieku.


Ryc. Wyniszczony pacjent. Źródło: MUSCARITOLI, Maurizio. Targeting cancer cachexia: we're on the way. The Lancet. Oncology, 2016, 17.4: 414-415.

Tak wyniszczeni pacjenci trafiają codziennie do poradni żywieniowych, nie są to odosobnione przypadki. I są to pacjenci pod opieką specjalistów np. lekarzy medycyny rodzinnej, gastroenterologów, neurologów, onkologów – dostają skierowania, są w trakcie diagnostyki i leczenia, ale niestety w ich przypadku nikt w porę nie zareagował, że pacjent chudnie.

Temat żywieniowy pierwszy raz gościł na konferencji ambulatoryjnej i jest to bardzo słuszny kierunek - rola lekarza POZ w zapobieganiu, rozpoznawaniu i leczenia niedożywienia jest bowiem kluczowa.

Co możesz zrobić, aby jeszcze lepiej leczyć pacjenta? Żywienie medyczne jako integralna część terapii

Niedożywienie – jak duża jest skala tego problemu?
Szacuje się, że ryzyko niedożywienia może dotyczyć ok. 20 mln obywateli UE¹ .
Co najmniej 1/3 pacjentów przyjmowanych do szpitala jest niedożywionych, przy czym nawet 65% dobrze odżywionych przy przyjęciu pogorszy swój stan odżywienia w trakcie hospitalizacji². Jest to ogromna rzesza ludzi trafiających pod opiekę poradni POZ.

Jakie są skutki niedożywienia?
Niedożywienie jest chorobą (E40–E46) i negatywnie wpływa negatywnie na wszystkie narządy i układy powodując m.in.:


Ryc. Skutki niedożywienia – opracowano na podstawie:
LJUNGQVIST, Olle, et al. The European fight against malnutrition. Clinical nutrition, 2010, 29.2: 149-150 oraz materiałów ASPEN: https://www.nutritioncare.org/Guidelines_and_Clinical_Resources/Malnutrition_Resources_for_Consumers/


Co należy zrobić?
Skuteczne działanie opiera się na 3 filarach:

Zapobieganie niedożywieniu

Wczesne rozpoznanie

Skuteczne leczenie niedożywienia

Zapobieganie, czyli jakie grupy pacjentów są w ryzyku niedożywienia?

Choroby przewlekłe (kardiologia, choroby ukł. oddechowego, nefrologia, reumatologia)

Pacjenci starsi, zwłaszcza mieszkający samotnie

Neurologia, niektóre choroby psychiatryczne (np. depresja)

Onkologia

Gastroenterologia

Dziedziny zabiegowe, zwłaszcza pacjenci po operacjach chirurgicznych

Pacjenci z ranami przewlekłymi.

Innymi słowy – są to dokładnie ci pacjenci, których można spotkać w poradni POZ.

Diagnoza czyli jak rozpoznać niedożywienie w POZ?
Istnieje wiele zwalidowanych narzędzi i skal, ale w praktyce wszystko sprowadza się do zadania 3 krótkich pytań:
1. Czy pacjent schudł?
2. Czy mniej jadł?
3. Na co choruje?
Te 3 informacje wystarczą, aby rozpoznać u pacjenta niedożywienie.

Uwaga - pacjent z otyłością także może być niedożywiony
W rozpoznaniu niedożywienia i ryzyka niedożywienia pułapkę mogą stanowić pacjenci z otyłością. Mamy epidemię otyłości i u tych pacjentów istotne jest z punktu widzenia zdrowotnego, by znormalizować masę ciała. Jednak w sytuacji, gdy taki pacjent schudnie nieplanowo - z powodu choroby - to jego chudnięcie nie będzie wynikać z utraty tkanki tłuszczowej a z utraty masy mięśniowej, co negatywnie wpływa na rokowanie. Z punktu widzenia metabolicznego najważniejsza jest masa mięśniowa – którą ci pacjenci tracą.


Ryc. Otyłość sarkopeniczna³ - współwystępowanie otyłości i niskiej masy mięśniowej, schorzenie często występujące także u osób starszych

Jak leczyć niedożywienie?
Leczymy żywieniowo pacjentów, którzy są niedożywieni lub zagrożeni niedożywieniem.

Zagrożony niedożywieniem jest pacjent, u którego wiemy z dużym prawdopodobieństwem, że w najbliższym czasie rozwinie się niedożywienie. Klasycznymi przykładami są pacjent onkologiczny z nowotworem głowy i szyi lub pacjent po udarze mózgu z dysfagią, którzy mimo że nawet w danym momencie mają prawidłowy stan odżywienia, to z powodu trudności z jedzeniem bez interwencji żywieniowej szybko rozwiną niedożywienie.

Kiedy zareagować?
Dlatego ważne, by rozpocząć leczenie żywieniowe jak najwcześniej. Istotne jest, aby rozpocząć interwencję żywieniową już na etapie, gdy pacjent zgłasza, że schudł lub mniej jadł, a równocześnie prowadzić diagnostykę przyczyny tego stanu. Takie postępowanie zapobiegnie pogorszeniu stanu odżywienia, a w efekcie pomoże pozytywnie wpłynąć na przebieg leczenia pacjenta. W momencie, gdy interwencja żywieniowa zostanie wdrożona później, na etapie wyniszczenia, można jedynie poprawić jakość życia pacjenta.
Pacjent w pierwszej kolejności trafia bowiem do poradni POZ. Dlatego jeżeli to lekarz pierwszego kontaktu zareaguje właściwie, to mamy szansę poprawić pacjentowi przebieg i wyniki leczenia.

Jak wygląda postępowanie przy niedożywieniu? Prosty algorytm.

Ryc. Skrócony schemat decyzyjny leczenia żywieniowego⁴
Pierwsze, kluczowe pytanie w ścieżce doboru interwencji żywieniowej to: czy możliwe jest (skuteczne) żywienie doustne? W większości przypadków da się to stwierdzić bez specjalistycznej wiedzy dietetycznej.

Jeżeli odpowiedź brzmi „tak” to dostępnym dla lekarza narzędziem do uzupełnienia diety pacjenta w energię i składniki odżywcze są doustne preparaty odżywcze (ang. ONS).
Dodatkowym krokiem powinna być także wizyta u dietetyka, miejmy nadzieję że dzięki opiece koordynowanej będzie to w niedalekiej przyszłości powszechnie dostępne.

Jeżeli nie jest możliwe skuteczne żywienie drogą doustną to drugie pytanie, jakie należy sobie zadać to: czy przewód pokarmowy jest sprawny i czy możemy pacjenta żywić do przewodu pokarmowego?

Jeżeli tak - musimy pilnie zapewnić pacjentowi dostęp do przewodu pokarmowego: czasowy – zgłębnik lub stały – gastrostomię i skierować pacjenta do poradni żywieniowej zajmującej się żywieniem dojelitowym w warunkach domowych.

Jeżeli przewód pokarmowy nie jest sprawny to rozwiązaniem jest żywienie pozajelitowe. Ten typ interwencji żywieniowej nie jest możliwy do wdrożenia w warunkach ambulatoryjnych, można jednak skierować pacjenta do poradni żywienia pozajelitowego, które znajdują się przy wielu szpitalach.

Doustne preparaty odżywcze (ONS) – kiedy, co i dla kogo?
ONS znajdują zastosowanie w sytuacjach, które mogą doprowadzić do pogorszenia stanu odżywienia a tradycyjna dieta nie wystarcza, takich jak:

Brak apetytu i niechęć do jedzenia

Problemy z jedzeniem (gryzieniem, żuciem, połykaniem)

Pogorszone trawienie i wchłanianie objawiające się dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego jak nudności, wymioty, biegunka i/lub zaparcia

Zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze będące następstwem choroby

ONS należą do kategorii żywności specjalnego przeznaczenia medycznego i zawierają dużą ilość energii, białka a także pozostałych niezbędnych składników odżywczych skoncentrowanych w małej objętości. Płynna forma jest łatwa do spożycia przez osoby chore.

ONS to pierwszy krok interwencji żywieniowej u pacjenta.

Jak przekonać pacjenta do stosowania ONS według zaleceń?
Zdarza się, że pacjenci nie tolerują zaleconych im doustnych preparatów odżywczych – wynika to najczęściej z braku odpowiedniego wytłumaczenia jak je stosować i dlaczego jest to istotne.

Edukacja – jak stosować (miedzy posiłkami jako uzupełnienie diety – preparaty nie mają zastępować tradycyjnej diety a być do niej dodatkiem, istotne dla dobrej tolerancji ze strony układu pokarmowego jest picie ich powoli (ok. 30-45 min), można je mieszać z żywnością, ale nie zaleca się gotować)

Wyjaśnienie celu leczenia (należy wytłumaczyć pacjentowi, że wsparcie żywieniowe to integralna część leczenia, nie jest to fakultatywny dodatek)

Dobranie właściwego ONS (różny skład w zależności od potrzeb i towarzyszącej jednostki chorobowej, szeroki wybór smaków)

Follow-up czyli monitorowanie czy interwencja za pomocą ONS jest u pacjenta skuteczna

Podsumowanie – dlaczego warto żywić pacjenta?
Każdy człowiek musi jeść, a zwłaszcza chory pacjent, o szczególnych potrzebach.

Rola lekarza POZ w zapobieganiu, rozpoznawaniu i leczenia niedożywienia jest kluczowa.

Rozpoznawanie niedożywienia jest proste - nie wymaga wiele czasu i nie wymaga zaawansowanego sprzętu.

Zapobieganie, rozpoznawanie i leczenie niedożywienia jest efektywne.

Bez leczenia żywieniowego nie ma skutecznego leczenia większości chorób.

¹ LJUNGQVIST, Olle, et al. The European fight against malnutrition. Clinical nutrition, 2010, 29.2: 149-150.
² Cass AR, Charlton KE. Prevalence of hospital-acquired malnutrition and modifiable determinants of nutritional deterioration during inpatient admissions: A systematic review of the evidence. J Hum Nutr Diet. 2022;35(6):1043-1058.
³ CARNEIRO, Isabella P.; MAZURAK, Vera C.; PRADO, Carla M. Clinical implications of sarcopenic obesity in cancer. Current oncology reports, 2016, 18: 1-13.
⁴ Standardy żywienia dojelitowego i pozajelitowego POLSPEN, Scientifica 2019