Archiwum
Na co zwrócić uwagę, czyli pacjent wymagający kompresjoterapii
Autor: Iwona Konarska
Data: 21.11.2022
O problemach diagnostycznych, prawidłowej terapii i niezbędnej współpracy z pacjentem rozmawiamy z dr. n. med. Pauliną Mościcką, adiunktem w Katedrze Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu.
Porozmawiajmy o początkach kompresjoterapii, a także o teraźniejszości, o pacjentach, którzy trafiają do ośrodka.
– Warto pamiętać o korzeniach. Jeszcze na początku lat 90. w Polsce niewiele wiedziano na temat kompresjoterapii, nikt nie miał doświadczenia w jej stosowaniu. Mam ten zaszczyt, że pracuję z osobami, które jako pierwsze w Polsce „dmuchnęły w żagle” kompresjoterapii – są to prof. Maria Szewczyk i prof. Arkadiusz Jawień. Prof. Szewczyk ze współpracownikami jako pierwsza w Polsce przeprowadziła badania naukowe – które dzisiaj są cytowane na świecie – na temat skuteczności kompresjoterapii w leczeniu owrzodzeń żylnych goleni. Wraz z prof. Jawieniem opracowali wytyczne postępowania z chorym z owrzodzeniem żylnym. Stworzyli bazę i fundamenty do tego, co mamy obecnie, czyli podręczniki. Warto również pamiętać o pierwszym kursie specjalistycznym dla pielęgniarek, którego autorkami są prof. Maria Szewczyk i dr Justyna Cwajda- Białasik. Dzięki niemu pielęgniarka może zdobyć szczegółową wiedzę na temat zasad stosowania kompresjoterapii i zyskać wiele samodzielnych kompetencji. Sama Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, wcześniej Poradnia Leczenia Owrzodzeń Żylnych, powstała w 2000 roku. Przychodzą do niej chorzy w różnym stanie. Są to nie tylko osoby z pierwszym owrzodzeniem, lecz także pacjenci, u których rany występowały już wielokrotnie; są też chorzy, którzy przychodzą z raną od kilkunastu lub nawet kilkudziesięciu lat.
Jeżeli pacjent jest zdiagnozowany, akceptuje i współuczestniczy w terapii, systematycznie stosuje zaleconą kompresję, wtedy efekty są widoczne i rany pięknie się goją. To daje ogromną satysfakcję.
Jaką diagnostykę należy przeprowadzić, aby kompresjoterapia zakończyła się sukcesem?
– Kompresjoterapia jest podstawową metodą zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych, jednak stosowana niewłaściwie nie przynosi oczekiwanych efektów i może być przyczyną powikłań. Skuteczna jest terapia, która odwraca patologiczne zmiany w układzie naczyń żylnych i redukuje panujące w nich nadciśnienie żylne. Skuteczność zależy od wielu elementów.
Decyzja o zastosowaniu kompresjoterapii, o dobru jej formy, parametrów ucisku podejmowana jest zawsze po przeprowadzeniu dokładnej diagnostyki przyczynowej i miejscowej. Dokładnie zebrany i ukierunkowany wywiad oraz badanie kliniczne kończyn są pierwszym krokiem w diagnostyce chorób układu naczyniowego. Zgodnie z rekomendacjami, złotym standardem w diagnostyce chorych z przewlekłą niewydolnością żylną jest badanie duplex scan. Pozwala ono potwierdzić lub wykluczyć patologię żylną, ocenić jej rodzaj i lokalizację. Następnie należy wykluczyć przeciwwskazanie do kompresjoterapii, jakim jest przede wszystkim niedokrwienie kończyn dolnych, niewydolność serca i ostra faza zakrzepicy. W celu oceny wydolności układu tętniczego wykonywany jest pomiar wskaźnika kostka-ramię. Jego wartość dobrze koreluje ze stopniem zwężenia tętnic obwodowych i umożliwia wykrycie nawet bezobjawowej choroby tętnic. Prawidłowa wartość oscyluje pomiędzy 0,9 a 1,3. Kiedy jest poniżej 0,9, świadczy to o niedokrwieniu kończyn dolnych. W przedziałach pomiędzy 0,6 a 0,9 wskazane jest stosowanie niższych wartości ucisku, czyli z ciśnieniem maksymalnie od 17 do 25 mmHg w okolicy kostki. Im niższa jest jego wartość, tym bardziej zaawansowana jest patologia w naczyniach tętniczych i stosowanie kompresjoterapii jest przeciwwskazane. Dzięki szczegółowej diagnostyce możemy indywidualnie dobrać rodzaj i formę, także stopień ucisku kompresji.
Diagnostykę mogą zakłócić błędy. Jakie?
– Jednym z częściej popełnianych błędów jest skupianie się wyłącznie na obrazie klinicznym kończyny, np. obecności typowych zmian skórnych, takich jak hemosyderoza, lipoderamoskleroza, czy lokalizacji owrzodzenia w okolicy kostki przyśrodkowej i na tej podstawie podejmowanie decyzji o włączeniu leczenia uciskowego. Tymczasem trzeba pamiętać, że u pacjenta może nakładać się patologia tętnicza i patologia żylna. Wówczas rana może być zlokalizowana w nietypowej okolicy, a wartość pomiaru kostka-ramię może być zaniżona. Jaki z tego wniosek? U takiego chorego trzeba zastosować niższe wartości ucisku, ponieważ mamy problem z napływem krwi tętniczej. Warto pamiętać również o tym, że u chorych z cukrzycą wartość wskaźnika kostka-ramię może dawać fałszywie podwyższony wynik, a faktyczny stan ukrwienia nie pozwala na stosowanie kompresjoterapii. W tej grupie chorych wskazane jest przeprowadzenie bardziej szczegółowej diagnostyki i ustalenie w badaniu wskaźnika paluch-ramię.
Dlaczego tak ważne jest prawidłowe ciśnienie międzypowierzchniowe?
– Przewlekła niewydolność żylna rozwija się w wyniku nadciśnienia żylnego. Zastój krwi w naczyniach żylnych powoduje kaskadę następujących po sobie patologicznych zmian, takich jak np. obrzęki, zmiany troficzne w najbardziej zaawansowanej postaci owrzodzenia. Kompresjoterapia terapeutyczna polega na zastosowaniu odpowiedniej siły ucisku – takiej, która zmniejszy średnicę naczynia żylnego i ułatwi powrót krwi w kierunku dosercowym. Eksperci mówią jednoznacznie, że w leczeniu owrzodzeń żylnych wskazane jest ciśnienie 40 mmHg na poziomie kostki, co wystarczy do zredukowania nadciśnienia żylnego. Ciśnienie międzypowierzchniowe jest ciśnieniem między materiałem uciskowym a skórą i musi generować zróżnicowane wartości. Największe ciśnienie pod bandażem powinno być nad kostką przyśrodkową, ponieważ tam występują najważniejsze perforatory łączące układ naczyń powierzchownych z układem głębokim.
Natomiast w kierunku proksymalnym ciśnienie międzypowierzchniowe powinno stopniowo maleć tak, aby jego wartość pod kolanem wynosiła od 17 do 20 mmHg. Naturalna budowa kończyny, której średnica wzrasta w kierunku proksymalnym, pozwala odwołać się do jednego z praw fizyki – prawa Laplace’a – i osiągnąć stopniowanie ucisku; podczas zakładania opatrunku wystarczy utrzymać na całej długości kończyny to samo napięcie bandaża/bandaży. Wyniki badania ultrasonograficznego i pomiaru wskaźnika kostka-ramię oraz oczywiście indywidualna tolerancja chorego na ucisk uzależniają stopień, czyli klasę ucisku.
I w tym miejscu warto zapytać o możliwe mylne decyzje.
– Błędem jest między innymi zastosowanie nieodpowiedniej klasy ucisku, np. zbyt niskich wartości ciśnienia do występującej patologii. Albo zastosowanie zbyt wysokich wartości ciśnienia przy współwystępującym deficycie w ukrwieniu.
Jak wybrać odpowiednią elastyczność, klasę i stopień ucisku, także rozmiar, jak często wymieniać bandaże – te wszystkie puzzle muszą stworzyć całość...
– Wszystkie te elementy są bardzo istotne i stanowią o skuteczności leczenia. Należy pamiętać, o tym że kompresjoterapia może być stosowana w profilaktyce, a także w leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej z/bez owrzodzenia i w ramach profilaktyki trzeciorzędowej.
Wyróżnia się ucisk mało rozciągliwy (tzw. short stretch) określany uciskiem sztywnym – ma on charakter przerywany i jest uzależniony od aktywności fizycznej chorego – działa w ruchu podczas pracy mięśni, wspiera aktywność pompy mięśniowej u chorych chodzących – ucisk ten zapewniają wyroby o małej rozciągliwości. Jest też ucisk elastyczny, który spełnia swoje zadanie podczas spoczynku; zalecane są elastyczne wyroby o dużej rozciągliwości.
Często stosowany jest tzw. udoskonalony but Unna, przerywana kompresja pneumatyczna, bandaże kompresyjne – zakładane w systemie dwu- lub wielowarstwowym.
Warto pamiętać, że specjalistyczne bandaże kompresyjne mogą być używane przez chorego przez trzy miesiące i po tym czasie powinny zostać wymienione. Oczywiście, aby kompresja była skuteczna, szerokość bandaża musi być dobrana do obwodu kończyny.
Należy pamiętać o konieczności stosowania ucisku przez całe życie i na ten fakt zwracać szczególną uwagę chorych – od ich zaangażowania i współpracy zależy czas remisji owrzodzenia lub jego nawrót – równie szybki jak odstawienie kompresji. Wielu pacjentów uważa, że po wygojeniu rany są wyleczeni. Niestety, wracają do nas, zwłaszcza po okresie wiosenno-letnim, gdy zaprzestaną stosowania kompresjoterapii. Przyczyny są różne – np. sąsiadka powiedziała, że „noga musi oddychać”, bo była przez tyle miesięcy zabandażowana. Tymczasem zaprzestanie stosowania ucisku bardzo szybko doprowadza do wzrostu ciśnienia w naczyniach żylnych i cały proces, który udało nam się odwrócić, znowu się uruchamia. Wystarczy niewielkie otarcie, uderzenie i ponownie powstają rany. Dlatego tak ważna jest ciągła edukacja, współpraca, dobra relacja z pacjentem.
Po wygojeniu owrzodzenia należy zatem – w ramach profilaktyki wtórnej i trzeciorzędowej – kontynuować kompresjoterapię. W tym celu stosuje się pończochy kompresyjne, różne od wytwarzających łagodną kompresję pończoch elastycznych. Po wygojeniu owrzodzenia są one wygodniejsze dla chorego, gdyż po starannej edukacji można je stosować i zakładać samodzielnie w domu. Pończochy kompresyjne powinny spełniać następujące wymogi: w pierwszej kolejności kompresja wytwarzana przez materiał winna być zgodna z prawem Laplace’a, czyli największa w okolicy kostki, malejąca pod kolanem – ciśnienie zależne od pożądanej klasy ucisku. Kolejnym istotnym elementem jest utrzymanie efektywnego ciśnienia co najmniej przez 6 miesięcy. Bardzo ważne jest, aby dobór pod względem rozmiaru był indywidualny do każdej kończyny.
Jeśli pacjenci są po tak długich i nieudanych terapiach objawowych, na pewno są nieufni...
– Należy pamiętać o tym, że proces gojenia rany przewlekłej trwa tygodnie, czasami miesiące, a nawet lata. Leczenie jest bardzo kosztowne. Chorzy niejednokrotnie wydają większość swoich pieniędzy na zaopatrzenie rany – np. na opatrunki specjalistyczne – niekiedy kosztem swoich podstawowych potrzeb. Bardzo często chorzy są zniechęceni, zmęczeni bólem, przewlekłością choroby, obciążeniem finansowym i innymi konsekwencjami związanymi z raną, np. wstydem i zażenowaniem. Niejednokrotnie chorzy przynoszą ze sobą różne preparaty, które były przez długi czas wcześniej zalecane i stosowane na ranę. Jednak nie stosowali kompresjoterapii, czyli tak naprawdę nie leczyli przyczyny choroby. Zbudowanie zaufania między nami a pacjentem, a także zaangażowanie rodziny w proces terapeutyczny są bardzo ważne. Włączenie terapii kompresyjnej powoduje zmniejszenie bólu, dyskomfortu, obrzęku, redukcję wysięku i przede wszystkim zmniejszanie powierzchni rany. Wtedy chory zaczyna odzyskiwać wiarę w to, że owrzodzenie się wygoi.
– Warto pamiętać o korzeniach. Jeszcze na początku lat 90. w Polsce niewiele wiedziano na temat kompresjoterapii, nikt nie miał doświadczenia w jej stosowaniu. Mam ten zaszczyt, że pracuję z osobami, które jako pierwsze w Polsce „dmuchnęły w żagle” kompresjoterapii – są to prof. Maria Szewczyk i prof. Arkadiusz Jawień. Prof. Szewczyk ze współpracownikami jako pierwsza w Polsce przeprowadziła badania naukowe – które dzisiaj są cytowane na świecie – na temat skuteczności kompresjoterapii w leczeniu owrzodzeń żylnych goleni. Wraz z prof. Jawieniem opracowali wytyczne postępowania z chorym z owrzodzeniem żylnym. Stworzyli bazę i fundamenty do tego, co mamy obecnie, czyli podręczniki. Warto również pamiętać o pierwszym kursie specjalistycznym dla pielęgniarek, którego autorkami są prof. Maria Szewczyk i dr Justyna Cwajda- Białasik. Dzięki niemu pielęgniarka może zdobyć szczegółową wiedzę na temat zasad stosowania kompresjoterapii i zyskać wiele samodzielnych kompetencji. Sama Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, wcześniej Poradnia Leczenia Owrzodzeń Żylnych, powstała w 2000 roku. Przychodzą do niej chorzy w różnym stanie. Są to nie tylko osoby z pierwszym owrzodzeniem, lecz także pacjenci, u których rany występowały już wielokrotnie; są też chorzy, którzy przychodzą z raną od kilkunastu lub nawet kilkudziesięciu lat.
Jeżeli pacjent jest zdiagnozowany, akceptuje i współuczestniczy w terapii, systematycznie stosuje zaleconą kompresję, wtedy efekty są widoczne i rany pięknie się goją. To daje ogromną satysfakcję.
Jaką diagnostykę należy przeprowadzić, aby kompresjoterapia zakończyła się sukcesem?
– Kompresjoterapia jest podstawową metodą zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych, jednak stosowana niewłaściwie nie przynosi oczekiwanych efektów i może być przyczyną powikłań. Skuteczna jest terapia, która odwraca patologiczne zmiany w układzie naczyń żylnych i redukuje panujące w nich nadciśnienie żylne. Skuteczność zależy od wielu elementów.
Decyzja o zastosowaniu kompresjoterapii, o dobru jej formy, parametrów ucisku podejmowana jest zawsze po przeprowadzeniu dokładnej diagnostyki przyczynowej i miejscowej. Dokładnie zebrany i ukierunkowany wywiad oraz badanie kliniczne kończyn są pierwszym krokiem w diagnostyce chorób układu naczyniowego. Zgodnie z rekomendacjami, złotym standardem w diagnostyce chorych z przewlekłą niewydolnością żylną jest badanie duplex scan. Pozwala ono potwierdzić lub wykluczyć patologię żylną, ocenić jej rodzaj i lokalizację. Następnie należy wykluczyć przeciwwskazanie do kompresjoterapii, jakim jest przede wszystkim niedokrwienie kończyn dolnych, niewydolność serca i ostra faza zakrzepicy. W celu oceny wydolności układu tętniczego wykonywany jest pomiar wskaźnika kostka-ramię. Jego wartość dobrze koreluje ze stopniem zwężenia tętnic obwodowych i umożliwia wykrycie nawet bezobjawowej choroby tętnic. Prawidłowa wartość oscyluje pomiędzy 0,9 a 1,3. Kiedy jest poniżej 0,9, świadczy to o niedokrwieniu kończyn dolnych. W przedziałach pomiędzy 0,6 a 0,9 wskazane jest stosowanie niższych wartości ucisku, czyli z ciśnieniem maksymalnie od 17 do 25 mmHg w okolicy kostki. Im niższa jest jego wartość, tym bardziej zaawansowana jest patologia w naczyniach tętniczych i stosowanie kompresjoterapii jest przeciwwskazane. Dzięki szczegółowej diagnostyce możemy indywidualnie dobrać rodzaj i formę, także stopień ucisku kompresji.
Diagnostykę mogą zakłócić błędy. Jakie?
– Jednym z częściej popełnianych błędów jest skupianie się wyłącznie na obrazie klinicznym kończyny, np. obecności typowych zmian skórnych, takich jak hemosyderoza, lipoderamoskleroza, czy lokalizacji owrzodzenia w okolicy kostki przyśrodkowej i na tej podstawie podejmowanie decyzji o włączeniu leczenia uciskowego. Tymczasem trzeba pamiętać, że u pacjenta może nakładać się patologia tętnicza i patologia żylna. Wówczas rana może być zlokalizowana w nietypowej okolicy, a wartość pomiaru kostka-ramię może być zaniżona. Jaki z tego wniosek? U takiego chorego trzeba zastosować niższe wartości ucisku, ponieważ mamy problem z napływem krwi tętniczej. Warto pamiętać również o tym, że u chorych z cukrzycą wartość wskaźnika kostka-ramię może dawać fałszywie podwyższony wynik, a faktyczny stan ukrwienia nie pozwala na stosowanie kompresjoterapii. W tej grupie chorych wskazane jest przeprowadzenie bardziej szczegółowej diagnostyki i ustalenie w badaniu wskaźnika paluch-ramię.
Dlaczego tak ważne jest prawidłowe ciśnienie międzypowierzchniowe?
– Przewlekła niewydolność żylna rozwija się w wyniku nadciśnienia żylnego. Zastój krwi w naczyniach żylnych powoduje kaskadę następujących po sobie patologicznych zmian, takich jak np. obrzęki, zmiany troficzne w najbardziej zaawansowanej postaci owrzodzenia. Kompresjoterapia terapeutyczna polega na zastosowaniu odpowiedniej siły ucisku – takiej, która zmniejszy średnicę naczynia żylnego i ułatwi powrót krwi w kierunku dosercowym. Eksperci mówią jednoznacznie, że w leczeniu owrzodzeń żylnych wskazane jest ciśnienie 40 mmHg na poziomie kostki, co wystarczy do zredukowania nadciśnienia żylnego. Ciśnienie międzypowierzchniowe jest ciśnieniem między materiałem uciskowym a skórą i musi generować zróżnicowane wartości. Największe ciśnienie pod bandażem powinno być nad kostką przyśrodkową, ponieważ tam występują najważniejsze perforatory łączące układ naczyń powierzchownych z układem głębokim.
Natomiast w kierunku proksymalnym ciśnienie międzypowierzchniowe powinno stopniowo maleć tak, aby jego wartość pod kolanem wynosiła od 17 do 20 mmHg. Naturalna budowa kończyny, której średnica wzrasta w kierunku proksymalnym, pozwala odwołać się do jednego z praw fizyki – prawa Laplace’a – i osiągnąć stopniowanie ucisku; podczas zakładania opatrunku wystarczy utrzymać na całej długości kończyny to samo napięcie bandaża/bandaży. Wyniki badania ultrasonograficznego i pomiaru wskaźnika kostka-ramię oraz oczywiście indywidualna tolerancja chorego na ucisk uzależniają stopień, czyli klasę ucisku.
I w tym miejscu warto zapytać o możliwe mylne decyzje.
– Błędem jest między innymi zastosowanie nieodpowiedniej klasy ucisku, np. zbyt niskich wartości ciśnienia do występującej patologii. Albo zastosowanie zbyt wysokich wartości ciśnienia przy współwystępującym deficycie w ukrwieniu.
Jak wybrać odpowiednią elastyczność, klasę i stopień ucisku, także rozmiar, jak często wymieniać bandaże – te wszystkie puzzle muszą stworzyć całość...
– Wszystkie te elementy są bardzo istotne i stanowią o skuteczności leczenia. Należy pamiętać, o tym że kompresjoterapia może być stosowana w profilaktyce, a także w leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej z/bez owrzodzenia i w ramach profilaktyki trzeciorzędowej.
Wyróżnia się ucisk mało rozciągliwy (tzw. short stretch) określany uciskiem sztywnym – ma on charakter przerywany i jest uzależniony od aktywności fizycznej chorego – działa w ruchu podczas pracy mięśni, wspiera aktywność pompy mięśniowej u chorych chodzących – ucisk ten zapewniają wyroby o małej rozciągliwości. Jest też ucisk elastyczny, który spełnia swoje zadanie podczas spoczynku; zalecane są elastyczne wyroby o dużej rozciągliwości.
Często stosowany jest tzw. udoskonalony but Unna, przerywana kompresja pneumatyczna, bandaże kompresyjne – zakładane w systemie dwu- lub wielowarstwowym.
Warto pamiętać, że specjalistyczne bandaże kompresyjne mogą być używane przez chorego przez trzy miesiące i po tym czasie powinny zostać wymienione. Oczywiście, aby kompresja była skuteczna, szerokość bandaża musi być dobrana do obwodu kończyny.
Należy pamiętać o konieczności stosowania ucisku przez całe życie i na ten fakt zwracać szczególną uwagę chorych – od ich zaangażowania i współpracy zależy czas remisji owrzodzenia lub jego nawrót – równie szybki jak odstawienie kompresji. Wielu pacjentów uważa, że po wygojeniu rany są wyleczeni. Niestety, wracają do nas, zwłaszcza po okresie wiosenno-letnim, gdy zaprzestaną stosowania kompresjoterapii. Przyczyny są różne – np. sąsiadka powiedziała, że „noga musi oddychać”, bo była przez tyle miesięcy zabandażowana. Tymczasem zaprzestanie stosowania ucisku bardzo szybko doprowadza do wzrostu ciśnienia w naczyniach żylnych i cały proces, który udało nam się odwrócić, znowu się uruchamia. Wystarczy niewielkie otarcie, uderzenie i ponownie powstają rany. Dlatego tak ważna jest ciągła edukacja, współpraca, dobra relacja z pacjentem.
Po wygojeniu owrzodzenia należy zatem – w ramach profilaktyki wtórnej i trzeciorzędowej – kontynuować kompresjoterapię. W tym celu stosuje się pończochy kompresyjne, różne od wytwarzających łagodną kompresję pończoch elastycznych. Po wygojeniu owrzodzenia są one wygodniejsze dla chorego, gdyż po starannej edukacji można je stosować i zakładać samodzielnie w domu. Pończochy kompresyjne powinny spełniać następujące wymogi: w pierwszej kolejności kompresja wytwarzana przez materiał winna być zgodna z prawem Laplace’a, czyli największa w okolicy kostki, malejąca pod kolanem – ciśnienie zależne od pożądanej klasy ucisku. Kolejnym istotnym elementem jest utrzymanie efektywnego ciśnienia co najmniej przez 6 miesięcy. Bardzo ważne jest, aby dobór pod względem rozmiaru był indywidualny do każdej kończyny.
Jeśli pacjenci są po tak długich i nieudanych terapiach objawowych, na pewno są nieufni...
– Należy pamiętać o tym, że proces gojenia rany przewlekłej trwa tygodnie, czasami miesiące, a nawet lata. Leczenie jest bardzo kosztowne. Chorzy niejednokrotnie wydają większość swoich pieniędzy na zaopatrzenie rany – np. na opatrunki specjalistyczne – niekiedy kosztem swoich podstawowych potrzeb. Bardzo często chorzy są zniechęceni, zmęczeni bólem, przewlekłością choroby, obciążeniem finansowym i innymi konsekwencjami związanymi z raną, np. wstydem i zażenowaniem. Niejednokrotnie chorzy przynoszą ze sobą różne preparaty, które były przez długi czas wcześniej zalecane i stosowane na ranę. Jednak nie stosowali kompresjoterapii, czyli tak naprawdę nie leczyli przyczyny choroby. Zbudowanie zaufania między nami a pacjentem, a także zaangażowanie rodziny w proces terapeutyczny są bardzo ważne. Włączenie terapii kompresyjnej powoduje zmniejszenie bólu, dyskomfortu, obrzęku, redukcję wysięku i przede wszystkim zmniejszanie powierzchni rany. Wtedy chory zaczyna odzyskiwać wiarę w to, że owrzodzenie się wygoi.
