Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne PTLR 2021: cz. 1
| Tagi: | zespół stopy cukrzycowej |
Monitorowanie chorych na cukrzycę pod kątem zespołu stopy cukrzycowej (ZSC), neuroosteoartropatia Charcota, diagnostyka i klasyfikacja ZSC, przygotowanie do zabiegów chirurgicznych, prewencja zdarzeń sercowo-naczyniowych, stosowanie środków kontrastowych, leczenie neuropatii – m.in. te zagadnienia zostały szczegółowo omówione w wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran opublikowanych w najnowszym numerze „Leczenia Ran”.
Autorzy: Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk, Maciej Sopata, Anna Korzon-Burakowska, Piotr Dziemidok, Daria Gorczyca Siudak, Anna Tochman-Gawda, Zbigniew Krasiński, Olgierd Rowiński, Zbigniew Gałązka, Sławomir Nazarewski, Piotr Szopiński, Tomasz Ostrowski, Radosław Bilski, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, Maciej Małecki, Leszek Czupryniak, Krzysztof J. Filipiak, Filip M. Szymański, Sebastian Borys, Piotr Liszkowski, Przemysław Lipiński, Jolanta Małyszko, Tomasz Stompór, Aleksandra Araszkiewicz, Jarosław Woroń, Adam Węgrzynowski, Michał Staniszic, Marcin Tusiński, Stanisław Kłęk, Piotr Wierzbiński, Marcin Malka, Krzysztof Czajkowski, Anna Sobieszek-Kundro, Paulina Mościcka, Tomasz Banasiewicz, Łukasz Kołodziej, Marta Bakowska, Izabela Kuberka, Justyna Kapuściok, Irena Samson
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran cyklicznie dokonuje rewizji zaleceń poświęconych zagadnieniom związanym z leczeniem ran. Po raz kolejny zaprosiliśmy wybitnych ekspertów do stworzenia nowelizacji zaleceń poświęconych diagnostyce i leczeniu zespołu stopy cukrzycowej. Poprzednie zalecenia zatytułowane „Organizacja opieki nad chorym z zespołem stopy cukrzycowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran” zostały opublikowane w 2015 roku („Leczenie Ran”, zeszyt 3, tom 12). W maju 2019 roku podczas konferencji organizowanej w Hadze ukazały się wytyczne Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Zespołu Stopy Cukrzycowej (IWGDF). Podstawą do ich przygotowania była analiza badań poświęconych różnym zagadnieniom odnoszącym się do postępowania w tym powikłaniu cukrzycy. Wniosły one kilka istotnych zmian do algorytmów diagnostyczno-terapeutycznych. Chcielibyśmy, aby w polskich zaleceniach znalazły się zmiany ujęte w wytycznych IWGDF, nie jest to jednak ujęcie typu EBM. Ich zadaniem ma być przybliżenie przedstawicielom różnych grup specjalistów pracujących w Polsce praktycznych zasad postępowania u chorych z zespołem stopy cukrzycowej, przydatnych w codziennej praktyce lekarskiej i pielęgniarskiej. W znacznej części charakter naszych zaleceń pozostaje rodzajem kieszonkowego poradnika dla profesjonalisty, który stanie wobec trudnego wyzwania, jakim jest leczenie pacjenta z zespołem stopy cukrzycowej.
Oddając w Państwa ręce poniższy dokument, dziękujemy za zaangażowanie wszystkim ekspertom, którzy przyczynili się do jego powstania. Mamy nadzieję, że jego rozpowszechnienie spowoduje w Polsce zmniejszenie liczby amputacji z powodu zespołu stopy cukrzycowej.
W imieniu Zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran
dr hab. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska
Ustalenie rozpoznania zespołu stopy cukrzycowej
Kliniczne podstawy rozpoznania zespołu stopy cukrzycowej
Zgodnie z definicją Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Zespołu Stopy Cukrzycowej z 2007 roku zespół stopy cukrzycowej (ZSC) może manifestować się jako jedna z trzech postaci klinicznych, tj. jako owrzodzenie, zakażenie i/lub destrukcja tkanek stopy zlokalizowane poniżej kostki. Zmiany te muszą dotyczyć chorego na cukrzycę i być wynikiem neuropatii i/lub zmian miażdżycowych tętnic kończyn dolnych.
W codziennej praktyce klinicznej ZSC obserwujemy najczęściej w postaci owrzodzenia, które pierwotnie nie musi cechować się obecnością klinicznych cech zakażenia (ryc. 1).
Ryc. 1. Owrzodzenie niezakażone
Owrzodzenie to jednak wskutek niepodejmowania działań zmierzających do usuwania tkanek martwiczych otaczających owrzodzenie i braku odciążania powierzchni nim objętych zmienia często charakter na zakażony (ryc. 2).
Ryc. 2. Owrzodzenie z cechami niedokrwienia i zakażenia
Wielokrotnie na powierzchni stopy nie widać rany, a jednak obecne są cechy stanu zapalnego (wzmożone ucieplenie, zaczerwienienie, obrzęk, ból, utrata zakresu ruchomości w danym stawie). W takiej sytuacji należy poszukiwać wrót zakażenia, które mogą być przykryte grubą warstwą hiperkeratozy (pozorne zarośnięcie rany). W przypadku niedokrwienia i jednocześnie obecnej neuropatii czasami trudno jest ustalić, z czego wynika obrzęk i pozornie prawidłowe ucieplenie stopy. Cechy te nie powinny uspokajać badającego i tym bardziej skłaniać do odstąpienia od diagnostyki naczyniowej.
Najtrudniejszą do właściwego rozpoznania jako ZSC jest jego trzecia manifestacja, którą jest neuroosteoartropatia (neuroartropatia) Charcota. Trudność wynika z pierwotnego braku cech zakażenia i obecności owrzodzenia. Wyjściowe zmiany dokonują się w obrębie aparatu kostno-stawowego, powodując zniekształcanie stopy o różnym stopniu nasilenia. Pierwotnie stopa w fazie ostrej przybiera kształt fotela na biegunach (duży obrzęk), co paradoksalnie u chorego z neuropatią czuciową sprawia ból i nie pozwala na chodzenie. Jeżeli w fazie ostrej nie zastosuje się systemów odciążających typu total contact cast, w krótkim czasie dochodzi do resorpcji kostnej manifestującej się w radiogramach zjawiskiem gruzowiska kostnego. Ostatecznie u niektórych chorych dochodzi do patologicznego zrostu fragmentów kostnych, które zmieniają kształt stopy, tworząc nadmierne wyniosłości. W miejscach tych utrzymuje się stały nadmierny ucisk, który przy braku czucia prowadzi do powstania owrzodzenia.
Pełna treść artykułu: Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk, Maciej Sopata, Anna Korzon-Burakowska, Piotr Dziemidok, Daria Gorczyca Siudak, Anna Tochman-Gawda, Zbigniew Krasiński, Olgierd Rowiński, Zbigniew Gałązka, Sławomir Nazarewski, Piotr Szopiński, Tomasz Ostrowski, Radosław Bilski, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, Maciej Małecki, Leszek Czupryniak, Krzysztof J. Filipiak, Filip M. Szymański, Sebastian Borys, Piotr Liszkowski, Przemysław Lipiński, Jolanta Małyszko, Tomasz Stompór, Aleksandra Araszkiewicz, Jarosław Woroń, Adam Węgrzynowski, Michał Staniszic, Marcin Tusiński, Stanisław Kłęk, Piotr Wierzbiński, Marcin Malka, Krzysztof Czajkowski, Anna Sobieszek-Kundro, Paulina Mościcka, Tomasz Banasiewicz, Łukasz Kołodziej, Marta Bakowska, Izabela Kuberka, Justyna Kapuściok, Irena Samson. Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 1. Leczenie Ran 2021; 18 (3): 71-114.
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran cyklicznie dokonuje rewizji zaleceń poświęconych zagadnieniom związanym z leczeniem ran. Po raz kolejny zaprosiliśmy wybitnych ekspertów do stworzenia nowelizacji zaleceń poświęconych diagnostyce i leczeniu zespołu stopy cukrzycowej. Poprzednie zalecenia zatytułowane „Organizacja opieki nad chorym z zespołem stopy cukrzycowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran” zostały opublikowane w 2015 roku („Leczenie Ran”, zeszyt 3, tom 12). W maju 2019 roku podczas konferencji organizowanej w Hadze ukazały się wytyczne Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Zespołu Stopy Cukrzycowej (IWGDF). Podstawą do ich przygotowania była analiza badań poświęconych różnym zagadnieniom odnoszącym się do postępowania w tym powikłaniu cukrzycy. Wniosły one kilka istotnych zmian do algorytmów diagnostyczno-terapeutycznych. Chcielibyśmy, aby w polskich zaleceniach znalazły się zmiany ujęte w wytycznych IWGDF, nie jest to jednak ujęcie typu EBM. Ich zadaniem ma być przybliżenie przedstawicielom różnych grup specjalistów pracujących w Polsce praktycznych zasad postępowania u chorych z zespołem stopy cukrzycowej, przydatnych w codziennej praktyce lekarskiej i pielęgniarskiej. W znacznej części charakter naszych zaleceń pozostaje rodzajem kieszonkowego poradnika dla profesjonalisty, który stanie wobec trudnego wyzwania, jakim jest leczenie pacjenta z zespołem stopy cukrzycowej.
Oddając w Państwa ręce poniższy dokument, dziękujemy za zaangażowanie wszystkim ekspertom, którzy przyczynili się do jego powstania. Mamy nadzieję, że jego rozpowszechnienie spowoduje w Polsce zmniejszenie liczby amputacji z powodu zespołu stopy cukrzycowej.
W imieniu Zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran
dr hab. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska
Ustalenie rozpoznania zespołu stopy cukrzycowej
Kliniczne podstawy rozpoznania zespołu stopy cukrzycowej
Zgodnie z definicją Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Zespołu Stopy Cukrzycowej z 2007 roku zespół stopy cukrzycowej (ZSC) może manifestować się jako jedna z trzech postaci klinicznych, tj. jako owrzodzenie, zakażenie i/lub destrukcja tkanek stopy zlokalizowane poniżej kostki. Zmiany te muszą dotyczyć chorego na cukrzycę i być wynikiem neuropatii i/lub zmian miażdżycowych tętnic kończyn dolnych.
W codziennej praktyce klinicznej ZSC obserwujemy najczęściej w postaci owrzodzenia, które pierwotnie nie musi cechować się obecnością klinicznych cech zakażenia (ryc. 1).
Ryc. 1. Owrzodzenie niezakażone
Owrzodzenie to jednak wskutek niepodejmowania działań zmierzających do usuwania tkanek martwiczych otaczających owrzodzenie i braku odciążania powierzchni nim objętych zmienia często charakter na zakażony (ryc. 2).
Ryc. 2. Owrzodzenie z cechami niedokrwienia i zakażenia
Wielokrotnie na powierzchni stopy nie widać rany, a jednak obecne są cechy stanu zapalnego (wzmożone ucieplenie, zaczerwienienie, obrzęk, ból, utrata zakresu ruchomości w danym stawie). W takiej sytuacji należy poszukiwać wrót zakażenia, które mogą być przykryte grubą warstwą hiperkeratozy (pozorne zarośnięcie rany). W przypadku niedokrwienia i jednocześnie obecnej neuropatii czasami trudno jest ustalić, z czego wynika obrzęk i pozornie prawidłowe ucieplenie stopy. Cechy te nie powinny uspokajać badającego i tym bardziej skłaniać do odstąpienia od diagnostyki naczyniowej.
Najtrudniejszą do właściwego rozpoznania jako ZSC jest jego trzecia manifestacja, którą jest neuroosteoartropatia (neuroartropatia) Charcota. Trudność wynika z pierwotnego braku cech zakażenia i obecności owrzodzenia. Wyjściowe zmiany dokonują się w obrębie aparatu kostno-stawowego, powodując zniekształcanie stopy o różnym stopniu nasilenia. Pierwotnie stopa w fazie ostrej przybiera kształt fotela na biegunach (duży obrzęk), co paradoksalnie u chorego z neuropatią czuciową sprawia ból i nie pozwala na chodzenie. Jeżeli w fazie ostrej nie zastosuje się systemów odciążających typu total contact cast, w krótkim czasie dochodzi do resorpcji kostnej manifestującej się w radiogramach zjawiskiem gruzowiska kostnego. Ostatecznie u niektórych chorych dochodzi do patologicznego zrostu fragmentów kostnych, które zmieniają kształt stopy, tworząc nadmierne wyniosłości. W miejscach tych utrzymuje się stały nadmierny ucisk, który przy braku czucia prowadzi do powstania owrzodzenia.
Pełna treść artykułu: Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk, Maciej Sopata, Anna Korzon-Burakowska, Piotr Dziemidok, Daria Gorczyca Siudak, Anna Tochman-Gawda, Zbigniew Krasiński, Olgierd Rowiński, Zbigniew Gałązka, Sławomir Nazarewski, Piotr Szopiński, Tomasz Ostrowski, Radosław Bilski, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, Maciej Małecki, Leszek Czupryniak, Krzysztof J. Filipiak, Filip M. Szymański, Sebastian Borys, Piotr Liszkowski, Przemysław Lipiński, Jolanta Małyszko, Tomasz Stompór, Aleksandra Araszkiewicz, Jarosław Woroń, Adam Węgrzynowski, Michał Staniszic, Marcin Tusiński, Stanisław Kłęk, Piotr Wierzbiński, Marcin Malka, Krzysztof Czajkowski, Anna Sobieszek-Kundro, Paulina Mościcka, Tomasz Banasiewicz, Łukasz Kołodziej, Marta Bakowska, Izabela Kuberka, Justyna Kapuściok, Irena Samson. Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 1. Leczenie Ran 2021; 18 (3): 71-114.
